FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Luwu Utara

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai
berikut :

A. Data Pemohon

Nomor KTP 7 3 2 2 0 4 6 8 0 4 9 6 0 0 0 5

Nomor KTA 2 8 0 4 1 9 9 6 0 7 8 7 7 8

Nama Lengkap A Y U A P R I L I A T I K U P A D A N G

Gelar S . F a r m . , A p t
Tempat/Tgl lahir
S A B B A N G , 2 8 A P R I L 1 9 9 6
(DD/MM/YY)

Alamat (sesuai D S N . S A B B A N G , R T 0 0 2 / R W 0 0 1
KTP)

Desa/Kelurahan S A B B A N G

Kecamatan S A B B A N G

Kabupaten/Kota L U W U U T A R A

Propinsi S U L A W E S I S E L A T A N

Nomor HP 0 8 5 2 4 2 2 5 8 6 7 8

Nomor STRA 1 9 9 6 0 4 2 8 / S T R A - I S T N / 2 0 1 9 / 2 6 3 4 3 4

Berlaku s/d 2 8 A P R I L 2 0 2 4
Nomor Sertifikat
1 2 . 5 7 0 8 / P P . I A I - A P T F I / X / 2 0 1 9
Kompetensi
Berlaku s/d 2 8 A P R I L 2 0 2 4

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana A P O T E K A Z K A D I N A
Alamat lengkap D U S U N M A K A K E N D E K
Desa/Kelurahan T U L A K T A L L U
Kecamatan S A B B A N G
Kab/Kota L U W U U T A R A
Provinsi S U L A W E S I S E L A T A N

Praktik Apotek, SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan
Apoteker sebagai kefarmasian
Bidang

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek

Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri

Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi

Status Milik Milik Pihak Lain

Kepemilikan Sendiri
Sarana
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang
masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP 2B): tidak akan melanggar Kode Etik,
Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP 2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan
sistem gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker
dengan modal milik pihak lain/investor).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Sabbang, 12 Februari 2021

Pemohon,

AYU APRILIA TIKUPADANG

 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : AYU APRILIA TIKUPADANG
No.Anggota : 28041996078778
Tempat, Tanggal lahir : SABBANG, 28 APRIL 1996
Alamat (Sesuai KTP) : DSN. SABBANG, RT 002 / RW 001, DESA SABBANG, KECAMATAN
SABBANG, KABUPATEN LUWU UTARA

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga
dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya
melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam

bidang Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Sabbang, 12 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

AYU APRILIA TIKUPADANG

 SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : AYU APRILIA TIKUPADANG, S.Farm.,Apt
No. Anggota IAI : 28041996078778
Tempat, Tanggal lahir : SABBANG, 28 APRIL 1996
Alamat (Sesuai KTP) : DSN. SABBANG, RT 002 / RW 001, DESA SABBANG,
KECAMATAN SABBANG, KABUPATEN LUWU UTARA

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak 1 dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

Jam
Nama Sarana & Alamat Jenis Praktik
NO. Nomor SIPA
Praktik Apoteker Praktik*)

1. 16680/02176/SIPA/DPMPTSP/XI/2020 RUMAH SAKIT HIKMAH Pelayanan PAGI 08.00

MASAMBA, Kefarmasian – 20.00
JL. Ir. Soekarno, Kelurahan di Rumah WITA
Kappuna, Kecamatan Sakit
Masamba, Kab. Luwu MALAM
Utara 20.00 –
08.00
WITA

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sabbang, 12 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

AYU APRILIA TIKUPADANG, S.Farm.,Apt

 SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)
PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab
sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ISMAWATI, Amd.Keb
No. KTP : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : ...........................................................................

No. KTP : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.
(jika ada klausul lain dapat ditambahkan) ........…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

materai Rp.6.000,-
materai Rp.6.000,-
.................................................. ...................................................
 (……KOP…..)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No KTP :

Tempat Praktik SIPA I :

Alamat Praktik SIPA I :
Wilayah IAI PC :
No SIPA I :

Tempat Praktik SIPA II :

Alamat Praktik SIPA II :
Wilayah IAI PC :
No SIPA II :

Sehubungan dengan pengajuan SIPA I/II/III untuk praktik profesi saya sebagai apoteker di
sarana pelayanan kefarmasian…………………… di…………………..bersama ini saya menyatakan
bahwa:
1. Saya akan melaksanakan kewajiban saya sebagai apoteker praktik bertanggung jawab di
sarana pelayanan yang menjadi tanggung jawab saya sesuai jadwal yang sudah saya buat
(terlampir)
2. Saya sudah memastikan tidak ada overlap waktu diantara masing-masing sarana
kefarmasian yang menjadi tempat praktik
3. Saya sudah memastikan jarak tempuh antar masing-masing tempat praktik dapat
ditempuh maksimum dalm waktu 1 (satu) jam
Surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya, jika saya tidak melaksanakan kewajiban praktik sesuai jadwal
yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi berupa rekomendasi oleh IAI PC Surabaya kepada Dinas
Kesehatan Kota Surabaya untuk:
1. Dilakukan Teguran
2. Pencabutan SIPA
Demikian, surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,………………………………
Menyetujui, ttd
Pemilik Sarana Praktik,
(materai 6000)

………………………… ……………………………………
Lampiran
JADWAL PRAKTIK
Tempat Praktik I : …………………………………………………
Hari & Jam Buka : ………………, pukul …………--…………
NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK

Tempat Praktik II : …………………………………………………

Hari & Jam Buka : ………………, pukul …………--…………
NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK

Tempat Praktik III : …………………………………………………

Hari & Jam Buka : ………………, pukul …………--…………
NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK

Keterangan: Mohon menuliskan hari dan jam praktik saudara serta apoteker lain yang berpraktik pada tempat
yang sama. Sepanjang tidak ada apoteker praktik, tidak dilakukan pelayanan resep dan OWA.

Jika memiliki jadwal bergantian/shift berikut adalah Simulasi Jadwal Praktik selama seminggu
Tempat Jam Praktik
Praktik Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Surabaya,……………………………
Apoteker

……………………………………………..
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................

*) coret salah satu

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker