MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)

PERJANJIAN KERJA SAMA

Nama : Wastu Widya

Nim : 1610104025
Kelas / Semester : A Semester 3
Kelompok : A2

PROGRAM STUDI BIDAN PENDIDIK JENJANG DIPLOMA IV

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2017
 MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)
(PERJANJIAN KERJA SAMA)
ANTARA UPTD PUSKESMAS PONED MAKRAYU DENGAN
JEJARING BIDAN
TENTANG
JEJARING DENGAN TENAGA DAN FASILITAS KESEHATAN
TAHUN 2017

Nomor: 13 / A.I / XI – 2017 PUSKESMAS

Pada hari ini Sabtu, tanggal 13 bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
Nama : Wastu Widya, S.ST., M.Mid
Jabatan : Ketua UPTD Puskesmas Makrayu
Instansi : Puskesmas Makrayu
Alamat : Jalan PDAM Tirta Musi

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Meri Arianti, A.Md. Keb

Pekerjaan : Bidan Klinik Anggara
Alamat : Jalan Manggis No 21

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-

sama disebut “PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan Perjanjian kerjasama
(Selanjutnya disebut “PERJANJIAN') dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana
diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan PARA PIHAK
dalam memberikan pelayanan Kebidanan diwilayah Kerja Puskesmas
Makrayu
 2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk membuat perjanjian kerjasama dengan
Sistem Jejaring dengan tenaga dan fasilitas kesehatan

Pasal 2

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan

pelayanan kesehatan bagi seluruh ibu hamil, ibu nifas dan bayi baru lahir yang
berada di wilayah Puskesmas Tunggakjati dibawah tanggung jawab yang dibawah
tanggung jawab yang bersangkutan berdasarkan PERMENKES nomor 75 tahun
2014 BAB I pasal 1 ayat 6 dan 9, BAB II Prinsip Penyelenggaraan, Tugas, Fungsi
dan Wewenang dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

Pasal 3

RUANG LINGKUP PELAYANAN TENAGA DAN FASILITAS JEJARING

1. Pemeriksaan Kehamilan (ANC), dengan tatalaksana pelayanan mengacu

pada buku pedoman KIA.
2. Persalinan per vaginam normal.
3. Pelayanan selama masa nifas dan pelayanan neonatus
4. Sistem rujukan SijariEmas Karawang
5. Penatalaksanaan tindakan Pra Rujukan

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak:

a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan
kesesuaian tenaga dan fasilitas kesehatan yang berjejaring
diwilayah kerja Puskesmas Tunggakjati
b. Menerima keluhan dari pengguna layanan kesehatan dan
meneruskan keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang
hal tersebut menyangkut pelayanan
c. Menerima laporan pelayanan dari PIHAK KEDUA
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan
sistem jejaring pelayanan rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan BBL
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Melakukan dan memberikan informasi terkini, tentang kebijakan
pemerintah daerah dan Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
b. Melakukan Monitoring dan Evaluasi pelayanan Maternal dan
Neonatal yang diterima PIHAK KEDUA
c. Menerima usulan dan keluhan PIHAK KEDUA
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan petunjuk teknis jejaring
pelayanan rujukan kegawatdaruratan Ibu dan BBL

Pasal 5

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak:

a. Memperoleh bimbingan teknis dan PIHAK PERTAMA atas nama
Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang atas pelaksaaan pelayanan
kesehatan dasar Emergensi
b. Melakukan klarifikasi jika terdapat pebedaan/ komplain antara
penerima pelayanan dan informasi yang diterima oleh Puskesmas.
c. Menerima umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang
pelayanan kesehatan dan penerima layanan dari PIHAK PERTAMA
d. Mengajukan usul/ keluhan sehubungan penyelenggaraan program
jejaring pelayanan rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan BBL dalan
upaya pengingkatan kualitas pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. Memberikan pelayanan bidan kesehatan Maternal dan Neonatal

mengacu kepada petunjuk Teknis jejaring pelayanan rujukan
Kegawatdaruratan Ibu dan BBL
b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan serta fasilitas
pertolongan persalinan dan rujukan emergensi dasar sesuai dengan
standar yang berlaku
c. Menyediakan pelayanan dan Obat Standar Emergensi dasar, Biaya
pelayanan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dibebankan
kepada Klien sesuai tarif yang berlaku
d. Menyerahkan laporan rujukan klien dan tindakan pra rujukan yang
telah diberikan kepada klien dalam rangka penyelamatan Ibu dan
Bayi Baru lahirMenyampaikan laporan pelayanan Sijariemas
kepada PIHAK PERTAMA
 e. Mendaftarkan no HP Bidan untuk program rujukan Sijariemas
Karawang untuk sms gateway ke no 08121239555 dengan format
registrasi tenaga kesehatan: Reg #nama lengkap dan gelar # alamat
#lembaga#profesi (Ket: untuk lembaga di isi Angka 1 Untuk
institusi Pemerintah, angka 2 untuk BPS Murni)

Pasal 6
JANGKA WAKTU
1. Kesepakan kerjasama ini berlaku sejak tanggal enam Agustus Duaribu lima
belas sampai dengan Tigapuluh satu Desember Duaribu lima belas.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang kesepakatan bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (Satu) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari
PIHAK PETAMA untuk memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian
ini berakhir dengan sendirinya.

Pasal 7

SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal berikut

a. Tidak melayani penggunaan program jejaring pelayanan rujukan

kegawatdaruratan Ibu dan BBL sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku
c. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis pelayanan/
Stabilisasi pasien emergensi maternal neotanatal dasar sesuai standar.

Maka PIHAK PERTAMA berhak menangguhkan PERJANJIAN

KERJASAMA dengan PIHAK KEDUA.
 Pasal 8

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam
ayat 1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilik
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di kantor panitera
pengadilan Negeri Karawang

Pasal 9

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa

perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ) ( )

REFERENSI

https://www.slideshare.net/patenpisan/mou-bidan
https://id.scribd.com/document/332979400/MOU-Dengan-Bidan-Susy-Herawita
https://www.slideshare.net/patenpisan/mou-bidan