FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA ……… DENGAN……………………….……………..

DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA WANA SRAYA DENPASAR
TANGGAL ……………………………

Nama Mahasiswa : I Nyoman Budi Wiratama, S.Kep

NIM : 15.901.1135

A. Identitas Pasien
Nama : ………………………............................................................................
Umur : ………………………………………………………………………....
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………...
No RM : ………………………………………………………………………...
Tgl MRS : …………………………………………………………………………
Dx Medis : ………………………………………………………………………...

B. Riwayat Penyakit sekarang

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

C. Pengkajian Psikososial dan Spiritual Lansia

1. Psikososial
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

2. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap I
Apakah klien mengalami kesulitan tidur ? ……………………….
Apakah klien merasa gelisah ? ……………………….
Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? ……………………….
Apakah klien was-was atau khawatir ? ……………………….
Pertanyaan tahap II
Keluhan lebih dari 3 bulan/lebih dari 1 kali dalam sebulan ?..........................
Ada/banyak pikiran ? ……………………….
Ada masalah /gangguan dengan keluarga lain ? ……………………….
Menggunakan Obat tidur atas anjuran dokter ? ……………………….
 Cenderung mengurung diri sendiri ? ……………………….
3. Spiritual
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

D. ADL (Activity Daily Living)

Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari/Activity Daily Living
1. INDEKS KATZ
Termasuk/katagori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia, (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet,berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi di atas
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu dari fungsi di atas
E. Mandiri kecuali, mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H. Lain-lain (ketergantungan sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai A, B, C, D, E, F & G)
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi meskipun dia dianggap mampu
 Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien?.............................
No Item yang dinilai Skor Nilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Tergantung dengan orang lain
1 = Mandiri
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
1 = Sebagian dibantu
2 = Mandiri
5 Buang air kecil 0 = Inkontinensia/pakai kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang inkontinensia (max 1x24 jam)
2 = Kontinensia teratur
6 Buang air besar 0 = Inkontinensia tak teratur dan perlu enema
1 = Kadang inkontinensia sekali seminggu
2 = Kontinensia teratur
7 Penggunaan toilet 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan, melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobilitas
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri (meskipun menggunakan tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan alat bantu)
2 = Mandiri

Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan sebagian
9-11 : Ketergantungan total
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total
E. Pengkajian Status Mental Gerontik
Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status Questioner
(SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan

No PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Alamat anda ?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir? (minimal
tahun lahir)
7 Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Jumlah Kesalahan Total

Penilaian SPMSQ:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
1. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
N Aspek Nilai Nama Klien Kriteria
O Kognitif Max
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar ?
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
2 Orientasi 5 Dimana kita sekarang ?
o Negara.............................
o Provinsi............................
o Kota.................................
o Rumah sakit....................
o Panti wreda, Wisma........
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
o Obyek..............................
o Obyek..............................
o Obyek..............................
4 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali:
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 (registrasi)
tadi, bila benar 1 point untuk
masing-masing obyek
6 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal jam tangan atau pensil)
 Minta kepada klien untuk
mengulang kata berikut: “tak ada,
jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai 2 point. Bila pernyataan benar
2-3 buah, misalnya : tidak ada,
tetapi maka nilai 1 point.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri yang
terdiri dari 3 langkah: “Ambil
kertas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”
o Ambil kertas
o Lipat dua
o Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
o Tutup mata

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
Total Nilai

Interpretasi hasil:
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental
F. Pengkajian Risiko Jatuh

Tanggal
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia
a. Kurang dari 60
b. Lebih dari 60
c. Lebih dari 80
2 Defisit sensoris
a. Kacamata bukan bifocal
b. Kacamata bifocal
c. Gangguan pendengaran
d. Kacamata multifocal
e. Katarak/glaucoma
f. Hampir tidak melihat/buta
3 Aktifitas
a. Mandiri
b. ADL dibantu sebagian
c. ADL dibantu penuh
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah jatuh
b. Jatuh < 1 tahun
c. Jatuh < 1 bulan
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang
5 Kognisi
a. Orientasi baik
b. Kesulitan mengerti perintah
c. Gangguan memori
d. Kebingungan
e. Disorientasi
 6 Pengobatan dan Penggunaan Alat
Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan
b. Antihipertensi/Hipoglikemia/
Antidepresan
c. Sedatif/Psikotropika/Narkotika
d. Infuse/Epidural/Spinal/
Dower Catheter/Traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri
b. Menggunakan alat bantu berpindah
c. Koordinasi/keseimbangan buruk
d. Dibantu sebagian
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist
f. Lingkungan dengan banyak furniture
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur
b. Inkontinensia urine/feses
c. Nokturia
d. Urgensi/frekuensi
9 Kormoditas
a. Diabetes/Penyakit jantung/Stroke/ISK
b. Gangguan saraf pusat/Parkinson
c. Pacsca bedah 0-24 jam
Total skor

Keterangan
Risiko rendah : 0-7
Risiko tinggi : 8-13
Risiko sangat tinggi : ≥ 14
G. Data Fokus
Keadaan Umum : ………………………………………………………………….
Kesadaran : ………………………………………………………………….
GCS : ………………………………………………………………….
TTV :
TD : ………………………………………………………………….
Nadi : ………………………………………………………………….
RR : ………………………………………………………………….
Suhu : ………………………………………………………………….
Antopometri :
TB : ………………………………………………………………….
BB : ………………………………………………………………….
TL : ………………………………………………………………….
IMT : ………………………………………………………………….

DS (data Subjektif pasien)

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

DO (data Objektif pasien)

……………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
A (diagnose keperawatan yang muncul)
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
B (rencana keperawatan pada hari itu yang diperlukan untuk mengatasi diagnose pada
point A)
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
keperawatan Hasil
C (implementasi yang dilakukan pada saat itu)
Hari, Tgl No Implementasi Evaluasi TTD
Jam Dx
D (evaluasi hari itu untuk masalah pada point A)
Hari/Tgl No Evaluasi TTD
Jam Dx