Kista Ranula

Pendahuluan

Ranula adalah mukokel dengan ukuran besar yang terdapat pada dasar mulut .
Ranula dapat merupakan gejala ekstravasasi mucous atau kista retensi mucous yang
umumnya berhubungan erat dengan duktus kelenjar saliva sublingual.1,2,3,4

Kata Ranula diambil dari bahasa latin “Rana”, yang artinya katak, dan menggambarkan
2,3,4,5
pembengkakan pada dasar mulut menyerupai perut pada katak. Ranula yang
berkaitan dengan kelenjar saliva mayor, dibagi dalam 2 jenis, yaitu oral ranula dan
cervical ranula. Oral ranula adalah ekstravasasi saliva sekunder yang berjalan dari
superior hingga ke otot mylohyoid, sedangkan cervical ranula berkaitan dengan
ekstravasasi saliva sepanjang bidang facial leher.6

Epidemiologi

Ranula memiliki prevalensi sebesar 0,2% kasus/1000 orang dan peringkat 41 pada
studi prevalensi penyakit mulut Minnesota. Ranula diperkirakan 6% dari seluruh
sialocyst mulut di dasar mulut dan pelayanan biopsy maxillofacial. Prevalensi cervical
ranula (plunging) tidak diketahui. Bagaimanapun, lesi – lesi ini dipertimbangkan sebagai
kejadian yang tidak biasa. Jumlah dari ranula menunjukkan tingkat kista retensi yang
sesungguhnya kurang dari 1 – 10%. Tidak ada predileksi rasial yang dilaporkan pada lesi
– lesi ini. Oral ranula, mudah terjadi pada wanita, dengan perbandingan antara laki – laki
dan wanita adalah 1:1,4; sementara cervical ranula lebih sering terjadi pada laki – laki.5
Ranula biasanya terjadi pada anak – anak dan remaja dengan frekuensi tertinggi pada
dekade ke-2. Jenis cervical ranula cenderung terjadi belakangan pada dekade ke-3.5,6

mortalitas/ morbiditas:6
1
 -
Mucocele dan ranula cenderung kurang sakit atau lesi asymptomatic dengan
sedikit atau tidak berhubungan dengan kemungkinan mortalitas/ morbiditas

-
Oral ranula dan cervical ranula, jika luas, dapat mempengaruhi penelanan,
pembicaraan, pengunyahan atau fungsi pernapasan.

Anatomi

Glandula salivatorius, terdiri dari 2 kelompok :7

1. Sejumlah kelenjar – kelenjar kecil yang berada didalam lapisan mucosa dan
submucosa cavitas oris dan dinamakan sesuai dengan tempatnya, seperti glandula
labialis, glandula lingualis, glandula palatina; kelenjar – kelenjar tersebut
memberi sekresinya kurang lebih secara kontinyu untuk membuat basah mucosa
cavitas oris.

2. Tiga pasang kelenjar yang besar, yaitu glandula parotis, glandula submandibularis
dan glandula sublingualis; saluran keluar dari kelenjar – kelenjar tersebut tadi
bermuara ke dalam cavitas oris dan mengeluarkan sekresi apabila ada stimulus
sensoris yang diterima pada papilla linguae, dapat berupa stimulus mekanik
(tekanan), kimiawi, temperature dan dapat juga mengeluarkan sekresi oleh
stimulus psikis maupun stimulus olfactorius.

2
Gambar 1. Kelenjar ludah rahang bawah, glandula submandibularis; kelenjar ludah bawah lidah,
glandula subligualis; potongan median melalui rahang bawah dan tulang lidah tampak medial. 8

Vaskularisasi glandula salivatorius

Glandula parotis mendapat suplai darah dari cabang – cabang a. carotis eksterna
ketika arteri tersebut berjalan melalui kelenjar bersangkutan. Aliran darah venous dibawa
oleh vena – vena yang menuju ke v. jugularis eksterna dan v. facialis
Glandula submandibularis mendapat suplai darah dari percabangan a. facialis dan a.
lingualis. Aliran darah venous dibawa oleh vena yang berjalan bersama – sama dengan
arteri bersangkutan.
Glandula sublingualis disuplai oleh a. sublingualis dan a. submandibularis.7

3
 Gambar 2: Kelenjar ludah rahang bawah, glandula submandibularis; setelah platysma
disingkirkan; tampak bawah lateral8

Patofisiologi

Perkembangan ranula tergantung gangguan aliran saliva dari alat sekret kelenjar
saliva. Lesi – lesi ini lebih sering dikaitkan dengan ekstravasasi saliva ke dalam jaringan
lunak yang berdekatan disebabkan oleh trauma duktus: yang termasuk trauma disini
adalah luka crush type dan pemotongan duktus ekskretori kelenjar saliva minor.
Gangguan duktus ekskretori ini menghasilkan ektstravasasi saliva dari kelenjar ke dalam
jaringan lunak sekitarnya. Pecahnya struktur acinar disebabkan oleh tekanan tinggi dari
kerusakan duktus merupakan mekanisme adanya kemungkinan lain dari perkembangan
lesi semacam itu. Selanjutnya, trauma yang dihasilkan oleh kerusakan sel kelenjar
parenkim dalam lobus kelenjar saliva merupakan mekanisme potensial lainnya. 6

Disamping gangguan duktus, gangguan sebagian atau keseluruhan duktus

ekskretori terkait dengan patogenesis ranula dalam beberapa kasus. Duktus bisa
4
tersumbat oleh sialolith, cacat bawaan, stenosis, periduktus fibrosis, periduktus scaring
akibat trauma sebelumnya, agenesis duktus sekretori, atau bahkan sebuah tumor.
Meskipun kebanyakan oral ranula berkembang dari pengeluaran kelenjar duktus
submandibula, atau kelenjar saliva minor didasar mulut. Ekstravasasi saliva dari kelenjar
saliva semata – mata hanya menyebabkan cervical ranula. Saliva keluar melalui
pembukaan/ lubang atau meresap ke dalam lapisan otot mylohyoid. 5,6

Adakalanya, kelenjar saliva sublingual ektopik bertanggung jawab atas masalah

yang muncul. Ketika saliva diekskresikan keluar ke leher melalui otot mylohyoid, maka
meluas kedalam jaringan facial dan menyebabkan bengkak yang tersebar secara
menyamping atau daerah submental leher. Pengeluaran terus menerus dari kelenjar
sublingual memberi peningkatan cepat terhadap saliva secara relative di dalam leher, dan
terus menerus memperluas massa cervical.5,6

Etiologi

Kebanyakan ranula itu dihasilkan dari saliva yang keluar dari duktus ekskretori
yang terluka, sementara gangguan duktus dari kelenjar sublingual utama dan kelenjar
submandibular jarang menjadi penyebabnya.6

Gangguan ini, sering disebabkan oleh sialolith atau penyumbatan saliva.

Bagaimanapun radang kronis atau infeksi dengan periduktus scarring, trauma, duktus
stenosis, duktus hipoplasia atau agenesis dan neoplasia merupakan penyebab
pembentukan ranula.6

Laporan – laporan kasus yang dipisahkan telah diidentifikasi bahwa Sjogren

syndrome dan sarcoidosis memiliki kontribusi dalam perkembangan dari lesi yang
reaktif. Juga, infeksi HIV dapat meningkatkan resiko berkembangnya ranula terutama
pada anak – anak.6

5
 Ranula – ranula cervical berhubungan dengan pemutusan jaringan mylohyoid.
Jaringan otot mylohyoid dianggap sebagai diafragma dari dasar mulut, bagaimanapun itu
bukanlah anatromi barrier yang sempurna dari masuknya ke dalam leher. Suatu dehisensi
atau kekosongan pada otot mylohyoid telah dilihat/ dicatat 36-45%orang pada studi
cadaver(bangkai/mayat). Kerusakan ini ditemukan sepanjang aspek lateral dari 2/3 otot
bagian anterior.6

Proyeksi terhadap jaringan kelenjar sublingual atau jaringan kelenjar ektopik juga
bisa meluas ke leher, proyeksi ini memudahkan pembentukan ranula cervical. Kira – kira
45% dari plunging ranula terjadi setelah operasi pengangkatan/ pengeluaran oral ranula.6

Gambaran Klinis

Gambar 3: Oral ranula bilateral5

Seseorang yang menderita oral ranula bisa mengeluh karena pembengkakan dari
dasar mulut yang biasanya kurang sakit. Massa ini bisa mengganggu pembicaraan,
pengunyahan, pernapasan dan penelanan karena perubahan tempat ke atas dan ke tengah
– tengah dari lidah. Ketika oral ranula meluas, lidah bisa menekan lesi yang bisa
mengganggu aliran saliva submandibular. Sebagai hasilnya, berkembangnya tanda dan

6
gejala rusaknya kelenjar saliva, seperti rasa sakit atau ketidaknyamanan ketika makan
atau merasa penuh dan menambah bengkak kelenjar submandibular.6

Gambar 4: Cervical ranula tanpa keterlibatan oral pada orang dewasa. Ini terjadi setelah
kecelakaan mobil (trauma pada wajah dan leher) 6

Pada pasien dengan cervical ranula, pembesaran massa leher yang tidak bergejala
pernah dilaporkan. Meskipun trauma bukanlah suatu khas yang berhubungan dengan
perkembangan ranula, pasien mungkin memiliki riwayat pengangkatan sialolith
sebelumnya, prosedur pembedahan mulut lainnya pada dasar mulut atau transposisi
duktus submandibular sebagai penatalaksanaan pengeluaran air liur yang deras.6

Gambar 5: Cervical ranula post trauma tumpul pada dagu 9

Pada oral dan cervical ranula yang luas, disfagi dan keadaan yang sulit bernapas
mungkin menjadi keluhan utama. Pasien mungkin memiliki riwayat pembengkakan
7
mulut jauh sebelumnya (45%) atau jumlah massa oral yang terjadi secara bersamaan
(34%). Satu dari lima pasien dengan cervical ranula hanya mengalami bengkak bagian
cervical, karena pengangkatan oral ranula atau riwayat dari oral ranula.6

Gambar 6: Oral ranula unilateral pada orang dewasa 6,9

Secara fisik, oral ranula merupakan massa unilateral yang relative luas berwarna
biru translusen pada dasar mulut yang sedikit menyerupai perut katak (rana). Lesi ini bisa
melintasi garis tengah terutama ketika meluas, membuat kelenjar saliva yang terganggu
sulit untuk dilokalisisir. Oral ranula yang besar meninggi dan menengah menggantikan
lidah. Konsistensi lesi tergantung saliva dan lesi tidak nampak pucat pada penekanan.
Jika massa berlokasi pada tempat yang lebih dalam pada dasar mulut, warnanya menjadi
translusen kebiru - biruan. Paling banyak terjadi, ranula timbul dari kelenjar sublingual
dan jarang pada kelenjar submandibular.6

Cervical ranula muncul sebagai massa asimptomatik, meluas secara terus menerus
yang bisa berubah – ubah dalam ukuran. Lapisan kulit biasanya utuh. Massa fluktuan,
bergerak bebas dan tidak lembut/ lunak. Massa tidak berhubungan dengan kelenjar
thyroid atau rangkaian node getah bening. Dalam beberapa contoh, deteksi penurunan
kelenjar saliva bagian sublingual melalui otot mylohyoid menuju leher mungkin saja
terjadi. Massanya mungkin tidak dapat ditentukan dengan baik, tetapi mengikuti bidang
facial dari leher dan bisa meluas ke mediastinum. Serupa dengan oral ranula, massa

8
cenderung menyebabkan pembengkakan lateral; bagaimanapun cervical ranula bisa
melintasi garis tengahnya.6

Diagnosis banding

Oral ranula dapat menyerupai :5,6,10

-
Neoplasma kelenjar saliva jinak atau ganas
-
Kista dermoid
-
Abses
-
Hemangioma
-
Lymphangioma

Sedangkan, cervical ranula dapat tampak sama dengan :5,6

-
Kista duktus trigossal
-
Cystic hygroma
-
Submandibular sialadenitis
-
Intramuscular hemangioma
-
Cystic atau neoplastic thyroid disease
-
Hematoma
-
Lipoma
-
Kista dermoid

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Histologi :

Oral ranula memiliki kavitas yang dapat tergambarkan dengan baik mengandung
materi musin yang bebas, materi ini mencirikan secara kesuluruhan kandungan cairan.
Dinding kavitas kehilangan lapisan epitel dan diperkirakan adalah pseudocyst.
Pseudocyst disusun oleh jaringan granula dengan fibroblast, proliferasi pembuluh perifer
dan campuran reaksi inflamasi akut dan kronis. Mucifag biasanya ditemukan pada

9
dinding fibroconnective dari pseudocyst. Sel – sel mucifag dapat ditunjukkan dengan
pewarnaan mucicarmine.6

Gambar 7: Pemeriksaan histologi lobus kelenjar saliva minor disertai atrofi dari struktur acinar,
duktus ectasia dan fibrosis (hematoxylin-eosin, pembesaran 100x) 6

Dinding kista juga memiliki musin bebas pada stroma jaringan konektif. Jaringan
kelenjar saliva yang berdampingan mempengaruhi pelebaran duktus, fibrosis, atrofi
acinar dan inflamasi kronis. Kadangkala duktus kelenjar yang pecah meluber ke dalam
jarningan dapat ditemukan. Permukaan mukosa atrofi dengan ulserasi fokal atau dapat
ditemukan adanya hyperplasia epitel dengan hyperkeratosis. Pewarnaan khusus,
mucicarmine dan alcian blue digunakan dalam identifikasi musin yang bebas dalam
jaringan atau makrofag yang berbuih.6

Cervical ranula memberikan gambaran yang sama terhadap gejala ekstravasasi

saliva. Biopsi bagian lateral leher dapat menemukan materi yang tak berbentuk dengan
sel – sel inflamasi dalam jumlah kecil, dimana pewarnaan positif untuk musin.6

Pemeriksaan radiologi :

Secara umum, pemeriksaan foto tidak diindikasikan dalam penilaian penyakit ini.
Penilaian radiografi dapat dipertimbangkan jika sialolith diperkirakan menjadi faktor
pendukung terjadinya oral dan cervical ranula.6

10
 Pemeriksaan radiologi pada kepala dan leher dan mediastinum dengan CT-Scan
atau MRI untuk menetapkan tingkat keparahan cervical ranula dan untuk mengurangi
proses penyakit lain adalah tindakan hati – hati sebelum dilakukan intervensi bedah.6

Gambar 8: Ct-scan of oral ranula 5

Aspirasi jarum yang baik dari cairan oral dan cervical ranula dapat membantu
diagnosis sebelum eksisi dan setelah pembedahan. Cairan ini berisi saliva dengan
makrofag (makrofag dengan engulf mucin), seperti ditunjukkan dengan pewarnaan
mucicamine dan sel – sel inflamasi lainnya. Analisis cairan aspirasi menunjukkan
peningkatan amylase dan kandungan protein. Berulangnya jenis cairan lain atau massa
yang padat dengan kegagalan aspirasi cairan mengindikasikan bahwa massa lain selain
ranula ditemukan.6

Oral dan cervical ranula perlu eksisi lengkap. Biasanya kelenjar sublingual
merupakan asal usul ranula, kadang – kadang kelenjar submandibular dapat menjadi
penyebab. Seringkali diperlukan pengurangan tekanan oral ranula atau bagian oral dari
cervical ranula. Beberapa penulis menganjurkan marsupialisasi dengan membungkus
pseudocyst dengan kasa. Teknik ini membolehkan pengangkatan jaringan dalam jumlah
lebih kecil dengan penampakan yang baik dan kecil kemungkinan melukai nervus dan
duktus Wharton. Demikian juga, beberapa dokter menganjurkan aspirasi bagian cervical
dari plunging ranula.6

11
Terapi

Oral Ranula :

-
Marsupialisasi 10,11,12

Marsupialisasi simple adalah cara yang dilaporkan paling sering dipakai sebagai
terapi ranula. dengan membalut seluruh pseudocyst dengan gauze selama 7-10
hari. . Ranula ini tidak beratap dan pembalutan ditempatkan dengan kuat kedalam
seluruh cavitas pseudocyst. Jika prosedur ini tidak menghilangkan ranula, diajukan
terapi bedah tambahan dengan pengangkatan ranula dan kelenjar saliva yang
terserang.

-
Sclerosing agent5,6

Laporan terbatas menunjukkan bahwa oral ranula dapat dirawat dengan sukses
dengan injeksi intracystic preparasi streptococcal, OK-432 dan bleomycin.
Pemecahan lesi atau pengurangan tanda dilakukan pada hampir seluruh pasien
yang mengikuti scleroterapi ini. Nyeri lokal pada saat injeksi dan demam
dilaporkan sekitar 50% pasien ini. Sekarang, penggunaan sclerosing agen pada
perawatan oral ranula dicobakan dengan pertimbangan yang matang.

-
Carbondioxide laser5

Laser karbondioksida pernah digunakan pada beberapa pasien oral ranula dan
berhasil menghilangkan kista ranula dan dapat menekan rekurensi. Biopsi jaringan
dianjurkan untuk mendiagnosis ranula.

-
Terapi radiasi5,6

Pada beberapa pasien yang tidak dapat dilakukan pembedahan, terapi radiasi dapt
digunakan sebagai terapi alternative. Efektif, dengan dosis yang rendah 20-25
12
 grays(Gy). Xerostomia dapat dihindari dengan terapi dosis yang rendah. Resiko
keganasan dapat terjadi tetapi sangat kecil.

-
Eksisi kelenjar sublingual5,6,10

Kriteria standar untuk terapi ranula adalah eksisi kelenjar sublingual. Terapi ini
dapat menurunkan resiko terjadinya rekurensi. Pada 580 pasien dengan oral ranula
dan cervical ranula ditemukan angka rekurensi yang berbeda – beda tergantung
dari metode pembedahan yang dipilih.5,6

Angka rekuren kejadian oral ranula dengan mnetode bedah yang berbeda adalah
sebagai berikut :


Insisi dan drainage, 71 – 100%


Hanya eksisi ranula, 0 – 25%


Hanya marsupialisasi, 61 – 89%


Marsupialisasi dengan packing, 0 – 12%(studi terbatas)


Eksisi lengkap ranula dengan kelenjar sublingual, 0 – 2%6

Cervical ranula

Penghilangan cervical ranula tergantung dari bedah eksisi yang lengkap dari bagian oral
cervical ranula yang berhubungan dengan kelenjar saliva sublingual atau kelenjar
submandibula.6

-
Pendekatan transoral

13
 Pengangkatan kelenjar sublingual. Jika kelenjar sublingual ektopik ada pada
permukaan mylohyoid, ini dapat terlewati tanpa dilakukan eksplorasi dibawah
permukaan otot. Biopsi dinding kista dianjurkan untuk konfirmasi jaringan.5

-
Pendekatan transcervical

Pengangkatan seluruh kelenjar sublingual sangat sulit dilakukan pada pendekatan

ini, karena harus dilakukan pada otot mylohyoid dan diseksi pada dasar mulut.
Beberapa ahli bedah merekomendasikan untuk melakukan eksisi transoral dari
kelenjar dengan drainse kista terlebih dahulu. Jika ini tidak berhasil, eksisi kista
via transcervical dapat dilakukan. Pendekatan transcervical juga diindikasikan
pada ranula yang letaknya dekat dengan leher.5

-
Disamping penatalaksanaan bedah, injeksi intracystic dari preparasi streptococcal,
ok-432, telah digunakan untuk merawat lesi ini pada beberapa kasus yang
dilaporkan. Penggunaan sclerosing agen sebagai tindakan perawatan pada cervical
ranula telah dicobakan.6,12

Prognosis

Terapi bedah yang inadekuat pada oral ranula dapat mengakibatkan cervical ranula
lainnya. Hampir setengah cervical ranula dapat terjadi setelah pembedahan untuk
menghilangkan oral ranula. Jika lesi – lesi tersebut ditangani dengan marsupialisasi
saja, angka terjadi rekuren sangat tinggi dan lesi biasanya berkembang 6-8 minggu
setelah pembedahan.6,12

DAFTAR PUSTAKA

14
1. Greenberg Martin, Glick Michael. Diagnosis and Management of Oral and
Salivary Gland Disease,in Diagnosis & Treatment Oral Medicine.
Philadelphia:BC. Decker inc. 2003. p;246-7

2. Anonymous, Ranula-cystic swelling in floor of mouth. Available from

www.medgIe.com

3. Kahn, Michael A. Ranula. Available from www.wikipedia.com

4. Mandel Louis. Salivary gland - Ranula in oral and maxillofacial surgery.

Available from www.Google.com

5. Van De Graaff, Ryan L. Ranula and Plunging Ranulas. Available from

www.emedicine.com

6. Flaitz, Catherine M. Mucocele and ranula. Available from

www.emedicine.com

7. Luhulima JW. Glandula salivatorius in Anatomi Head and Neck. Bagian

Anatomi fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2002. P;21 -3

8. Putz R, Pabst R. Atlas Anatomi Manusia Sobotta. Penerbit buku kedokteran

ECG. 2000. P;115-6

9. Cohen, Bernard A, et al. Mucocele and Ranula. Available from

www.DermAtlas.org

10. Sciubba James, Regezi Joseph, Roger Roy. Ranula in PDQ Oral Disease
Diagnosis & Treatment. Hamilton, London:BC. Deckerc Inc. 2002. p;212

11. Sjamsuhidajat R, Jong Wim De. Kelenjar liur in Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran. EGC. 2005. P; 383-6.

12. Wray David, et al. Salivary Gland Surgery in Textbook of General and Oral
Surgery. Edinburg, Churchill livingstone. 2003. p;110-21
15
16