Surat Permohonan BSM
Surat Permohonan BSM
Surat Permohonan BSM
Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan Hormat,
I. Pemohon :
Nama Pemohon : Supriyadi, M.Kes.
Nomor KTP : 3509212504740002
Jabatan : Direktur Klinik Mitra Keluarga Sejahtera
Alamat Rumah : Jl. Semeru Gang Maya No. 59 Kelurahan Sumbersari,
Kec. Sumbersari Kabupaten Jember
No Telepon : 081249183494
II. Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta :
Nama : Klinik Pratama Rawat Jalan Mitra Keluarga Sejahtera
Badan Hukum : PT. Mitra Bestari Sejahtera
Alamat : Jl. Untung Suropati Dusun Krajan Timur RT/RW 03/02
Desa Sukowono Kec. Sukowono Kab. Jember
Telpon : 081249183494
Kecamatan : Sukowono
Kabupaten : Jember
Pemohon,
SUPRIYADI, M.Kes