Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 45 tayangan

    Format Permohonan SIPP 9 Feb

    Diunggah oleh

    RahmatSutopo
    Permohonan tersebut berisi permintaan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) dari RSUD Dr. Soedirman Kebumen dengan melampirkan berkas-berkas pendukung seperti fotokopi ijazah, surat keterangan sehat, pas foto, surat keterangan dari atasan, dan pernyataan mandiri.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Format Permohonan SIPP 9 Feb

    Diunggah oleh

    RahmatSutopo
    45 tayangan4 halaman
    Permohonan tersebut berisi permintaan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) dari RSUD Dr. Soedirman Kebumen dengan melampirkan berkas-berkas pendukung seperti fotokopi ijazah, surat keterangan sehat, pas foto, surat keterangan dari atasan, dan pernyataan mandiri.

    Deskripsi Asli:

    Sipp

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Permohonan tersebut berisi permintaan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) dari RSUD Dr. Soedirman Kebumen dengan melampirkan berkas-berkas pendukung seperti fotokopi ijazah, surat keterangan sehat, pas foto, surat keterangan dari atasan, dan pernyataan mandiri.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    45 tayangan4 halaman

    Format Permohonan SIPP 9 Feb

    Diunggah oleh

    RahmatSutopo
    Permohonan tersebut berisi permintaan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) dari RSUD Dr. Soedirman Kebumen dengan melampirkan berkas-berkas pendukung seperti fotokopi ijazah, surat keterangan sehat, pas foto, surat keterangan dari atasan, dan pernyataan mandiri.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 4

    Kepada

    Yth. Bupati Kebumen


    Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat Cq. Kepala Dinas Kesehatan
    (SIPP) Kabupaten Kebumen
    Di
    Kebumen

    Dengan hormat,

    Yang bertanda tangan dibawah ini:

    Nama Lengkap : KUSUMASTUTI WIDHIATMI, Amd, Kep

    Alamat : Bejiruyung RT.03/ RW.02 Sempor

    Tempat/ Tgl Lahir : Purworejo, 9 Mei 1976

    Jenis Kelamin : Perempuan

    Tahun Lulus : 2001

    Nomor Telepon/ Hp : 087 737 917 690

    NIP : 19760509 201001 2 007

    Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat RSUD dr.
    Soedirman Kebumen Jln. Lingkar Selatan Muktisari, Kebumen sebagai bahan pertimbangan bersama
    ini kami lampirkan :

    1. Surat permohonan ybs ditunjukan kepada Kepala Bupati Kebumen Cq Dinas Kesehatan
    Kabupaten Kebumen
    2. Foto Copy SIP/ STR yang masih berlaku
    3. Foto Copy ijazah
    4. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
    5. Pas Foto berwarna memakai jas PPNI Beground merah 4x6 sebanyak 2 lembar
    6. Surat keterangan Ijin dari atasan langsung
    7. Pernyataan mandiri bagi yang tidak terkait dengan institusi kesehatan bermatrai Rp. 6000,-
    8. Foto copy KTP yang masih berlaku
    9. Surat pernyataan tunduk aturan bermatrai Rp.6000
    10. Rekomendasi sebagai anggota PPNI Kabupaten Kebumen

    Demikian atas perhatian dan izin yag diberikan kami ucapkan terima kasih.

    Kebumen, 11 Mei 2019

    Pemohon

    (KUSUMASTUTI WIDHIATMI, Amd, Kep)


    SURAT PERNYATAAN MANDIRI

    Yang bertanda tangan dibawah ini:

    Nama Lengkap : KUSUMASTUTI WIDHIATMI, Amd, Kep

    Alamat : Purworejo, 9 Mei 1976

    Pendidikan : D3 Keperawatan
    Tahun Lulus : 2001

    Menyatakan bahwa kami tidak terikat dengan institusi pelayanan kesehatan manapun juga. Pernyataan
    ini kami lampirkan untuk pembuatan Surat Ijin Praktik Perawat RSUD dr. Soedirman Kebumen
    Demikian surat pernyataan ini dibuat dan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

    Kebumen, 11 Mei 2019

    Matre
    6000

    (KUSUMASTUTI WIDHIATMI, Amd, Kep)


    PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
    RSUD Dr. SOEDIRMAN
    Jl. Lingkar Selatan, Muktisari Kebumen Telp. (0287) 3873318 -381101
    Fax : (0287) 385274 Email : [email protected]

    SURAT KETERANGAN
    Nomor:......../....................../.........

    Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RSUD Dr. SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen :

    Nama : Dr. WIDODO SUPRIHANTORO, MM


    NIP : 19660614 200003 1 005
    Pangkat/ Golongan : Pembina – IV/ a
    Jabatan : Direktur RSUD Dr. SOEDIRMAN
    Menerangkan tersebut dibawah ini :
    Nama : RIMAWAN, Amd, Kep

    Tempat/ Tanggal Lahir : Kebumen, 29 November 1974

    Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan

    Tahun Lulus : 2014


    Alamat : Lundong RT.01/ RW.01 Kutowinangun
    Keperluan : Sebagai Syarat Pembuatan Surat Ijin Praktik Perawat

    Adalah karyawan di RSUD Dr. SOEDIRMAN Kebumen yang bekerja sejak 1995 sampai saat ini masih
    aktif bekerja/ melaksanakan tugas sebagai perawat di RSUD Dr. SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen.

    Demikian surat keterangan inidibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Kebumen, 11 Juli 2019


    DIREKTUR
    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
    Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN

    Dr. WIDODO SUPRIHANTORO, MM


    NIP.19660614 200003 1 005
    SURAT PERNYATAAN TUNDUK ATURAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini:

    Nama Lengkap : RIMAWAN, Amd, Kep

    Tempat / Tanggal lahir : Kebumen, 7 Mei 1978

    Alamat : Lundong RT.01/ RW.01 Kutowinangun


    Jenis Kelamin : Laki-laki

    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

    1. Kami sanggup taat dan tunduk kepada semua peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
    2. Kami bersedia dituntut dicabut surat ijin praktik perawat apabila dalam pengesian permohonan ini
    tidak benar.

    Demikian surat pernyataan ini kami buat dan sesungguhnya sebagai lampiran pembuatan Surat Ijin
    Praktik Perawat di Rumah Sakit Umum Daerah RSUD Dr. Soedirman Kebumen,

    Kebumen, 11 Juli 2019

    Matre
    6000

    (RIMAWAN, Amd, Kep)

    Anda mungkin juga menyukai