PROJECT BASED LEARNING

NURSING CARE
MALIGN SKIN TUMOR

Disusun untuk memenuhi penilaian mata kuliah

Fundamental Pathophysiology
Integumentary System

Dosen Pembimbing:
Ns. Muladefi C., S. Kep., M. Kep.

Disusun oleh:
Nurva Prastya Ningrum
(165070200111014)
Kelompok 3 - Reguler 2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR KULITGANAS

Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identitas pasien
Nama, Umur, Jenis kelamin, Agama, Pendidikan, Pekerjaan yang rinci , dan
alamat tempat tinggal. Tumor kulit ganas dapat terjadi pada semua usia.
b. Keluhan utana
Luka yang tidak sembuh-sembuh/kutil yang cepat membesar/kurang yang
berdarah dsb. Lokasinya dimana?
c. Riwayat penyakit sekarang
- Sejak kapan diketahui keluhan-keluhan tersebut dan sehinga kini membesar
berapa kali, mengecil atau menetap.
- Bila ktil/karang mula-mulanya, ditanyakan. Apakah terjadi perubahan warna,
pendarahan spontan, gatal-gatal.
- Apakah ada benjilan ditempat lain?
d. Riwayat penyakit dahulu
- Pernah menderita penyakit serupa? Tumor jinak atau ganas?
- Apakah dioperasi, diradiasi, di beri kemoterapi? Berapa lama? Kapan?
e. Riwayat penyakit keluarga
- Apakah keluarga menderita penyakit serupa atau penyakit kanker lain? Masih
hidup? Diobati apa?

2. Pemeiksaan fisik
a. Lokasi regionya, kanan atau kiri
b. Inspeksi : warna, tonjolan, ulkus, dasar dan pinggir ulkus, ada infeksi sekunder,
ada rambut
c. Palvasi : diukur dengan cm. diraba pengerasan diluar lkus infiltrasi sudah
sampai dimana. Hubungan dengan jaringan sekitarnya bagaimana.
d. Konsistensi : mudah berdarah atau tidak, keras dsb.

3. Pemeriksaan penunjang
a. Persiapan tambahan untuk operasi dengan narcosis
b. Pemeriksaan dengan indikasi, misalnya: foto tulang (tumor mendekat ke tulang )
c. Biopsy insisi/eksisi (tergantung besar kecilnya tumor, bila besar insisi dan bila
kecil biopsy eksisi)
Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: klien mengeluh nyeri Tumor Ganas Nyeri Akut
DO:
-gelisah Terjadi ulserasi
-mengerang/ meringis
- P: penyebab Terputusnya jaringan kulit
Q: kualitas nyeri
R: region Rangsangan terhadap
S: skala 1-10 reseptor nyeri di korteks
T: time (kapan nyeri serebri
dirasakan)
Nyeri Akut
DS: Terpapar sinar UV, radiasi, Perubahan citra tubuh
-Klien menyatakan malu penggunaan bahan kimia,
dengan kondisinya saat ini genetic
-perasaan negative
mengenai tubuhnya, putus Terbentuk benjolan dari
asa berbagai jenis sel kulit (
epidermis) melanosit
DO:
-perubahan keterlibatan Tumor ganas
social (tidak mau
bersosialisasi) Ada nodul di kulit terutama
-menyembunyikan bagian pada daerah tubuh yang
tubuh yang sakit terpapar

Perubahan citra tubuh

DS: - Tumor ganas Kerusakan integritas kulit

DO: Perubahan pigmentasi

-Terdapat lesi di kulit pada nodul yang berasal
-Kanker kulit dari lesi

Gatal

Kerusakan integritas kulit

DS:- Tumor ganas Resiko Infeki

DO: Timbul nodul, papul,

-Kanker kulit ulserasi
-Perubahan system
integument (ada ulkus) Reaksi inflamasi
-Perubahan kadar leukosit
Gatal
 Digaruk

Resiko infeksi
DS: Tumor ganas Ansietas
-Klien menyatakan
kekhawatiran Nodul bermetastae ke
-Tidak percaya diri kelenjar tubuh lain
-Ketegangan gugup
Ketakutan akan
DO: perkembangan penyakit
-Gelisah
-Insomnia Ansietas
-Menarik diri
-Kontak mata kurang
-Kritik terhadap diri sendiri
-Menangis

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Perubahan citra tubuh
3. Kerusakan integritas jaringan kulit
4. Risiko infeksi
5. Ansietas
Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya jaringan akibat tumor kulit
ganas.
Tujuan:
Dalam waktu 1x24 jam nyeri berkurang/hilang atau beradaptasi
Kriteria hasil
a. Secara subyektif melaporkan berkurang atau dapat diadaptasi
b. Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri
c. Pasien tidak gelisah
Intervensi Rasional
Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST Menjadi parameter dasar untuk
mengetahui sejauh mana intervensi
yang di perlkan dan sebagai evaluasi
keberhasilan dari nintervensi
manajemen nyeri keperawatan.
Jelaskan dan bantu pasien dengan Pendekatan dengan menggunakan
tindakan pereda nyeri nonfarmakologi relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
dan non-invasif telah menunjukan keefektifa dalam
mengurangi nyeri
 Lakukan manajemen nyeri
1. Posisi fisiologi akan
keperawatan meningkatkan asupan O2
1. Alur posisi fisiologis kejaringan yang mengalami
2. Istirahatkan pasien iskemia
3. Manjemen lingkungan:
2. Istirahat kan menurunka
lingkungan tenang dan batasi kebutuhan O2 jaringan perifer
pengunjung dan akan meningkatkan suplasi
4. Ajarkan teknik distraksi dan darah pada jaringan yang
relaksasi mengalami peradangan
5. Lakukan manajemen sentuhan 3. Lingkungan tenang akan
menurunkan stimulus nyeri
eksternal dan pembatasan
pengunjung akan membantu
meningkatkan kondisi O2 yang
berkurang akibat banyaknya
pengunjung
4. Meningkatkan asupan O2
sehingga menurunkan nyeri
5. Distraksi dapat menurunkan
stimulus internal dengan
mekanisme peningkatan
produksi endorphin dan efalin
yang dapat memblok reseptor
nyeri untuk tidk dikirimkan ke
korteks serebri sehingga
menurunkan presepsi nyeri
6. Manajemen sentuhan
dukungan psikologis dapat
membantu menurunkan nyeri
Tingkatkan pengetahuan tentang: Pengetahuan yang akan dirasakan
sebab nyeri dan menghubungkan membantu mengerungai nyeri dan
berapa lama nyeri akan berlangsung dapat membantu mengembangkan
kepatuhan pasien terhadap rencana
terapeutik
Kolaborasi pemberian analgesic Analgesic memblok lintasan nyeri
sehingga nyeri akut berkurang

2. Perubahan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan

sekunder.
Tujuan:
Dalam waktu 1x24 jam citra diri pasien meningkat
Kriteria Hasil:
a. Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat
tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi
b. Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi
 Intervensi Rasional
Kaji perubahan dari gangguan Menentukan bantuan individual
presepsi dan hubungan dengan dalam menyusun rencana
derajat ketidakmampuan kperawatan atau pemilihan
intervensi
Dukung perilaku atau usaha seperti Pasien dapat beradaptasi dengan
peningkatan minat atau partisipasi perubahan dan pengertian tentang
dalam aktivitas peran individu dimasa mendatang
Monitor gangguan tidur peningkatan Dapat mengidentifikasi terjadi
kondentrasi, letargi depresi yang umumnya terjadi
dimana keadaan ini memerlukan
intervene dan evaluasi lebih lanjut

3. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan lesi pada kulit

Tujuan:
Dalam 5x24 jam integritas kulit membaik secara optimal
Kriteria hasil:
a. Pertumbuhan jaringan meningkat
b. Keadaan luka membaik
c. Pengeluaran pus pada luka tidak ada lagi
d. Luka menutup

Interveni Rasional
Kaji kerusakan jaringan lunak yang Menjadi data dasar untuk memberikan
terjadi pada klien informasi intervensi perawatan luka
alat apa yang akan digunakan dan
jenis balutan apa yang akan
digunakan
Lakukan perawatan luka: -Perawatan luka dengan perawatan
-Lakukan perawatan luka dengan baik luka dengan teknik steril dapat
dan teknik steril megurangi kontaminasi kuman
-Kaji keadaan luka dengan teknik langsung ke area luka.
membuka balutan dengan -Manajemen membuka luka dengan
mengurangi stimulus nyeri, bila mengguyur larutan NaCI ke kasa
melekat kuat kasa diguyur dengan dapat megurangi stimulasi nyeri
NaCl -Teknik pembungan jaringan dan
-Lakukan pembilasan luka dari arah kuman di area luka dan diharapkan
dalam keluar dengan cairan NaCl keluar dari area luka
-Tutup luka dengan kasa antimikroba -NaCl merupakan larutan fiiologis
steril dan dikompres dengan NaCl yang lebih mudah diabsorpsi oleh
-lakukan nekrotomi jaringan dibandingkan dengan larutan
antiseptic, serta dicampur dengan
antibiotic agar dapat mempercepat
 penyembuhan luka furunkel akan
memperlambat proses epitelisasi
jaringan luka. Sehingga
memperlambat perbaikan jaringan
Tingkatkan asupan nutrisi Diet TKTP diperlukan untuk
meningkatkan asupan dari kebutuhan
pertumbuhan jaringan
Evaluasi kerusakan jaringan dan Apabila masih belum mencapai dari
perkembangan pertumbuhan jaringan criteria evaluasi 5x24 jam, maka perlu
dikaji ulang factor-faktor menghambat
pertumbuhan luka

4. Resiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jm resiko infeksi pada klien dapat
diminimalkan dan dihilangkan
Kriteria Hasil:
a. Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Menunjukan prilaku hidup sehat untuk mengurangi resiko infeksi
c. Menunjukan kemapuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Intervensi Rasional
Bershkan lingkungan setlah dipakai Bertujuan untuk mengurangi pajanan
pasien lain dari lingkungan luar yang
menyebabkan infeksi
Instruksikan pengunjungan untuk Bertujuan untuk mengurangi pajanan
mencuci tangan saat berkunjung dan dari lingkungan luar yang
setelah berkunjung meninggalkan menyebabkan infeksi
pasien
Cuci tangan sebelum dan sesudah Bertujuan untuk mengurangi pajanan
tindakan keperawatan dari lingkungan luar dan masuknya
bakteri yang menybabkan infeksi
Pertahankan lingkungan aseptic Mencegah masuknya bakteri yang
selama pemasangan alat menyebabkan infeksi
Tindakan intake nutris Intake nutrisi dapat mengurangi gejala
dan tidak memperparah adanya infeksi
Kolaborasikan pemberian antibiotic Antibiotic untuk mengurangi gejala
infeksi

5. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit

Tujuan:
Dalam waktu 1x24 jam kecemasan pasien berkurang
Kriteria Hasil:
a. Pasien menyatakan kecemasan berkurang
b. Mengenal perasaan, dapat mengidentifikasi penyebab atau factor yang
mempengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks

Intervensi Rasional
Kaji tanda verbal dan non verbal Reaksi verbal/nonverbal dapat
kecemasan. Damping pasien dan menunjukan rasa agitasi, marah dan
lakukan tindakan bila menujukan gelisah
perilaku merusak
Hindari konfrontasi Konfrontasi dapat meningkatkan rasa
marah, menurunkan kerja sama, dan
mungkin memperlambat
penyembuhan
Mulai melakukan tindakan untuk Mengurangi rangsangan eksternal
mengurangi kecemasan. Beri yang tidak perlu
lingkungan yang tenang dan suasana
penuh istirahat
Tingkatkan control sensasi pasien Control sensasi pasien (dan dalam
menurunkan ketakutan) dengan cara
memberikan informasi tentnag
keadaan pasien, menekankan pada
penghargaan terhadap sumber-
sumber koping (pertahanan diri) yang
positif, membantu latihan relaksasi
dan teknik-teknik pengalihan, seta
memberikan respons balik yang
positif
Orientasikan pasien terhadap Orientasi dapat menurunkan
prosedur rutin dan aktifitas yang kecemasan
diharapkan
Beri kesempatan kepada pasien Dapat menghilangkan ketegangan
untuk mengungkapkan ansietasnya kekhawatiran yang tidak
diekspresikan
Berikan privasi untuk pasien dan Member waktu untuk
orang terdekat mengekspresikan perasaan,
menghilangkan cemas, dan perilaku
adaptasi. Adanya keluarga dan
teman yang dipilih pasien melayani
aktivitas dan pengalihan (misalnya:
membaca) akan menurunkan
perasaan terisolasi
Kolaborasi: Meningkatkan relaksasi dan
Berikan anti cemas sesuai indikasi menurunkan kecemasan
contohnya diazepam
Daftar pustaka
Corwin, Elizabeth J. Buku Saku Patofisiologi. 2009. Jakarta. EGC
Delf, Mohlan. H. 1996. Major Diagnosa Fisik ed.9. Jakarta. ECG
Lukitto. Pisi. 2010. Penuntun Diagnostik dan Tindakan Terapi Tumor Ganas.
Jakarta: CV Sagung Seto