Laporan Jaga Regi 18 September
Laporan Jaga Regi 18 September
Laporan Jaga Regi 18 September
Nama :Tn. R
Umur : 77 Tahun
No.RM : 407.77.10
Alamat : Jl. Cilobak 5, Pondok Labu, Cilandak, Jakarta Selatan
Pembiayaan : Jaminan Kesehatan Nasional
EKG RSCM:
Sinus Rythm; normal axis; QRS rate 107 kali per menit; gelombang P
normal; interval PR 0.2 detik; durasi QRS 0.12 detik; ST elevasi di V1-
V3, AV block derajat 1
Echocardiografi RS Fatmawati
Parasternal view:
Dimensi ruang jantung LA, LV dilatasi, LVH (-)
Apical view:
Kontraksi LV menurun 29%
Kontraksi RV baik, TAPSE 1,7
Subcostal view:
Akinetik anteroseptal ???(tak terbaca)
Segmen kiri hipokinetik ???(tak terbaca)
Supra sternal view:
Katup aorta: ??(tak terbaca)
Katup mitral: MR moderate
Trikuspid: TR mild
Pulmonal dalam batas normal
Kesan:
fungsi sistolik LV menurun
RWMA(+)
MR moderate
Kontraktilitas RV normal
03.00 Secondary survey:
Anamnesis:
12 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan nyeri di dada yang
semakin memberat. Nyeri seperti ditekan benda berat, tidak menjalar.
Nyeri dirasakan sama dengan sesak bulan sebelumnya saat masuk ke RS
Fatmawati, muncul tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat. Trdapat
keringat dingin. Terdapat sesak setelah beraktivitas sebelumnya, sering
terbangun pada malam hari, tidur harus dengan 2 bantal. Terdapat
bengkak di kedua kaki dan perut. Batuk dan demam disangkal. Tidak ada
keluhan BAB dan BAK.
1 bulan yang lalu, pasien meraskan nyeri yang sama, dibawa ke RS
Fatmawati. Selama perawatan sudah dilakukan kateterisasi jantung,
keluarga tidak tahu apakah dipasang stent atau tidak. Setelah pasien
perbaikan, pasien diperbolehkan pulang dan kontrol, namun pasien tidak
kontrol karena merasa perbaikan. Keluarga hanya tahu bahwa pasien
sakit jantung, tidak tahu apakah ada rencana stent atau direncanakan
operasi, tidak tahu obat pasien. Dari resume, pasien pulang dengan
diagnosis NSTEMI, obat: captopril 2x6,25 mg, ISDN 3x5 mg,
simvastatin 1x20 mg, plavix 1x75 mg, aspilet 1x80 mg.
Hipertensi sebelumnya disangkal, Diabetes disangkal, banyak makan,
banyak minum, banyak kencing disangkal. Penurunan berat badan
disangkal, tidak ada keluhan gatal-gatal di tubuh.
RPD:
Sakit kuning, alergi, stroke dan asma disangkal. Riwayat operasi
sebelumnya disangkal
RPK:
Hipertensi, DM, sakit jantung, sakit ginjal, stroke sebelumnya disangkal
Rumusan masalah:
1. Syok kardiogenik
2. UAP dd/NSTEMI
3. CHF Functional class IV, low EF (29%)
4. CAD 3VD
Pengkajian
1. Syok kardiogenik
Ditegakkan atas dasar adanya riwayat serangan jantung sebelumnya.
Faktor risiko merokok. Pada pemeriksaan fisik terdapat hipotensi,
takipnoe, akral dingin, capillary refill time >2 detik. Dari EKG terdapat
gambaran ST elevasi non spesifik di V1-V3. Dari data RS sebelumnya
didapat CAD 3VD, EF 29%.
Dipikirkan syok kardiogenik ec CAD
Plan of care
Hemodinamik stabil, MAP>65
Rdx/
Pasang monitor, observasi tekanan darah ketat
AGD
RTh/
O2 6 liter/menit simple mask
Diet lunak 2160 kkal, rendah garam < 2 gram/hari
IVFD dobutamin, 5mcg/kgBB/jam (titrasi naik)
IVFD dopamin, 5 mcg/kgBB/jam, titrasi naik
Edukasi:
Tidak mengedan,
Edukasi keluarga mengenai keadaan pasien dan kemungkinan perburukan
Plan of care
Hemodinamik stabil, atasi nyeri, revaskularisasi koroner
Rdx:
DPL, PT, APTT, HbsAg, anti HCV, anti HIV, ureum, creatinin, CK,
CKMB, Troponin T, GDS, Ca ion, Mg
EKG ulang/6 jam
Profil lipid di ruangan
Rth:
Diet lunak 2160 kkal, rendah garam < 2 gram/hari
IVFD heparin 10.000 unit/24 jam
Aspilet 320 mg (loading)selanjutnya 1x80 mg po
Clopidogrel 300 mg (loading)selanjutnya 1x75 mg po
ISDN 5mg sublingual (bila nyeri dada) tunda(saat ini syok)
Bisoprolol tunda (saat ini syok)
Simvastatin 1 x 20 mg po
Omeprazole 1x40 mg IV
Laxadine 3x15 ml
Edukasi:
Edukasi tentang penyakit, kemungkinan perburukan
Plan of care:
Kurangi sesak
RDx/
Echocardiografi ulang
RTh/
O2 6l/menit, simple mask
Furosemid 5mg/jam tunda
Captopril 2x6,25 mg po tunda
Bisoprolol 1x2,5 mg potunda
4. CAD 3 VD
Dipikirkan atas dasar adanya nyeri dada, dengan riwayat nyeri dari
pemeriksaan corangiografi sebelumnya didapatkan CAD 3VD.
Plan of Care
Observasi
RDx/
EKG seial/6jam
RTh/
Diet lunak 2160 kkal, rendah garam < 2 gram/hari
Aspilet 1x80 mg po
Clopidogrel 1x75 mg po
Laxadin 3x15 ml po
05.45 Konsul divisi kardiologi:
NSTEMI, AV block derajat I dengan syok
End stage cardiomyopati dengan CHF FC IV
Untuk terapi, diberikan dobutamin dengan full dose 12 mcg dan dopamin
10 mcg, jangan gunakan nor epinephrin. Dobutamin >12 mcg bersifat
dilatasi dan akan menurunkan tensi
Untuk PCI bukan pilihan, karena wajib menggunakan IABP namun
miokard sulit dikembalikan fungsinya
Echocadiografi ulang
Rawat ICCU
06.00 Lab:
DPL 12 /35/9500/257000
AGD 7,49/23/149/18,3/99%
Troponin T: 0,12 CK 70 CKMB 7,9
PT: >120 (9,8) APTT: 84 (32)
HBsAg: non reaktif anti HCV non reaktif anti HIV non reaktif
Ureum 142 creatinin 2,3-> Egfr:29,5
Na 141/ K 3,9/ Cl 98 SGOT 69/ SGPT 106
GDS: 143
Alb: 3,5 glob 2,3
Roetgen thoraks:
Kardiomegali demgan kalsifikasi aorta
Re Assesment
1. Syok kardiogenik
2. NSTEMI OH-I TIMI 4 GRACE 198
3. CHF FC IV
4. CAD 3VD
5. Acute on CKD
6. Peningkatan transaminase
7. Pemanjangan PT dan APTT
Tambahan pengkajian:
2. NSTEMI OH-I TIMI 4 GRACE 198
Atas dasar usia 77 tahun ,Troponin T: 0,12, CK 70 , CKMB 7,9, ST
elevasi di V1-V3, sumbatan >50%,
Dipikirkan NSTEMI onset hari 1, TIMI risk score 4 GRACE 108
Plan of care
stqa
RDx/
stqa
RTh/
IVFD heparin 10.000 u/24 jam tunda
5. Acute on CKD
Atas dasar Ureum 142 creatinin 2,3 (eGFR: 29,5) BAK masih banyak,
Dipikirkan acute on CKD dd AKI ec syok kardiogenik
Plan of care
Penegakan diagnosis
RDx
Ur/Cr serial, USG ginjal di ruangan
RTh/
UMU balans cairan seimbang per 24 jam
6. Peningkatan transaminase
Ditegakkan atas dasar tidak aanya riwayat sakit kuning sebelumnya,
SGOT 69, SGPT 106, HbsAg non reaktif, anti HCV non reaktif
Dipikirkan peningkatan transaminase ec congestive liver
Plan of care:
Penegakan diagnosis
RDx/
USG abdomen di ruangan
RTh/
Observasi
7. Pemanjangan PT danAPTT
Atas dasar tidak ada perdarahan, tidak ada riwayat sakit kuning
sebelumnya. PT >120 (9,8), APTT: 84 (32)
Dipikirkan pemanjangan PT dan APTT ec congestive liver
Plan of care:
Penegakan diagnosis
RDx/
PT dan APTT ulang
RTh/
Observasi
IVFD heparin 10.000 u/24 jam tunda
Jaga 1 Jaga 2