LAPORAN JAGA, Senin 18 September 2015

Supervisor Jaga: DR. dr. Evy Yunihastuti, SpPD-KAI, MSc

Tim Jaga: dr.Virly/dr.rie/dr.Regina/dr.Winda/dr.Ainun/
dr.Reinaldo/dr.Puji/dr.Hazim

Nama :Tn. R
Umur : 77 Tahun
No.RM : 407.77.10
Alamat : Jl. Cilobak 5, Pondok Labu, Cilandak, Jakarta Selatan
Pembiayaan : Jaminan Kesehatan Nasional

Waktu Kegiatan Uraian

19.09.2015 Pendaftaran Pasien datang tanpa rujukan
02.50 di IGD
02.53 Pasien Dilakukan primary survey:
diterima di
ruang Keluhan utama: nyeri dada memberat sejak 12 jam SMRS
resusitasi
Airway (A) = Bebas
Breathing (B) = Spontan, FP 36x/mnt, reguler, Saturasi O2: 91% (free
room air)
Circulation (C) = Nadi sulit dinilai, TD: 70 mmHg per palpasi, Akral
dingin, Capilarry refill time >2 detik
Disability = compos mentis, GCS 15, tidak ada kelemahan sebelah
tubuh, kejang atau trauma
Exposure = Tidak ada riwayat terpapar zat iritan

Membawa resume pulang dari RS Fatmawati 3 minggu yll dengan

NSTEMI, CAD 3VD
Pasien dilakukan pengambilan darah untuk laboratorium, pemeriksaan
EKG, pemeriksaan foto toraks

EKG RSCM:
Sinus Rythm; normal axis; QRS rate 107 kali per menit; gelombang P
normal; interval PR 0.2 detik; durasi QRS 0.12 detik; ST elevasi di V1-
V3, AV block derajat 1

Laporan Kateterisasi RS Fatmawati 26 Agustus 2015

LM : normal
LAD : Total oklusi di proximal
LCX : OM 1 stenosis 80%
RCA : Subtotal oklusi di medial
Hasil : CAD 3VD
Saran : CABG

Echocardiografi RS Fatmawati
Parasternal view:
 Dimensi ruang jantung LA, LV dilatasi, LVH (-)
Apical view:
Kontraksi LV menurun 29%
Kontraksi RV baik, TAPSE 1,7
Subcostal view:
Akinetik anteroseptal ???(tak terbaca)
Segmen kiri hipokinetik ???(tak terbaca)
Supra sternal view:
Katup aorta: ??(tak terbaca)
Katup mitral: MR moderate
Trikuspid: TR mild
Pulmonal dalam batas normal
Kesan:
fungsi sistolik LV menurun
RWMA(+)
MR moderate
Kontraktilitas RV normal
03.00 Secondary survey:

Anamnesis:
12 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan nyeri di dada yang
semakin memberat. Nyeri seperti ditekan benda berat, tidak menjalar.
Nyeri dirasakan sama dengan sesak bulan sebelumnya saat masuk ke RS
Fatmawati, muncul tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat. Trdapat
keringat dingin. Terdapat sesak setelah beraktivitas sebelumnya, sering
terbangun pada malam hari, tidur harus dengan 2 bantal. Terdapat
bengkak di kedua kaki dan perut. Batuk dan demam disangkal. Tidak ada
keluhan BAB dan BAK.
1 bulan yang lalu, pasien meraskan nyeri yang sama, dibawa ke RS
Fatmawati. Selama perawatan sudah dilakukan kateterisasi jantung,
keluarga tidak tahu apakah dipasang stent atau tidak. Setelah pasien
perbaikan, pasien diperbolehkan pulang dan kontrol, namun pasien tidak
kontrol karena merasa perbaikan. Keluarga hanya tahu bahwa pasien
sakit jantung, tidak tahu apakah ada rencana stent atau direncanakan
operasi, tidak tahu obat pasien. Dari resume, pasien pulang dengan
diagnosis NSTEMI, obat: captopril 2x6,25 mg, ISDN 3x5 mg,
simvastatin 1x20 mg, plavix 1x75 mg, aspilet 1x80 mg.
Hipertensi sebelumnya disangkal, Diabetes disangkal, banyak makan,
banyak minum, banyak kencing disangkal. Penurunan berat badan
disangkal, tidak ada keluhan gatal-gatal di tubuh.

RPD:
Sakit kuning, alergi, stroke dan asma disangkal. Riwayat operasi
sebelumnya disangkal

RPK:
Hipertensi, DM, sakit jantung, sakit ginjal, stroke sebelumnya disangkal

Riwayat kebiasaan dan sosial ekonomi:

Pasien sudah menikah, dengan 7 orang anak. Pembiayaan dengan JKN.
Pasien merokok 1 bungkus perhari selama + 60 tahun, berhenti sejak 3
tahun yang lalu

Pemeriksaan fisik lanjutan:

Compos mentis, tampak sakit berat
TD:70/palpasi mmHg FN: 108 x/menit, regular, isi sulit dinilai
RR:36/menit, simetris, kedalaman cukup S:36,7 C , VAS: 8
BB: 45 kg TB: 160 cm IMT: 17,58
Mata : konjungtiva tak pucat, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5+0 cmH2O
Jantung :
 Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi: iktus kordis teraba di sela iga ke-5 lateral midklavikula
kiri
 Perkusi: batas kanan jantung pada 1 jari lateral linea sternalis
dextra, batas jantung kiri 3 jari lateral garis midklavikula kiri
 Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur dan gallop
tidak ada
Paru :
 Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
 Palpasi: fremitus kiri sama dengan kanan
 Perkusi: sonor/sonor
 Auskultasi: vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing
Abdomen:
 Inspeksi: Buncit, lemas
 Palpasi: lemas, hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi: timpani, shifting dullness negatif
 Auskultasi: bising usus positif normal
Extremitas: akral dingin, CRT >2detik, edema pitting bilateral,
Resume:
Pasien laki-laki usia 77 tahun datang dengan keluhan nyeri dada
memberat sejak 12 jam SMRS. PND, DOE, orthopnoe, edema tungkai
ada. Diketahui terdapat riwayat NSTEMI pada 1 bulan yang lalu dengan
CAD 3VD, EF 29% dan MR moderate. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan TD 70/palpasi, kardiomegali, edema tungkai bilateral. Pada
EKG didapatkan gambaran ST elevasi non spesifik di V1-V3.

Rumusan masalah:
1. Syok kardiogenik
2. UAP dd/NSTEMI
3. CHF Functional class IV, low EF (29%)
4. CAD 3VD
Pengkajian

1. Syok kardiogenik
Ditegakkan atas dasar adanya riwayat serangan jantung sebelumnya.
Faktor risiko merokok. Pada pemeriksaan fisik terdapat hipotensi,
takipnoe, akral dingin, capillary refill time >2 detik. Dari EKG terdapat
gambaran ST elevasi non spesifik di V1-V3. Dari data RS sebelumnya
didapat CAD 3VD, EF 29%.
Dipikirkan syok kardiogenik ec CAD

Plan of care
Hemodinamik stabil, MAP>65

Rdx/
Pasang monitor, observasi tekanan darah ketat
AGD

RTh/
O2 6 liter/menit simple mask
Diet lunak 2160 kkal, rendah garam < 2 gram/hari
IVFD dobutamin, 5mcg/kgBB/jam (titrasi naik)
IVFD dopamin, 5 mcg/kgBB/jam, titrasi naik

Edukasi:
Tidak mengedan,
Edukasi keluarga mengenai keadaan pasien dan kemungkinan perburukan

2. NSTEMI, AV block derajat I

Ditegakkan atas dasar adanya nyeri dada onset 12 jam SMRS. Terdapat
riwayat serangan jantung 1 bulan sebelumnya,pemakaian obat aspilet,
ISDN, clopidogrel. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
70/palpasi, kardiomegali, EKG: ST elevasi non spesifik di V1-V3
Dipikirkan /NSTEMI

Plan of care
Hemodinamik stabil, atasi nyeri, revaskularisasi koroner

Rdx:
DPL, PT, APTT, HbsAg, anti HCV, anti HIV, ureum, creatinin, CK,
CKMB, Troponin T, GDS, Ca ion, Mg
EKG ulang/6 jam
Profil lipid di ruangan

Rth:
Diet lunak 2160 kkal, rendah garam < 2 gram/hari
 IVFD heparin 10.000 unit/24 jam
Aspilet 320 mg (loading)selanjutnya 1x80 mg po
Clopidogrel 300 mg (loading)selanjutnya 1x75 mg po
ISDN 5mg sublingual (bila nyeri dada) tunda(saat ini syok)
Bisoprolol  tunda (saat ini syok)
Simvastatin 1 x 20 mg po
Omeprazole 1x40 mg IV
Laxadine 3x15 ml

Edukasi:
Edukasi tentang penyakit, kemungkinan perburukan

3. CHF Functional class IV, low EF

Dipikirkan atas dasar adanya PND, DOE, orthopnoe pada saat istirahat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kardiomegali, edema tungkai bilateral.
Dari data di rumah sakit sebelumnya didapatkan EF 29%.

Plan of care:
Kurangi sesak

RDx/
Echocardiografi ulang
RTh/
O2 6l/menit, simple mask
Furosemid 5mg/jam tunda
Captopril 2x6,25 mg po tunda
Bisoprolol 1x2,5 mg potunda

4. CAD 3 VD
Dipikirkan atas dasar adanya nyeri dada, dengan riwayat nyeri dari
pemeriksaan corangiografi sebelumnya didapatkan CAD 3VD.

Plan of Care
Observasi

RDx/
EKG seial/6jam

RTh/
Diet lunak 2160 kkal, rendah garam < 2 gram/hari
Aspilet 1x80 mg po
Clopidogrel 1x75 mg po
Laxadin 3x15 ml po
05.45 Konsul divisi kardiologi:
NSTEMI, AV block derajat I dengan syok
End stage cardiomyopati dengan CHF FC IV
Untuk terapi, diberikan dobutamin dengan full dose 12 mcg dan dopamin
 10 mcg, jangan gunakan nor epinephrin. Dobutamin >12 mcg bersifat
dilatasi dan akan menurunkan tensi
Untuk PCI bukan pilihan, karena wajib menggunakan IABP namun
miokard sulit dikembalikan fungsinya
Echocadiografi ulang
Rawat ICCU
06.00 Lab:
DPL 12 /35/9500/257000
AGD 7,49/23/149/18,3/99%
Troponin T: 0,12 CK 70 CKMB 7,9
PT: >120 (9,8) APTT: 84 (32)
HBsAg: non reaktif anti HCV non reaktif anti HIV non reaktif
Ureum 142 creatinin 2,3-> Egfr:29,5
Na 141/ K 3,9/ Cl 98 SGOT 69/ SGPT 106
GDS: 143
Alb: 3,5 glob 2,3
Roetgen thoraks:
Kardiomegali demgan kalsifikasi aorta

Re Assesment
1. Syok kardiogenik
2. NSTEMI OH-I TIMI 4 GRACE 198
3. CHF FC IV
4. CAD 3VD
5. Acute on CKD
6. Peningkatan transaminase
7. Pemanjangan PT dan APTT

Tambahan pengkajian:
2. NSTEMI OH-I TIMI 4 GRACE 198
Atas dasar usia 77 tahun ,Troponin T: 0,12, CK 70 , CKMB 7,9, ST
elevasi di V1-V3, sumbatan >50%,
Dipikirkan NSTEMI onset hari 1, TIMI risk score 4 GRACE 108

Plan of care
stqa

RDx/
stqa

RTh/
IVFD heparin 10.000 u/24 jam  tunda

5. Acute on CKD
Atas dasar Ureum 142 creatinin 2,3 (eGFR: 29,5) BAK masih banyak,
Dipikirkan acute on CKD dd AKI ec syok kardiogenik
 Plan of care
Penegakan diagnosis

RDx
Ur/Cr serial, USG ginjal di ruangan

RTh/
UMU balans cairan seimbang per 24 jam

6. Peningkatan transaminase
Ditegakkan atas dasar tidak aanya riwayat sakit kuning sebelumnya,
SGOT 69, SGPT 106, HbsAg non reaktif, anti HCV non reaktif
Dipikirkan peningkatan transaminase ec congestive liver
Plan of care:
Penegakan diagnosis

RDx/
USG abdomen di ruangan

RTh/
Observasi

7. Pemanjangan PT danAPTT
Atas dasar tidak ada perdarahan, tidak ada riwayat sakit kuning
sebelumnya. PT >120 (9,8), APTT: 84 (32)
Dipikirkan pemanjangan PT dan APTT ec congestive liver

Plan of care:
Penegakan diagnosis

RDx/
PT dan APTT ulang

RTh/
Observasi
IVFD heparin 10.000 u/24 jam  tunda

09.00 S: Nyeri dada masih ada VAS=4

O: Tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
TD: 90/50mmHg Nadi: 100 x/menit
Suhu: 370C Pernapasan: 24x/menit saturasi 96%(nasal kanul)
Mata: Konjungtiva tak pucat, sklera tak ikterik
Leher: JVP 5+0 cm H2O
Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur dan gallop tak ada
Paru: vesikuler, rhonki dan wheezing tak ada
Abdomen: datar, lemas, hepar dan lien tak teraba, bising usus normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai bilateral
A:
1. Syok kardiogenik
2. NSTEMI OH-I TIMI 4 GRACE 198
3. CHF FC IV
4. CAD 3VD
5. Acute on CKD
6. Peningkatan transaminase
7. Pemanjangan PT dan APTT
P:
O2 3 liter/menit nasal kanul
O2 6 liter/menit simple mask
Diet lunak 2160 kkal, rendah garam < 2 gram/hari
IVFD dobutamin, 12mcg/kgBB/jam
IVFD dopamin, 10 mcg/kgBB/jam,
IVFD heparin 10.000 u/24 jam  tunda
IVFD furosemid 5mg/jam tunda
Aspilet 1x80 mg po
Clopidogrel 1x75 mg po
ISDN 5mg sublingual (bila nyeri dada)tunda
Captopril 2x6,25 mg po tunda
Bisoprolol 1x2,5 mg potunda
simvastatin 1 x 20 mg po
Omeprazole 1x40 mg IV
Laxadine 3x15 ml

Balans cairan/6 jam:

Intake per oral: 0 ml
IV line : 50 ml
IWL : 50 ml
Urine : 150 ml
Balans: -150 ml

Pasien dioperkan kepada tim jaga selanjutnya

 Supervisor jaga IGD Chief

DR. dr. Evy Yunihastuti SpPD-KAI, dr. Virly NandaMuzellina

Jaga 1 Jaga 2

dr. Anak Agung Arie W dr. Regina Lestari