Morning Report

MORNING REPORT
Dewi Janmersia
Metastasis paru ec Ca Mamae

Pembimbing: dr. Yucca ,Sp.Rad
IDENTITAS
Nama : Ny. Rm
Usia : 51 tahun
Rawat ruang : enggang 2 ipd
Agama : islam
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : petani
Alamat : loa tebu jln RT 1
Mrs : 29-12-2018
ANAMNESIS
Keluahan Utama:
Pasein datang dengan sesak napas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan sesak napas ± 3

bulan, namun memberat 1hari SMRS. Sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas. Saat istirahat pasien
juga merasa sesak. Pasien juga mengeluh batuk ±
2 bulan, dahak (-). Pasien juga menegeluh nyeri
dada sebelah kanan saat pasien batuk. BB pasien
dirasakan menerun dalam 1 bulan terakhir.
Riwayat demam (-). Makan/minum biasa.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien memiliki riwayat ca mamae dextra  1

tahun yang lalu sudah dioperasi  sudah
kemoterapi 5x
Penyakit HT, Jantung, Asma, DM disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 160/80 mmHg
 Nadi :100 x/m
 Respirasi :30 x/m
 Suhu :37 C
 Mata :
Konjungtiva : anemis -/-

 Sklera : ikterik -/-
 Pupil :isokor +/+, RC +/+
• Hidung : pernapasan cuping hidung –
PEMERIKSAAN FISIK THORAKS
 Cor
 inspeksi : ictus cordis terliht di ics 5 midclavikularis
sinistra
 Palpasi : ictus cordis teraba di ics 5 linea
midclavikula sinistra , thrill (-)
 Perkusi : redup
batas jantung kanan : isc 4 linea parasternal
dekstra
batas jantung kiri : ics 5 linea midklavikularis
sinistra
 auskultasi : S1s2 tunggal reguler, murmur (-),
Gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAKS
 Inspeksi : pengembangan dada simetris ka=ki
 Palpai : gerak diding dada simetris ka=kiri
 Perkusi : sonor/sonor
sonor/sonor
redup/redup
 Auskultasi : sp. Vesikuler menjauh

suara tambahan
Ronchi wheezing
- - + +
- - + +
- - + +
ABDOMEN
 Inspeksi : simetris
 auskultasi : BU + N
 Perkusi :Timpani
 Palpasi. : soepel, NT (-)
EKSTREMITAS
 Akral hangat
 CRT < 2”
 Udem -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
29/12/2017
HB 15,4 gr/100ml
leukosit 9200/mm3
granulosit 77,8 %
limfosit 15,4%
monosit 6,8%
hematokrit 46%
trombosit 340000/mm3
FOTO THORAKS
DIAGNOSA KERJA
Efusi pleura dextra dd susp. metastasis paru + ca

mamae on kemoterapi
penatalaksanaan
 O2 nasal kanul 2-6 lpm

 Ivfd RL 20 tpm
 Inj metilprednison 3x62.5 iv
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr (ST)
 Codein 3x1 po
 Nebulizer combivent + pulmicort 3x1
 CT Scan Thoraks tanpa kontras

Follow up di ruangan
Tgl 3-8-18
S: batuk (+) kering, sesak (+) berkurang

O: KU: sedang , Kes: compos mentis
TD: 160/100 mmhg N: 80x/m RR:28x/m T: 36,2 C SpO2: 98%
kep: con an-/-, ske ikt -/-
thorax: cor: S1S2 tunggal reguler
pul: Sp. Vesikuler menurun, Rh-/- , wh +/+
abdomen: BU (+) N, soepel,
extremitas ; akral hangat, CRT <2”, oedem -/-
A: susp. Metastasis paru + Ca mamae dextra on kemoterapi
P:
 Ivfd RL 20 tpm
 Codein 3x1 po
 Tunggu hasil ct scan thoraks
Tgl 4-8-18
S: batuk (+) kering, sesak (+) berkurang

TD: 140/10 mmhg N: 84x/m RR:28 x/m T: 36,5 C SpO2: 98%
pul: Sp. Vesikuler menurun, Rh-/- , wh +/+
A: Metastasis paru + Post masteoktomi s ec. Ca mamae on kemoterapi
P:
 Ivfd RL 20 tpm
 Codein 3x1 po
CT SCAN THORAX TANPA KONTRAS
CT SCAN THORAX TANPA KONTRAS
Kesan: multiple nodul, nonuniform disertai
infiltrat diekitarnya pada hampir seluruh
lapangan paru kanan kiri.
Multiple nodul, nonuniform pada hampir seluruh
lobus hepar kanan kiri
Efusi pleura kanan
Multiple limpadenopati pada regio axila dan
supraclavicula kanan kiri  cenderung gambaran
metastasis
Tgl 5-8-18
S: batuk (+) kering berkurang, sesak (+) berkurang

TD: 160/100 mmhg N: 100x/m RR:30x/m T: 36,2 C SpO2: 98%
pul: Sp. Vesikuler menurun, Rh-/- , wh -/-
A: Metastasis paru + Ca mamae on kemoterapi
P:
 Ivfd RL 20 tpm
 Codein 3x1 po
 Pasien BLPL
 Visit dr. Doli Sp.P di IGD
 S: batuk (+), sesak (+)
 O: KU: sedang , Kes: compos mentis
TD:120/80 N: 100 RR: 36 T: 37,0
pulmo: Sp. Vesikuler menurun, Rh-/- , w-/-
 A: susp. Metastasis paru + Ca mamae on kemoterapi
P:
O2 nasal kanul 2-6 lpm
Ivfd RL 20 tpm
Inj metilprednison 3x62.5 iv
Inj. Ceftriaxone 2x1gr (ST)
Codein 3x1 po
Nebulizer combivent + pulmicort 3x1
Rawat ruang non infeksi
RESUME
Ny. MR usia 51 tahun dengan keluhan sesak napas ± 3
bulan, namun memberat 1hari SMRS. Sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas. Saat istirahat pasien juga
merasa sesak. Pasien juga mengeluh batuk ± 2 bulan,
dahak (-). Pasien juga menegeluh nyeri dada sebelah
kanan saat pasien batuk. BB pasien dirasakan
menerun dalam 1 bulan terakhir. RPD: post OP ca
Mammae 1 tahun yl. PF: TD: 160/100 N: 100 RR:30 T:
36,2 C. Thorax: Sp vesikuler menurun, Rh -/-, Wh:-/-
Dx: Metastase Paru + ca mamae on kemoterapi.

Morning Report

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Morning Report

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Morning Report

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MORNING REPORT

Metastasis paru ec Ca Mamae

Pasien datang dengan keluhan sesak napas ± 3

Pasien memiliki riwayat ca mamae dextra  1

 Auskultasi : sp. Vesikuler menjauh

Efusi pleura dextra dd susp. metastasis paru + ca

 O2 nasal kanul 2-6 lpm

 Inj metilprednison 3x62.5 iv

 Inj. Ceftriaxone 2x1gr (ST)

 Nebulizer combivent + pulmicort 3x1

 CT Scan Thoraks tanpa kontras

S: batuk (+) kering, sesak (+) berkurang

S: batuk (+) kering, sesak (+) berkurang

S: batuk (+) kering berkurang, sesak (+) berkurang

Anda mungkin juga menyukai