Askep Icu Kelompok
Askep Icu Kelompok
Askep Icu Kelompok
A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Keluarga, Pasien dan RM
Tanggal/jam masuk ICU : 31 Januari 2018 pukul 12.00 WIB
Tanggal/jam pengkajian : 31 Januari 2018 pukul 12.15 WIB
Diagnosa Medik : Post LE Appendiktomi
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : An. D
Umur : 11 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Cangkring 01 Poncosari
No Reg : 619010
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Umur : 39 thn
Alamat : Cangkring 01 Poncosari
Hubungan : Ayah Klien
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama :
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang ke IGD pada 26 Januari 2018, dengan keluhan mual dan
muntah >5kali. Post appekdiktomi pada 23 Januari 2018. Terapi obat yang
diberikan di IGD yaitu Infus RL 15tpm, Injeksi Rawnitidin ½ ampul/12 jam,
injeksi Ondansentron ½ ampul/12jam dan injeksi Pamol 250mg jika nyeri.
Selain terapi obat, klien diberikan juga terapi oksigen menggunakan Kanul
Nasal sebanyak 3lpm. Setelah kondisi mulai stabil, kemudian klien di pindah
ke ruang Melati. Dan pada 31 Januari 2018 pkl12.00 WIB pasien dibawa ke
ruang ICU untuk perawatan intensif lanjutan dengan diagnose medis post LE
Appendiktomi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki penyakit dahulu
sebelum yang saat ini.
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga klien mengatakan bahwa dari keluarga ayah atau ibu klien
tidak ada yang memiliki penyakit seperti hipertensi, DM dan penyakit menular
lainnya.
e. Genogram
Keterangan : : Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal,31 Januari 2018 pkl 12.15 WIB.
i (Kuat/lemah)
N Frekuensi 16 16 14 12 14 14 13 18
x/meni x/meni x/meni x/menit x/meni x/menit x/menit x/menit
a
t t t t
p Irama regular regular regular Regular regular regular Reguler Reguler
Work of SIM SIM SIM SIM V SIM SIM V SIM V SIM V
breathing V+ V+ V+ + V+ + + +
a Support dan 8/10 8/10 8/12 8/12 8/12 8/12 8/12 8/12
s setting ventilator
Suhu (0C) 37,20 36,80 36,90 37,40C 37,50 37,10C 370C 36,90C
C C C C
Saturasi O2 (%) 91% 89% 87% 90% 90% 86% 80% 79%
MAP 115 115 105 116 97 122 122 109
Urine Output 200cc
(cc/jam)
Gambaran EKG NSR NSR NSR NSR NSR NSR NSR NSR
GCS dan tingkat E:4,M: E:4,M: E:4,M: E:4,M:6 E:4,M: E:4,M:6 E:4,M:6 E:4,M:6
6,V:5 6,V:5 6,V:5 ,V:5 6,V:5 ,V:5 ,V:5 ,V:5
kesadaran CM CM CM CM CM CM CM CM
Terapi Obat
5. CAIRAN
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
Diff count
Eosinofil 0.70 % 2-4 Rendah
Basofil 0.20 % 0-1 Normal
Netrofil 85.30 % 50-70 Tinggi
Limfosit 7.70 % 22-40 Rendah
Monosit 6.10 % 2-8 Normal
Golongan Darah O
Kimia Klinik
Ureum 93 mg/dL 10-50 Tinggi
Creatinin 6.64 mg/dL 0.9-1.3 Tinggi
SGOT 36 U/L <37 Normal
SGPT 25 U/L <42 Normal
Gula Darah Sewaktu 327 mg/dL 80-110 Tinggi
Elektrolit Kimia
Kalium 5.8 mmol/L 3.5-5.3 Tinggi
Natrium 138 mmol/L 135.0-147.0 Normal
Chloride 106 mmol/L 98.0-107.0 Normal
SERO IMUNOLOGI
HBsAg Rapid Non Reaktif
Tanggal dan jenis Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
pemeriksaan
Diff count
Eosinofil 0.10 % 2-4 Rendah
Basofil 0.10 % 0-1 Normal
Netrofil 85.80 % 50-70 Tinggi
Limfosit 8.00 % 22-40 Rendah
Monosit 6.00 % 2-8 Rendah
Tanggal dan jenis Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
pemeriksaan
Diff count
Eosinofil 0.10 % 2-4 Rendah
Basofil 0.20 % 0-1 Normal
Netrofil 81.90 % 50-70 Tinggi
Limfosit 9.40 % 22-40 Rendah
Monosit 8.40 % 2-8 Tinggi
b. Hasil rekaman EKG pada tanggal 10-12-2017 (bukan gambaran di bed
side monitor. Lampirkan hasil rekaman)
Kesan : NSR
c. Hasil Rontgen pada tanggal 11-12-2017
Kesan : Edema pulmo
d. Pemeriksaan lab dan feses : tidak terkaji
e. Pemeriksaan Kultur : tidak terkaji
B. ANALISA DATA
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. DS: Keluarga klien mengatakan Ketidakefektif Sekresi yang
sebelum klien tidak sadarkan diri, Bersihan Jalan tertahan
sebelumnya klien hanya sakit flu Nafas
biasa dan sudah berobat ke dokter
keluarga
DO:
- Klien terlihat gelisah
- Terlihat banyak sputum dalam
jumlah berlebih
- Ortopnea
- Terdapat otot bantu nafas
- Terdapat nafas cuping hidung
- tampak retraksi dinding dada
- Muka tampak lemas dan pucat
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir kering
- CRT > 3 detik
- Suara pernafasan terdengar
ronchi
- TTV : TD 175/90 mmHg RR
24x/menit HR 84x/menit Suhu
37,40C MAP 115
- Hasil EKG : Normal Sinus
Rytme
2. DS: - Gangguan Gangguan
Ventilasi Spontan Metabolisme
DO:
- Klien terpasang ventilator
mode ventilator SIM V+ pada
tanggal 10 Desember 2017
- Klien terpasang ET pada
tangal 10 Desember 2017
- Saturasi oksigen klien
menurun 87%
- PEEP/CPAP 8/10
- Tidal Volum 450
- F1O2 90%
- TTV : TD 175/90 mmHg RR
24x/menit HR 84x/menit Suhu
37,40C, MAP 115
DO:
- TTV : TD 175/90 mmHg RR
24x/menit HR 84x/menit Suhu
37,40C
- CVP 115
- Hasil EKG : Normal Sinus
Rytme
- Hasil Rontgen : Edem Pulmo,
Cardiomegali
- Terdapat oedem dibagian kaki
kanan.
4 DS: Kelebihan Volume Gangguan
- Keluarga klien mengatakan
cairan mekanisme
klien sudah menjalani
Hemodialisa sebanyak 3x regulasi
DO:
- infus Asering 200 ml
Entral: 200cc + 175cc
Lain-lain:-
Tot: 575cc/7jam
- Urin:200cc
Cairan dari lambung 150cc
IWL: 25x7= 175cc
Lain-lain:-
Total: 525cc/7jam
- Input-Output= 575-525 =
+50cc/7jam
- Ureum 93mg/dL (Tinggi)
- Creatinin 6.64mg/dL (Tinggi)
- Kalium 5.8mmol/L (Tinggi)
- Hasil Rontgen: Oedem Pulmo,
Cardiomegali
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektif Bersihan Jalan Nafas b.d Sekresi yang tertahan
2. Gangguan Ventilasi Spontan b.d Gangguan Metabolisme
3. Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan preload
4. Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi
E. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC/TUJUAN NIC
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Respiratory Status: airway Airway Management
Bersihan Jalan patency 1. posisikan paisen semi fowler
Nafas b.d sekresi 2. Auskultasi nafas suara nafas catat
Setelah dilakukan asuhan
yang tertahan
keperawatan selama 2xshift adanya suara tambahan
diharapkan bersihan nafas 3. monitor pernfasan dan status O2
klien teratasi dengan kriteria
yang sesuai
hasil:
4. Lakukan pemberian suction untuk
1. Klien melaporkan sesak meminalkan dahak
berkurang Okygen Therapy
2. Tidak ada tanda-tanda
5. Pertahankan jalan nafas yang paten
dispnea 6. kolaborasi dalam pemberian oksigen
3. Tidak terdapat otot bantu
terapi
nafas 7. monitor aliran oksigenasi
4. Tidak terdapat cuping
respiratory Monitoring
hidung
8. monitor kecepatan, ritme,
5. Mukus berkurang
6. Suara nafas menjadi kedalaman dan usaha pasien saat
vesikuler bernafas
9. catat pergereakan dada, simetris atau
10. Pantau adanya sesak dispnea
11. Monitor perkembangan dada,
keteraruran pernafasan,napas cuping
dan penggunaan otot bantu
pernapasan
12. Ajarkan klien napas dalam
Gangguan Ventilasi Mechanical Ventilation Mechanical Ventilation management
Spontan b.d weaning response 1. Monitor keefektifan ventilasi
gangguan Setelah dilakukana asuhan mekanik pada kondisi fisiologis dan
metabolisme keperawatan selama 3x24 jam psikologis klien
diharapakan klien mampu
2. Monitor adanya penurunan volume
mempertahankan pernafasan
yang adekuat dengan kriteria ekshalasi dan peningkatan tekanan
hasil: inspirasi pada klien
1. Status pernafasan 3. Moniotr Tidal Volume PEEP/PCP
ventilasi (adanya 4. Auskultasi suara nafaas klien
pergerakan udara
5. Lakukan personal hygine.
keluar dan masuk paru
adekuat Okygen Therapy
6. Pertahankan jalan nafas yang paten
2. Tanda-tanda vital 7. kolaborasi dalam pemberian oksigen
dalam rentang normal
terapi
8. monitor aliran oksigenasi
1. tidak terjadi
penurunan kesadaran
2. tanda-tanda vital
dalam rentang normal
3. dapat mentoleransi
aktivitas
NO
TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON EVALUASI TTD
DX
fowler 300
S: - O:
- Klien terlihat gelisah
O: Klien terlihat lebih nyaman - Terlihat banyak sputum dalam
2. Mengauskultasi nafas suara jumlah berlebih
- Ortopnea
nafas catat adanya suara
- Tidak terdapat otot bantu nafas
07.00WIB tambahan S: - - Terdapat nafas cuping hidung
- Tidak terlihat adanya retraksi
O :suara nafas klien terdengar dinding dada
- Muka tampak lemas dan pucat
3. Melakukan pemberian ronchi namun tidak ada suara nafas
- Konjungtiva anemis
suction untuk meminalkan tambahan. - Mukosa bibir kering
- CRT > 3 detik
dahak yang tertahan
- Suara pernafasan terdengar
08.00WIB ronchi
S: - - TTV : TD 179/98 mmHg RR
27x/menit HR 89x/menit Suhu
4. Mengkolaborasi dalam O: Klien tampak lebih lega, dahak
370C
pemberian nebulizer sudah keluar, dan tidak terdengar - Hasil EKG : Normal Sinus
combiven+flixotide bunyi ronchi Rytme
08.00 WIB - Pemberian terapi nebulizer
& 14.00 S: - combivent+flexotide
WIB - Bactesyn 0,7gramx2 vial
5. Memonitor pengembangan
O: klien tampak lebih lega, dahak
dada, keteraruran A: Masalah belum teratasi
menjadi encer dan mudah untuk di
- Bersihan pada jalan nafas klien
pernafasan,napas cuping dan
suction - Mucus tertahan dan berlebih
penggunaan otot bantu
P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan
07.00 WIB pernapasan
- Monitor sekret yang tidak keluar
S: - - Monitor pada bersihan jalan
6. Mengkolaborasikan
nafas klien
pemberian obat bactesyn
O: terdapat otot bantu pernafasan, - Monitor pemberian Obat
0,75gramx2
pengembangan dada simetris, tidak
ada pelebaran pada sisi inspirasi
atau ekspirasi.
S:-
08.00 WIB
O: klien idak ada terlihat kesakitan
saat diberikan oba
Input-output= 575-775=
-200cc/7jam
5. mengkolaborasi S:-
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON EVALUASI TTD
DX
tambahan
O :suara nafas tambahan klien O:
- Klien tampak lemas, pucat
terdengar ronchi
- Klien terlihat gelisah
- Ortopnea
2. Melakukan pemberian
- Tidak terdapat otot bantu nafas
suction untuk meminimalkan - Terdapat nafas cuping hidung
S: - - Tidak terlihat adanya retraksi
09.30WIB dahak yang tertahan
dinding dada
O: Klien tampak lebih lega, dahak - Muka tampak lemas dan pucat
sudah keluar, namun masih - Konjungtiva anemis
3. Meonitor pemberian - Mukosa bibir kering
terdengar bunyi ronchi
- CRT > 3 detik
nebulizer combiven+flixotide
- Suara pernafasan klien terdengar
dan terapi obat bactesyn S: -
08.00 WIB ronchi
075gx2 - TTV : TD 178/98 mmHg RR
O: klien tampak lebih lega, dahak
24x/menit HR 97x/menit Suhu
menjadi encer dan mudah untuk di
37.20C
suction
- Hasil EKG : Normal Sinus
4. Memonitor pengembangan
Rytme
dada, keteraruran - pemberian nebulizer
pernafasan,napas cuping dan combiven+flixotide dan terapi
penggunaan otot bantu obat bactesyn 075gx2
pernapasan
A: Masalah belum teratasi
09.00 WIB S: - - Bersihan pada jalan nafas klien
- Mucus tertahan dan berlebih
O: terdapat otot bantu pernafasan,
P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan
pengembangan dada simetris, tidak - Monitor sekret yang tidak keluar
ada pelebaran pada sisi inspirasi - Monitor pada bersihan jalan
atau ekspirasi. nafas klien
2. Dx Gangguan Ventilasi Sponan S:- S: -
1. Memonitor Tidal Volume
13.00 WIB O: tidal volume klien 482. PEEP O:
PEEP, dan saturasi - Klien terpasang ventilator mode
8/8. Tidal volume tercukupi.
oksigen ventilator SIM V+
Saturasi oksigen mengalami
- Klien terpasang ET hari I
penurunan 83% - Saturasi oksigen klien menurun
83%
- PEEP/CPAP 8/8
- Tidal Volume 482
10.00 WIB S: - - F1O2 100%
2. Melakukan reintubasi - TTV : TD 178/98 mmHg RR
pemasangan ET O: klien tampak kesakitan, jalan 24x/menit HR 97x/menit Suhu
nafas klien kembali lancar, saturasi 37.20C
oksigen 83%
A: Masalah teratasi sebagian
- Support oksigen 100%
- Tidal volume tercukupi
- Gangguan Ventilasi Spontan
S: -
09.00 WIB 3. Mengauskultasi suara nafaas P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan
O - Monitor tidal volume
klien - Monitor saturasi Oksigen klien
Terdengar suara nafas klien gagrling
08.00 WIB
4. Melakukan oral hygine pada
S: -
klien.
O:
08.00 WIB
S:-
5. Melanjutkan pemberian
obat furosemid 20mg O: memberikan infus asering
sebagai pengganti cairan tubuh dan
obat furosemide 20mg apabila
kondisi klien memburuk.
Hari ke 3
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
S: -
4. Melakukan oral hygine pada
O: Mulut klien terlihat jauh lebih
klien yang terpasang ET.
bersih setelah dilakukan oral hygine.
Tidak terdapat kuman atau bakteri
pada mulut.
A:
3. Memonitor indikasi S:
Masalah teratasi sebagian
retensi/kelebihan cairan
O: hasil rontgen terjadi edema
(cracles, CVP , edema, - Adanya kelebihan volume cairan
pulmo, cardiomegaly.
distensi vena leher, asites) P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan
S:-
4. Memonitor cairan input - Monitor Balance cairan klien
O: Input : 500+40= 540
dan output klien - Output 100+175= 275 - Monitor hasil lab lanjutan.
- Input-output= 540-275=
+265 cc/7jam
S:-