RESUME KASUS DI RUANG OK RSUD KARAWANG

A. Pre Operatif
Pada tanggal 30 November 2018, pukul 12.30 WIB pasien datang menggunakan
tempat tidur dinatar oleh perawat ruang teluk jambe dengan identitas pasien sebagai
berikut:
Nama : Tn. S
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Jl. Suryadipati, poponcol Kab.Karawang
Tanggal pengkajian : 30 November 2018
Diagnosa Medis : Ileus Obstruktif
Ruang perawatan : Teluk jambe
No CM : 748264

1. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan Utama : Nyeri Pada Perut
Saat pengkajian : Pasien tampak meringis kesakitan.
P : Nyeri terjadi tanpa sebab yang jelas
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di seluruh abdomen kanan bawah
S : Skala nyeri 6 (Sedang)
T : Nyeri dirasakan sewaktu-waktu dengan durasi yang tidak menentu (5 – 10
menit)
Pasien mengatakan sangat cemas untuk operasi ini, pasien belum pernah dioperasi
sebelumnya. Pasien tampak tegang dan bingung

Riwayat Penyakit sebelumnya:

Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.
2. Pre Operasi
Persiapan pasien
- Pasien puasa dari jam 03.00 -13.00 WIB
- Pemeriksaan laboratorium terlampir pada status pasien
- SIO : Telah di setujui oleh pasien dan keluarga (ibu) pasien.
- Serah terima pasien dari perawat ruang teluk jambe kepada perawat OK.
- Mengganti baju pasien dengan baju operasi dan memakaikan penutup kepala.
- Mengantar pasien ke ruang pembedahan I (pasien dapat berjalan sendiri)
- Diagnosa pre operatif : Ileus Obstruktif
- Tindakan Operasi : Laparotomy
3. Persiapan kamar bedah
- Alat operatif steril
- Meja/tempat tidur operasi
- Monitor
- Standart infuse
 - Electric Couter
4. Pelaksanaan pembedahan
Operator : dr.Ade Sigit Sp.B
Asisten :Y
Intrumen : Br.W Zr.D
Ahli Anastesi : dr.Catur Sp.An
Jenis anastesi : General Anastesi
Obat anastesi : Buvipicain 4 ml
Pethidin HCL
Canalgetik 10 ml
5. Pengkajian Primer
Airway : Stridor (-), Snoring (-), Gargling (-), Batuk (-). Jalan nafas
tidak ada sumbatan.
Breathing : Frekuensi 24 x/menit. Cepat dan dangkal
Circulation : Nadi 80 kali Per menit. TD 100/70 mmhg
Disability : GCS 15. Kesadaran Compos mentis
6. Pengkajian Sekunder
Kepala : Mesochepal, tidak ada massa, kontur keras, tidak ada peradangan.
Mata : Pupil isokor, Konjungtiva ananemis, sclera anikterik. Telinga,
Simetris, tidak akda lesi/ luka, lubang telinga bersih. Palpasi daun telinga tidak ada
massa, tidak ada nyeri tekan.
Hidung : Simetris, warna kulit normal, idak ada luka, tidak ada
pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda infeksi. Terpasang
NGT
Mulut : Simetris, tidak ada siasonis, membran mukosa kering
Leher : Simetris, tidak ada benjolan.
Dada : Suara nafas vesikuler, Ronche (-), Wheezing (-)
Abdomen :
Inspeksi : Abdomen terlihat kembung dan penuh (Distensi Abdomen)
Pasien terlihat menggeliat saat serangan nyeri (kolik)
Palpasi : Nyeri teka abdomen (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+), Menurun
Ekstremitas : Rentang gerak penuh dengan melawan gaya gravitasi, tidak ada
benjolan, tidak ada massa, tidak ada sianosis, akral hangat, tangan kanan dan kaki
tangan. Turgor normal

7. Pemeriksaan Penunjang :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 28-11-2018
GDS : 120 mg/dl
Ureum : 45 mg/dl
Creatinin : 1,5 mg/dl
Hb : 10 gr/dl
Hematokrit : 37 %
Leukosit : 40.000 mm3
Trombosit : 150.000 sel/mm3
Natrium : 90 %
8. Persiapan instrument
  Meja Mayo : 1 buah
 Klem desinfeksi : 1 buah
 Gunting jaringan : 1 buah
 Gunting benang : 1 buah
 Nalvooder : 1buah
 Klem arteri : 6 buah
 Klem Pean : 4 buah
 Klem Elis : 1 buah
 Klem Kocher : 2 buah
 Pinset anatomis : 2 buah
 Pinset cirurgis : 1 buah
 Langen back : 2 buah
 Langen Hak : 2 buah
 Nierbekken : 1 buah
 Cannal Suction : 1 buah
 Klem Duk : 6 buah
 Kom : 2 buah
 Couter : 1 buah
 Scalpel no.4 : 1 buah
9. Set Tenun
 Jas Operasi : 3 buah
 Duk sedang : 5 buah
 Duk bolong besar : 1 buah
 Perlak : 1 buah
10. Medical Suplai
 Sarung Tangan Steril no.8 sebanyak 2 buah
 Sarung Tangan Steril no.7 1//2 sebanyak 3 buah
 Kassa steril 6 ikat
 Benang Safil 2.0 sebanyak 2 pcs
 Benang Premilen 3.0 sebanyak 1 buah
 Betadine : ± 50 – 70 cc
 Larutan nacl 0,9% : ± 50-70 cc
 Alkohol : ± 50-70 cc
 Cairan RL 4 kolf : 2000 ml (guyur)
 Plester/hipapix
 Sofratule
 Spinoken
 Spuit 5 cc : 1 buah
 Bisturi No.22 : 1 buah
 Meja instrumen : 1 buah
Analisa Data
Pre Operasi
No Data Etiologi Diagnosa Keperawatan
1 DS : ILEUS Nyeri b.d Peningkatan
Pasien mengatakan nyeri pada ↓ Distensi Abdomen
perut. Respon lokal syaraf
terhadap inflamasi
DO : ↓
Pasien tampak meringis Distensi Abdomen
kesakitan ↓
P : Nyeri terjadi tanpa sebab Nyeri
yang jelas
Q : Nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di seluruh
abdomen kanan bawah
S : Skala nyeri 6 (Sedang)
T : Nyeri dirasakan sewaktu-
waktu dengan durasi yang
tidak menentu (5 – 10 menit)

2 DS : ILEUS Cemas b.d Prosedur

Pasien mengatakan sangat ↓ pembedahan
cemas untuk operasi ini, Respon lokal syaraf
pasien belum pernah dioperasi terhadap inflamasi
sebelumnya ↓
Distensi Abdomen
DO : ↓
Pasien tampak tegang dan Pembedahan
bingung ↓
Cemas
Intra Operasi
1 DS :- Luka insisi Resiko infeksi b.d Prosedur
↓ pembedahan
DO : Port the entry
- Rencana tindakan ↓
pembedahan Invasi mikro organisme
- Leukosit: 40.000 mm3 ↓
Daya tahan tubuh menurun
↓
Resti infeksi

Post Operasi
1 DS : Luka insisi Nyeri akut b.d luka post op
- Pasien mengatakan ↓
nyeri pada luka operasi Perlukaan pada abdomen
- Pasien mengatakan ↓
luka terasa panas
Terputusnya inkontinuitas
jaringan
DO :
↓
- Pasien terlihat lemah
Luka post op
- Terdapat luka post op
↓
- Pasien terlihat meringi
Nyeri akut
kesakitan

Diagnosa

- Pre
1. Nyeri b.d Peningkatan Distensi Abdomen
2. Cemas b.d Prosedur pembedahan
- Intra
- Resiko infeksi b.d Prosedur pembedahan
- Post
1. Nyeri akut b.d luka post op
Rencana keperawatan & Implementasi
Pre Operasi
Tujuan dan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil
1 Nyeri b.d Setelah dilakukan 1. Monitor TTV S:
Peningkata tindakan 2. Lakukan Pasien mengatakan masih merasa
n Distensi keperawatan pengkajian nyeris nyeri pada seluruh bagian abdomen
Abdomen selama 1x30 secara
menit nyeri yang komprehensif O:
dialami pasien termasuk lokasi, - Pasien tampak meringis dan
menurun dengan karakteristik, menggeliat pada saat serangan
kriteria : durasi, frekuensi Nyeri (Kolik)
- Pasien nyeri. - Skala nyeri 6 (Sedang)
menunjukkan 3. Kaji tipe dan Inspeksi : Abdomen terlihat
nyeri sumber nyeri kembung dan penuh (Distensi
berkurang untuk Abdomen) Pasien terlihat
(skala 3) menentukan menggeliat saat serangan nyeri
- Pasien lebih intervensi (kolik)
rileks 4. Observasi reaksi Palpasi : Nyeri teka abdomen (+)
non verbal dari Perkusi : Timpani
ketidaknyamana Auskultasi : Bising usus (+),
n Menurun
5. Atur posisi A :Masalah belum teratasi
pasien supaya
lebih nyaman P :Intervensi dilanjutkan
(kepala lebih 1. Monitor TTV
tinggi) 2. Lakukan pengkajian nyeri
6. Gunakan teknik secara komprehensif.
komunikasi 3. Observasi reaksi non verbal dari
terapeutik untuk ketidaknyamanan
mengetahui Pasien meringis setiap kali
pengalaman menelan.
nyeri pasien 4. Atur posisi pasien supaya lebih
7. Kontrol nyaman (kepala lebih tinggi)
lingkungan yang 5. Atur lingkungan yang dapat
dapat mempengaruhi nyeri seperti
mempengaruhi suhu ruangan, pencahayaan, dan
nyeri seperti suhu kebisingan
ruangan, 6. Melibatkan keluarga untuk
pencahayaan, dan memberikan dukungan dan
kebisingan. penenangan pasien

2 Cemas b.d Setelah diberikan 1. Menjelaskan S : Pasien mengatakan cemasnya

Prosedur asuhan semua prosedur sudah berkurang
pembedah keperawatan dan apa yang
an selama 1 x 30 dirasakan selama O:
menit diharapkan prosedur. TD : 130/90 mmhg
Pasien tidk 2. Memahami N : 120 kali per menit
merasa Cemas perspektif pasien P : 24 kali per menit
lagi. terhadap situasi S : 36,5 °C
Kriteria hasil : stress.
 - Pasien 3. Mendengarkan A:
mampu keluhan pasien. Masalah teratasi sebagian
mengidentifik 4. Membantu
asi dan pasien untuk P:
mengungkapk mengenal situas Intervensi dilanjutkan
an gejala yang 1. Dengarkan keluhan pasien.
cemas menimbulkan 2. Bantu pasien untuk mengenal
- Pasien dapat kecemasan. situas yang menimbulkan
mengidentifik 5. Mendorong kecemasan.
asi dan pasien untuk 3. Dorong pasien untuk
mengontrol mengungkapkan mengungkapkan perasaan
rasa cemas. perasaan cemas, cemas, takut.
- TTV dalam takut. 4. Bantu pasien untuk mencarai
batas normal 6. Membantu posisi nyaman
- Postur tubuh, pasien untuk
ekspresi mencarai posisi
wajah, bahasa nyaman (Semi
tubuh dan fowler)
tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.

Intra Operasi
Tujuan dan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil
1 Resiko Setelah dilakukan 1. Bersihkan lingkungan S:-
infeksi b.d tindakan sekitar klien O:
Prosedur keperawatan 2. Cuci tangan sebelum - Petugas
pembedahan selama 5 menit dan sesudah melakukan bundle
infeksi dapat melakukan perawatan pencegahan infeksi
dikontrol dengan pasien lain sesuai dg prosedur
kriteria 3. Jelaskan pada klien A : Infeksi tidak terjadi
- Tidak ada tentang tanda-tanda P : Pertahankan,
tanda-tanda infeksi. lanjutkan intervensi
ineksi
- Vital sign
dalam batas
normal
Post Operasi
Tujuan dan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil
1 Resiko Setelah dilakukan 1. Mengkaji nyeri pasien S:
infeksi b.d tindakan 2. Dorong pasien - Klien mengatakan
Prosedur keperawatan menggunakan teknik nyeri sedikit
pembedahan selama 1x15 relaksasi (napas berkurang di area
luka post op
menit nyeri dalam)
O:
pasien 3. Kelola pemberian anti
- Pasien tampak
berkurang/hilang nyeri
menahan nyeri
dengan kriteria
A : Rasa nyeri teratasi
- Klien terlihat
sebagian
tenang
P : Pertahankan,
lanjutkan intervensi