PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
Gedung Terpadu Graha Bhakti Praja Lt. I dan II
Jalan Basuki Rahmat Telp. (0352) 481483 Fax (0352) 484550
P O N O R O G O
Kode Pos 63418

SURAT PERJANJIAN
Nomor : 814/ /405.10/2018

TENTANG

PERJANJIAN KERJA PETUGAS KEBERSIHAN KONTRAK KEGIATAN

PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) PUDAK
SELAKU UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO
TAHUN ANGGARAN 2018

Pada hari ini Kamis tanggal Empat bulan Januari tahun Dua ribu
delapan belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : DIANA FITRIANINGRUM, S.Si. Apt.

NIP. : 19780927 200604 2 026
Pangkat /Golongan : Penata Tingkat I/ IIId
selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Puskesmas Pudak selaku UPT Dinas
Kesehatan Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2018, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pudak selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

II. Nama : SAIDI

Tempat / Tgl Lahir : Ponorogo, 09 April 1970
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : RT 01 RW 01 Dukuh Pudak Desa Pudak Kulon Kec.
Pudak, Ponorogo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat melakukan Perjanjian Kerja sebagai
Petugas Kebersihan Kontrak Kegiatan pada Puskesmas Pudak Tahun Anggaran
2018. Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam Perjanjian Kerja ini
disebut PARA PIHAK.
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut di atas, PARA PIHAK dengan ini
sepakat untuk mengadakan kerjasama yang dituangkan dalam SURAT
PERJANJIAN KERJA, dengan ketentuan sebagai berikut:

1
 PELAKSANAAN KEGIATAN/RUANG LINGKUP
Pasal 1
1. PIHAK KESATU memberikan pekerjaan kepada Pihak KEDUA dengan sebutan
Petugas Kebersihan Kontrak Kegiatan, dengan tugas pokok sebagai Petugas
Kebersihan dan melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
2. PIHAK KEDUA ditempatkan di Puskesmas Pudak Kecamatan Pudak.
3. PIHAK KEDUA bersedia menerima dan melaksanakan pekerjaan yang
diberikan PIHAK KESATU dengan penuh tanggungjawab sesuai ketentuan
yang berlaku.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 2
Dalam kedudukan sebagai Petugas Kebersihan Kontrak Kegiatan, PIHAK KEDUA
mendapatkan hak sebagai berikut :
a. Honor sebesar Rp. 400.000,00 (Empat ratus ribu rupiah);
b. Honor sebagaimana dimaksud pada huruf (a) dibebankan pada Dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA) Puskesmas Pudak, Program Pelayanan
Kesehatan pada Unit Pelayanan Terpadu (UPT), Kegiatan Penyelenggaraan
BLUD Puskesmas Pudak.
c. Honorarium sebagaimana dimaksud pada huruf (a) ditetapkan dengan
keputusan Bupati dan dibayarkan sesuai dengan kemampuan keuangan
Daerah pada akhir bulan dan dibayarkan paling lambat tanggal 10 bulan
berikutnya.
d. Pendapatan lain-lain sesuai aturan yang berlaku

Pasal 3
Dalam kedudukan sebagai Petugas Kebersihan Kontrak Kegiatan, PIHAK KEDUA
berkewajiban sebagai berikut :
a. melaksanakan tugas dan tanggungjawab yang diatur oleh PIHAK KESATU;
b. bekerja pada waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan Puskesmas Pudak;
c. mentaati tata tertib yang berlaku di Pemerintah Kabupaten Ponorogo / Dinas
Kesehatan Kabupaten Ponorogo; dan
d. memegang teguh rahasia Negara dan selalu menjaga nama baik Pemerintah
Kabupaten Ponorogo / Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo.

JANGKA WAKTU
Pasal 4
1) Perjanjian ini berlaku terhitung mulai tanggal 4 Januari 2018 sampai dengan
31 Desember 2018.
2) Dengan berakhirnya masa perjanjian ini, antara PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA secara otomatis putus tanpa syarat dan PIHAK KEDUA tidak
menuntut uang pesangon atau jasa pada PIHAK KESATU.
3) Selama berlakunya perjanjian ini, PIHAK KEDUA tidak menuntut
pengangkatan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS).

2
 SANKSI
Pasal 5

PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 3, akan dikenakan sanksi berupa :
a. peringatan;
b. bila peringatan diabaikan, diberikan teguran tertulis sebanyak 1 kali;
c. bila teguran diabaikan, dapat dilakukan pemutusan perjanjian kerja dalam
artian pemberhentian sebagai Petugas Kebersihan Kontrak Kegiatan pada
Puskesmas Pudak.

PEMUTUSAN PERJANJIAN
Pasal 6
Pemutusan perjanjian sepihak oleh PIHAK PERTAMA; dimungkinkan karena hal-
hal sebagai berikut. :
a. PIHAK KEDUA meninggal dunia;
b. PIHAK KEDUA tidak mampu lagi melaksanakan tugas karena alasan
kesehatan berdasarkan Surat Keterangan Dokter yang ditunjuk oleh PIHAK
PERTAMA;
c. PIHAK KEDUA melanggar peraturan-perundangan dan tata tertib yang
berlaku di Puskesmas Pudak maupun Dinas Kesehatan Kabupaten
Ponorogo; yang mengakibatkan pelanggaran tersebut memenuhi syarat
pemutusan hubungan kerja;
d. PIHAK KEDUA tidak melaksanakan tugas: tanpa keterangan, selama 6
(enam) hari kerja atau lebih dalam 1 (satu) tahun;
e. Apabila PIHAK KEDUA melakukan tindakan tidak terpuji (penipuan,
pencurian, tindak asusila, pengguna dan atau pengedar narkotika dan obat
berbahaya, minuman keras, tindak kriminal dan tindak pidana lainnya).
f. PIHAK KEDUA mengajukan berhenti atas kemauan sendiri.
g. Dengan putusnya hubungan kerja antara PIHAK KEDUA dan PIHAK
PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam pasal ini, PIHAK KEDUA tidak
berhak menuntut pesangon atau jasa.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan atara para PIHAK, penyelesaian perselisihan
diselesaikan dengan tahapan sebagai berikut :
a. Diselesaikan secara musyawarah dalam lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo dengan mempertimbangkan peraturan yang berlaku;
b. Apabila belum terselesaikan, maka dalam waktu yang disepakati bersama
dapat mengusahakan penyelesaian dengan melibatkan mediator sebagai
bentuk penyelesaian perselisihan.

3
 LAIN-LAIN
Pasal 8
Hal lain diatur sebagai berikut :
a. Perjanjian Kontrak kerja ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak dalam keadaan jasmani dan rohani yang sehat dan tanpa paksaan
siapapun;
b. Apabila ada hal-hal yang dipandang kurang atau tidak sesuai antara
pelaksanaan kegiatan dengan ketentuan yang berlaku maka Pihak PERTAMA
dan Pihak KEDUA mengadakan musyawarah sehingga terjadi mufakat, untuk
dilakukan perubahan perjanjian kerja;
c. Sebelum menandatangani Perjanjian kerja ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA telah membaca dan mengerti isi Perjanjian Kerja ini dan ditanda
tangani dengan sadar tanpa ada unsur paksaan;
d. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai Rp. 6.000 (Enam ribu
rupiah) dengan kekuatan hukum yang sama, satu set pertama untuk PIHAK
PERTAMA satu set kedua untuk PIHAK KEDUA.

PENUTUP
Pasal 9
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur tersendiri dalam
Perjanjian Tambahan (addendum) yang merupakan bagian yang mengikat dan
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua)

dengan dibubuhi materai yang cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
yang setiap halamannya diparaf oleh kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

SAIDI DIANA FITRIANINGRUM, S.Si. Apt.

NIP. 19780927 200604 2 026

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PONOOGO,

drg. Hj. RAHAYU KUSDARINI, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19610510 198901 2 001