PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Ny. M
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku/bangsa : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruangat Di Rawat : Tulip IIC (ruang jantung)
No. Reg : 1-39-40-01
Status perkawinan : menikah
Tanggal masuk RS : 2 juli 2018
Tanggal Pengkajian : 3 juli 2018
Diagnosa Medis : Dispnea e.c ADHF
Alamat :
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. H.M
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pedagang
Suku/bangsa : banjar
Agama : islam
Alamat :
Hubungan dengan Klien : suami

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama
- Keluhan Saat Masuk RS
± 3 hari sesak nafas, ± 1 minggu kedua kaki bengkak, nyeri dada
tembus kebelakan
- Keluhan Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sulit bernafas, terasa sesak, nyeri dada dan ulu
hati
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan ± 6 jam sebelum masuk RS sulit bernafas, terasa
sesak, nyeri dada sebelah kiri

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien mengatakan pernah dirawat di RS karena sakit maag

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan ada keluarga yang mengalami penyakit jantung

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : tampak lemah
Kesadaran : composmentis
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg, N : 75x/menit,
R : 28x/menit T : 366̊ C
GCS :
Eye (E) : 4, spontan dapat membuka mata spontan ketika
perawat mengucap salam, pasien membuka mata spontan
Verval (V) : 5 orientasi baik
Ketika perawat memberikan pertanyaan, pasien
menjawab dengan baik sesuai apa yang di
tanyakan
Motorik (M) : 6 dapat bergerak sesuai perintah ketika perawat
meminta pasien untuk mengangkat tangannya,
pasien dapat bergerak sesuai dengan perintah

2. Kepala
Kebersihan : Bersih
Bentuk Kepala : sisetris kanan kiri
Keadaan Rambut : partumbuhan rambut merata
Keadaan kulit kepala: tidak ada lesi
Nyeri kepala/pusing : tidak ada nyeri tekan pada kepala

3. Mata
Kebersihan : bersih
Ketajaman penglihatan : baik
Peradangan : tidak ada
Scelera : putih
Pupil : reflek pupil terhadap cahaya normal
Gerak bola mata :pergerakan bola mata normal 8 arah
Konjungtiva : merah muda
Lapang pandang : normal
Reflek kornea : refleks berkedip bila ada rangsangan pada kornea
Rasa nyeri : tidak ada nyeri tekan di daerah mata
Pemakaian alat bantu : pasien tidak memakai kacamata maupun lensa

4. Hidung
Kebersihan : terlihat bersih
Struktur : simetris kanan dan kiri
Polip : tidak ada
Sinus : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Peradangan : tidak ada
Fungsi penciuman : fungsi penciuman pasien baik, bisa membedakan
bau minyak kayu putih dan parfume
Terpasang oksigen kanul 3 lpm

5. Telinga
Kebersihan : telinga terlihat bersih
Struktur : simetris kiri dan kanan
Nyeri : tidak ada nyeri tekan pada kedua telinga
Cairan : tidak ada cairan/ serum yang keluar
Tanda perdangan : tidak terdapat tanda perdangan
Fungsi pendengaran : baik (pasien menjawab ketika di panggil nama)

6. Mulut
Kebersihan : mulut terlihat bersih
Keadaan gigi : gigi pasien masih lengkap
Problem menelan : tidak terdapat masalah pada menelan
Bicara : bicaranya jelas
Rongga mulut : flora normal
Fungsi mengunya : tidak bermasalah
Fungsi pengecapan : tidak bermasalah pasien mampu mengecap rasa
asin, manis, asam dan pahit

7. Leher
Vena jugularis : tidak ada peningkatan vena jugularis
Arteri karotis : arteri karotis teraba
Pembesaran tiroid : tidak ada
Pembesaran limfe : tidak ada

8. Dada
Bentuk dada : simetris
Pergerakan/pengembangan torak : simetris
Batuk : ada (kering)
Sputum : tidak ada
Vocal premitus : simetris
Resonansi : -
Bunyi napas : vaskuler
 Bunyi napas tambahan : tidak ada bunyi napas tambahan seperti
rhonki ataupun wheezing
Nyeri dada sebelah kiri, skala nyeri 6 (0-10)

9. Jantung
Ukuran jantung : batas kanan ics 5 linea midklavikula dextra, batas
kiri ics 5 linea midaxillaris sinistra
Denyut jantung : ictus cordial tidak teraba
Nyeri dada : nyeri dada kiri menjalar ke punggung
Palpitasi : tidak ada
Bunyi jantung : s1 s2 tunggal

10. Abdomen
Warna kulit : sawo matang
Bunyi peristaltic :bising usus 10x/menit
Keadaan permukaan abdomen : tidak ada strie
Pembesaran abdomen : tidak ada
Nyeri tekan :teraba nyeri tekan diseluruh region abdomen Skala nyeri
3 nyeri ringan. Skala nyeri 1-10

11. Genitalia
Kebersihan :berdasarkan hasil anamnesa cukup bersih
Keadaan kelamin luar : terpasang DC
Keadaan kandung kemih : normal
Pembesaran kelenjar : tidak ada

12. Ekstremitas atas dan bawah

Struktur : ekstremitas kanan dan kiri, atas dan bas bagian atas dan
bawah simetris
Kekuataan otot : ektremitas bagian kiri atas dan bawah skala 4
Ektremitas bagian kanan atas dan bawah skala 4
Tonus otot : kontraksi otot baik pada ektreitas atas dan bawah
Kekuatan sendi :baik, sendi tidak ada yang mengalami kelemahan
Trauma : tidak terdapat trauma pada ektremitas atas dan bawah
Nyeri : terdapat nyeri ekstremitas atas dan bawah skala 3
Pola aktivitas : pasien hanya berada ditempat tidur dan terpasang DC
Protesa : tidak ada
Terpasang venflon di ekstremitas kiri atas

13. Kulit
Kebersihan : bersih
 Struktur : cukup kering
Turgor : turgor baik dapat kembali dalam <2 detik
Warna : warna kulit sawo matang
Kelembaban : cukup
Lesi : tidak ada

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Di rumah : pasien mengatakan saat dirumah sebelum sakit nafsu
makan baik dan teratur 3x sehari dengan jenis makanan
yang bervariasi
Di Rs : pasien mengatakan tidak nafsu makan hanya bisa
menghabiskan 2 sendok
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Di rumah : pasien mengatakan BAB teratur dengan frekuensi 1-2
kali sehari tidak ada keluhan saat BAB, BAK nya
lancer dengan frekuensi 3-4 kali sehari warna
kekuningan dan tidak ada keluhan saat BAK
Di Rs : pasien menggunakan pasien menggunakan DC dan
selama di RS tidak ada BAB
3. Personal Hygine
Di Rumah : pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, menyikat pagi
gigi pagi dan malam hari, keramas 2 hari sekali
Di RS : pasien mengatakan selama dirawat di RS tidak ada
mandi hanya di seka oleh suaminya
4. Istirahat/tidur
Di rumah : pasien mengatakan dapat tidur siang sekitar 2-3 jam
dan bisa tidur malam hari sekitar 7 jam
Di RS : pasien mengatakan di RS tidur tidak nyenyak hanya
siang maupun malam hari, karena kadang-kadang
terbangun karena merasa sesak dan nyeri
5. Aktivitas
Di Rumah : pasien mengatakan saat dirumah beraktivitas seperti
pada umumnya menyapu, mencuci baju, memasak
 Di Rs : pasien mengatakan hanya berada di tempat tidur tidak
bisa melakukan aktivitas seperti biasanya
6. Psikososial
a.Masalah yang mempengaruhi pasien adalah sesak, sulit bernafas
dan rasa nyeri di dada dan ulu hati
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
-Hal yang sangat difikirkan pasien saat ini adalah tentang
penyakitnya
-Harapan pasien setelah menjalani perawatan adalah pasien ingin
segera cepat sembuh dan pulang kerumah
c.Mekanisme koping terhadap stress
pasien hanya beristirahat di tempat tidur, perbanyak berdizikir dan
berdoa untuk kesembuhannya
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
Keluarga pasien menjadi khawatir dan sedih dengan kondisis
pasien yang sekarang
e.Pola interaksi dengan orang terdekat
Pasien mempunyai hubungan baik dengan kelarga dan orang di
sekitarnya
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan
selama dirawat
Pasien bisa di ajak kerjasama apabila dilakukan tindakan medis

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Pasien beragama islam kegiatan spiritual yang dapat dilakukan berdoa
dan berdzikir untuk kesembuhannya. Dampak penyakit terhadap
kegiatan spiritual pasien tidak bisa melakukan sholat.

VI. DATA PENUNJANG

1. Lab (terlampir)
2. EKG (terlampir)
3. Photo Radiologi : Thorax (terlampir
4. Terapi obat yang digunakan
Inj. Furosemide 1-0-0 (bila TD >90)
Inj. Ranitidine 2x1
PO. Neurodex 2x1
Spironolacsone 25 mg 0-1-0
Nebul conbivent / 6 jam
 Candesartan 8 mg 1x1 (bila TD >90)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: inadekuat pompa gangguan
pasien mengatakan sesak nafas jantung pertukaran gas

DO:
- pasien terlihat sesak
- terdapat pernafasan cuping
hidung
- saturasi 90%
- terpasang oksigen dengan
 kanul nasal 3 lpm
- tidak terdapat sianosis,
CRT kurang dari 2 detik
- TD : 100/80
- N : 72
- RR : 28
2 DS : spasme arteri . nyeri dada
- Pasien mengatakan nyeri koroner
dada sebelah kiri
P: nyeri bertambah saat
beraktivitas
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri dibagian dada kiri
tembus ke belakang
S: skala nyeri 6 (sedang)
T: nyeri hilang timbul

DO :
- pasien tampak meringis
- pasien terkadang
mengaduh kesakitan
- hasil photo radiologi
kardiomegali

3 DS: kelemahan fisik intoleransi

pasien mengatakan badan terasa aktivitas
lelah dan lemas
DO:
- klien tampak
berbaring
- aktivitas dibantu
keluarga
- skala aktivitas : 3
PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan inadekuat pompa jantung

2. Nyeri dada berhubungan dengan spasme arteri koroner

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL

1 gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Untuk
pertukaran tindakan keperawatan penyebab sesak mengetahui
2. Kaji
gas masalah gangguan gas penyebab sesak
hambatan dalam
berhubungan dapat teratasi dengan pasien
bernafas 2. Untuk
dengan kriteria hasil :
3. Kaji
mengetahui
inadekuat 1. pasien
adanya sianosis
hambatan
pompa tidak sesak 4. Hitu
2. tidak bernafas pasien
jantung ng respirasi dan
3. Untuk
menggunakan alat
saturasi
mengetahui kadar
bantu nafas 5. Kola
3. tidak ada oksigen pasien
borasi
4. Untuk
sianosis
pemberian
4. saturasi mengetahui
oksigen
dalam batas normal normal nafas dan
 oksigen pasien
5. Memudahkan
pasien dalam
pemenuhan
oksigen
2 nyeri dada Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri 1. Untuk
berhubungan tindakan keperawatan PQRST mengetahui skala
2. Batasi
dengan masalah nyeri dapat nyeri pasien
aktivitas yang 2. Mengurangi
spasme arteri teratasi dengan kriteria
memperberat nyeri yang dirasa
koroner hasil :
nyeri pasien
1. Pasien
3. Anjurkan 3. Agar segera
menyatakan nyeri
melapor pada ditindak lanjuti
hilang atau
petugas apa bila oleh perawat
berkurang 4. Untuk
nyeri datang
2. pasien
4. Ajarkan dan mengalihkan
tidak meringis dan
anjurkan teknik perhatian pasien
mengaduh lagi
distraksi dari nyeri yang
3. skala
5. Kolaborasi
dirasa
nyeri berkurang
pemberian 5. Mempercepat
atau nyeri hilang
analgetik kesembuhan
pasien
3 intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Untuk
aktivitas tindakan keperawatan keadaan umum mengetahui
berhubungan masalah intoleransi klien keadaan fisik
2. Kaji
dengan aktivitas dapat teratasi pasien
kemampuan 2. Untuk
kelemahan dengan kriteria hasil:
klien dalam mengetahui
fisik 1. Pasien
beraktivitas sejauh mana
tidak terlihat lemah
3. Anju
aktivitas yang
dan lemas
rkan keluarga
2. terdapat bisa dilakukan
turut serta
peningkatan dalam pasien
membantu ADL 3. Memb
 ADL atau aktivitas klien antu bila perlu,
3. skala 4. kaji
harga diri
aktivitas membaik, skala aktivitas
ditingkatkan bila
skala aktivitas 6
klien melakukan
sesuatu sendiri
4. Untuk
mengukur
aktivitas pasien

CATATAN KEPERAWATAN

N HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

O TANGGAL
1 Selasa Gangguan 1. Mengkaji S: pasien mengatakan
3 juli 2018 pertukaran gas penyebab sesak: sesak saat
berhubungan kardiomegali yang bernafas
dengan inadekuat menekan paru
2. Mengkaji
pompa jantung O:
hambatan dalam
- Pasien tampak
bernafas: sesak
sesak
3. Mengkaji adanya
- Tidak ada
sianosis: CRT
sianosis, CRT
kurang dari 2 detik
 4. menghitung kurang dari 2 detik
- RR:
respirasi dan
28x/menit saturasi:
saturasi; RR: 28x/m,
90%
saturasi: 90%
- pasienmenggu
5. Berkolaborasi
nakan alat bantu
pemberian oksigen :
nafas nasal kanul 3
nasal kanul 3 lpm
lpm

A: masalah belum
teratasi

P: intervensi
dilanjutkan 1-5
2 Selasa Nyeri dada 1. Mengkaji nyeri S:
3 juli 2018 berhubungan PQRST; nyeri skala - pasien
dengan spasme 6 (0-10) mengeluh nyeri
2. Membatasi
arteri koroner dada
aktivitas yang P: nyeri bertambah
memperberat nyeri saat bergerak
3. Menganjurkan Q: nyeri seperti
melapor pada ditusuk-tusuk
R: nyeri dibagian
petugas apabila nyeri
dada kiri tembus
datang
4. mengajarkan dan ke belakang
S: skala nyeri 6
menganjurkan teknik
(sedang)
distraksi
T: nyeri hilang
5. Berkolaborasi
timbul
pemberian analgetik;
sesuai resep dokter
O:
- pasien
tampak meringis
 - pasien
terkadang
mengaduh
kesakitan
- skala
nyeri 6 (sedang)

A: masalah belum
teratasi

P: intervensi
dilanjutkan 1,2,3
dan 5
3 Selasa intoleransi aktivitas 1. Mengkaji S: klien mengatakan
3 juli 2018 berhubungan keadaan umum klien tidak dapat
dengan kelemahan : klien tampak lemah beraktivitas, hanya
2. Mengkaji
fisik bisa berbaring
kemampuan klien
ditempat tidur
dalam beraktivitas:
aktivitas dibantu
O:
keluarga
- kilen
3. Menganjurkan
tampak lemah
keluarga turut serta
- ADL
membantu ADL
dibantu keluarga,
klien
skala aktivitas 3
4. Skala aktivitas

A: masalah belum
teratasi

P: intervensi
dilanjutkan 1- 4
CATATAN PERKEMBANGAN

No HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI Evaluasi

TANGGAL
1 Rabu Gangguan 1. Mengkaji S: pasien mengatakan
4 juli 2018 pertukaran gas penyebab sesak: sesak berkurang
berhubungan kardiomegali yang
dengan menekan paru O:
2. Mengkaji
inadekuat - pasien tampak
hambatan dalam
pompa jantung sedikit nyaman saat
bernafas: sesak
bernafas
3. Mengkaji adanya
- Tidak ada
sianosis: CRT kurang
sianosis, CRT
dari 2 detik
 4. menghitung kurang dari 2 detik
- RR: 22x/menit
respirasi dan saturasi
5. Berkolaborasi saturasi: 92%
- pasien
pemberian oksigen :
menggunakan alat
nasal kanul 2 lpm
bantu nafas nasal
kanul 2 lpm

A: masalah teratasi
sebagian

P:intervensi
dilanjutkan 1-5
2 Rabu nyeri dada 1. Mengkaji S: pasien mengatakan
4 Juli 2018 berhubungan nyeri PQRST nyeri berkurang dari
2. Membatasi
dengan spasme hari sebelumnya
aktivitas yang
arteri koroner P: nyeri bertambah
memperberat nyeri
saat bergerak
3. Menganjur
Q: nyeri seperti
kan melapor pada
ditusuk-tusuk
petugas apabila nyeri R: nyeri dibagian
datang dada kiri tembus ke
4. mengajarka
belakang
n dan menganjurkan S: skala nyeri 5
teknik distraksi (sedang)
5. Berkolabor T: nyeri hilang
asi pemberian timbul
analgetik : sesuai resep
dokter O:
- pasien
tampak bisa
menahan nyeri
 - pasien
kurang meringis
dan mengaduh
- skala
nyeri 5 (sedang)

A: masalah teratasi
sebagian

P: intervensi
dilanjutkan 1,2,4
dan 5

3 Rabu intoleransi 1. Mengkaji S: pasien mengatakan

4 juli 2018 aktivitas keadaan umum pasien; sudah bisa duduk
berhubungan klien tampak lemah
2. Mengkaji
dengan O:
kemampuan pasien
kelemahan fisik - pasien
dalam beraktivitas;
tampak lemah
aktivitas dibantu - ADL
keluarga dibantu keluarga,
3. Menganjur
skala aktivitas 3
kan keluarga turut
serta membantu ADL
A: Masalah teratasi
pasien
sebagian
4. Skala
aktivitas
P: intervensi
dilanjutkan 1-4
4 Kamis gangguan 1. Mengkaji S: klien mengatakan
5 juli 2018 pertukaran gas penyebab sesak: sesak berkurang dari
 berhubungan kardiomegali yang hari sebelumnya
dengan menekan paru
2. Mengkaji
inadekuat O:
hambatan dalam
pompa jantung - pasien tampak
bernafas: sesak
mulai nyaman saat
3. Mengkaji adanya
bernafas
sianosis: CRT kurang
- Tidak ada
dari 2 detik
sianosis, CRT
4. menghitung
kurang dari 2 detik
respirasi dan saturasi
- RR: 20x/menit
5. Berkolaborasi
Saturasi: 92%
pemberian oksigen : - pasien
nasal kanul 2 lpm menggunakan alat
bantu nafas nasal
kanul 2 lpm (lepas
pasang)

A: masalah teratasi
sebagian

P:intervensi
dilanjutkan 1-5
5 Kamis nyeri dada 1. Mengkaji S:
5 juli 2018 berhubungan nyeri PQRST - pasien
2. Membatasi
dengan spasme mengatakan nyeri
aktivitas yang
arteri koroner berkurang dari hari
memperberat nyeri
sebelumnya
3. Menganjur
P: nyeri bertambah
kan melapor pada
saat bergerak
petugas apa bila nyeri Q: nyeri seperti
datang ditusuk-tusuk
4. mengajarka R: nyeri dibagian
n dan menganjurkan dada kiri tembus ke
 teknik distraksi belakang
5. Berkolabor S: skala nyeri 4
asi pemberian (sedang)
T: nyeri hilang
analgetik: sesuai resep
timbul
dokter

O:
- pasien
tampak bisa
menahan nyeri
- pasien
kurang meringis
dan tidak mengaduh
lagi
- skala
nyeri 4 (sedang)

A: masalah teratasi
sebagian

P: intervensi
dilanjutkan 1,2,4 dan 5
6 Kamis intoleransi 1. Mengkaji keadaan S: pasien mengatakan
05 juli 2018 aktivitas umum pasien : klien sudah bisa duduk, dan
berhubungan tampak sedikit segar makan menyuap
2. Mengkaji
dengan sendiri
kemampuan pasien
kelemahan fisik
dalam beraktivitas:
O:
aktivitas dibantu
- pasien tampak
krluarga
sedikit segar
3. Menganjurkan
- ADL dibantu
keluarga turut serta keluarga, skala
membantu ADL pasien aktivitas 3
4. Skala aktivitas

A: Masalah teratasi
sebagian

P: intervensi
dilanjutkan 1-4