LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN Tn. Y DENGAN HEMATEMESIS MELENA DI RUANG

INSTALASI GAWAT DARURAT RS. BHAKTI WIYATA

KEDIRI

OLEH :

1. NAFI’ATUL AMANAH (10217043)

2. NANDA WIKRAMA PUTRI (10217044)
3. NURUL HIDAYAH (10217046)
4. YUNI SULISTYORINI (10217067)

S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA

KEDIRI

2018
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN Tn. Y DENGAN HEMATEMESIS MELENA DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT RS. BHAKTI WIYATA

KEDIRI

Mengetahui,

(Kelompok 11)

Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata

Kediri

( )
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN Tn. Y DENGAN HEMATEMESIS MELENA DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT RS. BHAKTI WIYATA

KEDIRI

DEFINISI

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran tinja

yang berwarna hitam seperti teh yang mengandung darah dari pencernaan. Warna
hematemesis tergatung pada lamanya hubungan atau kontak antar darah dengan
asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti
kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Nurarif, 2013)

ETIOLOGI

Hemtemesis melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal

jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan
hematemesis.paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai
keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis melena sulit
dipakai sebagai Patoka untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran
makanan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang
gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Nurarif, 2013).

Etiologi dari hemtemesis melena menurut Nurarif, 2013 antara lain :

1. Kelainan esophagus : varise (pembengkakan pembuluh darah vena),

esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum : tukak lambung dan duodenum,
keganasan.
3. Penyakit darah : leukemia, DIC (Disseminated Intravascular Coagilation),
purpura trombositopenia.
4. Penyakit sistemik : uremik
5. Penyakit yang dikarenakan oleh virus : hepatitis tipe B atau C

1
 6. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik : golongan salisilat,
kartikosteroit, alkohol.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan

beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan
tanda sebagai berikut :

1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah,

dan diare.
2. Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3. Asites, hidrotoraks, dan edema merupakan kondisi dimana perut membesar
terjadi penumpukan diarea torak sekitar lambung.
4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis. Bila
secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam
bukan disebabkan oleh sebab-sebab lain, ditambah sirosis dalam keadaan
aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma
hepatikum.
6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput
medusa, wasir dan varises esofagus.
7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme, yaitu :
 Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axial dan
pubis.
 Amenore, hiperpigmentasi areola mamae.
 Spider nevi dan eritema.
 Hiperpigmentasi.
8. Jari tabuh (kelainan bentuk jari dan kuku tangan yang menjadikan jari
tangan dan kaki membulat)

2
PATOFISIOLOGI

Usaha mencari penyebab perdarahan saluran makanan dapat dikembalikan

kepada faktor-faktor penyebab perdarahan, antara lain: faktor pembuluh darah
(vasculopathy) seperti pada tukak peptic; pecahnya varises esophagus; faktor
trombosit (thrombopathy) seperti pada ITP; faktor kekurangan zat-zat pembekuan
darah (coagulopathy) seperti pada hemophilia, sirosis hati dan lain-lain. Malahan
pada sirosis hati dapat terjadi ketiganya; vasculopathy; pecahnya varises
esophagus, thrombopathy terjadinya pengurangan trombosit di sirkulasi perifir
akibat hipersplenisme, dan terdapat pula coagulopathy akibat kegagalan sel-sel
hati. Khusus pada pecahnya varises esophagus ada 2 teori, yaitu teori erosi yaitu
pecahnya pembuluh darah karena erosi dari makanan yang kasar (berserat tinggi
dan kasar), atau minum OAINS (NSAID), dan teori erupsi karena tekanan vena
porta yang terlalu tinggi, yang dapat pula dicetuskan oleh peningkatan tekanan
intra abdomen yang tiba-tiba seperti pada mengedan, mengangkat barang berat,
dan lain-lain. Perdarahan saluran makanan dapat pula dibagi menjadi perdarahan
primer seperti pada: hemofilia,ITP,hereditary haemorrhagic telangicetasi, dan
lain-lain. Dapat pula secara sekunder, seperti pada kegagalan hati, uremia, DIC,
dan iatrogenic seperti penderita dengan terapi anti koagulan terapi fibrinolitik,
drug-induce thrombocytopenia, pemberian tranfusi darah yang massif, dan lain-
lain.

3
 WOC

Infeksi hepatitis viral tipe Peradangan hati dan nekrosis

B/C sel-sel hati

Sel hati kolaps secara Meluasnya jaringan

ekstensi fibrosis

Distorsi pembuluh-pembuluh Hipertensi portal

darah hati

Ostropsi vena portal Terbentuknya varises

esofagus, lambung,
pembesaran limfe, dan
Serosis hepatis
asites

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh Pembuluh reptur Sesak

Intoleransi aktivitas
Perdarahan gastrointestinal Penurunan ekspansi paru

Mual, muntah dan nafsu Muntah darah dan berak Ketidakefektifan pola
makan menurun darah nafas

HB menurun anemis Ansietas Kurangnya informasi yang

didapat
Plasma darah menurun Syok hipovolemik

KOMPLIKASI

1. Syok hipovolemik
2. Aspirasi pneumonia
3. Gagal ginjal akut
4. Sindrom hepatorenal koma hepatikum
5. Anemia karena perdarahan

4
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Radiologi
2. Pemeriksaan Laboratorium
3. Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati
4. Pemeriksaan Endoskopik

PENATALAKSANAAN

Pengobatan penderita perdarahan saluran makanan bagian atas harus

sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan
pengawasan dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan meliputi :

1. Tirah baring
2. Diet makanan lunak
3. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
4. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas
5. Infus cairan langsung di pasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi
6. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila
perlu CVP monitor
7. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht, perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan
perdarahan
8. Transfusi darah di perlukan untuk mengganti darah yang hilang dan
mempertahankan kadar Hb 50-70% nilai normal
9. Pemberian obat obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10 mg/hari, karbo
sokrom(adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna
untuk menanggulangi perdarahan
10. Dilakukan klisma dengan air biasa di sertai dengan pemberian anti biotika
yang tidak di serap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan
ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi ammonia
oleh bakteri usus dan ini dapat menimbulkan ansevalopati hepatik

5
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

1. Sirkulasi
 Penurunan tekanan darah (lemah karena kekurangan kebutuhan
nutrisi)
2. Eliminasi
 BAB : konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam,
konsistensi pekat, jumlahnya)
 BAK : warna gelap, konsistensi pekat
3. Makanan/cairan
 Diawali dengan mual, muntah, anoreksia, sehingga menyebabkan
penurunan berat badan pada pasien.
4. Nyeri/nyaman
 Adanya distensi/kembung pada abdomen
 Nyeri uluhati
 Nyeri hebat disertai perforasi
5. Rasa nyaman
 Nyeri sehubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa
lambung dan rongga mulut
 Nyeri perut
6. Pengetahuan/pendidikan
 Kurangnya pengetahuan tentang penyakit hematemesis melena
 Kurangnya pengetahuan tentang penyebab hematemesis melena
 Kurangnya pengetahuan mengenai makan-makanan sehat yang
bisa dikonsumsi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan b.d perdarahan

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru

6
 3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada saluran
pencernaan

INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI
KEPERWATAN HASIL
1 Kekurangan NOC NIC
volume cairan b.d  Fluid Balance Fluid Management
perdarahan  Hydration  Pertahankan catatan
 Nutritioinal Status : intake yang akurat
Food and Fluid  Monitor status hidrasi
 Intake (kelembaban membran
Kriteria hasil : mukosa, nadi adekuat,
 Mempertahankan urin tekanan darah ortostatik)
output sesuai dengan  Monitor vital sign
usia dan BB  Monitor masukkan
 Tekanan darah, nadi, makanan
suhu tubuh dalam batas  Kolaborasikan
normal pemberian cairan IV
 Tidak ada tanda-tanda  Monitor status nutrisi
dehidrasi  Dorong masukkan oral
 Elastisitas turgor kulit  Dorong keluarga untuk
baik, membran mukosa, membantu pasien makan
tidak ada rasa haus  Kolaborasikan
yang berlebihan pengamatan hasil
elektrolit serum
 Atur kemungkinan
transfusi
 Persiapan untuk
transfusi
 Monitor status cairan

7
 termasuk intake dan
output cairan
 Monitor tingkat Hb dan
Ht
 Monitor tanda vital
 Monitor BB
 Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan
 Monitor adanya tanda
gagal ginjal
2 Ketidakefektifan NOC NIC
jalan nafas b.d  Respiratory status : Airway Management
penurunan ekspansi Ventilation  Buka jalan nafas,
paru  Respiratory status : gunakan teknik chin lift
Airway patency atau jaw thrust bila perlu
 Vital sign status  Posisikan pasien untuk
Kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien
batuk efektif dan suara perlunya pemasangan
nafas yang bersih, tidak alat jalan nafas
ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi dada
mengeluarkan sputum, jika perlu
mampu bernafas  Keluarkan secret dengan
dengan mudah, tidak batuk atau suction
ada pursed lips)  Auskultasi suara
 Menunjukkan jalan nafas,catat adanya suara
nafas yang paten (klien tambahan

8
 tidak merasa tercekik  Lakukan suction pada
irama nafas, frekuensi mayo
pernafasan dalam  Berikan broncodilator
rentang normal, tidak bila perlu
ada suara nafas  Berikan pelembab udara
abnormal kasa basah NaCL lembab
 Tanda tanda vital daam  Atur intake untuk cairan
rentang normal mengoptimalkan
(tekanan darah, nadi, keseimbangan
pernafasan)  Monitor respiran dan
status O2
Oxygen therapy
 Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas
yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi
pasien
 Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
 Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau

9
 berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama dan
setelah aktifitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernafasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
keembapan kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
3 Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi : kurang dari  Nutritional status Nutrition management :
kebutuhan tubuh  Weight control  Kaji adanya alergi
b.d Kriteria hasil : makanan
ketidakmampuan  Adanya peningkatan  Kolaborasikan dengan
mencerna makanan berat badan sesuai ahli gizi untuk
akibat perdarahan tujuan menentukan jumlah
pada saluran  Mampu kalori dan nutrisi yang
pencernaan mengidentifikasi diutuhkan pasien

10
 kebutuhan nutrisi  Anjurkan pasien untuk
 Tidak ada tanda tanda meningkatkan intake
malnutrisi  Anjurkan pasien untuk
 Tidak menunjukan meingkatkan protein
penurunan berat badan vitamin C
berarti  Berikan makanan yang
sudah dikonsulkan oleh
gizi
 Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
 Berikan informasi
tentang kabutuhan nutrisi
 BB pasien dalam batas
normal
 Monitor adanya
penurunan berat badan

11
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC (Jilid II)
Yogyakarta: MediAction.

Sudoyo, Aru W., dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam (Jilid I edisi IV). Jakarta:
InternaPublishing

12
KASUS

Pada tanggal 04 Juni 2018 pukul 18.45 WIB Tn. Y dengan usia 45 tahun
masuk ke rumah sakit Bhakti Wiyata. Pasien datang ke UGD dengan keluhan
nyeri perut bagian atas. Selain itu pasien mengatakan mual dan muntah yang
disertai darah berwarna hitam. Keluhan muntah darah ini disertai dengan keluhan
BAB yang bercampur darah hitam seperti kopi. Pasien mengaku mempunyai
riwayat penyakit maag dan kebiasaan minum-minuman beralkohol. Dari hasil
observasi badan pasien panas, serta saat dilakukan perkusi : abdomen terdengar
sonor dan kembung. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital:
TD 110/60 mmHg, Nadi 110x/menit, suhu 38.50C, RR 24x/menit.

13
 PRODI S1 KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Asuransi : BPJS
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Perum Greenland, Jl. Melati, No.54,
Kediri
Tanggal Masuk : 04 Juni 2018
Tanggal Pengkajian : 04 Juni 2018
No. Register : 100878
Diagnosa Medis : Hematemesis Melena
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Penanggung : Nn. N
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Perum Greenland, Jl.Melati,
No.54, Kediri
Nomor Kartu Identitas : 305xxxxxxxxxxx
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Bank
2.1.2 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama

14
 Pasien mengeluh lemas, perut bagian atas terasa
nyeri, mual muntah disertai darah, dan BAB bercampur
darah berwarna hitam seperti kopi.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Siang hari pasien mengalami mual dan muntah yang
disertai darah berwarna hitam. Muntah darah ini disertai
dengan BAB yang bercampur darah hitam seperti kopi.
Pasien baru mengatakan pada anaknya sore hari setelah
pulang dari. Karena cemas dengan keadaan ayahnya
kemudian tepat pukul 18.45 WIB sang anak membawa
ayah ke RS. Bhakti Wiyata. Saat di IGD pasien dilakukan
pemeriksaan fisik dan lab. Lalu dokter menyarankan supaya
pasien diopname.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien mengatakan bahwa dirinya sekitar 2 tahun
yang lalu mempuyai riwayat penyakit anemia dan riwayat
penyakit maag sejak 5 tahun yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada dalam keluarga yang mengalami penyakit
seperti ini.

Genogram

15
Ket: = Laki-laki X = Keluarga yang meninggal

= Perempuan = Tinggal serumah

= Pasien

5. Riwayat Sosiokultural
Kebiasaan hidup yang tidak sehat sering
mengonsumsi minum-minuman beralkohol
6. Review Pola Sehat-Sakit
Pasien mengeluh mual disertai muntah sehari 4x,
sehingga memengaruhi nafsu makan, dan pasien mengeluh
lemas. Pada hari berikutnya pasien mengeluh nyeri pada
perut bagian atas. Sehingga memengaruhi aktivitas pasien.
7. Pola Fungsi Kesehatan Gordon
1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Sebelum Sakit Saat Sakit

Tidak memelihara kesehatan Lebih memelihara kesehatan

Tempat tinggal layak Tempat tinggal layak

Mandi minimal 2x Mandi minimal 2x

Merokok dan minum - minuman Berhenti merokok dan minum -

beralkohol minuman beralkohol

Masalah : Tidak Ada Masalah : Tidak Ada

2) Pola Nutrisi – Metabolik

Sebelum Sakit Saat Sakit

Makan tidak teratur Makan 3x Sehari sesuai dengan

jadwal diet RS

16
 Jenis : semua jenis makanan Jenis : Bubur, minum air putih 5
tanpa adanya makanan gelas/hari (1500cc) yang
pantangan, minum air putih 6-8 disesuaikan dengan anjuran tim
gelas perhari medis

Masalah : Tidak Ada Masalah : Anoreksia

3) Pola Eliminasi
BAB Sebelum Sakit Saat Sakit
Konsistensi Lunak Cair
BAB 1x sehari setiap BAB 4x dlm
Frekuensi
pagi sehari
Hitam seperti
Warna Coklat
kopi
Bau Khas feses Busuk

BAK Sebelum Sakit Saat Sakit

BAK 5x sehari BAK 2x sehari
Frekuensi
(1000-1500cc) (500-1000cc)
Warna Kuning jernih Kecoklatan
Bau Khas urin amonia

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit Saat sakit

Bekerja setiap hari mulai pukul 06.00 Pasien bisa melakukan

WIB sampai pukul 16.00 WIB aktivitas sendiri, namun
dalam beberapa hal
membutuhkan bantuan orang
lain.

17
Masalah : Tidak Ada Masalah : Membutuhkan
bantuan orang lain pada
beberapa aktivitas

5) Pola Kognitif dan Persepsi

Sebelum sakit Saat sakit

Kurang mengetahui tentang Kurang memahami penyakit yang

penyakit dialami

Tidak peduli kesehatannya Cemas terhadap kesembuhannya

Masalah : Tidak Ada Masalah : Tidak Ada

6) Pola Persepsi Konsep Diri

Sebelum sakit Saat sakit

Tidak memerhatikan kesehatanya Merasa bahwa penyakit yang

dideritanya adalah cobaan dari
Tuhan

Tidak mengeluh Tidak mengeluh

Masalah : Tidak Ada Masalah : Tidak Ada

18
 7) Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit Saat Sakit

Tidur Malam : ± 8 jam Tidur Malam : ± 4 jam

Tidur Siang : ± 2 jam Tidur Siang : ± 1 jam

Masalah : Tidak Ada Masalah : Sulit tidur karena

perut sakit

8) Pola Peran – Hubungan

Sebelum sakit Saat sakit

Mampu berinteraksi baik dengan Mampu berinteraksi baik dengan

keluarga dan orang lain keluarga dan orang lain

Masalah : Tidak Ada Masalah : Tidak Ada

9) Pola Seksual – Reproduksi

Sebelum sakit Saat sakit

Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Tidak dipasang kateter Tidak dipasang kateter

Masalah : Tidak Ada Masalah : Tidak Ada

10) Pola Toleransi Stress – Koping

Sebelum sakit Saat sakit

Kurang memahami tentang penyakit Cemas ( Stress )

Masalah : Tidak Ada Masalah : Tidak Ada

19
 11) Pola Nilai – Kepercayaan
Sebelum Sakit Saat Sakit

Sering Beribadah Sering Beribadah

Masalah : Tidak Ada Masalah : Tidak Ada

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas
Tanda-Tanda Vital
TD 110/60 mmHg, Nadi 110x/menit, suhu 38.50C, RR
24x/menit
2. Kepala
- Rambut : Hitam, pendek, dan tidak mudah dicabut
- Mata : Mata cekung
- Telinga : Normal
- Hidung : Tidak ada perdarahan
- Mulut : Mukosa kering
3. Dada
- Bentuk dada normal dan pergerakan nafas kanan kiri
simetris, tidak ada pelebaran pada pembuluh darah
4. Abdomen
- Inspeksi : Perut datar, simetris
- Palpasi : Turgor kulit kurang elastis
- Perkusi : Adanya distensi/kembung pada abdomen
- Auskultasi : Bising usus meningkat 35x/menit
5. Ekstermitas : Ujung-ujung jari pucat
6. Anus : Kemerahan
2.1.4 Data Penunjang
 Laboratorium
 Darah : Hb menurun / rendah

20
  SGOT, SGPT yang menigkat merupakan petunjuk
kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan
 Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan
cerminan kemampuan sel hati yang kurang
 Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai
kemampuan sel hati yang bila terjadi kerusakan kadar
CHE akan turun
 Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan
diuretic dan pembatasan garam dalam diet
 Peninggian kadargula darah
 Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti
HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll
 Radiologi
 USG untuk melihat gambaran pembesaran hati,
permukaan splenomegali.
 Angiografi untuk pengukuran ven portal.

2.1.5 Data Tambahan (Penatalaksanaan)

............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

Kediri, …………………

Mahasiswa

_______________________

21
 2.2 ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DO: Minum alkohol Kekurangan volume
- Suhu = 38.5o C cairan b.d perdarahan
- Nadi = 110x/menit Asam lambung naik
- Tekanan darah = 110/60
mmHg Perdarahan saluran cerna
- RR = 24x/menit
- Keadaan umum = lemah, Perdarahan saluran cerna
mukosa bibir kering bagian atas

DS:
Peningkatan tekanan vena
- Px mengatakan feses cair
berwarna hitam seperti
Varises
kopi, mual muntah disertai
darah
Perdarahan gastrointestinal
Input
- Minum : 1500cc (5 Mual muntah dan BAB
gelas) sesuai anjuran disertai darah
tim medis
- Transfusi : > 800-1000 Kekurangan volume cairan
ml dalam 24 jam
- Infus : ± 500cc
Output
- Muntah : 5x dalam
sehari
- Urin : 500-1000 cc

22
DO: Minum alkohol Ketidakefektifan jalan
- Suhu = 38.5o C nafas b.d penurunan
- Nadi = 110x/menit Asam lambung naik ekspansi paru
- Tekanan darah = 110/60
mmHg Perdarahan saluran cerna
- RR = 24x/menit
- Keadaan umum = adanya
sianosis, hipertermi Perdarahan saluran cerna
bagian atas
DS:
- Px mengatakan sesak nafas
Peningkatan tekanan vena
Input
- Oksigen : 4 lpm Varises
Output
- RR : 24x/menit Perdarahan gastrointestinal

Penurunan tekan darah

Kadar O2 menurun

Penurunan ekspansi paru

Ketidakefektifan jalan
nafas

DO: Minum alkohol Ketidakseimbangan

- Suhu = 38.5o C nutrisi kurang dari
- Nadi = 110x/menit Asam lambung naik kebutuhan tubuh
- Tekanan darah = 110/60
mmHg Perdarahan saluran cerna
- RR = 24x/menit
- Keadaan umum = lemas, Perdarahan saluran cerna

23
 mukosa bibir kering bagian atas

DS:
Peningkatan tekanan vena
- Px mengatakan tidak nafsu
makan
Varises
Input
- Makan : 3 sendok Perdarahan gastrointestinal
makan selama 3x sehari
atau sesuai dengan Pengeluaran tinja hitam
anjuran tim medis
Output Distensi abdomen
- BAB : 4x sehari
- Muntah : 5x dalam Mual muntah disertai darah
sehari
Kerusakan mukosa saluran
pencernaan

Anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal / Jam Diagnosa Keperawatan Tanggal / Jam

No
ditemukan /Masalah kolaboratif Teratasi
1 04/06/2018 Ketidakefektifan pola 04/06/2018
18.45 WIB nafas b.d penurunan 23.00 WIB
ekspansi paru

2 04/06/2018 Kekurangan volume 04/06/2018

24
 18.45 WIB cairan b.d perdarahan 23.00 WIB

3 04/06/2018 Ketidakseimbangan 04/06/2018

18.45 WIB nutrisi : kurang dari 23.00 WIB
kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan
mencerna makanan akibat
perdarahan pada saluran
pencernaan

2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NCP/NURSING CARE

PLANS)
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERWATAN HASIL
1 Kekurangan NOC NIC 1. Sebagai indikasi
volume cairan  Fluid Balance Fluid Management perkembangan
b.d perdarahan  Hydration  Pertahankan kebutuhan cairan
 Nutritioinal Status : catatan intake 2. Mengukur
Food and Fluid yang akurat berat/lamanya
 Intake  Monitor status perdarahan
Kriteria hasil : hidrasi 3. Mengukur volume
 Mempertahankan (kelembaban cairan potensial
urin output sesuai membran mukosa, untuk terjadinya
dengan usia dan BB nadi adekuat, dehidrasi, kolaps
 Tekanan darah, nadi, tekanan darah kardiovaskular
suhu tubu dalam ortostatik) tidak seimbangnya
batas normal  Monitor vital sign cairan dan
 Tidak ada tanda-  Monitor masukkan elektrolit
tanda dehidrasi makanan
 Elastisitas turgor  Kolaborasikan
kulit baik, membran pemberian cairan
mukosa, tidak ada IV

25
rasa haus yang  Monitor status
berlebihan nutrisi
 Dorong masukkan
oral
 Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
 Kolaborasikan
pengamatan hasil
elektrolit serum
 Atur kemungkinan
transfusi
 Persiapan untuk
transfusi
 Monitor status
cairan termasuk
intake dan output
cairan
 Monitor tingkat
Hb dan Ht
 Monitor tanda
vital
 Monitor BB
 Dorong pasien
untuk menambah
intake oral
 Pemberian cairan
IV monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
 Monitor adanya

26
 tanda gagal ginjal
2 Ketidakefektifan NOC NIC 1. Mengetahui cara
jalan nafas b.d  Respiratory status : Airway Management pemasangan
penurunan Ventilation  Buka jalan nfas, oksigen dan
ekspansi paru  Respiratory status : gunakan teknik kebutuhan liter per
Airway patency chin lift atau jaw menitnya
 Vital sign status thrust bila perlu 2. Mengetahui posisi
Kriteria hasil :  Posisikan pasien tidur yang benar
 Mendemonstrasikan untuk untuk meringankan
batuk efektif dan memaksimalkan sesak nafas.
suara nafas yang ventilasi 3. Menerapkan teknik
bersih, tidak ada  Identifikasi pasien bernafas dengan
sianosis dan dyspneu perlunya pelan dan dalam
(mampu pemasangan alat
mengeluarkan jalan nafas
sputum, mampu  Pasang mayo bila
bernafas dengan perlu
mudah, tidak ada  Lakukan fisioterapi
pursed lips) dada jika perlu
 Menunjukkan jalan  Keluarkan secret
nafas yang paten dengan batuk atau
(klien tidak merasa suction
tercekik irama  Auskultasi suara
nafas,frekuensi nafas,catat adanya
pernafasan dalam suara tambahan
rentang normal,  Lakukan suction
tidak ada suara nafas pada mayo
abnormal  Berikan
 Tanda tanda vital broncodilator bila
daam rentang normal perlu
(tekanan darah ,  Berikan pelembab
nadi, pernafasan) udara kasa basah

27
 NaCL lembab
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respiran
dan status O2
Oxygen therapy
 Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
 Pertahankan jalan
nafas yang paten
 Atur peralatan
oksigenasi
 Monitor aliran
oksigen
 Pertahankan posisi
pasien
 Onservasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap
oksigenasi
Vital sign
monitoring
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan

28
 darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama dan setelah
aktifitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor frekuensi
dan irama
pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernafasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
keembapan kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)

29
  Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
3 Ketidakseimban NOC NIC 1. Identifikasi
gan nutrisi :  Nutritional status Nutrition management : perdarahan
kurang dari  Weight control  Kaji adanya alergi 2. Pengganti intake
kebutuhan tubuh Kriteria hasil : makanan nutrisi dan cairan
b.d  Adanya peningkatan  Kolaborasikan 3. Pemberian bubur
ketidakmampuan berat badan sesuai dengan ahli gizi halus untuk
mencerna tujuan untuk menenutkan mencegah distensi
makanan akibat  Mampu jumlah kalori dan lambung
perdarahan pada mengidentifikasi nutrisi yang 4. Memenuhi
saluran kebutuhan nutrisi diutuhkan pasien kebutuhan tubuh
pencernaan  Tidak ada tanda  Anjurkan pasien dan meningkatkan
tanda malnutrisi untuk daya tahan tubuh
 Tidakmenunjukan meningkatkan 5. Perlu perencanan
penurunan berat intake diet untuk
badan berarti  Anjurkan pasien memenuhi
untuk meingkatkan kebutuhan nutrisi
protein vitamin C
 Berikan makanan
yang sudah
dikonsulkan oleh
gizi
 Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi
tentang kabutuhan
nutrisi
 BB pasien dalam

30
 batas normal
 Monitor adanya
penurunan berat
badan

2.5 IMPLEMENTASI

Tanggal, Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi

1) Pertahankan catatan intake yang
akurat
2) Monitor status hidrasi
(kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik)
3) Monitor vital sign
4) Kolaborasikan pemberian cairan
IV
5) Dorong masukkan oral
04/06/2018 Kekurangan volume cairan b.d
6) Atur kemungkinan transfusi
19.30 WIB perdarahan
7) Persiapan untuk transfusi
8) Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
9) Monitor tingkat Hb dan Ht
10) Dorong pasien untuk menambah
intake oral
11) Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
12) Monitor adanya tanda gagal
ginjal
04/06/2018 Ketidakefektifan jalan nafas b.d 1) Membuka jalan nafas, gunakan
20.00 WIB penurunan ekspansi paru teknik chin lift atau jaw thrust

31
 bila perlu
2) Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3) Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
4) Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
5) Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
6) Auskultasi suara nafas,catat
adanya suara tambahan
7) Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
8) Monitor respiran dan status O2
Oxygen therapy
1) Bersihkan mulut, hidung dan
sekret trakea
2) Pertahankan jalan nafas yang
paten
3) Atur peralatan oksigenasi
4) Monitor aliran oksigen
5) Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
6) Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring
1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2) Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3) Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
4) Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

32
 selama dan setelah aktifitas
5) Monitor kualitas dari nadi
6) Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
7) Monitor suara paru
8) Monitor pola pernafasan
abnormal
9) Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
1) Mengkaji adanya alergi
makanan
2) Mengkolaborasikan dengan ahli
gizi untuk menenutkan jumlah
kalori dan nutrisi yang
diutuhkan pasien
3) Anjurkan pasien untuk
Ketidakseimbangan nutrisi :
meningkatkan intake
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
05/06/2018 4) Anjurkan pasien untuk
ketidakmampuan mencerna
07.00 WIB meingkatkan protein vitamin C
makanan akibat perdarahan pada
5) Berikan makanan yang sudah
saluran pencernaan
dikonsulkan oleh gizi
6) Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
7) Berikan informasi tentang
kabutuhan nutrisi
8) Monitor adanya penurunan berat
badan

33
2.6 EVALUASI

Tanggal, jam Diagnosa keperawatan Evaluasi

08/06/2018 Kekurangan volume cairan S = Pasien mengatakan nyeri pada
08.30 WIB b.d perdarahan anus sudah berkurang
O = TD : 120/80 mmHg
Nadi : 70x/menit
Suhu : 36°C
RR : 19x/menit
A = Masalah sudah teratasi
P = Intervensi dihentikan
08/06/2018 Ketidakefektifan jalan S = Pasien mengatakan sudah
08.30 WIB nafas b.d penurunan tidak sesak nafas lagi
ekspansi paru O = TD : 120/80 mmHg
Nadi : 70x/menit
Suhu : 36°C
RR : 19x/menit
A = Masalah sudah teratasi
P = Intervensi dihentikan
08/06/2018 Ketidakseimbangan nutrisi S = Pasien mengatakan nafsu
08.30 WIB : kurang dari kebutuhan makannya sudah membaik seperti
tubuh b.d ketidakmampuan dahulu sebelum sakit
mencerna makanan akibat O = TD : 120/80 mmHg
perdarahan pada saluran Nadi : 70x/menit
pencernaan Suhu : 36°C
RR : 19x/menit
A = Masalah sudah teratasi
P = Intervensi dihentikan

34