Hematemesis Melena FIX
Hematemesis Melena FIX
Hematemesis Melena FIX
KEDIRI
OLEH :
S1 KEPERAWATAN
KEDIRI
2018
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN Tn. Y DENGAN HEMATEMESIS MELENA DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT RS. BHAKTI WIYATA
KEDIRI
Mengetahui,
(Kelompok 11)
Kediri
( )
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN Tn. Y DENGAN HEMATEMESIS MELENA DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT RS. BHAKTI WIYATA
KEDIRI
DEFINISI
ETIOLOGI
1
6. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik : golongan salisilat,
kartikosteroit, alkohol.
MANIFESTASI KLINIS
2
PATOFISIOLOGI
3
WOC
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh Pembuluh reptur Sesak
Intoleransi aktivitas
Perdarahan gastrointestinal Penurunan ekspansi paru
Mual, muntah dan nafsu Muntah darah dan berak Ketidakefektifan pola
makan menurun darah nafas
KOMPLIKASI
1. Syok hipovolemik
2. Aspirasi pneumonia
3. Gagal ginjal akut
4. Sindrom hepatorenal koma hepatikum
5. Anemia karena perdarahan
4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologi
2. Pemeriksaan Laboratorium
3. Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati
4. Pemeriksaan Endoskopik
PENATALAKSANAAN
1. Tirah baring
2. Diet makanan lunak
3. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
4. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas
5. Infus cairan langsung di pasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi
6. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila
perlu CVP monitor
7. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht, perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan
perdarahan
8. Transfusi darah di perlukan untuk mengganti darah yang hilang dan
mempertahankan kadar Hb 50-70% nilai normal
9. Pemberian obat obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10 mg/hari, karbo
sokrom(adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna
untuk menanggulangi perdarahan
10. Dilakukan klisma dengan air biasa di sertai dengan pemberian anti biotika
yang tidak di serap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan
ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi ammonia
oleh bakteri usus dan ini dapat menimbulkan ansevalopati hepatik
5
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
1. Sirkulasi
Penurunan tekanan darah (lemah karena kekurangan kebutuhan
nutrisi)
2. Eliminasi
BAB : konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam,
konsistensi pekat, jumlahnya)
BAK : warna gelap, konsistensi pekat
3. Makanan/cairan
Diawali dengan mual, muntah, anoreksia, sehingga menyebabkan
penurunan berat badan pada pasien.
4. Nyeri/nyaman
Adanya distensi/kembung pada abdomen
Nyeri uluhati
Nyeri hebat disertai perforasi
5. Rasa nyaman
Nyeri sehubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa
lambung dan rongga mulut
Nyeri perut
6. Pengetahuan/pendidikan
Kurangnya pengetahuan tentang penyakit hematemesis melena
Kurangnya pengetahuan tentang penyebab hematemesis melena
Kurangnya pengetahuan mengenai makan-makanan sehat yang
bisa dikonsumsi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
6
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada saluran
pencernaan
INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI
KEPERWATAN HASIL
1 Kekurangan NOC NIC
volume cairan b.d Fluid Balance Fluid Management
perdarahan Hydration Pertahankan catatan
Nutritioinal Status : intake yang akurat
Food and Fluid Monitor status hidrasi
Intake (kelembaban membran
Kriteria hasil : mukosa, nadi adekuat,
Mempertahankan urin tekanan darah ortostatik)
output sesuai dengan Monitor vital sign
usia dan BB Monitor masukkan
Tekanan darah, nadi, makanan
suhu tubuh dalam batas Kolaborasikan
normal pemberian cairan IV
Tidak ada tanda-tanda Monitor status nutrisi
dehidrasi Dorong masukkan oral
Elastisitas turgor kulit Dorong keluarga untuk
baik, membran mukosa, membantu pasien makan
tidak ada rasa haus Kolaborasikan
yang berlebihan pengamatan hasil
elektrolit serum
Atur kemungkinan
transfusi
Persiapan untuk
transfusi
Monitor status cairan
7
termasuk intake dan
output cairan
Monitor tingkat Hb dan
Ht
Monitor tanda vital
Monitor BB
Dorong pasien untuk
menambah intake oral
Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan
Monitor adanya tanda
gagal ginjal
2 Ketidakefektifan NOC NIC
jalan nafas b.d Respiratory status : Airway Management
penurunan ekspansi Ventilation Buka jalan nafas,
paru Respiratory status : gunakan teknik chin lift
Airway patency atau jaw thrust bila perlu
Vital sign status Posisikan pasien untuk
Kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan Identifikasi pasien
batuk efektif dan suara perlunya pemasangan
nafas yang bersih, tidak alat jalan nafas
ada sianosis dan Pasang mayo bila perlu
dyspneu (mampu Lakukan fisioterapi dada
mengeluarkan sputum, jika perlu
mampu bernafas Keluarkan secret dengan
dengan mudah, tidak batuk atau suction
ada pursed lips) Auskultasi suara
Menunjukkan jalan nafas,catat adanya suara
nafas yang paten (klien tambahan
8
tidak merasa tercekik Lakukan suction pada
irama nafas, frekuensi mayo
pernafasan dalam Berikan broncodilator
rentang normal, tidak bila perlu
ada suara nafas Berikan pelembab udara
abnormal kasa basah NaCL lembab
Tanda tanda vital daam Atur intake untuk cairan
rentang normal mengoptimalkan
(tekanan darah, nadi, keseimbangan
pernafasan) Monitor respiran dan
status O2
Oxygen therapy
Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi
pasien
Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
9
berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama dan
setelah aktifitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
keembapan kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
3 Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi : kurang dari Nutritional status Nutrition management :
kebutuhan tubuh Weight control Kaji adanya alergi
b.d Kriteria hasil : makanan
ketidakmampuan Adanya peningkatan Kolaborasikan dengan
mencerna makanan berat badan sesuai ahli gizi untuk
akibat perdarahan tujuan menentukan jumlah
pada saluran Mampu kalori dan nutrisi yang
pencernaan mengidentifikasi diutuhkan pasien
10
kebutuhan nutrisi Anjurkan pasien untuk
Tidak ada tanda tanda meningkatkan intake
malnutrisi Anjurkan pasien untuk
Tidak menunjukan meingkatkan protein
penurunan berat badan vitamin C
berarti Berikan makanan yang
sudah dikonsulkan oleh
gizi
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kabutuhan nutrisi
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya
penurunan berat badan
11
DAFTAR PUSTAKA
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC (Jilid II)
Yogyakarta: MediAction.
Sudoyo, Aru W., dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam (Jilid I edisi IV). Jakarta:
InternaPublishing
12
KASUS
Pada tanggal 04 Juni 2018 pukul 18.45 WIB Tn. Y dengan usia 45 tahun
masuk ke rumah sakit Bhakti Wiyata. Pasien datang ke UGD dengan keluhan
nyeri perut bagian atas. Selain itu pasien mengatakan mual dan muntah yang
disertai darah berwarna hitam. Keluhan muntah darah ini disertai dengan keluhan
BAB yang bercampur darah hitam seperti kopi. Pasien mengaku mempunyai
riwayat penyakit maag dan kebiasaan minum-minuman beralkohol. Dari hasil
observasi badan pasien panas, serta saat dilakukan perkusi : abdomen terdengar
sonor dan kembung. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital:
TD 110/60 mmHg, Nadi 110x/menit, suhu 38.50C, RR 24x/menit.
13
PRODI S1 KEPERAWATAN
2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Asuransi : BPJS
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Perum Greenland, Jl. Melati, No.54,
Kediri
Tanggal Masuk : 04 Juni 2018
Tanggal Pengkajian : 04 Juni 2018
No. Register : 100878
Diagnosa Medis : Hematemesis Melena
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Penanggung : Nn. N
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Perum Greenland, Jl.Melati,
No.54, Kediri
Nomor Kartu Identitas : 305xxxxxxxxxxx
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Bank
2.1.2 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
14
Pasien mengeluh lemas, perut bagian atas terasa
nyeri, mual muntah disertai darah, dan BAB bercampur
darah berwarna hitam seperti kopi.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Siang hari pasien mengalami mual dan muntah yang
disertai darah berwarna hitam. Muntah darah ini disertai
dengan BAB yang bercampur darah hitam seperti kopi.
Pasien baru mengatakan pada anaknya sore hari setelah
pulang dari. Karena cemas dengan keadaan ayahnya
kemudian tepat pukul 18.45 WIB sang anak membawa
ayah ke RS. Bhakti Wiyata. Saat di IGD pasien dilakukan
pemeriksaan fisik dan lab. Lalu dokter menyarankan supaya
pasien diopname.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien mengatakan bahwa dirinya sekitar 2 tahun
yang lalu mempuyai riwayat penyakit anemia dan riwayat
penyakit maag sejak 5 tahun yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada dalam keluarga yang mengalami penyakit
seperti ini.
Genogram
15
Ket: = Laki-laki X = Keluarga yang meninggal
= Pasien
5. Riwayat Sosiokultural
Kebiasaan hidup yang tidak sehat sering
mengonsumsi minum-minuman beralkohol
6. Review Pola Sehat-Sakit
Pasien mengeluh mual disertai muntah sehari 4x,
sehingga memengaruhi nafsu makan, dan pasien mengeluh
lemas. Pada hari berikutnya pasien mengeluh nyeri pada
perut bagian atas. Sehingga memengaruhi aktivitas pasien.
7. Pola Fungsi Kesehatan Gordon
1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
16
Jenis : semua jenis makanan Jenis : Bubur, minum air putih 5
tanpa adanya makanan gelas/hari (1500cc) yang
pantangan, minum air putih 6-8 disesuaikan dengan anjuran tim
gelas perhari medis
3) Pola Eliminasi
BAB Sebelum Sakit Saat Sakit
Konsistensi Lunak Cair
BAB 1x sehari setiap BAB 4x dlm
Frekuensi
pagi sehari
Hitam seperti
Warna Coklat
kopi
Bau Khas feses Busuk
17
Masalah : Tidak Ada Masalah : Membutuhkan
bantuan orang lain pada
beberapa aktivitas
18
7) Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit Saat Sakit
19
11) Pola Nilai – Kepercayaan
Sebelum Sakit Saat Sakit
20
SGOT, SGPT yang menigkat merupakan petunjuk
kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan
Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan
cerminan kemampuan sel hati yang kurang
Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai
kemampuan sel hati yang bila terjadi kerusakan kadar
CHE akan turun
Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan
diuretic dan pembatasan garam dalam diet
Peninggian kadargula darah
Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti
HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll
Radiologi
USG untuk melihat gambaran pembesaran hati,
permukaan splenomegali.
Angiografi untuk pengukuran ven portal.
Kediri, …………………
Mahasiswa
_______________________
21
2.2 ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DO: Minum alkohol Kekurangan volume
- Suhu = 38.5o C cairan b.d perdarahan
- Nadi = 110x/menit Asam lambung naik
- Tekanan darah = 110/60
mmHg Perdarahan saluran cerna
- RR = 24x/menit
- Keadaan umum = lemah, Perdarahan saluran cerna
mukosa bibir kering bagian atas
DS:
Peningkatan tekanan vena
- Px mengatakan feses cair
berwarna hitam seperti
Varises
kopi, mual muntah disertai
darah
Perdarahan gastrointestinal
Input
- Minum : 1500cc (5 Mual muntah dan BAB
gelas) sesuai anjuran disertai darah
tim medis
- Transfusi : > 800-1000 Kekurangan volume cairan
ml dalam 24 jam
- Infus : ± 500cc
Output
- Muntah : 5x dalam
sehari
- Urin : 500-1000 cc
22
DO: Minum alkohol Ketidakefektifan jalan
- Suhu = 38.5o C nafas b.d penurunan
- Nadi = 110x/menit Asam lambung naik ekspansi paru
- Tekanan darah = 110/60
mmHg Perdarahan saluran cerna
- RR = 24x/menit
- Keadaan umum = adanya
sianosis, hipertermi Perdarahan saluran cerna
bagian atas
DS:
- Px mengatakan sesak nafas
Peningkatan tekanan vena
Input
- Oksigen : 4 lpm Varises
Output
- RR : 24x/menit Perdarahan gastrointestinal
Kadar O2 menurun
Ketidakefektifan jalan
nafas
23
mukosa bibir kering bagian atas
DS:
Peningkatan tekanan vena
- Px mengatakan tidak nafsu
makan
Varises
Input
- Makan : 3 sendok Perdarahan gastrointestinal
makan selama 3x sehari
atau sesuai dengan Pengeluaran tinja hitam
anjuran tim medis
Output Distensi abdomen
- BAB : 4x sehari
- Muntah : 5x dalam Mual muntah disertai darah
sehari
Kerusakan mukosa saluran
pencernaan
Anoreksia
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
24
18.45 WIB cairan b.d perdarahan 23.00 WIB
25
rasa haus yang Monitor status
berlebihan nutrisi
Dorong masukkan
oral
Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
Kolaborasikan
pengamatan hasil
elektrolit serum
Atur kemungkinan
transfusi
Persiapan untuk
transfusi
Monitor status
cairan termasuk
intake dan output
cairan
Monitor tingkat
Hb dan Ht
Monitor tanda
vital
Monitor BB
Dorong pasien
untuk menambah
intake oral
Pemberian cairan
IV monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
Monitor adanya
26
tanda gagal ginjal
2 Ketidakefektifan NOC NIC 1. Mengetahui cara
jalan nafas b.d Respiratory status : Airway Management pemasangan
penurunan Ventilation Buka jalan nfas, oksigen dan
ekspansi paru Respiratory status : gunakan teknik kebutuhan liter per
Airway patency chin lift atau jaw menitnya
Vital sign status thrust bila perlu 2. Mengetahui posisi
Kriteria hasil : Posisikan pasien tidur yang benar
Mendemonstrasikan untuk untuk meringankan
batuk efektif dan memaksimalkan sesak nafas.
suara nafas yang ventilasi 3. Menerapkan teknik
bersih, tidak ada Identifikasi pasien bernafas dengan
sianosis dan dyspneu perlunya pelan dan dalam
(mampu pemasangan alat
mengeluarkan jalan nafas
sputum, mampu Pasang mayo bila
bernafas dengan perlu
mudah, tidak ada Lakukan fisioterapi
pursed lips) dada jika perlu
Menunjukkan jalan Keluarkan secret
nafas yang paten dengan batuk atau
(klien tidak merasa suction
tercekik irama Auskultasi suara
nafas,frekuensi nafas,catat adanya
pernafasan dalam suara tambahan
rentang normal, Lakukan suction
tidak ada suara nafas pada mayo
abnormal Berikan
Tanda tanda vital broncodilator bila
daam rentang normal perlu
(tekanan darah , Berikan pelembab
nadi, pernafasan) udara kasa basah
27
NaCL lembab
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
Monitor respiran
dan status O2
Oxygen therapy
Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
Pertahankan jalan
nafas yang paten
Atur peralatan
oksigenasi
Monitor aliran
oksigen
Pertahankan posisi
pasien
Onservasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap
oksigenasi
Vital sign
monitoring
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
28
darah
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama dan setelah
aktifitas
Monitor kualitas
dari nadi
Monitor frekuensi
dan irama
pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernafasan
abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
keembapan kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
29
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
3 Ketidakseimban NOC NIC 1. Identifikasi
gan nutrisi : Nutritional status Nutrition management : perdarahan
kurang dari Weight control Kaji adanya alergi 2. Pengganti intake
kebutuhan tubuh Kriteria hasil : makanan nutrisi dan cairan
b.d Adanya peningkatan Kolaborasikan 3. Pemberian bubur
ketidakmampuan berat badan sesuai dengan ahli gizi halus untuk
mencerna tujuan untuk menenutkan mencegah distensi
makanan akibat Mampu jumlah kalori dan lambung
perdarahan pada mengidentifikasi nutrisi yang 4. Memenuhi
saluran kebutuhan nutrisi diutuhkan pasien kebutuhan tubuh
pencernaan Tidak ada tanda Anjurkan pasien dan meningkatkan
tanda malnutrisi untuk daya tahan tubuh
Tidakmenunjukan meningkatkan 5. Perlu perencanan
penurunan berat intake diet untuk
badan berarti Anjurkan pasien memenuhi
untuk meingkatkan kebutuhan nutrisi
protein vitamin C
Berikan makanan
yang sudah
dikonsulkan oleh
gizi
Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kabutuhan
nutrisi
BB pasien dalam
30
batas normal
Monitor adanya
penurunan berat
badan
2.5 IMPLEMENTASI
31
bila perlu
2) Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3) Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
4) Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
5) Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
6) Auskultasi suara nafas,catat
adanya suara tambahan
7) Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
8) Monitor respiran dan status O2
Oxygen therapy
1) Bersihkan mulut, hidung dan
sekret trakea
2) Pertahankan jalan nafas yang
paten
3) Atur peralatan oksigenasi
4) Monitor aliran oksigen
5) Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
6) Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring
1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2) Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3) Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
4) Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
32
selama dan setelah aktifitas
5) Monitor kualitas dari nadi
6) Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
7) Monitor suara paru
8) Monitor pola pernafasan
abnormal
9) Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
1) Mengkaji adanya alergi
makanan
2) Mengkolaborasikan dengan ahli
gizi untuk menenutkan jumlah
kalori dan nutrisi yang
diutuhkan pasien
3) Anjurkan pasien untuk
Ketidakseimbangan nutrisi :
meningkatkan intake
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
05/06/2018 4) Anjurkan pasien untuk
ketidakmampuan mencerna
07.00 WIB meingkatkan protein vitamin C
makanan akibat perdarahan pada
5) Berikan makanan yang sudah
saluran pencernaan
dikonsulkan oleh gizi
6) Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
7) Berikan informasi tentang
kabutuhan nutrisi
8) Monitor adanya penurunan berat
badan
33
2.6 EVALUASI
34