LAPORAN HARIAN KEGIATAN

JABATAN BIDAN
BULAN JANU

NAMA :
NIP :
JABATAN : BIDAN PELAKSANA

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
KREDIT
1 2
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan 1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan 25
sekolah dan mendapat
gelar Ijazah 2 Diploma II Kebidanan 40
3 Diploma III Kebidanan 60
B. Mengikuti pendidikan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15
dan pelatihan
fungsional dibidang 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9
kesehatan dan 3 Lamanya 481 sampai 840 jam 6
mendapat Surat Tanda
4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3
Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) 5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1
C. Pendidikan dan Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
pelatihan pra jabatan 1.5
golongan II
II PELAYANAN A. Persiapan Pelayanan
KEBIDANAN Kebidanan Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.001

B. Pengkajian Kepada Melaksanakan Anamnesa Klien/Pasien

Klien/Pasien 1
pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.008
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.002
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik
klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.008
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.002
3 Melakukan pengambilan sediaan/ bahan
laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi 0.005
4 Melaksanakan pemeriksaan laboratorium
sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan Hb 0.006
 ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
KREDIT
1 2
C. Penegakan Diagnosa Membuat diagnosa kebidanan sesuai
Kebidanan dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.005
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.002
D. Pelaksanaan kolaborasi Membuat kolaborasi dengan tim
kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.005
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.002
E. Penyusunan Rencana Menyusun rencana operasional asuhan
Asuhan Kebidanan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.007
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.003
F. Persiapan Pelayanan Melakukan persiapan pelayanan asuhan
Asuhan Kebidanan 1
kebidanan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.005
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.004
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.007
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.003
G. Pelaksanaan Asuhan Melaksanakan asuhan kebidanan pada
Kebidanan 1
klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0.005
- Kala II 0.005
- Kala III 0.005
- Kala IV 0.006
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopause, klimakterium, bayi, anak 0.003
dan KB AKDR
 ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
KREDIT
1 2
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0.006
- Kala II 0.006
- Kala III 0.006
- Kala IV 0.006
2) Ibu hamil, Ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonasi oral 0.001
dan suntik
2. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.013
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah
kebidanan
a. Instrumenstator tindakan
0.008
bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi 0.004
c. Petugas on loop tindakan
0.005
bedah/operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan
0.004
bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE 2 Melakukan konseling pada klien/pasien :
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.026
I. Rujukan Asuhan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kebidanan
1. Kasus Fisiologis 0.01
2. Kasus Patologis 0.04
J. Evaluasi Asuhan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.06
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.003
K. Dokumentasi Melaksanakan dokumentasi asuhan
Pelayanan Kebidanan kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.008
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.003
L. Pengelolaan Pelayanan Bertugas Sebagai Pengelola di
Asuhan Kebidanan 2
Puskesmas Sebagai :
d. Sebagai Penanggung Jawab Tugas 0.001
Sore dan Malam
 ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
KREDIT
1 2
3 Melaksanakan tugas jaga / shift
a. Di tempat/Rumah Sakit 0.032
b. Tugas Jaga On Call 0.008
c. Tempat sepi pasien 0.032
4 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2

M Pelayanan Kesehatan 2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada

. Masyarakat
a. Individu di keluarga 0.001
Melakukan dan mencatat deteksi dini
5 resiko kebidanan 0.008

Melaksanakan kegiatan penggalian,

7 penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan
a. Desa/Kecamatan 0.006
III PENGEMBANGAN A. Membuat Karya Tulis 1 Karya Tulis Ilmiah hasil Penelitian,
PROFESI Ilmiah di Bidang Pengkajian Survey dan Evaluasi di Bidang
KEBIDANAN Kebidanan kebidanan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan di edarkan secara nasional 12.5

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 6

2 Karya Tulis Ilmiah hasil Penelitian,

Pengkajian Survey dan Evaluasi di Bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku 8

b. Dalam bentuk makalah 4
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
3 ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan di edarkan secara nasional 8
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan

4 ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 7.5
b. Dalam bentuk makalah 3.5
Membuat tulisan ilmiah populer di bidan
5 kebidanan yang disebarluaskan melalui 2
media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
6 gagasan atau ulasan ilmiah di bidan 2.5
kesehatan pada pertemuan ilimiah
 ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
KREDIT
1 2
B. Mengembangkan/mene Mengembangkan teknologi tepat guna
mukan teknologi tepat dibidang kebidanan 5
guna dibidang
keperawatan
C. Pembuatan buku Menyusun buku pedoman/petunjuk
pedoman/juklak/juknis pelaksanaan/petunjuk teknis di bidan 2
di bidan kebidanan kebidanan
D. Menterjemahkan/ Terjemahan /saduran dalam bidang
menyadur buku-buku 1 kebidanan yang dipublikasikan
dan bahan-bahan lain
dibidang kebidanan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5
LIPI
Terjemahan /saduran dalam bidang
2 keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional 3
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 1.5
LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
3 dimuat dalam penerbitan 1.5

IV PENUNJANG A. Menjadi anggota Tim Menjadi anggota tim penilai jabatan

TUGAS Penilai Jabatan fungsional bidan sebagai :
KEBIDANAN Fungsional Bidan
a. Ketua/Wakil Ketua 1
b. Anggota 0.75
B. Menjadi anggota Menjadi anggota organisasi profesi
organisasi profesi bidan 1
sebagai
a. Pengurus aktif 1
b. Anggota Aktif 0.75
C. Mengajar/Melatih pada
pendidikan dan Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan yang 0.3
pelatihan pegawai
berkaitan dengan
kebidanan
D. Mengikuti seminar / 1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
lokakarya dalam bidang
a. Pemasaran 3
kebidanan
b. Moderator/Narasumber/Pembahas 2
c. Peserta 1
Peran serta dalam delegasi ilmiah
2
sebagai :
a. Ketua 1.5
b. Wakil Ketua 1
 ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
KREDIT
1 2
E. Memperoleh program Tanda kehormatan Satya Lancana Karya
kehormatan/pengharga Satya
an/tanda jasa 3
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun 2
c. Sepuluh (10) tahun 1
F. Memperoleh Gelar Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan
Sarjana lain yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV 5
b. Sarjana Muda / Diploma III 4
c. Diploma II 3

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan Perawatan Mengetahui,

tenaga Perawatan yang di laksanakan menurut Lampiran Kepala Puskesmas Tembokrejo
Keputusan MENPAN No. 94 / KEP / M.PAN / 11/ 2001
tanggal 07 November 2001
dr. WIKE WAHYU WIJAYANTI
NRPTT. 13.1.0040180
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TAN BIDAN TERAMPIL
LAN JANUARI 2011

PUSKESMAS : TEMBOKREJO
KABUPATEN : JEMBER
PROVINSI : JAWA TIMUR

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

TANGGAL : JML
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
TANGGAL : JML
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0
0
0
0

0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
TANGGAL : JML
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0
0
0
0

0
0

0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
TANGGAL : JML
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0
0
0

0
0

0
0

0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
TANGGAL : JML
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0
0

0
0

0
0
0

0
0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
TANGGAL : JML
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0
0
0

0
0
0

Jember,

Perawat Yang Bersangkutan

YANUAR DWI KURNIAWAN

NIP. 19871220 201001 1 003
TEMBOKREJO
JEMBER
JAWA TIMUR

AK

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
AK

0
0
0
0

0
AK

0
0
0
0

0
0

0
AK

0
0
0

0
0

0
0

0
AK

0
0

0
0

0
0
0

0
0
 AK

0
0
0

0
0
0

Jember,

Perawat Yang Bersangkutan

YANUAR DWI KURNIAWAN

NIP. 19871220 201001 1 003
 REKAP LAPORAN BULANA
JABATA

NAMA :
NIP :
JABATAN : BIDAN PELAKSANA

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK

Januari
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan 1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan 25 0
sekolah dan mendapat
gelar Ijazah 2 Diploma II Kebidanan 40 0
3 Diploma III Kebidanan 60 0
B. Mengikuti pendidikan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0
dan pelatihan
fungsional dibidang 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0
kesehatan dan 3 Lamanya 481 sampai 840 jam 6 0
mendapat Surat Tanda
4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0
Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) 5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0
C. Pendidikan dan Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
pelatihan pra jabatan 1.5 0
golongan II
II PELAYANAN A. Persiapan Pelayanan
KEBIDANAN Kebidanan Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.001 0

B. Pengkajian Kepada Melaksanakan Anamnesa Klien/Pasien

Klien/Pasien 1
pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.008 0
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.002 0
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik
klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.008 0
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.002 0
3 Melakukan pengambilan sediaan/ bahan
laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi 0.005 0
4 Melaksanakan pemeriksaan laboratorium
sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan Hb 0.006 0
C. Penegakan Diagnosa Membuat diagnosa kebidanan sesuai
Kebidanan dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK
Januari
1) Tanpa masalah 0.005 0
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.002 0
D. Pelaksanaan kolaborasi Membuat kolaborasi dengan tim
kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.005 0
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.002 0
E. Penyusunan Rencana Menyusun rencana operasional asuhan
Asuhan Kebidanan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.007 0
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.003 0
F. Persiapan Pelayanan Melakukan persiapan pelayanan asuhan
Asuhan Kebidanan 1
kebidanan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.005 0
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.004 0
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.007 0
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.003 0
G. Pelaksanaan Asuhan Melaksanakan asuhan kebidanan pada
Kebidanan 1
klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0.005 0
- Kala II 0.005 0
- Kala III 0.005 0
- Kala IV 0.006 0
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopause, klimakterium, bayi, anak 0.003 0
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0.006 0
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK
Januari
- Kala II 0.006 0
- Kala III 0.006 0
- Kala IV 0.006 0
2) Ibu hamil, Ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonasi oral 0.001 0
dan suntik
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK
Januari
2. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.013 0
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah
kebidanan
a. Instrumenstator tindakan
0.008 0
bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi 0.004 0
c. Petugas on loop tindakan
0.005 0
bedah/operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan
0.004 0
bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE 2 Melakukan konseling pada klien/pasien :
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.026 0
I. Rujukan Asuhan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kebidanan
1. Kasus Fisiologis 0.01 0
2. Kasus Patologis 0.04 0
J. Evaluasi Asuhan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.06 0
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.003 0
K. Dokumentasi Melaksanakan dokumentasi asuhan
Pelayanan Kebidanan kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.008 0
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan 0.003 0
L. Pengelolaan Pelayanan Bertugas Sebagai Pengelola di
Asuhan Kebidanan 2
Puskesmas Sebagai :
d. Sebagai Penanggung Jawab Tugas 0.001 0
Sore dan Malam
3 Melaksanakan tugas jaga / shift
a. Di tempat/Rumah Sakit 0.032 0
b. Tugas Jaga On Call 0.008 0
c. Tempat sepi pasien 0.032 0
4 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 0

M Pelayanan Kesehatan 2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada

. Masyarakat
a. Individu di keluarga 0.001 0
Melakukan dan mencatat deteksi dini
5 resiko kebidanan 0.008 0
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK
Januari
Melaksanakan kegiatan penggalian,
7 penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan
a. Desa/Kecamatan 0.006 0
III PENGEMBANGAN A. Membuat Karya Tulis 1 Karya Tulis Ilmiah hasil Penelitian,
PROFESI Ilmiah di Bidang Pengkajian Survey dan Evaluasi di Bidang
KEBIDANAN Kebidanan kebidanan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan di edarkan secara nasional 12.5 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 6 0

2 Karya Tulis Ilmiah hasil Penelitian,

Pengkajian Survey dan Evaluasi di Bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku 8 0

b. Dalam bentuk makalah 4 0
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
3 ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan di edarkan secara nasional 8 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4 0

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan

4 ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 7.5 0
b. Dalam bentuk makalah 3.5 0
Membuat tulisan ilmiah populer di bidan
5 kebidanan yang disebarluaskan melalui 2 0
media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
6 gagasan atau ulasan ilmiah di bidan 2.5 0
kesehatan pada pertemuan ilimiah

B. Mengembangkan/mene Mengembangkan teknologi tepat guna

mukan teknologi tepat dibidang kebidanan 5 0
guna dibidang
keperawatan
C. Pembuatan buku Menyusun buku pedoman/petunjuk
pedoman/juklak/juknis pelaksanaan/petunjuk teknis di bidan 2 0
di bidan kebidanan kebidanan
D. Menterjemahkan/ Terjemahan /saduran dalam bidang
menyadur buku-buku 1 kebidanan yang dipublikasikan
dan bahan-bahan lain
dibidang kebidanan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional 7 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 0
LIPI
 dan bahan-bahan lain
dibidang kebidanan
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK
Januari
Terjemahan /saduran dalam bidang
2 keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional 3 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 1.5 0
LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
3 dimuat dalam penerbitan 1.5 0

IV PENUNJANG A. Menjadi anggota Tim Menjadi anggota tim penilai jabatan

TUGAS Penilai Jabatan fungsional bidan sebagai :
KEBIDANAN Fungsional Bidan
a. Ketua/Wakil Ketua 1 0
b. Anggota 0.75 0
B. Menjadi anggota Menjadi anggota organisasi profesi
organisasi profesi bidan 1
sebagai
a. Pengurus aktif 1 0
b. Anggota Aktif 0.75 0
C. Mengajar/Melatih pada
pendidikan dan Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan yang 0.3 0
pelatihan pegawai
berkaitan dengan
kebidanan
D. Mengikuti seminar / 1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
lokakarya dalam bidang
a. Pemasaran 3 0
kebidanan
b. Moderator/Narasumber/Pembahas 2 0
c. Peserta 1 0
Peran serta dalam delegasi ilmiah
2
sebagai :
a. Ketua 1.5 0
b. Wakil Ketua 1 0
E. Memperoleh program Tanda kehormatan Satya Lancana Karya
kehormatan/pengharga Satya
an/tanda jasa 3
a. Tiga puluh (30) tahun 0
b. Dua puluh (20) tahun 2 0
c. Sepuluh (10) tahun 1 0
F. Memperoleh Gelar Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan
Sarjana lain yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV 5 0
b. Sarjana Muda / Diploma III 4 0
c. Diploma II 3 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan Perawatan Mengetahui,

tenaga Perawatan yang di laksanakan menurut Lampiran Kepala Puskesmas Tembokrejo
Keputusan MENPAN No. 94 / KEP / M.PAN / 11/ 2001
tanggal 07 November 2001
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK
Januari
dr. WIKE WAHYU WIJAYANTI
NRPTT. 13.1.0040180
N BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
JABATAN BIDAN TERAMPIL
TAHUN 2011

PUSKESMAS
KABUPATEN
PROVINSI

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

Septemb Novembe
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Oktober
er r
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
Septemb Novembe
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Oktober
er r
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
Septemb Novembe
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Oktober
er r
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
Septemb Novembe
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Oktober
er r
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
Septemb Novembe
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Oktober
er r
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
Septemb Novembe
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Oktober
er r

krejo Perawat Yang Bers

 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
Septemb Novembe
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Oktober
er r
ANTI YANUAR DWI KUR
NIP. 19871220 201
 : TEMBOKREJO
: JEMBER
: JAWA TIMUR

A BULANAN
Desembe JML HAK AK
r
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
A BULANAN
Desembe JML HAK AK
r
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
A BULANAN
Desembe JML HAK AK
r
0 0
0 0
0 0

0 0
A BULANAN
Desembe JML HAK AK
r

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
A BULANAN
Desembe JML HAK AK
r

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
A BULANAN
Desembe JML HAK AK
r

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

Perawat Yang Bersangkutan

A BULANAN
Desembe JML HAK AK
r
YANUAR DWI KURNIAWAN
NIP. 19871220 201001 1 003
 LAMPIRAN: K
LAMPIRAN: M
LAMPIRAN: K
LAMPIRAN: N
LAMPIRAN: N
LAMPIRAN: TA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL TENAGA BIDAN BIDANG KETER
NOMOR : _________________________

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER MASA PEN

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : YANUAR DW

2 NIP : 19871220 20

3 Nomor Seri KARPEG : P. 470211

4 Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi,

5 Jenis Kelamin : Laki - Laki

Pendidikan Yang Telah Diperhitungkan Angka Lama: Diploma III Ke

6
Kreditnya Baru:

7 Pangkat / Golongan / Ruang : Pengatur / II /

TMT : 01 Januari 20
8 Jabatan Perawat : Perawat Pela

Lama: 4 tahun
9 Masa Kerja Golongan
Baru: 5 tahun

10 Unit Kerja : Puskesmas T

Dinas Keseha

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

INSTANSI P
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
LAMA
1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan 1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan ###
sekolah dan mendapat
gelar Ijazah 2 Diploma II Kebidanan ###
3 Diploma III Kebidanan ###
B. Mengikuti pendidikan 1 Lamanya lebih dari 960 jam ###
dan pelatihan
fungsional dibidang 2 Lamanya 641 sampai 960 jam ###
kesehatan dan 3 Lamanya 481 sampai 840 jam ###
mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan
 fungsional dibidang
kesehatan dan
mendapat Surat Tanda
4 Lamanya 161 sampai 480 jam ###
Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) 5 Lamanya 81 sampai 161 jam ###
6 Lamanya 30 sampai 80 jam ###
C. Pendidikan dan Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
pelatihan pra jabatan ###
golongan II
II PELAYANAN A. Persiapan Pelayanan
KEBIDANAN Kebidanan Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan ###

B. Pengkajian Kepada Melaksanakan Anamnesa Klien/Pasien

Klien/Pasien 1
pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah ###
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan ###
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik
klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah ###
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan ###
3 Melakukan pengambilan sediaan/ bahan
laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi ###
4 Melaksanakan pemeriksaan
laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan Hb ###
C. Penegakan Diagnosa Membuat diagnosa kebidanan sesuai
Kebidanan dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah ###
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan ###
D. Pelaksanaan Membuat kolaborasi dengan tim
kolaborasi kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah ###
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan ###

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

INSTANSI P
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
LAMA
1 2 3 4 5
E. Penyusunan Rencana Menyusun rencana operasional asuhan
Asuhan Kebidanan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah ###
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan ###
F. Persiapan Pelayanan Melakukan persiapan pelayanan asuhan
Asuhan Kebidanan 1
kebidanan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah ###
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan ###
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah ###
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan ###
G. Pelaksanaan Asuhan Melaksanakan asuhan kebidanan pada
Kebidanan 1
klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I ###
- Kala II ###
- Kala III ###
- Kala IV ###
3) Kesehatan reproduksi remaja
dan menopause, klimakterium, ###
bayi, anak dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I ###
- Kala II ###
- Kala III ###
- Kala IV ###
2) Ibu hamil, Ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonasi ###
oral dan suntik
2. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan ###
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah
kebidanan
a. Instrumenstator tindakan
###
bedah/operasi
 b. Asisten tindakan bedah/operasi ###
c. Petugas on loop tindakan
###
bedah/operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan
###
bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE 2 Melakukan konseling pada klien/pasien :
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan ###
I. Rujukan Asuhan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kebidanan
1. Kasus Fisiologis ###
2. Kasus Patologis ###
J. Evaluasi Asuhan Melaksanakan evaluasi asuhan
Kebidanan kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah ###
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan ###
K. Dokumentasi Melaksanakan dokumentasi asuhan
Pelayanan Kebidanan kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah ###
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan ###
L. Pengelolaan Bertugas Sebagai Pengelola di
Pelayanan Asuhan 2
Puskesmas Sebagai :
Kebidanan
d. Sebagai Penanggung Jawab Tugas ###
Sore dan Malam
3 Melaksanakan tugas jaga / shift
a. Di tempat/Rumah Sakit ###
b. Tugas Jaga On Call ###
c. Tempat sepi pasien ###
4 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular ###
 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
INSTANSI P
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
LAMA
1 2 3 4 5
M Pelayanan Kesehatan 2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada
. Masyarakat
a. Individu di keluarga ###
Melakukan dan mencatat deteksi dini
5 resiko kebidanan ###

Melaksanakan kegiatan penggalian,

7 penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Desa/Kecamatan ###
III PENGEMBANGAN A. Membuat Karya Tulis 1 Karya Tulis Ilmiah hasil Penelitian,
PROFESI Ilmiah di Bidang Pengkajian Survey dan Evaluasi di
KEBIDANAN Kebidanan Bidang kebidanan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan di edarkan secara nasional ###

b. Dalam bentuk majalah yang diakui

oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan ###
Indonesia
2 Karya Tulis Ilmiah hasil Penelitian,
Pengkajian Survey dan Evaluasi di
Bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku ###
b. Dalam bentuk makalah ###
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
3 ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan di edarkan secara nasional ###

b. Dalam bentuk majalah yang diakui

oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan ###
Indonesia
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
4 ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku ###
b. Dalam bentuk makalah ###
Membuat tulisan ilmiah populer di bidan
5 kebidanan yang disebarluaskan melalui ###
media massa
Menyampaikan prasaran berupa
6 tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah di ###
bidan kesehatan pada pertemuan ilimiah

B. Mengembangkan/men Mengembangkan teknologi tepat guna

emukan teknologi dibidang kebidanan ###
tepat guna dibidang
keperawatan
 C. Pembuatan buku Menyusun buku pedoman/petunjuk
pedoman/juklak/juknis pelaksanaan/petunjuk teknis di bidan ###
di bidan kebidanan kebidanan
D. Menterjemahkan/ Terjemahan /saduran dalam bidang
menyadur buku-buku 1 kebidanan yang dipublikasikan
dan bahan-bahan lain
dibidang kebidanan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional ###

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui ###

oleh LIPI
Terjemahan /saduran dalam bidang
2 keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional ###
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui ###
oleh LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
3 dimuat dalam penerbitan ###

JUMLAH UNSUR UTAMA 0

IV PENUNJANG A. Menjadi anggota Tim Menjadi anggota tim penilai jabatan
TUGAS Penilai Jabatan fungsional bidan sebagai :
KEBIDANAN Fungsional Bidan
a. Ketua/Wakil Ketua ###
b. Anggota ###
B. Menjadi anggota Menjadi anggota organisasi profesi
organisasi profesi 1
sebagai
bidan
a. Pengurus aktif ###
b. Anggota Aktif ###
C. Mengajar/Melatih pada
pendidikan dan Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan yang ###
pelatihan pegawai
berkaitan dengan
kebidanan
D. Mengikuti seminar / 1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
lokakarya dalam
a. Pemasaran ###
bidang kebidanan
b. Moderator/Narasumber/Pembahas ###
c. Peserta ###
Peran serta dalam delegasi ilmiah
2
sebagai :
a. Ketua ###
b. Wakil Ketua ###
E. Memperoleh program Tanda kehormatan Satya Lancana Karya
kehormatan/pengharg Satya
aan/tanda jasa ###
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun ###
c. Sepuluh (10) tahun ###
 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
INSTANSI P
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
LAMA
1 2 3 4 5
F. Memperoleh Gelar
Sarjana lain Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya

a. Sarjana / Diploma IV ###

b. Sarjana Muda / Diploma III ###
c. Diploma II ###
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA dan UNSUR PENUNJANG 0

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

 LAMPIRAN: KEPUTUSAN BERSAMA LAMP :
LAMPIRAN: MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
LAMPIRAN: KEPEGAWAIAN NEGARA
LAMPIRAN: NOMOR : 733 / MENKES / SKB / VI / 2002
LAMPIRAN: NOMOR : 10 Tahun 2002
LAMPIRAN: TANGGAL : 14 Juni 2012

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NAGA BIDAN BIDANG KETERAMPILAN
______________________

MASA PENILAIAN : JANUARI 2013 s/d DESEMBER 2013

RANGAN PERORANGAN

YANUAR DWI KURNIAWAN, A.Md.Kep

19871220 201001 1 003

P. 470211

Banyuwangi, 20 Desember 1987

Laki - Laki

Diploma III Keperawatan

Pengatur / II / c

01 Januari 2010
Perawat Pelaksana

2 bulan
0 bulan

Puskesmas Tembokrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
6 7 8 9 10
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
6 7 8 9 10
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
6 7 8 9 10
0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
6 7 8 9 10

0 0
0 0

Jember, …………………………………..
PEJABAT PENGUSUL

dr. WIKE WAHYU WIJAYANTI

NRPTT. 13.1.004080

Jember, …………………………………..

KETUA TIM PENILAI

H. ASRAH JOYO WIDONO, S.Kep.Ns

NIP. 19720405 199403 1 008

Jember, …………………………………..

PEJABAT PENILAI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
dr. BAMBANG SUWARTONO, MM
NIP. 19570202 198211 1 002