Surat Keterangan Bebas Buta Warna PDF
Surat Keterangan Bebas Buta Warna PDF
Surat Keterangan Bebas Buta Warna PDF
Nama : ____________________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1. Penglihatan Warna :
• Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial (coret yang tidak perlu)
2. Catatan : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(............................................................)
...............................................................
Keterangan : Cap Klinik/Rumah Sakit harus mengenai Foto dan Tanda Tangan Dokter