RM 7.

RSIA HUSADA BUNDA

Jl Pahlawan Trip No.2 Malang
Telp. (0341) 566972 Fax.(0341)569799

No. RM: .........................

Nama Pasien: ...............................................................
Alamat: ........................................................................
INFORMED CONSENT ......................................................................................
Tanggal lahir: .............................................................
SECTIO CAESARIA Jenis Kelamin: Perempuan
Ruangan: ......................................................................
DPJP: ...........................................................................

Tanggal & Jam Pelaksanaan

Dokter Pelaksana Tindakan dr.
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
TANDAI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(V)
Gawat janin, panggul sempit, tumor jalan lahir,
Diagnosis
1. plasenta previa, preeklampsia *), ...............................
(WD& DD)
.....................................................................................
2. Dasar diagnosis Anamnesis, Pemeriksaan fisik, USG
3. Tindakan kedokteran Sectio Caesaria
Indikasi ibu: panggul sempit, partus lama, riwayat
SC sebelumnya, perdarahan antepartum, tumor jalan
4. Indikasi tindakan lahir, preeklampsia*), ................................................
Indikasi Janin: gawat janin, malpresentasi,
kehamilan kembar*), .................................................
1. Pemasangan infus
2. Pemberian Antibiotik Profilaksis dan Obat
Premedikasi
5. Tata cara
3. Pemasangan Kateter
4. Anestesi Regional (RM 4.3)
5. Insisi perut
6. Tujuan Mengeluarkan janin
Robekan rahim (4,8%—10,1%), kehilangan darah
>1 liter (7,3%—9,2%), cedera kandung kemih, usus
7. Resiko
(0,5%—0,8%), angkat rahim (0,7%—0,8%),
perawatan ICU (0,9%), kematian ibu (1/12.000)
8. Komplikasi Infeksi dalam rahim (5,2%), infeksi luka operasi
(3,9%)
9. Prognosis Baik
10. Alternatif -
Lain-lain
TTD
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.
dr.
TTD
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah telah menerima informasi sebagaimana
di atas yang saya beri tanda (V) di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.

Bila pasien tidak kompeten untuk menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
*) lingkari yang sesuai
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : _____________________________________________________________
Tanggal Lahir : ____________________ Laki-laki / Perempuan*)
Alamat : _____________________________________________________________
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan Sectio Caesaria
terhadap saya / ______________ saya:
Nama : ______________________________________________________________
Tanggal Lahir : ____________________ Perempuan
Alamat : ______________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada
izin Tuhan Yang Maha Esa.

Malang, _______________ pukul _____

Yang Menyatakan Saksi Saksi

(__________________) (_________________) (_________________)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : _____________________________________________________________
Tanggal Lahir : ____________________ Laki-laki / Perempuan*)
Alamat : _____________________________________________________________
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan Sectio Caesaria
terhadap saya / ______________ saya:
Nama : ______________________________________________________________
Tanggal Lahir : ____________________ Perempuan
Alamat : ______________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan
tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Malang, _______________ pukul _____

Yang Menyatakan Saksi Saksi

(__________________) (_________________) (_________________)

*) coret yang tidak perlu