RM 19 - Informed Consent Kuretase
RM 19 - Informed Consent Kuretase
RM 19 - Informed Consent Kuretase
PEMBERIAN INFORMASI
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan *
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas dan Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya Tanda tangan
beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberikan kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Tanggal lahir/umur : ……………………………………………………………………………………………………………tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan : ................................................
Terhadap saya / ayah / ibu / anak / kelauarga saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Tanggal lahir/umur : ……………………………………………………………………………………………………………tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaatnya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
medik / pengobtan tesebut
Surat penolakan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Dan segala resiko
yang ditimbulkan menjadi tanggungjawab saya.