Early Warning Score / EWS

1. MODIFIED ADULT EARLY WARNING SCORE - MEWS

Skor
0 1 2 3
Parameter

Temperatur °C 36.1–37.9 38-38.9 ≥ 39 > 39

70-80
TDS (mmHg) 100 - 110 81 - 100 70 atau ≤ 70
atau ≥ 200

41-50 atau 101 – 40 ≤ 40 atau 111 –

HR/menit 50-100 130/ ≥ 130
100 129

RR/menit 9-14 15 – 20 8/≤8 atau 21–29 30 atau ≥ 30

SpO2 ≥ 96% 94-96% 91 – 94% ≤ 90%

Respon dengan Respon dengan

Tingkat Kesadaran Sadar Tidak respon
suara nyeri

Frekuensi
Skor MEWS Respon Klinis
Monitoring

 Lanjutkan monitoring per shift

Setiap
0-2 12 jam
 Menggunakan penialaian klinis dalam memberitahukan perawat dan
dokter yang bertanggung jawab di ruangan

 Peningkatan frekuensi pemantauan tanda vital interval 2 (tiga) jam

Setiap dan menghitung nilai MEWS setiap setelah monitor
3 2 jam  Jika skor nilai tetap 3 (tiga), selama 3 (tiga) kali berturut – turut,
menghubungi dokter jaga untuk menilai kondisi pasien

 Memberitahukan DPJP, perawat yang bertugas, dokter jaga, terkait

kenaikan skor
Setiap  Perawat melanjutkan monitoring vital sign 2 setiap 2 (dua) jam dan
4 2 jam menilai MEWS setiap setelah monitor
 Perawat mengukur keseimbangan (balance) cairan dan bila urin
turun 100 cc/4 jam, melapor ke dokter jaga yang bertugas

 Perawat memanggil Tim Code Blue dan menginformasikan skor

kepada DPJP
 Perawat meningkatkan monitoring vital sign termasuk oksimetri
Setiap
5 1 jam
setiap jam
 Jika skor tetap 5 (lima) dalam 3 (tiga) pengukuran, perawat
menanyakan ke dokter kemungkinan mentransfer pasien ke tempat
yang memungkinkan
 Frekuensi
Skor MEWS Respon Klinis
Monitoring

 Perawat hubungi Tim Code Blue dan dokter secepatnya

Dilakukan terus –
6 menerus
 Pasien dengan skor 6 (enam) perlu ditransfer segera ke HCU, bila
mungkin ICU

2. PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE - PEWS

Paramete/Score 0 1 2 3

Letargi/bingung/ penurunan
Perilaku Bermain/ sesuai Diam/tidur sensitif
respon terhadap nyeri

Abu-abu waktu
Abu-abu mottled atau waktu
Merah jambu/ Pucat/waktu pengisian kapiler 4
Kardio pengisian kapiler ≥ 5 atau
waktu pengisian pengisian kapiler 3 dtk takikardia > 20
vaskuler takikardi >30 laju normal
kapiler 1-2 dtk dtk kali/mnt diatas laju
atau bradikardi
normal
>10 diatas normal
>20 diatas normal
menggunakan otot ≥ 5 dibawah normal dengan
Normal, tidak ada retraksi dada atau
Respirasi bantu napas atau retraksi merintih atau FiO2
reaksi FiO2 30 % atau 6L /
FiO2 30% atau 50% atau 8L/menit
menit
3L/menit

PEWS Score Frequency of Monitoring

Clinical Response

Penilaian PEWS diulangi  Lanjutkan monitoring per shif

0-2 tiap 4 jam  Menggunakan penilaian klinis dan memberitahukan
perawat & dokter yang berjanggung jawab diruangan

 Memberitahu ke perawat yang bertugas

Lakukan penilaian  Perawat melapor kepada dokter jaga dan mengkaji
3 “PEWS” setiap 2 jam ulang
 Hubungi Tim Fisrt responder setempat setelah
mengobservasi kondisi pasien
  Memberitahu perawat yang bertugas
 Perawat melapor ke dokter jaga dan aktifkan Tim Fisrt
Penilaian PEWS Responder setempat
4&5 diulangi setiap 30 menit  Dokter jaga mengkaji ulang pasien dan melaporkan ke
DPJP pasien
 Dokter jaga yang bertugas memastikan DPJP sudah
diberitahu kondisi pasien
 Segera beritahu perawat yang bertugas
 Perawat melapor ke dokter jaga dan aktifkan Tim Fisrt
Lakukan penilaian Responder setempat
≥6 PEWS terus menerus  Perawat memanggil Fisrt Responder dan dokter yang
bertanggung jawab ( DPJP) segera hadir
 Jika tidak ada respon dalam waktu 5 menit panggil
“Code Blue”

3. MODIFIED EARLY OBSTETRIC WARNING SCORE

Score:
0 1 2
Parameter:

Laju pernapasan/ menit 11 - 20 21 - 30 > 30

Saturasi Oksigen 95 - 100 90 - 94 < 90

Nadi/menit 51 - 99 40-50 / 100-120 < 40 / > 120

Tekanan Darah Sistolik 100 - 149 90-99 /150-159 < 90 / > 160

Tekanan Darah Diastolik < 90 90 - 109 ≥ 110

Suhu 36 - 37.9 35 - 35.9 <35/>38

Memberi respon
Memberi respon
Kesadaran Sadar terhadap nyeri atau tidak
terhadap suara
memberikan respon

Proteinuria Negatif to +2 ≥ 3+

Bau Cairan Ketuban Khas Busuk (keruh, kental)

 Banyak
Lokia Normal
(berlebihan)

MEOWS Score Frequency of Monitoring

Clinical Response

Respon Merekomendasikan  Melanjutkan terus penilaian MEOWS atau seperti

penilaian MEOWS diulangi yang ditunjukkan oleh kondisi pasien
tingkat rendah dalam 12 jam atau sesuai
perubahan kondisi pasien
Hijau – 1 kuning

Respon tingkat menengah Merekomendasikan  Beritahukan perawat / bidan,

Kuning nilai : 2 penilaian MEOWS diulangi  Melaporkan pada dokter jaga yang
dalam 30 menit bertangungjawab untuk melihat kondisi pasien
 Memastikan dokter jaga / dokter konsultan Yang
bertugas bahwa dokter spesialis (Sp.OG) sudah
mengetahui kondisi pasien

Respon tingkat Merekomendasikan  Beritahu perawat / bidan

penilaian MEOWS diulang  Aktifkan tim first responder (Obstetric)
Tinggi nilai : 1 terus-menerus  Beritahu dokter spesialis obgyn untuk hadir
 Memastikan dokter konsultan obgyn mengetahui
Atau lebih dari 1 kondisi pasien
 Jika tidak ada respon oleh Tim RRT dalam waktu 5
Merah > dari : 2
menit aktivasi CODE BLUE