15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.Y DENGAN GANGGUAN

SISTEM HEMATOLOGI : THALASEMIA DI POLIKLINIK

THALASEMIA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Untuk memenuhi salah satu laporan individu praktik klinik Keperawatan Anak

Oleh :

TIARA SAGITA DEWI

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

2018
 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.Y DENGAN GANGGUAN

SISTEM HEMATOLOGI : THALASEMIA DI POLIKLINIK
THALASEMIA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1 Pengumpulan Data
a. Identitas klien
Nama : An. “Y”
Tanggal lahir / umur : 23-11-2004/ 14 tahun
Agama : Islam
Anak ke : 1
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Kelas 3 SMP
Alamat : Dayeuh Kolot
Diagnosa Medis : Thalasemia mayor
Tanggal masuk : 02-10-018 Jam 07.30
Tanggal pengkajian : 02-10-2018 Jam 08.00
No medrek : 000392531

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Umur : 39 tahun
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Ibu kandung
Alamat : Dayeuh Kolot
 17

c. Status Kesehatan
1) Keluhan utama
Badan lemas
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sejak kemarin badan terasa lemas. Keluhan
seperti itu selalu dirasakan setiap satu minggu sekali dan keluarga
selalu membawa klien ke rumah sakit untuk dilakukan transfusi.
3) Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu klien mengatakan pada waktu mengandung klien sering
mengeluh pusing, badan lemah. Klien dilahirkan di bidan secara
normal pada umur kehamilan 9 bulan dengan berat badan lahir 3,2
kg. Pada waktu lahir tubuh anak tampak kuning dan harus
menjalani perawatan di inkubator selama 10 hari, klien waktu kecil
sering batuk pilek dan mendapat rujukan untuk diperiksa ke bagian
hematologi. Orang tua klien mengatakan sejak berusia 5 bulan
klien sudah di ketahui sakit thalasemia, sejak saat itu klien
mendapatkan terapi transfusi.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat penyakit darah di keluarga tidak ada. Hanya klien yang
menderita penyakit ini pada saat ini.

d. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : Tidak terkaji
Nadi : 87 x/mnt
Suhu : 36,0ºC
Respirasi : 22 x/mnt
Antropometri
Berat badan : 33 kg
Tinggi badan : 140 cm
Lingkar kepala : 49 cm
 18

Lingkar lengan atas : 14 cm

Lingkar perut : 64 cm
Warna kulit : kehitaman, tekstur kasar

2) Kepala
Kepala tidak tampak membesar, kepala berada pada garis tengah,
rambut dan kulit kepala bersih.Pada palpasi tidak ditemukan
bekas trauma dan tidak ada lesi dan tidak ada nyeri, benjolan
tidak ada.
3) Muka
Tulang pipi agak menonjol, tidak didapatkan penonjolan tulang
mendibula dan tulang maksila.
4) Mata
Mata simetris, alis mata tidak bertemu digaris, bulu mata
melengkung menjauh dari mata, kelopak mata bagian atas
tampak menyipit, konjuntiva anemis, sclera ikterik, kotoran di
sudut mata tidak ada, kornea bening reflek +/+, pupil ± 2 cm
reflek.
5) Telinga
Keadaan pinna bersih, ujung pinna atas lebih tinggi dari kantus
mata, pinna tampak melebar, pinna tampak bersih. Pada palpasi
pinna tidak ada nyeri , pinna elastis, pada inspeksi bagian dalam
dengan menarik pinna ke bawah kebelakang dapat di lihat
serumen berwarna kuning lunak. Fungsi pendengaran klien
normal terbukti dengan klien mampu menjawab pertanyaan
perawat dengan tepat.
6) Hidung
Hidung simetris, pernafasan cuping hidung tidak ada, cyanosis
tidak ada, puncak hidung tampak tertarik ke arah pipi, kokoh,
pada inspeksi dalam tidak didapatkan septum deviasi, mucosa
lembab, konka tidak membesar, fibrise ada, secret tidak ada,
polip tidak ada.
 19

7) Mulut dan tenggorokan

Mukosa bibir tampak pucat, mukosa mulut tampak pucat, tidak
ada lesi,tidak ada caries gigi, jumlah gigi 22 buah, gigi tampak
bersih,lidah tekturnya kasar, ujung lidah dapat mencapai bibir,
pergerakan bebas, kesulitan menelan tidak ada.
8) Leher
Leher simetris, pada palpasi trakhea tidak ada deviasi, tiroid tidak
ada pembesaran, denyut arteri karotis bilateral sama, tidak ada
distensi vena jugularis.
9) Dada
Dada simetris, pergerakan sama, tidak ada retraksi interkostalis,
tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan. Suara paru
vesikuler diseluruh lapang paru, bunyi jantung murni regular.
10) Abdomen
Abdomen tampak sedikit membuncit, lingkar perut 64cm, BU 8
x/ menit pada pemeriksaan hepar teraba 2 jari di bawah iga ±
3cm, dan limfa 3 jari dibawah iga, ascites tidak ada, turgor kulit
baik.
11) Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
Ektremitas sama panjang, simetris, ujung jari /kuku tampak
pucat, kuku pendek dan bersih, jari-jari lengkap.rentang gerak
penuh, CRT > 3, detik relek patela +/+, edema tidak ada, LILA
16 cm. kekuatan otot 5/5, akral teraba dingin.
12) Genitalia
Tidak terkaji
e.Aktivitas sehari-hari

No Aktivitas
1 Nutrisi
Makan 3x/hari, jenis nasi, lauk pauk, sayur, nafsu makan
baik,klien dan orang tua membatasi jenis sayur
berwarna hijau yang mengandung zat besi dan daging
Minum serta ikan
 20

Air putih, kadang diberi jus, konsumsi susu dikurangi

2 Eliminasi
BAB 1 kali perhari, warna kuning, konsistensi lembek, bau
khas feces, keluhan BAB tidak ada.

BAK 5-6 kali perhari, warna kuning jernih, output sesuai

dengan intake, keluhan BAK tidak ada.

3 Personal hygiene
Mandi 2 x/hari pagi dan sore, memakai sabun
Gosok gigi 2 x/hari memakai pasta gigi
Keramas 2-3 x/minggu menggunakan sampo
Gunting kuku Bila panjang
4 Istirahat tidur
Siang Kadang-kadang 2 jam
malam Jam 20.00 s/d 05.00
Keluhan/ masalah tidur tidak ada
5 Rekreasi/bermain Klien biasa bermain sepeda dengan teman-teman
dilingkungan rumahnya, setiap hari senang bermain
HP untuk menonton yutube, kadang-kadang anak
dibawa ke tempat rekreasi.

f. Psikososial
1) Emosional
Anak menjawab dengan jelas ketika di tanya dan berbicara
lancar, klien menangis dan ingin ditemani perawat ketika mama
nya pergi ke luar.

g. Pemeriksaan penunjang
Laoratorium
 21

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Interprestasi

Hemoglobin 5,8 mg/dl 11,5-15,5 Rendah
Hematokrit 19,6 % 35,0- 45,0 Rendah
Eritrosit 2,41 juta/ uL 4,0-5,2 Rendah
Leukosit 4,91 10^3/uL 4,50-13,5 Normal
Trombosit 175 150-450 Normal
Golongan darah O
Neutrofil segmen 33-59 Rendah
30 %
Limfosit 56% 33-50 Tinggi
10%
Monosit 3-8 Tinggi

h. Pengobatan
Tanfusi PRC 1 labu (500 cc) 1 kali/minggu
Ferriprox 500 mg

2 Analisa Data
Kemungkinan penyebab
No Data Masalah

1 DS : Thalasemia Perfusi
 Anak mengeluh sejak kemarin ↓ jaringan tidak
badan terasa lemas Terputusnya adekuat
DO : seluruh/sebagian pada
 Konjuntiva anemis rantai B
 Mukosa mulut dan bibir tampak ↓
pucat Kerusakan formasi
 Ujung jari/kuku tampak pucat hemoglobin
 Hb : 6,6 gr/dl ↓
 Hematokrit : 19,6% Ketidakseimbangan
 CRT >3 detik polipeptida
 Akral teraba dingin ↓
 TTV : Merusak sel darah merah /
N : 100 x/menit ↓ jumlah sel darah merah
 22

R : 24 x/menit ↓
S : 36,0ºC Anemia/↓ kadar Hb
↓
Perfusi ke jaringan tidak
adekuat

2 DS : Thalasemia Aktual
 Ibu klein mengatakan kulit ↓ terjadinya
tubuh anak berubah menjadi Meningkatnya Hemolisis komplikasi :
kehitaman dan perut agak Eritrosit peningkatan
membesar anak menjalani ↓ kadar FE yang
tranfusi selama ini → satu kali Transfusi berlebihan
per bulan 
DO : Hemosiderosis
 Kulit tampak kehitaman 
 Palpasi hepar kurang ± 2 jari di Tertumpuknya Zat besi
bawah iga ( 3 Cm ) kanan. dalam jaringan
 lien ± 3 jari di bawah iga kiri 

(S2) Peningkatan kadar Ferritin

 Sklera ikterus 
Kulit kehitaman
Hepatosplenomegali
3 DS :
 Klien menyatakan sejak Thalasemia Resiko
kemarin badan terasa lemas ↓ terjadinya
DO : Peningkatan hemolisis injuri
 Klien tampak lemas dan kurang eritrosit
bergairah. ↓
 Conjungtiva anemis Hb : 6,6 Penurunan eritrosit
mg/dl Ht : 19,6 % ↓
 Mukosa mulut dan bibir tampak Penurunan kadar Hb
pucat. ↓
 Ujung jari / kuku tampak pucat Perfusi ke jaringan tidak
 23

CRT >3 detik. adekuat

 Akral teraba dingin. ↓
 N = 100 X/ mnt Tubuh lemas, kepala
R = 24X / mnt pusing
S = 36,0°C ↓
Resiko injuri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi ke jaringan tidak adekuat b.d penurunankadar Hemoglobin.
2. Aktual terjadi komplikasi : peningkatan kadar Fe b.d pemberian
tranfusi berulang.
3. Resiko terjadinya injuri b.d kelemahan tubuh akibat perfusi ke jaringan
tidak adekuat.
 25

PROSES KEPERAWATAN
Nama : An. Y Ruangan: Poli Thalasemia
Umur :14 tahun Nama Mahasiswa: Tiara Sagita Dewi

N Perencanaan
Diagnosa keperawatan
O Tujuan Intervensi Rasional
1 Perfusi ke jaringan Setelah di berikan terapi 1. Lakukan crossmath darah. 1. Menentukan jenis darah (gol-darah)
tidak adekuat tranfusi 1x3 jam yang akan di berikan.
berhubungan dengan diharapkan Hb kembali
penurunan kadar HB normal dengan kriteria 2. Ukur tanda-tanda vital sebelum pemberian 2. Mengetahui keadaan umum
yang di tandai hasil : transfusi. sebelum transfusi
dengan :  Congungtiva tidak
DS : anemis. 3. Kolaborasi dalam pemberian transfusi 3. Memulihkan perfusi jaringan/
 Anak mengeluh  Mukosa mulut dan PRC 200 CC. meningkatkan Hb.
sejak kemarin bibir tidak pucat.
badan terasa  Ujung jari / kuku
lemas tidak pucat. 4. Monitor TTV selama dan sesudah 4. Deteksi terhadap adanya tanda-
DO :  Hb meningkat pemberian transfusi serta tanda-tanda tanda syok, menggigil , demam selama
 Konjuntiva menjadi > 10 gr/dl. alergi / reaksi transfusi. dan setelah tranfusi
anemis  CRT < 3 detik.
 Mukosa mulut

25
 26

dan bibir tampak

pucat
 Ujung jari/kuku 5. Kolaborasi untuk pemeriksaan Hb post
tampak pucat transfusi. 5. Memantau kenaikan kadar Hb
 Hb : 5,8 gr/dl
 Hematokrit : 19,6
% 6. Observasi tanda-tanda anemia setelah 6. Untuk mengetahui keefektifan

 CRT >3 detik diberikan trnsfusi darah. pemberian transfusi darah.

 Akral teraba
dingin
 TTV :
N : 87 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,0ºC
2 Aktual terjadinya Setelah di lakukan 1. Anjurkan klien untuk menghindari 1. Diet yang patuh dan benar membantu
komplikasi : tindakan keperawatan /mengurangi konsumsi makanan yang mengurangi peningkatan /penimbuna Fe
peningkatan kadar Fe selama 1x3 jam kadar Fe mengandung Fe seperti hati, dan sayuran dalam tubuh. Teh dapat menghambat
terhadap pemberian dalam tubuh bisa hijau tua (kangkung dan bayam),anjurkan absorpsi Fe melalui usus
transfusi yang di dikeluarkan / dikurangi klien untuk minum teh
dengan : dengan kriteria hasil :
DS : Kadar Fe yang berlebihan

26
 27

 Ibu klein dapat dikeluarkan melalui

mengatakan kulit urine (warna urine
tubuh anak kuning kehitaman).
berubah menjadi
kehitaman dan
perut agak
membesar anak
menjalani tranfusi
selama ini satu
kali per bulan
DO :
 kulit tampak
kehitaman
 palpasi hepar
kurang ± 2 jari di
bawah iga ( 3 Cm
) kanan.
 lien ± 3 jari di
bawah iga kiri
(S2)
 Sklera ikterus

27
 28

3 Resiko terjadinya Setelah dilakukan 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum klien
injuri berhubungan tindakan transfusi 1x 3
dengan kelemahan jam diharapkan perfusi ke
tubuh akibat perfusi jaringan adekuat dan
ke jaringan tidak badan tidak lemas dengan
adekuat yang criteria hasil : 2. Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas 2. Mengetahui sejauh mana aktivitas yang
ditandai :  Klien mengatakan bisa klien lakukan.
DS ; badan tidak lemas
 Klien menyatakan  Klien tampak segar
sejakkemarin  Conjuntiva tidak 3. Temani / awasi klien ketika beraktivitas / 3. Menghindari bahaya / resiko injuri /
badan terasa anemis bermain terjatuh saat beraktivitas
lemas dan kepala  Mukosa mulut dan
pusing. bibir tidak pucat
DO :  Kadar HB dalam
 Klien batas normal 13-18
tampak lemas dan gr/dl
kurang bergairah.
 Conjungti
va anemis Hb :
5,8 gr/dl Ht :
19,6 %

28
 29

 Mukosa
mulut dan bibir
tampak pucat.
 Ujung jari
/ kuku tampak
pucat CRT > 3
detik.
 Akral
teraba dingin.
 N = 87
X/ mnt
R = 22X / mnt
S = 36, 0º c

29
 30

D. Implementasi Keperawatan

NO TGL/JAM DP IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 02-10- 1,2  Melakukan pendekatan /bina trust Hasil :
2018 ,3
kepada anak dan ibunya o Klien ( anak dan ibu )
07.30  Mengukur tanda-tanda vital dan bersedia bersedia
pemeriksaan fisik untuk dilakukan
 Kontrak waktu dengan klien untuk pemberian disferal
dilakukan pemberian tranfusi dan tranfusi
o Tanda-tanda vital :
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36,0°c
Respirasi : 22x/menit
BB : 33 kg
TB : 1112 cm
LK : 49cm
LILA : 14cm

2 08.15 2  Memberitahu ibu klien untuk selalu Hasil :

menjaga diet rendah zat besi o Ibu klien mengerti
untukmenghindari penimbunan fe tentang diet yang
berlebihan harus diberikan pada
anaknya
3 08.30 1 Melakukan pemberian tranfusi dengan Hasil :
cara : o Transfusi 200cc PRC
 Menyiapakan alat untuk pemasangan terpasang di vena
transfuse radialis tangan kiri
 Mencuci tangan dengan kecepatan 17
 Mamasang pengalas, mendekatkan gtt/menit

30
 31

bengkok dan alat-alat yang akan

digunakan
 Menentukan/memilih vena yang akan
ditusuk, vena radialis
 Mendesinfeksi daerah penusukan
menggunakan alcohol 70 %
 Memasukan i.v catheter secara
perlahan dengan tepat
 Memfiksasi i.v catheter, sambungkan
dengan tranfusi set yang sudah diisi
Nacl 0,9 %
 Memasang darah PRC 200cc dan
mengatur tetesan 17 gtt/menit habis
dalam 3 jam
 Membereskan alat-alat dan memcuci
tangan
 Mendokumentasikan pemberian
transfusi
5 09.00 3  Menganjurkan klien untuk tidak Hasil :
terlalu banyak turun dari tempat tidur Klien tampak mengerti
dengan penjelasan
bila merasa pusing perawat terbukti klien
hanya bermain mobil-
mobilan di atas tempat
tidur
6 10.00 1  Mengobservasi tanda-tanda vital dan Hasil :
pengeluaran urine output klien o Jam 10.00
N : 88x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5°c
o Jam 11.00
N : 96x/menit
R : 20x/menit

31
 32

S : 36,5°c
7 11.45 1  Membuka i.v catheter dan mengukur Hasil :
tanda-tanda vital Transfusi selesai
N:96sx/mnt,
R : 20x/menit,
S : 36,3°c
 Mengaji respon klien sesudah Klien merasalebih
transfusi Nyman, klien
mengeluhkan terasa
gatal-gatal.

32