Pedoman Nasional

Pelayanan Kedokteran

TREMOR ESENSIAL

Kementerian KESEHATAN RI
2015
 Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran

TREMOR ESENSIAL

Kelompok Studi Tremor Esensial

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)
ii
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum, wr.wb
Segala puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa, karena
atas rahmat dan karunia-Nya lah, kelompok studi tremor essensial Perdossi dapat
menyelesaikan buku PNPK tremor essensial dengan baik. Buku ini disusun
mengingat masih tingginya prevalensinya tremor essensial,
Tremor esensial merupakan gangguan gerak yang paling banyak dijumpai,
tiga kali lebih banyak dibanding penyakit Parkinson, dengan angka prevalensi 350
per 100.000 penduduk. Onset tremor esensial bervariasi lebar dari usia belasan
sampai enampuluhan. Belum ada tes diagnostik atau marker untuk tremor esensial.
Diharapkan buku ini dapat menjadi pedoman acuan yang komprehensif untuk
tatalaksana tremor essensial di Indonesia, bagi para dokter spesialis saraf pada
khususnya dan semua teman sejawat dari disiplin ilmu lain yang tertarik terhadap
ilmu ini pada umumnya.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa buku ini masih jauh dari sempurna,
demi kebaikan buku ini kritik dan saran yang membangun terus kami harapkan.
Revisi sesuai perkembangan ilmu dan EBM akan menghasilkan buku yang lebih
lengkap
Akhir kata, Terima kasih kami haturkan kepada ketua Perdossi pusat,
kelompok studi tremor essensial Perdossi, para kontributor tim ahli dan tim editor
yang telah bekerja sama demi kesempurnaan buku ini.

Wassalamu’alaikum, wr. Wb

Tim penyusun

iii
iv
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR iii

DAFTAR ISI v
DAFTAR SINGKATAN vi
DAFTAR TABEL vii
DAFTAR GAMBAR viIsi
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tremor Esensial 1
A. Latar belakang 1
B. Diagnosis 1
C. Tatalaksana 2
D. Rekomendasi terapi 4
DAFTAR PUSTAKA 6

v
 DAFTAR SINGKATAN

AAN : America Academic Neurology

vi
 DAFTAR TABEL

Kriteria Diagnosis Tremor Esensial 1

vii
 DAFTAR GAMBAR

Algoritma Tatalaksana Tremor Esensial 5

viii
 Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Tremor Esensial

A. Latar Belakang
Tremor esensial merupakan gangguan gerak yang paling banyak dijumpai,
tiga kali lebih banyak dibanding penyakit Parkinson, dengan angka prevalensi 350
per 100.000 penduduk. Onset tremor esensial bervariasi lebar dari usia belasan
sampai enampuluhan.
Patofisiologi tremor esensial mempunyai mekanisme sentral. Pada studi imejing
fungsional memperlihatkan adanya peningkatan aktifitas keluaran ke batang otak
dan talamus. Pada sebagian kasus, tremor esensial mempunyai dasar kelainan
genetik dengan pola warisan autosomal dominan.
Tremor esensial dibedakan dengan tremor pada penyakit Parkinson dengan
melakukan aktifitas gerakan. Tremor pada penyakit Parkinson muncul saat istirahat,
pada tremor esensial muncul saat melakukan aktifitas, sehingga tremor esensial
cenderung lebih menganggu bagi pasien daripada tremor pada penyakit Parkinson.
Tremor esensial pada kepala sering disalahartikan sebagai tremor kepala distonik,
dimana arah gerakannya khusus dan biasanya berhubungan dengan derajad
tortikolis.

B. Diagnosis
Belum ada tes diagnostik atau marker untuk tremor esensial. Diagnosis tremor
esensial lebih didasarkan pada pertimbangan klinis. Pemeriksaan laboratorium seperti
fungsi tiroid dan copper untuk memastikan tidak ada penyakit tiroid dan penyakit
Wilson. Pemeriksaan elektromiogram memperlihatkan pola aktivasi sinkron otot-
otot antagonis.

Kriteria Diagnosis Tremor Esensial

1
C. Tatalaksana
Terapi obat secara harian biasanya diperlukan untuk pasien dengan derajad
gangguan tertentu, misalnya kesulitan menulis, minum air dari gelas, makan dengan
sendok dan perawatan diri. Pasien yang merasakan perbaikan dengan minum
minuman beralkohol sering memberikan respon baik dengan beta bloker. Dalam
memberikan terapi pada tremor esensial, penting untuk menentukan keluaran yang
diharapkan. Penurunan amplitudo tremor antara 30-60% sudah dapat dikatakan
responnya baik. Tidak jarang untuk mendapatkan penurunan amplitudo tremor
yang lebih baik lagi, pasien memerlukan tindakan pembedahan.
Terapi tremor esensial meliputi 2 tipe yaitu :
1. Terapi intermiten
Terapi ini diberikan dengan prinsip jika diperlukan atau sesuai jadual
yang sudah ditentukan.
2. Terapi jangka lama
Terapi jangka lama diperuntukkan untuk obat-obatan yang sudah
direkomedasikan.
Pilihan terapi untuk tremor esensial adalah sebagai berikut :
1. Obat lini pertama
a. Propanolol
Dosis efektif antara 40 -240 mg. Dosis propanolol mulai dari 10
mg sekali sehari dan secara bertahap dosis dapat ditingkatkan
menjadi 20 mg setiap 12 jam. Pada orangtua dosis dapat diturunkan
menjadi 10 mg setiap 12 jam. Pada kondisi toleransi obat dosis
propanolol dapat ditingkatkan sampai 240 mg/hari dosis terbagi.
Perbaikan tremor terjadi pada 50%-60% pasien dimana perbaikan
terjadi pada tremor tangan, kepala dan pita suara. Efek samping
propanolol adalah hipotensi, fatig, depresi dan disfungsi seksual.
Kontraindikasi adalah asma, gagal jantung dan diabetes tergantung
insulin.
b. Pirimidon
Primidon lebih disukai untuk pasien dengan penyakit kardiovaskuler
dan kontraindikasi beta bloker. Lebih mudah digunakan, terutama
untuk pasien tua yang rentan dengan penyakit komorbid yang
kompleks. Dosis biasanya dimulai dari 12,5 mg diberikan saat akan
tidur dan dapat ditingkatkan12,5 mg setiap minggu. Kebanyakan
tremor terkontrol pada dosis 250 mg/hari. Efek samping pirimidon

2
 adalah mengantuk, nausea, muntah, nggliyer, ataksia, bingung, vertigo
dan reaksi toksik akut. Pasien yag mengkonsumsi pirimidon
dianjurkan melakukan pemeriksaan darah lengkap sebelum memulai
terapi dan diulang setiap 6-12 bulan untuk mendeteksi efek samping
berupa aplasia, agranulositosis dan anemia megaloblastik.
Kontraindikasi meliputi kehamilan, menyusui, porfiria dan disfungsi
hepar dan renal.
2. Obat lini kedua
Beberapa obat yang termasuk lini kedua meliputi obat antikonvulsan
generasi baru (gabapentin, topiramat), bensodiazepin (klonazepam).
a. Gabapentin
Gabapentin mempunyai struktur yang sama dengan GABA dapat
digunakan sebagai terapi tremor esensial dengan dosis mulai dari
300 mg per 8 jam dan dapat dinaikkan menjadi 1200-1800 mg
setiap hari. Efek samping gabapentin meliputi sedasi, ataksia,
iritabilitas dan peningkatan berat badan.
b. Topiramate
Topiramate (memblok jalur Na+ dan mempotensiasi aktivitas GABA)
efektif menurunkan tremor esensial dimulai dosis 25-50 mg saat
akan tidur malam dan ditingkatkan sampai 400 mg per hari. Efek
samping meliputi nafsu makan menurun, penurunan berat badan dan
parestesia.
c. Obat-obatan lain
Obat lain yang dapat digunakan sebagai terapi tremor esensial
adalam pregabalin (dosis mulai 50 mg per hari samapi maksimal
600 mg per hari), atenolol (50-150 mg per hari), sotalol (75-200
mg per hari), nadolol (120-240 mg per hari), clozapin (6-75 mg
per hari) dan nimodipin (120 mg per hari). Clozapin
direkomendasikan untuk kasus tremor tungkai refrakter. Pasien harus
dimonitor efek samping agranulositosis.
3. Injeksi Botox
Injeksi toksin Botulinum A pada daerah otot tremorogenik berguna
pada tungkai, kepala, dan suara. Efek samping meliputi sesak napas,
disfagia, suara serak.
4. Operasi
Terapi operasi pada tremor esensial dilakukan jika terapi medikamentosa
tidak berhasil. Terapi meliputi thalamotomi kontralateral pada nukelus
VIM atau deep brain stimulation pada thalamus.

3
D. Rekomendasi terapi
Rekomendasi pengobatan tremor esensial berdasarkan America Academic
Neurology (AAN), sebagai berikut:
· Propanolol dan primidone mengurangi tremor pada ekstremitas (level
A)
· Propanolol mengurangi tremor pada kepala (level B)
· Gabapentin (monoterapi),
· Topiramat (level B)
· Sotalol (level B)
· Alprazolam (level B)
· Atenolol (level B)
· Injeksi botox-A pada tremor anggota gerak, kepala dan suara (level C)
· DBS dan thalamotomi (level C)

4
5
Daftar Pustaka
Armstrong, C., 2011. AAN updates guideline on treatment of essential tremor.
American Family Physician. available at www.aafp.org/afp.
Handforth, A., 2012. Update on AAN Guidelines for Treatment of Essential
Tremor. Neurology :8.
Pal, P.K., 2011. Guidelines for management of essential tremor. Ann Indian Acad
Neurol. Jul 2011; (14):25–S28.
PERDOSSI, 2013. Buku Panduan tatalaksanan penyakit Parkinson dan gangguan
gerak lainnya.
Samuels, M.A., Ropper, A.H. 2010. Samuel’s manual of neurologic therapeutics.
8th.ed. Lippicott Williams & Wilkins, Philadelphia.