Profil Indikator-1

PROFIL INDIKATOR
AREA PRIORITAS FARMASI

Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat jadi (WTOJ) pasien rawat jalan
Area Manajerial
Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan
Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi
Definisi Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-rata waktu yang
operasional dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket apotek
sampai dengan menerima/mendapatkan obat jadi dari petugas
farmasi di apotik rawat jalan.
Frek.Pengumpula Bulanan
n Data
Periode Analisis Triwulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu (dalam menit) sejak pasien
menyerahkan resep di loket apotek sampai dengan menerima obat
(A)
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh resep obat jadi (B)
Inklusi Semua resep obat jadi di apotik rawat jalan
Eksklusi Obat kemoterapi ; resep pasien rawat inap
Formula A/B
Sumber Data Instalasi Farmasi
Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 30 (menit)
Target ≤ 40 (menit)
PIC PIC data di Inst. Farmasi
Referensi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan; Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan Balai;
2018
Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat racikan (WTOR) pasien rawat jalan
Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat racikan
Definisi Waktu tunggu pelayanan resep obat racikan adalah rata-rata waktu
operasional yang dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket apotek
sampai dengan menerima/mendapatkan obat racik dari petugas farmasi
di apotik rawat jalan.
Obat racik: puyer racik, kapsul racik, zalf racik, larutan/solution racik
n Data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu (dalam menit) sejak pasien
menyerahkan resep di loket apotek sampai dengan menerima obat racik
(A)
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh resep obat racik (B)
Inklusi Semua resep obat racik di apotik rawat jalan
Eksklusi Obat kemoterapi ; resep pasien rawat inap
Formula A/B
Sumber Data Instalasi Farmasi Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per
bulan
Standar ≤ 60 menit
Target ≤ 80 menit
2018
Penulisan resep sesuai formularium nasional dan Formularium RS

Area Klinis
Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
Definisi Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) dan
operasional formularium RS adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP
dengan Formularium Nasional dan formularium RS untuk Pasien JKN
n Data
Numerator Jumlah item resep yang sesuai Fornas dan formularium RS (A)
Denominator Jumlah total item resep (B)
Inklusi Pasien JKN
Eksklusi Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam
Formularium Nasional dan formularium RS
Formula A/B x 100%
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≥ 80%
Target ≥ 80%
Referensi Kepmenkes RI nomor 328/Menkes/IX/2013 tentang Formularium
Nasional
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; Direktorat Jenderal Bina
2018
Kejadian nyaris cidera peresepan obat (Medication Error)

Area Klinis
Kategori Indikator Capaian Indikator Medik
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian klinik
berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan
kesalahan obat
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien rawat inap
Tujuan Menurunkan kesalahan peresepan
Definisi Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang dapat
operasional teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan
tersebut.
Kesalahan Peresepan Obat yang dimaksud adalah kesalahan yang
teridentifikasi pada verifikasi resep oleh bagian farmasi, meliputi
benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu
pemberian, tidak ada duplikasi, tidak ada interaksi obat
n Data
Numerator Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah
diverifikasi (A)
Denominator Jumlah lembar resep yang ditulis dokter (B)
Inklusi Resep/instruksi pengobatan pasien rawat inap yang ditulis oleh DPJP
Eksklusi Pasien Rawat Jalan
Formula A/B x 100%
Sumber Data Instalasi Farmasi; sampling dilakukan bila jumlah lembar resep > 50
per bulan
Standar 0%
Target 0%
PIC PIC data di Instalasi Farmasi
2018
Pemberian aspirin dalam 24j setelah MRS pada pasien infark myocard akut
Area Klinis
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian klinik
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien rawat inap
Tujuan Meningkatkan keselamatan pasien
Definisi Pasien infark myocard akut yang diresepkan aspirin dalam 24j
operasional setelah didiagnosis di RS
n Data
Numerator Jumlah pasien infark myocard akut yang diresepkan aspirin dalam
24j setelah didiagnosis di RS (A)
Denominator Jumlah pasien infark myocard akut pada periode yang sama (B)
Inklusi Pasien infark myocard akut
Eksklusi Pasien infark myocard akut yang meninggal dalam waktu <24j MRS
Formula A/B x 100%
Sumber Data Instalasi Farmasi; sampling dilakukan bila jumlah lembar resep > 50
per bulan
Standar 0%
Target 0%
PIC PIC data di ruangan
2018
Pemberian antiplatelet <48j pada pasien non-hemoragik stroke
Area Klinis
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan stroke rumah sakit
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terwujudnya mutu pelayanan pasien stroke
Definisi Pemberian anti platelet < 48 jam pada pasien stroke iskemik adalah
operasional pemberian anti platelet yang diberikan segera di RS (< 48 jam )
setelah pasien didiagnosis stroke iskemik
n Data
Numerator Seluruh pasien stroke iskemik yang diberi anti platelet < 48 jam
Denominator Seluruh pasien yang didiagnosis stroke iskemik
Inklusi Pasien non-hemoragik stroke
Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien stroke iskemik yang diberi anti platelet < 48 jam
dibagi Jumlah pasien yang didiagnosis stroke iskemik) X 100 %
Sumber Data IGD dan rawat inap
Standar >70%
Target >70%
PIC PIC data di Instalasi Gawat Darurat / Inst. Rawat Inap
2018
Kepuasan Pelanggan
Area Manajerial
Kategori Indikator Kepuasan Pelanggan
Sasaran Strategis Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survey kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM).
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagimana diatur dalam Peraturan Menpan
dan Reformasi Birokrasi RI No 14 Tahun 2017 tentang Pedoman
penyusunan survei kepuasan masyarakat unit penyelenggara
pelayanan publik
Kuesioner terdiri dari unsur-unsur dengan jawaban berupa pilihan
berganda dengan nilai kualitatif bertingkat.
Unsur-unsur yang dinilai dapat berupa:
1)Persyaratan, 2) Sistem, mekanisme, dan prosedur, 3) Waktu
penyelesaian pelayanan, 4) Biaya/tarif, 5) Produk spesifikasi jenis
pelayanan, 6) KOmpetensi pemberi pelayanan, 7) Perilaku
pelaksana, 8) Penanganan pengaduan, saran, masukan, 9) sarana
dan prasarana.
Nilai setiap unsur :
Tidak baik = 1
Kurang baik = 2
Baik = 3
Sangat baik = 4
Nilai rata-rata unsur dikonversikan menjadi:
Nilai Nilai interval NIlai Mutu KInerja unit
persepsi interval pelayanan pelayanan
konversi
1 1,00 – 2,5996 25,00 – D Tidak baik
64,99
2 2,6 – 3,064 65,00 – C Kurang
76,60 baik
3 3,0644 – 76,61 – B Baik
3,532 88,30
4 3,5324 – 4,00 88,31 – A Sangat baik
100,0
Frek.Pengumpula Triwulan
n Data
Numerator Total nilai persepsi unsur x 25
Denominator Jumlah unsur yang dinilai
Inklusi Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2 x 24 jam
Pasien rawat jalan yang telah berkunjung lebih dari 1 kali
Eksklusi Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak yang
belum mengerti survey
Formula (Total nilai persepsi unsur yang disurvei dibagi jumlah unsur yang
dinilai) x 25
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di Rawat Inap & Rawat Jalan
Standar ≥ 85
Target ≥ 85
PIC Kepala Bagian Pelayanan Pelanggan
Referensi Peraturan Menpan dan reformasi birokrasi RI No 14 Tahun 2017
tentang Pedoman penyusunan survei kepuasan masyarakat unit
penyelenggara pelayanan publik.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; Direktorat Jenderal Bina
2018
AREA PRIORITAS UNIT RAWAT JALAN

Waktu tunggu pasien rawat jalan
Area Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang mudah
dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu yang
operasional diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik
sampai dilayani dokter.
n Data
Numerator Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik
sampai dengan dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan
Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran
Eksklusi Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau saat
dipanggil.
Formula Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik
sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah seluruh sampel atau
jumlah seluruh pasien rawat jalan
Sumber Data Instalasi Rawat Jalan
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien >
50 pasien per bulan
Standar ≤ 60 Menit
Target WTRJ ≤ 60 menit
PIC PIC data di Instalasi Rawat Jalan
2018
Waktu penyediaan rekam medik rawat jalan

Area Manajerial
Kategori Indikator Ketepatan waktu pelayanan
Sasaran Strategis Terwujudnya ketepatan waktu tunggu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan unit rekam medik pada hari kerja yang
mudah dan cepat di akses oleh pelanggan.
Definisi Waktu Tunggu Pelayanan (WTP) adalah rata-rata waktu tunggu
operasional pasien sejak mendaftar sampai rekam mediknya tersedia di poliklinik
yang dituju
n Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelanggan (dalam menit) sampai
rekam mediknya tersedia di poliklinik yang dituju
Denominator Jumlah seluruh pelanggan yang mendapat pelayanan
Inklusi Semua rekam medik
Eksklusi Rekam medik yang belum dikembalikan ke unit rekam medik
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pelanggan sampai rekam mediknya
tersedia di poliklinik yang dituju Dibagi Jumlah seluruh pelanggan
yang mendapat pelayanan
Sumber Data Form pendataan
Standar < 15 menit
Target WTP <45 menit
PIC PIC data di unit rawat jalan
2018
Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis

Area Manajerial
Kategori Indikator Sumber daya manusia
Sasaran Strategis Terwujudnya efektifitas sumber daya
Dimensi Mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan spesialistik di poliklinik spesialistik
Definisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit
operasional yang dilayani oleh dokter spesialis
n Data
Numerator Jumlah kumulatif hari buka semua klinik spesialis yang dilayani oleh
dokter spesialis dalam waktu satu bulan (A)
Denominator Jumlah kumulatif hari kerja yang diisi masing-masing spesialis dalam
satu bulan (B)
Inklusi -
Eksklusi -
Formula A/B x 100%
Sumber Data Form pendataan
Standar 100%
Target 100%
PIC PIC unit rawat jalan
Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/Menkes/Sk/Ii/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
Kepuasan pelanggan
Area Manajerial
Kategori Indikator Kepuasan Pelanggan
Sasaran Strategis Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survey kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM).
pelayanan publik
KUesioner terdiri dari unsur-unsur dengan jawaban berupa pilihan
Unsur-unsur yang tersebut dapat berupa:
dan prasarana.
Tidak baik = 1
Kurang baik = 2
Baik = 3
Sangat baik = 4
konversi
1 1,00 – 2,5996 25,00 – D Tidak baik
64,99
2 2,6 – 3,064 65,00 – C Kurang
76,60 baik
3 3,0644 – 76,61 – B Baik
3,532 88,30
4 3,5324 – 4,00 88,31 – A Sangat baik
100,0
Frek.Pengumpula Triwulan
n Data
Denominator Jumlah unsur yang dinilai
dinilai) x 25
Standar ≥ 90
Target ≥ 90
PIC PIC data di tiap unit/instalasi
AREA PRIORITAS PPI

Kepatuhan cuci tangan
Area Keselamatan pasien
Sasaran Strategis Terwujudnya kepatuhan cuci tangan
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien
Definisi Mencuci tangan (hand hygiene) adalah prosedur cuci tangan sesuai
operasional dengan ketentuan 6 langkah cuci tangan
Frek.Pengumpula Per minggu
n Data
Numerator Jumlah perawat yang diamati dan mematuhi prosedur hand hygiene
(A)
Denominator Jumlah seluruh perawat yang diamati (B)
Inklusi -
Eksklusi -
Formula A/B x 100%
Sumber Data Survei PPI
Standar 100%
Target 100%
PIC Tim PPI RS
Sakit
Kepatuhan pemakaian APD
Sasaran Strategis Terwujudnya kepatuhan memakai APD
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Terlindunginya pasien dan petugas dari penularan penyakit infeksi
maupun bahan berbahaya
Definisi APD adalah alat standar yang digunakan untuk melindungi tubuh dari
operasional tenaga kesehatan, aspien atau pengunjung dari penularan penyakit
di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu
boots dan gaun.
Frek.Pengumpula Per minggu
n Data
Numerator Jumlah karyawan yang diamati yang tertib menggunakan APD
sebagaimana dipersyaratkan (A)
Denominator Seluruh karyawan yang diamati (B)
Inklusi -
Eksklusi -
Formula A/B x 100%
Sumber Data Survei PPI
Standar 100%
Target 100%
PIC Tim PPI RS
Sakit
Angka kejadian infeksi aliran darah perifer (flebitis)

Area Klinis
Kategori Indikator Pengendalian infeksi di RS
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit

Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Definisi Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan
operasional adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan di daerah
penusukan atau sepanjang vena (Brunner dan Sudarth, 2002)
n Data
Numerator Jumlah kasus Phlebitis
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Inklusi Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
Eksklusi -
Formula (Jumlah kasus phlebitis dibagi Seluruh pasien yang terpasang kateter
intravena) x 100%
Sumber Data Instalasi Rawat Inap
Standar ≤5%
Target Hasil ≤ 5 %
PIC PIC data Instalasi Rawat Inap
Referensi Intravenous Nurses Sociaty (INS)
Angka decubitus
Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
Definisi Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami dekubitus
operasional selama dalam perawatan di rawat inap RS.
Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh
tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993 dalam
Martin, 1997)
Kriteria :
A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut, yang
tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau
pembengkakan ditepian luka dekubitus
B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara
benar
b. Hasil kultur darah positif
C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan diberi
pengobatan antimikroba.
n Data
Numerator Jumlah kejadian decubitus
Denominator Jumlah hari tirah baring
Inklusi Pasien rawat inap tirah baring
Eksklusi Pasien yang masuk rawat inap RS sudah mengalami dekubitus
Formula (Jumlah kejadian dekubitus dibagi Jumlah hari tirah baring) x 1000
Standar ≤ 1,5 ‰
Target hasil ≤ 1,5 ‰
PIC PIC data di Instalasi Rawat Inap
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. Buku pedoman PPI th 2011
3. Buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center for Healthcare related infections surveilance and prevention
Kejadian infeksi daerah operasi
Area Klinis
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan insiden infeksi daerah operasi (IDO)
Definisi Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada daerah insisi
operasional daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu tahun
dengan implan pasca bedah.
Kriteria :
A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang
diatas fascia,
B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan
yang diambil secara aseptic,
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan
kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit terdapat satu
dari tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal,
kemerahan dan hangat lokal) dan D. Dokter yang menangani
menyatakan terjadi infeksi
n Data
Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Denominator Jumlah kasus operasi
Inklusi Kasus operasi
Eksklusi prosedur sirkumsisi; stitch abscess
Formula (Jumlah kasus IDO dibagi Jumlah kasus operasi) x 100 %
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Standar ≤2%
Target Hasil ≤ 2 %
PIC Ka. Instalasi Bedah sentral dan ketua komite/ panitia/tim PPI
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. Buku pedoman PPI th 2011
3. Buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center for Healthcare related infections surveilance and prevention
AREA PRIORITAS PELAYANAN RADIOLOGI

Waktu tunggu pelayanan radiologi
Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah rata-rata waktu yang
operasional dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket radiologi dilanjutkan dengan
pemeriksaan oleh radiografer sampai dengan keluarnya hasil yang
sudah di ekspertise dan divalidasi dokter spesialis radiologi
n Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien mendaftar di loket radiologi
sampai dengan keluar hasil yang sudah diekspertise
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
konvensional
Inklusi Pemeriksaan radiologi konvensional
Eksklusi Pemeriksaan radiologi non konvensional
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien mendaftar di loket radiologi
sampai dengan keluar hasil ekpertise dibagi Jumlah seluruh sampel
atau jumlah seluruh pemeriksaan radiologi konvensional
Sumber Data Instalasi Radiologi Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien
per bulan
Target WTPR ≤ 180 menit
PIC Kepala Instalasi Radiodiagnostik
Kejadian kegagalan pelayanan rontgent

Area Klinis
Kategori Indikator Mutu Pelayanan
Sasaran Strategis Terwujudnya Mutu Pelayanan
Dimensi Mutu Efisiensi, keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan radiologi
Definisi Kegagalan foto rontgent adalah ketika harus dilakukan pengulangan
operasional foto rontgen yang disebabkan reject foto sebagai akibat: faktor eksposi,
faktor posisi, faktor pasien, faktor processing, dan faktor lainnya.
Frek,Pengumpula Bulanan
n Data
Numerator Jumlah foto diulang selama 1 bulan (A)
Denominator Jumlah foto setiap bulan (B)
Inklusi Pemeriksaan radiologi konvensional
Eksklusi Pemeriksaan radiologi non konvensional
Formula A/B x 100%
Sumber Data Laporan bulanan Radiologi
Standar ≤ 2%
Target ≤ 2%
PIC Kepala Instalasi Radiodiagnostik
AREA PRIORITAS NICU
Kemampuan menangani bayi <1500gr
Area Klinik
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani BBLSR
Definisi BBLSR adalah bayi yang lahir dengan berat badan <1500 gr
operasional
n Data
Numerator Jumlah BBLSR <1500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah BBLSR <1500 gr yang ditangani
Inklusi Bayi dengan berat badan <1500 gr
Eksklusi -
Formula (Jumlah BBLSR <1500 gr yang berhasil ditangani dibagi jumlah
BBLSR <1500 gr yang ditangani) x 100%
Sumber Data Rekam medik
Standar ≥ 60%
Target ≥ 60%
PIC PIC unit NICU
Kemampuan menangani bayi 1500-2500gr
Area Klinik
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani BBLSR
Definisi BBLSR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500-2500 gr
operasional
n Data
Numerator Jumlah BBLSR 1500-2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah BBLSR 1500-2500 gr yang ditangani
Inklusi Bayi dengan berat badan 1500-2500 gr
Eksklusi -
Formula (Jumlah BBLSR 1500 -2500 gr yang berhasil ditangani dibagi jumlah
BBLSR 1500-2500 gr yang ditangani) x 100%
Standar > 90%
Target -
PIC PIC unit NICU
Penurunan angka asfiksia berat

Area Klinik
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan unit pelayanan obstetri dan perinatologi
Definisi Bayi asfiksia adalah bayi baru lahir tidak dapat bernapas secara
operasional spontan dan teratur dengan Apgar Score pada menit pertama ≤3
Frek.Pengumpula 1 bulan
n Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia berat
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah bayi yang lahir dengan asfiksia berat dibagi jumlah seluruh bayi
yang lahir pada periode yang sama) x 100%
Standar ≤ 10 %
Target ≤ 10%
PIC PIC unit UGD obgyn dan OK
Persentase temuan ketidaktersediaan media dan reagensia yang ditindaklanjuti (PT, APTT, AGD, elektrolit
darah)
Area Manajerial
Kategori Indikator Temuan yang ditindaklanjuti
Sasaran Strategis Tersedianya media dan reagensia sesuai kebutuhan
Dimensi Mutu Efektivitas dan mutu pelayanan
Tujuan Tergambarnya kesiapan BBLK dalam menyediakan pelayanan
laboratorium
Definisi Ketidaktersediaan media dan reagensia yang ditindaklanjuti adalah
operasional jumlah jenis media dan reagensia di instalasi laboratorium yang kosong
dalam satu bulan, yang dipenuhi sehingga tidak terjadi kekosongan.
n Data
Numerator Jumlah jenis media dan reagensia yang kosong dalam 1 bulan yang
ditindaklanjuti
Denominator Jumlah jenis media dan reagensia yang kosong dalam bulan tersebut
Inklusi -
Eksklusi -
Formula Jumlah jenis media dan reagensia yang kosong dalam 1 bulan yang
ditindaklanjuti dibagi jumlah jenis media dan reagensia yang kosong
dalam bulan tersebut
Sumber Data Laporan permintaan media dan reagensia
Standar > 80%
Target >80%
PIC PIC unit laboratorium
Persentase ketersediaan CPAP

Area Manajerial
Kategori Indikator Sarana dan prasarana
Sasaran Strategis Terwujudnya sarana, prasarana, fasilitas dan teknologi sesuai best
practice dalam lingkungan kerja yang nyaman dan kondusif
Dimensi Mutu Efisien, efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Ketersediaan sarana dan prasarana yang siap pakai, tersedia dan
memiliki kinerja baik
Definisi Ketersediaan CPAP untuk penanganan neonates dengan distress
operasional napas dan indikasi pemasangan CPAP
n Data
Numerator Jumlah neonatus yang membutuhkan CPAP dan diberi pemasangan
CPAP dalam 1 bulan
Denominator JUmlah neonatus yang membutuhkan CPAP dalam 1 bulan
Inklusi Neonatus
Distress napas dengan Downe score ≥4
Merintih
Eksklusi -
Formula (Jumlah neonatus yang membutuhkan CPAP dan diberi pemasangan
CPAP dalam 1 bulan dibagi jumlah neonatus yang membutuhkan CPAP
dalam 1 bulan) x 100%
Sumber Data NICU
Standar 100%
Target 2018 --> 70 %
2019 --> 80 %
2020 --> 90 %
2021 --> 100 %
PIC PIC di unit NICU
Persentase ketersediaan ventilator

Area Manajerial
Kategori Indikator Sarana dan prasarana
Sasaran Strategis Terwujudnya sarana, prasarana, fasilitas dan teknologi sesuai best
practice dalam lingkungan kerja yang nyaman dan kondusif
Definisi Ketersediaan ventilator untuk penanganan neonates dengan gagal
operasional napas dan indikasi pemasangan ventilator
n Data
Numerator Jumlah neonatus yang membutuhkan ventilator dan diberi pemasangan
ventilator dalam 1 bulan
Denominator JUmlah neonatus yang membutuhkan ventilator dalam 1 bulan
Inklusi Neonatus
Gagal napas (apneu, gasping, CPAP dengan fio2 ≥40%, kriteria gagal
napas menurut AGD)
Eksklusi -
Formula (Jumlah neonatus yang membutuhkan ventilator dan diberi
pemasangan ventilator dalam 1 bulan dibagi jumlah neonatus yang
membutuhkan ventilator dalam 1 bulan) x 100%
Sumber Data NICU
Standar 100%
Target 100%
PIC PIC data di unit NICU
Angka Staf di NICU/ICU/HD/IGD yang mendapat pelatihan 20 jam / orang per tahun
Area Manajerial
Perspektif Learning and growth
Sasaran Strategis Terwujudnya peningkatan kompetensi dan kapabilitas staf
Dimensi Mutu Pengembangan SDM, keselamatan pasien
Tujuan Tersedianya staf rumah sakit yang kompeten, kapabel dan berkinerja
tinggi
Definisi Staf di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam / orang per tahun
operasional adalah staf tenaga kesehatan yang bertugas di area kritis seperti
NICU/ICU/HD/IGD sesuai kebutuhan RS yang telah mendapat
pelatihan khusus sesuai gap kompetensi dan kebutuhan unit kerjanya
sebanyak minimal 20 jam/ staf/tahun
Frek.Pengumpula Tahunan
n Data
Numerator Staf nakes di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam per orang per
tahun
Denominator Jumlah Staf nakes di area kritis
Inklusi Staf tenaga kesehatan yang bertugas di area kritis RS
Eksklusi --
Formula (Staf nakes di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam per orang per
tahun dibagi Jumlah nakes di area kritis RS) x 100%
Sumber Data a) Data kepegawaian unit kerja area kritis
b) Daftar/agenda diklat tahunan
c) Data staf yang ikut pelatihan
d) Laporan evaluasi kinerja staf
Standar 100%
Target 2018 --> 60 %
2019 --> 70 %
2020 --> 80 %
2021 --> 90 %
2022 --> 100 %
PIC Ka Bid Diklat
Perbandingan jumlah pasien dan Tenaga paramedik NICU
Area Manajerial
Sasaran Strategis Ketersediaan SDM yang mencukupi
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kuantitas SDM perawatan perinalogi di RS
Definisi Pasien perinatologi adalah pasien yang dirawat di ruang perinatologi
operasional Perawat perinatologi adalah perawat yang ditugaskan untuk merawat
pasien di ruang perinatologi
Perbandingan perawat : pasien adalah :
 Ruang observasi 1:4
 Ruang neonatologi khusus 1:4
 Ruang NICU 1:1-2
Frek.Pengumpula Tiap bulan
n Data
Numerator  Ruang observasi: rata-rata jumlah perawat per shift dalam 1 bulan
 Ruang neonatologi khusus: rata-rata jumlah perawat per shift dalam
1 bulan
 Ruang NICU: rata-rata jumlah perawat per shift dalam 1 bulan
Denominator  Ruang observasi: rata-rata jumlah pasien per shift dalam 1 bulan
 Ruang neonatologi khusus: rata-rata jumlah pasien per hshift dalam
1 bulan
 Ruang NICU: dibagi rata-rata jumlah pasien per shift dalam 1 bulan
Inklusi -
Eksklusi -
Formula  Ruang observasi: rata-rata jumlah perawat per shift dalam 1 bulan
dibagi rata-rata jumlah pasien per shift dalam 1 bulan
 Ruang neonatologi khusus: rata-rata jumlah perawat per shift dalam
1 bulan dibagi rata-rata jumlah pasien per hshift dalam 1 bulan
 Ruang NICU: rata-rata jumlah perawat per shift dalam 1 bulan dibagi
rata-rata jumlah pasien per shift dalam 1 bulan
Sumber Data NICU
Standar  Ruang observasi: ≥ 0.25
 Ruang neonatologi khusus: ≥ 0.25
 Ruang NICU: ≥ 0.5
Target  Ruang observasi: ≥ 0.25
 Ruang neonatologi khusus: ≥ 0.25
 Ruang NICU: ≥ 0.5
PIC PIC unit NICU
Perbandingan Jumlah pasien dan luas ruangan NICU
Area Manajerial
Sasaran Strategis Prasarana RS yang memadai untuk pelayanan
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kualitas prasarana RS
Definisi Ruang perawatan perinatologi terdiri dari ruang observasi (level 1),
operasional ruang neonatologi khusus (level 2), dan ruang NICU (level 3).
Luas ruangan yang dibutuhkan:
 Ruang observasi:
minimal 6m2 untuk keseluruhan pasien
 Ruang neonatologi khusus :
minimal 4m2/pasien
 Ruang NICU:
minimal 6m2/pasien
Frek.Pengumpula Tiap 6 bulan
n Data
Numerator  Ruang observasi: luas ruang observasi
 Ruang neonatologi khusus:
luas ruang neonatologi khusus dibagi (rata-rata jumlah pasien
neonatologi khusus per hari selama 1 bulan)
 Ruang NICU: luas ruang NICU dibagi (rata-rata jumlah pasien NICU
per hari selama 1 bulan)
Denominator  Ruang observasi: Luas ruang observasi (m2)
 Ruang neonatologi khusus: rata-rata jumlah pasien neonatologi
khusus per hari selama 1 bulan
 Ruang NICU: rata-rata jumlah pasien NICU per hari selama 1 bulan
Inklusi Pasien neonates
Ruang perawatan pasien
Eksklusi -
Formula  Ruang observasi: 1
 Ruang neonatologi khusus:
luas ruang neonatologi khusus dibagi rata-rata jumlah pasien
neonatologi khusus per hari selama 1 bulan
 Ruang NICU: luas ruang NICU dibagi rata-rata jumlah pasien NICU
per hari selama 1 bulan
Sumber Data NICU
Standar  Ruang observasi: ≥ 6 m2
 Ruang neonatologi khusus: ≥ 4 m2
 Ruang NICU: ≥ 6 m2
Target  Ruang observasi: ≥ 6 m2
 Ruang neonatologi khusus: ≥ 4 m2
 Ruang NICU: ≥ 6 m2
PIC PIC unit NICU
Ketersediaan obat-obatan dan BHP life-saving di NICU
Area Manajerial
Sasaran Strategis Perbaikan sarana RS
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kualitas sarana yang tersedia di RS
Definisi BHP yang bersifat life-saving di NICU, yaitu kateter umbilical, ETT,
operasional surfactant
Frek.Pengumpula Tiap bulan
n Data
Numerator  JUmlah pasien yang membutuhkan kateter umbilical setiap bulan
dan memperoleh kateter umbilical
 JUmlah pasien yang membutuhkan ETT setiap bulan dan
memperoleh ETT
 JUmlah pasien yang membutuhkan Surfactan setiap bulan dan
memperoleh surfactant
Denominator  JUmlah pasien yang membutuhkan kateter umbilical setiap bulan
 JUmlah pasien yang membutuhkan ETT setiap bulan
 JUmlah pasien yang membutuhkan Surfactan setiap bulan
Inklusi -
Eksklusi -
Formula  (Jumlah pasien yang membutuhkan kateter umbilical setiap bulan
dan memperoleh kateter umbilical / Jumlah pasien yang
membutuhkan kateter umbilical setiap bulan) x 100%
 (Jumlah pasien yang membutuhkan ETT setiap bulan dan
memperoleh ETT/ Jumlah pasien yang membutuhkan ETT setiap
bulan) x 100%
 (Jumlah pasien yang membutuhkan Surfactan setiap bulan dan
memperoleh Surfactan/ Jumlah pasien yang membutuhkan
surfactant setiap bulan) x 100%
Sumber Data NICU
Standar  ETT: 100%
 Kateter umbilical: ≥ 60%
 Surfactan: ≥ 20%
Target  ETT: 100%
 Kateter umbilical: ≥ 60%
 Surfactan: ≥ 20%
PIC PIC unit NICU
SASARAN INTERNASIONAL KESELAMATAN PASIEN
Angka kesalahan identifikasi pasien
Kategori Indikator Keselamatan pasien
Sasaran Strategis Keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian unit pelayanan dalam
mengidentifikasi pasien sehingga menghindari terjadinya kesalahan
proses pelayanan
Definisi Kesalahan identifikasi pasien adalah kesalahan pemberian perlakuan
operasional medis terhadap pasien akibat kesalahan identifikasi yang dapat
menimbulkan suatu KNC, KTD maupun KS termasuk diantaranya
adalah identitas bayi tertukar
n Data
Numerator Jumlah kesalahan identifikasi pasien
Denominator 1
Inklusi -
Eksklusi -
Formula Jumlah kesalahan identifikasi pasien/1
Sumber Data Survei
Standar 0
Target 0
PIC PIC di tiap unit pelayanan
Angka kesalahan komunikasi efektif

Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian dalam berkomunikasi demi
menjamin keamanan dan keselamatan pasien
Definisi Komunikasi efektif adalah sistim komunikasi yang menggunakan
operasional metode read back, repeat back, check back, teach back, hand over
(sesuai SPO dan petunjuk dalam buku saku Patient safety)
Frek.Pengumpula Per bulan
n Data
Numerator Jumlah petugas yang diamati yang telah menerapkan komunikasi
efektif dengan benar dalam 1 bulan
Denominator Jumlah petugas yang diamati dalam 1 bulan
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah petugas yang diamati yang telah menerapkan komunikasi
efektif dengan benar dalam 1 bulan dibagi jumlah petugas yang diamati
Sumber Data Survey
Standar >80%
Target >80%
PIC Komite keselamatan pasien dan Komite mutu
Angka KNC obat-obatan yang harus diwaspadai

Tujuan Tergambarkannya proses pelayanan RS terkait obat-obatan yang perlu
diwaspadai
Definisi KNC : suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
operasional (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission) yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi karena “keberuntungan” (misalnya pasien menerima suatu obat
yang kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan
(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
peringatan (suatu obat dengan overdosis lethal telah diberikan namun
diketahui secara dini dan diberikan antidotenya).
n Data
Numerator Jumlah KNC yang terjadi terkait penggunaan obat-obat yang harus
diwaspadai dalam 1 bulan
Denominator 1
Inklusi -
Eksklusi -
Formula Jumlah KNC yang terjadi terkait penggunaan obat-obat yang harus
diwaspadai dalam 1 bulan dibagi 1
Sumber Data Survey
Standar 0
Target 0
PIC PIC tiap unit pelayanan
Angka KTD obat-obatan yang harus diwaspadai

diwaspadai
Definisi Kejadian tidak diharapkan (KTD) / adverse event adalah suatu kejadian
operasional yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
n Data
Numerator Jumlah KTD yang terjadi terkait penggunaan obat-obat yang harus
Denominator 1
Inklusi -
Eksklusi -
Formula Jumlah KTD yang terjadi terkait penggunaan obat-obat yang harus
Sumber Data Survey
Standar 0
Target 0
Angka KS obat-obatan yang harus diwaspadai

diwaspadai
Definisi Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
operasional atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk suatu kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti operasi pada
bagian tubuh yang salah.
n Data
Numerator Jumlah KS yang terjadi terkait penggunaan obat-obat yang harus
Denominator 1
Inklusi -
Eksklusi -
Formula Jumlah KS yang terjadi terkait penggunaan obat-obat yang harus
Sumber Data Survey
Standar 0
Target 0
Tidak adanya kejadian salah sisi

Area Klinis
Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan
keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien dalam
upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi yang dimaksud adalah tidak
operasional terjadinya operasi salah sisi.
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian pembedahan di kamar
operasi yang dilakukan pada sisi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan sebelumnya, hal tersebut tidak disadari oleh operator
maupun oleh asisten bedahnya.
n Data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi
Inklusi Semua pasien pembedahan di kamar operasi
Eksklusi --
Formula (Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi dibagi Jumlah pasien
yang dilakukan operasi) x 100 %
Standar 0%
Target 0%
PIC Ka. Instalasi Bedah
Angka kesalahan identitas pasien operasi
Sasaran Strategis Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi
operasional pada orang yang salah
Frek.Pengumpula 1 bulan dan sentinel event

n Data
Periode analisis 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien operasi salah orang dalam waktu satu bulan dibagi
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan) x 100%
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0
PIC PIC data di instalasi bedah sentral
Angka kesalahan prosedur operasi pada pasien operasi

Sasaran Strategis Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
operasional mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
Frek.Pengumpula 1 bulan dan sentinel event

n Data
Periode analisis 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu
satu bulan dibagi Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan) x 100%
Standar 0
PIC PIC data di instalasi bedah sentral
Angka ventilator associated pneumonia (VAP)

Area Klinis
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Definisi Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas

operasional bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi
mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
saluran napas.
Kriteria : Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000
SDP/mm3).
Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental
yang tidak ditemui penyebab lainnya. Minimal disertai 2 dari tanda
berikut:
- Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.
- Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea
(sesak napas) atau tachypnea. - Ronki basah atau suara napas
bronchial. - Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2
(PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya
peningkatan ventilator.
Dasar diagnosis : Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan
> 2 foto serial : Infiltrat baru atau progresif yang menetap ; Konsolidasi ;
Kavitasi ; Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode analisis
Numerator Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator
Inklusi Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam
Eksklusi Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya

Formula (Jumlah kasus infeksi VAP dibagi Jumlah hari pemakaian ETT atau
terpasang Ventilator) x 1000
Standar ≤ 5,8‰
Target Hasil ≤ 5.8 ‰  skor = 100 5,8‰ < Hasil ≤ 8,3‰  skor = 75 8,3‰ <
Hasil ≤ 10,8‰  skor = 50 10,8‰ < Hasil ≤ 13,6‰  skor = 25 Hasil
> 13,6 ‰  skor = 0
PIC Ka. Instalasi Pelayanan/Ketua Komite/panitia/Tim PPI
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011 2. buku pedoman PPI th 2011 3. buku
pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011 4. Center for Healthcare
related infections surveilance and prevention
Angka ISK
Area Klinis
Kategori Tindakan pengendalian Infeksi RS
Indikator
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
Strategis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)
Definisi Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi sebagai akibat
operasional dari pemasangan kateter > 48 jam
Kriteria : A. Gejala dan Tanda : Umum : demam, urgensi, frekuensi,
disuria, nyeri suprapubik Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu,
bradikardi, letargia, muntah-muntah B. Nitrit dan/atau leukosit esterase
positip dengan carik celup (dipstick) C. Pyuria > 10 leukosit/LPB
sedimen urin atau >10 leukosit/mL atau > 3 leukosit/LPB dari urine
tanpa dilakukan sentrifus D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil
pemeriksaan urine kultur E. Diagnosis dokter yang merawat
menyatakan adanya ISK F. Terapi dokter sesuai ISK
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap

Inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam
Formula (Jumlah kasus ISK dibagi Jumlah lama hari pemakaian kateter urin
menetap) x 1000
Standar ≤ 4.7 ‰
Target Hasil ≤ 4.7 ‰  skor = 100 4.7‰ < Hasil ≤ 5.2‰  skor = 75 5.2‰ <
Hasil ≤ 5.7‰  skor = 50 5.7‰ < Hasil ≤ 6.2‰  skor = 25 Hasil >
6.2‰  skor = 0
PIC Ka unit pelayanan rawat inap/Ketua Komite/panitia/Tim PPI
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011 2. buku pedoman PPI th 2011 3. buku
pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011 4. Center for Healthcare
related infections surveilance and prevention
Angka hospital acquired pneumonia
Area
Kategori
Indikator
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
Strategis mutu dan keselamatan pasien Judul KPI Hospital Acquired Pneumonia
(HAP)
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran napas (ISN)
Definisi Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah infeksi akut pada parenkim
operasional paru setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan
intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah
Kriteria : Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis : Demam
(≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya. Leukopenia (<4.000
WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000 SDP/mm3). Untuk penderita
berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental yang tidak
ditemui penyebab lainnya dan Minimal disertai 2 dari tanda berikut: -
Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum. -
Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea
(sesak napas) atau tachypnea (napas frekuen). - Rhonci basah atau
suara napas bronchial. - Memburuknya pertukaran gas, misalnya
desaturasi O2 (PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau
perlunya peningkatan ventilator.
Dasar diagnosis : Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan
> 2 foto serial : - Infiltrat baru atau progresif yang menetap - Konsolidasi
- Kavitasi - Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Pneumonia
Denominator Jumlah hari rawat
Inklusi Pasien rawat inap > 48 jam
Eksklusi Pasien rawat inap < 48 jam
Formula (Jumlah pasien yang terinfeksi pneumonia dibagi Jumlah hari rawat) x
1000
Standar < 1‰
Target Hasil < 1‰  skor = 100 1‰ ≤ Hasil ≤ 1,3‰  skor = 75 1,3‰ <
Hasil ≤ 1,6‰  skor = 50 1,6‰ < Hasil ≤ 1,9‰  skor = 25 Hasil >
1,9‰  skor = 0
PIC Ka. Komite/Panitia/Tim PPI

Angka ketersediaan APD di setiap instalasi RS
Area Klinis
Kategori Pengendalian infeksi
Indikator
Sasaran Kepatuhan terhadap standard
Strategis
Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
operasional kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS
seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan
gaun
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan
Data
Periode 1 bulan
analisis
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah instalasi yang menyediakan APD dibagi Jumlah instalasi di
rumah sakit) x 100%
Sumber Data Survey PPI
Standar ≥75%
PIC Tim PPI
Referensi SK MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
129/Menkes/SK/II/2008 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT
Angka insiden nyaris cedera pasien jatuh
Area Klinis
Kategori Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Indikator
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
Strategis berbasis mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi

pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien internasional (IPSG 6)
Definisi Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya pasien jatuh
operasional selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah sakit, baik
akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi dsb.
Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24 jam
harus dilakukan asesmen awal keperawatan dimana dalam asesmen
tsb dapat diketahui kemungkinan pasien berisiko jatuh dengan skoring
tertentu menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh.
Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien dewasa,
skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan skala jatuh untuk
pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan monitoring
yang intensif terhadap pasien beresiko jatuh dan harus dilakukan re-
asesmen jatuh dengan waktu sesuai derajat skornya.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah pasien jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap
Inklusi Semua pasien rawat inap
Eksklusi --
Formula (Jumlah kejadian pasien jatuh dibagi jumlah pasien rawat inap) x 100%

Standar ≤3%
Target Hasil ≤ 3 %  skor = 100 3% < Hasil ≤ 9 %  skor = 75 9% < Hasil ≤
14 %  skor = 50 14% < Hasil ≤ 20 %  skor = 25 hasil > 20 %  skor
=0
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap
Referensi Boushon, et.al., How-to-Guide: Reducing Patient Injuries from Falls,
2012
Angka Kejadian Tak Diinginkan pasien jatuh
Area Klinis
Indikator
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik
operasional akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat
kecacatan atau kematian
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien
yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien
yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian dibagi Jumlah
pasien dirawat dalam bulan tersebut) x 100%
Standar 100 %
PIC Kepala instalasi rawat inap
Angka Kejadian Sentinel pasien jatuh
Area Klinis
Indikator
Sasaran Keselamatan pasien
Strategis
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik
operasional akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat
kecacatan atau kematian
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien
yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien
yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian dibagi Jumlah
pasien dirawat dalam bulan tersebut) x 100%
Standar 100 %
PIC Kepala instalasi rawat inap
INDIKATOR NASIONAL
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien(dibuat form)
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas

Operasional pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
(nama sesuai dengan E-KTP, Tanggal lahir dan Nomor
Rekam Medik), sebelum memberikan pelayanan sesuai
dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara

benar oleh petugas pada saat :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan antara lain nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses

tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
pemberian transfusi darah dan produk darah.
pengambilan spesimen pemeriksaan
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Jenis Indikator
√
Struktur Proses Outcome
Proses & Outcome
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Standar 100%
pengukuran /
Target
Pencapaian
Kriteria: - Inklusi Semua pasien
-
Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan
dengan kaidah – kaidah statistik.
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data

perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Pejabat penanggung jawab pelayanan

Jawab
2. Waktu Tanggap Pelayanan
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat
dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
Operasional yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
Jenis Indikator
Struktur Proses √ Outcome
Proses & Outcome

Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
(pembilang) mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu
≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-
(penyebut) darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di
rumah sakit tersebut.
Standar 100 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat
darurat;
-
Pasien yang bukan termasuk kategori gawat; darurat dan
Eksklusi
gawat darurat dan situasi bencana (disaster)/musibah
massal.
Formula Numerator (menit)
.
Denominator
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Retrospektif dengan menggunakan sampel
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka
diambil total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka dapat
melakukan sampling Random.
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan

Data data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
Jawab
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter spesialis di rawat jalan yang
mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter spesialis.
Jenis Indikator
Struktur Proses√ Outcome
Proses & Outcome
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang

(pembilang) disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(penyebut)
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
Pasien medical check up
- Eksklusi
Formula Numerator (menit)
.
Denominator
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Cara
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam
Medis Elektromedik) maka diambil total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka dapat
melakukan sampling Random
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan
Data data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

Jawab
4. Waktu Tunggu Operasi Elektif
Judul Indikator Waktu Tunggu Operasi Elektif/ Penundaan Operasi Elektif

Dasar pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas  √
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien √
6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya operasi pasien sesuai dengan jadwal yang
direncanakan meningkatkan efisiensi, efektifiktas, akses dan
meningkatkan kepuasan pasien.
Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan
penjadwalan operasi
Terlaksananya operasi pasien sesuai dengan kondisi pasien
dan ketersediaan fasilitas.
Definisi Penundaan operasi elektif adalah pergeseran pelaksanaan

Operasional operasi pasien dari jadwal (hari/tanggal) yang ditetapkan.
Rata-rata tenggat waktu sejak pasien masuk rawat inap

dengan rencana operasi sampai dengan operasi
dilaksanakan (RS Umum dan RS Mata)
Waktu Tunggu Tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan

Detoksifikasi + Psikoterapi) adalah rata-rata tenggang waktu
sejak pasien masuk dengan rencana untuk dilakukan
tindakan sampai dengan dilakukannya tindakan tersebut (RS
Ketergantungan Obat dan RS Jiwa)
Waktu Tunggu tindakan bronkoskopi elektif adalah rata-rata

tenggang waktu sejak pasien masuk dengan rencana
bronkoskopi sampai dengan bronkoskopi dilaksanakan (RS
Paru)
Terlaksananya operasi pasien sesuai dengan prioritas

penjadwalan yang telah ditetapkan, guna meningkatkan
efisiensi, efektifiktas, akses dan keselamatan pasien
Jenis Indikator
Struktur Proses √ Outcome √
Proses & Outcome
Numerator Jumlah operasi pasien yang bergeser hari dari jadwal yang
(pembilang) ditetapkan pada bulan tersebut.
RS Umum dan RS Mata: jumlah waktu tunggu operasi yang

terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: jumlah waktu tunggu

tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi +
Psikoterapi) dalam 1 bulan
RS Paru: jumlah waktu tunggu tindakan bronkoskopi elektif

dalam 1 bulan
Jumlah operasi elektif yang dilaksanakan sesuai tenggat

waktu yang ditetapkan, pada bulan tertentu.
Denominator Jumlah pasien yang dijadwalkan operasi elektif pada bulan
(penyebut) tersebut.
RS Umum dan RS Mata: jumlah pasien yang dioperasi dalam

1 bulan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: jumlah pasien yang

dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan
Detoksifikasi + Psikoterapi) dalam 1 bulan
RS Paru: jumlah pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi

elektif dalam 1 bulan
Jumlah operasi elektif yang dilaksanakan pada bulan

tersebut.
Target <5%
Pencapaian <48 jam
100%
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang dijadwalkan operasi elektif pada bulan
berjalan
RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang

dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan
Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi

elektif
- Semua pasien yang dijadwalkan operasi elektif

Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Formula Numerator/Denumerator x 100%
N/D x 100%
RS Umum dan RS Mata:
jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh

pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa:
jumlah waktu tunggu tindakan (ECT + Psikoterapi dan

Tindakan Detoksifikasi + Psikoterapi) dalam 1 bulan
jumlah pasien yang dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi

dan Tindakan Detoksifikasi + Psikoterapi) dalam 1 bulan
RS Paru:
jumlah waktu tunggu tindakan bronkoskopi elektif dalam 1

bulan
semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi
elektif
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi

Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling
yang benar atau Total sampel bila data dikumpulkan secara
elektronik.
Rencana Analisis Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
Data ke waktu.
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami
Pengambilan penundaan pada bulan berjalan.
Data
Formulir waktu tunggu operasi elektif
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral
Jawab
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
4. Efektifitas
6. Aksesibilitas V
8. Keselamatan
10. Fokus kepada V

pasien
12. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap

ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat
inap.
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP

Operasional Utama adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00.
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses

Outcome
Numerator Jumlah visite dokter spesialis dibawah jam 14:00 pada

hari berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Standar ≥ 80%
Kriteria: - Inklusi - Semua pasien rawat Inap
-Eksklusi
Formula
N/D X 100 %
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulanan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang

Analisis Data Pelayanan Medik
Instrumen Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik
Jawab
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Dasar pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien √
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
Operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi)
yang dituliskan di rekam medic.
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan

yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
Proses & Outcome
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30

(pembilang) menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut)
Target 80 %
Pencapaian 100 %
Kriteria: - Inklusi
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium
-
yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category
Eksklusi
Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui
sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30
menit/ Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100
%
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
Sampel Total populasi
Rencana Analisis Control Chart
Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan
Data
Penanggung Direktur/bidang pelayanan
Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
7. A. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
Note: keterangan rs yang menggunakan indikator ini adalah rs provider

BPJS.
Keterangan: rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah

sakit yang menerima sistem pembiayaan dengan jaminan kesehatan
nasional (JKN).
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasienberdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah

Operasional kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional.
Jenis Indikator
Proses & Outcome
Numerator JumlahR/ yang patuh dengan formularium nasional.

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruhR/
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria: - Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi
-
dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan
Eksklusi
rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan dari Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok

obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik maka diambil
total sampel.
Bagi rs yang menggunakan resep manual maka dapat
melakukan sampling Random dengan menggunakan sample
(n=30% resep)
Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang:
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data

perbandingan antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan
Pengambilan Formularium Nasional
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan
Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab
8. Kepatuhan Cuci Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Dasar pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
√
2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha

Operasional yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang
tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis
alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5
indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,
baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai

WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan
di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri
dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang

bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning service).
Jenis Indikator
Proses & Outcome
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target 85% / 90%
Pencapaian
Kriteria: - Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
-
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua
unit pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah
sampling yang benar
Rencana Analisis - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Data waktu ke waktu.
pembanding masing-masing indikasi (5 indikasi), unit
layanan, dan jenis ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Jawab Bidang Pelayanan Medik
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar Permenkes 11/2017 ttg SKP
pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan

efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien.
Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :

Operasional 1. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
2. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
3. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya

pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh rs.
Jenis Indikator
Proses & Outcome
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan

(pembilang) pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh.
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: - Semua kasus berisiko jatuh
Inklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
- Eksklusi
dan pasien menolak edukasi.
Formula
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling
Rencana
Analisis Data
Instrumen
Pengambilan
Data
Penanggung
Jawab
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan
kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di

rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada
pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada
nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para

Operasional staf medis/ DPJPdalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi
proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway untuk
penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria
yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak

terjadi (High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High

Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi

(High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman

dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat

dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang

telah distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
Proses & Outcome
Numerator Jumlah kasusyang penanganannya patuh dengan kriteria

(pembilang) 5clinical pathways
Denominator Jumlah totalkasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
(penyebut) pathways yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
- Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
Eksklusi perawatan.
Pasien yang meninggal.

Formula
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan data secara retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana Analisis - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Data waktu ke waktu.

pembanding masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP

Pengambilan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan

Jawab
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat
kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya –
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RS.Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan
Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat
Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan pengalaman
selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi
Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas*  1 –
5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien
Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan
Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan RS
minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh
internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi pemerintah.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v
Proses & Outcome
Numerator Hasil Penilaian IKM

(pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS
pengumpulan data 3 BulanSetiap 6 bulan
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 Bulan Setiap 6 bulan

Cara Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan
Pengumpulan alat bantu kuesioner
Data Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah
sampling yang benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Data
waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai
antar unit yang disurvei
Instrumen 1. Formulir Kuesioner untuk Responden
2. Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang
Pengambilan Data
diambil
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan
Jawab Unit Pelayanan Pelanggan
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain

Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan.
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit

Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Target :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
(penyebut)
Target > 75%
Pencapaian
Kriteria: - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
- Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi > 75%
pengumpulan
data
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Cara Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan
Pengumpulan media massa
Data
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading
Rencana Analisis 1. PDSA
Data
Instrumen 1. Kotak Saran
Pengambilan 2. Survei kepuasan pelanggan
Data 3. Form pengaduan/keluhan
Laporan komplain
Penanggung Direktur Umum/Ketua Pelayanan Pelanggan/Humas
Jawab
INDIKATOR MUTU UNIT

UMUM
Kepuasan Pelanggan
Area Manajerial
Kategori Kepuasan Pelanggan
Indikator
Sasaran Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Strategis
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan
sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survey kepuasan pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
pelayanan publik
KUesioner terdiri dari 9 unsur dengan jawaban berupa pilihan
Kesembilan unsur yang dinilai adalah:
dan prasarana.
Tidak baik = 1
Kurang baik = 2
Baik = 3
Sangat baik = 4
konversi
1 1,00 – 2,5996 25,00 – D Tidak baik
64,99
2 2,6 – 3,064 65,00 – C Kurang
76,60 baik
3 3,0644 – 76,61 – B Baik
3,532 88,30
4 3,5324 – 4,00 88,31 – A Sangat baik
100,0
Frekuensi Triwulan
Pengumpulan
Data
Denominator JUlah unsur yang dinilai
dinilai) x 25
Standar Unit rawat jalan ≥85
Unit rawat inap ≥85
Unit gawat darurat ≥80
Unit gawat darurat obgyn ≥80
ICU ≥80
NICU ≥80
Unit radiologi ≥ 80
Unit laboratorium ≥ 80
Unit rehabilitasi medik ≥ 80
Unit hemodialisis ≥ 80
Unit UTD ≥ 85
Unit rekam medik ≥ 80
Unit keuangan ≥ 85
Unit Tata Usaha ≥ 85
Unit Ambulance ≥ 85
Unit pemulasaran jenazah ≥ 80
Instalasi bedah sentral ≥ 85
Instalasi farmasi ≥ 80
Instalasi gizi ≥ 80
Instalasi IPSRS ≥ 85
Instalasi CSSD ≥ 85
PIC Kepala Bagian Pelayanan Pelanggan

Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap

Area Klinik
Kategori Sumber daya manusia
Indikator
Sasaran Meningkatkan mutu pelayanan oleh jumlah dan kompetensi pemberi
Strategis pelayanan yang sesuai ketentuan
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis dan tenaga
operasional perawat yang kompeten (minimal D3)
Ketentuan rumah sakit untuk dokter spesiasis jumlah minimal:
SMF bedah 2 orang
SMF obgyn 2 orang
SMF anak 2 orang
SMF penyakit dalam 2 orang
SMF neurologi 2 orang
SMF anestesi 2 orang
SMF Mata 2 orang
SMF THT 2 orang
SMF penyakit kulit 1 orang
SMF radiologi 2 orang
SMF Gizi 1 orang
SMF Patologi klinik 1 orang
SMF Patologi anatomi 1 orang
SMF penyakit gigi 1 orang
Ketentuan RS untuk jumlah tenaga perawat untuk tiap instalasi rawat
inap minimal:
1 perawat untuk 3 bed tiap shift
Formula: 4 x (total jumlah bed RS dibagi 3)
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 6 bulan
analisis
Numerator Jumlah tenaga dokter spesialis dan perawat minimal D3 yang memberi
pelayanan diruang rawat inap
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter spesialis dan perawat minimal D3 yang
bertugas di rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
Inklusi -
Eksklusi -
Formula Untuk dokter spesialis:
(Jumlah tenaga dokter spesialis yang memberi pelayanan diruang rawat
inap dibagi Jumlah seluruh tenaga dokter spesialis yang bertugas di
rawat inap yang sesuai dengan ketentuan) x 100%
Untuk tenaga perawat
(Jumlah tenaga perawat/bidan minimal D3 yang memberi pelayanan
diruang rawat inap dibagi Jumlah seluruh tenaga perawat/bidan minimal
D3 yang bertugas di rawat inap yang sesuai dengan ketentuan) x 100%
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
PIC PIC data Instalasi rawat inap
Dokter Spesialis Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Area Manajerial
Kategori Upaya mutu
Indikator
Sasaran Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Strategis
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianyan pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
Definisi Penangguang jawab rawat inap adalah Dokter spesialis yang
operasional mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan
pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien dalam 1 bulan yang mempunyai Dokter spesialis
sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
Inklusi Ruang pelayanan rawat inap
Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien dalam 1 bulan yang mempunyai Dokter spesialis
sebagai penanggung jawab dibagi Jumlah seluruh pasien rawat inap
Sumber Data Rekam medis
Standar 100 %
PIC PIC data di tiap Instalasi rawat inap
Tempat Tidur Dengan Pengaman
Area Manajerial
Kategori Keselamatan pasien
Indikator
Sasaran Mencegah pasien jatuh dari tempat tidur
Strategis
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Pengaman adalah peralatan yangdipasang pada tempat tidur pasien
operasional agar tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai pengamanan
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di ruang arawat inap yang ada di RS
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai pengamanan
dibagi Jumlah seluruh tempat tidur di ruang arawat inap yang ada di
RS) x 100%
Sumber Data Catatan Instalasi Rawat Inap
Standar 100%
Kamar Mandi Dengan Pengaman
Area Manajerial
Indikator
Sasaran Mencegah pasien jatuh di kamar mandi
Strategis
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Pengaman adalah pegangan tangan yang di pasang di kamar mandi
operasional untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman
Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap yang ada di
RS
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman
dibagi Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap yang
ada di RS) x 100%
Sumber Data Catatan Instalasi Rawat Inap
Standar 100%
Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit
Area Manajerial
Kategori Upaya mutu
Indikator
Sasaran Menjamin penanganan pasien TB rawat inap dengan strategi DOTS
Strategis
Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, keselamatan
Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan TBC dalam mendukung
epidemiologi TBC
Definisi Sistim pencatatan dan pelaporan TBC di RS
operasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Tiap tiga bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien TBC yang dicatat dan dilaporkan lengkap dan tepat
waktu
Denominator Jumlah seluruh pasien TBC
Inklusi Penderita Tuberculosis
Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien TBC yang dicatat dan dilaporkan lengkap dan tepat
waktu dibagi jumlah seluruh pasien TBC) x 100%
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100%
Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS
Area Klinis
Kategori Upaya mutu
Indikator
Sasaran Menjamin penanganan pasien TB rawat inap dengan strategi DOTS
Strategis
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein tuberkulosis
dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
operasional pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis
nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang
sesuai dengan standar penanggulanagn tuberculosis nasional, dan
semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Tiap tiga bulan
analisis
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit dalam waktu tiga bulan
Inklusi Penderita Tuberculosis
Eksklusi -
Formula (Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS dibagi Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis
yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan) x 100%
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100%
Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh (pulang atas permintaan sendiri)

Area Klinis
Kategori Upaya mutu
Indikator
Sasaran Meningkatkan kenyamanan dan keamanan pasien
Strategis
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya panilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan RS
Definisi Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan pasien atau
operasional keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap dalam 1 bulan
Inklusi Pasien yang pulang atas keinginan sendiri
Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam 1 bulan
dibagi Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap dalam 1 bulan) x 100%
Sumber Data Rekam medis pasien
Standar <5 %
Kematian Pasien ≥ 48 jam

Area Klinis
Kategori Mutu pelayanan
Indikator
Sasaran Menurunkan angka kematian pasien yang telah dirawat selama ≥48j
Strategis
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman
dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah
operasional periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 1 bulan
analisis
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Inklusi Semua pasien yang dirawat inap
Eksklusi -
Formula (Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu
bulan dibagi Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan) x
100%
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)
PIC PIC data di tiap instalasi rawat inap
Respon time perawat terhadap keluhan pasien rawat inap

Area Manajerial
Kategori Kepuasan Pelanggan
Indikator
Sasaran Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Strategis
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit rawat inap yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Adalah waktu tanggap staf perawat setelah pasien/keluarga
operasional menyampaiakan keluhan ≤ 5 menit.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu respon perawat terhadap keluhan
pasien/keluargadalam kurung waktu 1 bulan
Denominator Jumlah Pasien/keluarga yang menyampaikan keluhan ke staf perawat
dalam waktu 1 bulan
Inklusi Semua pasien rawat inap yang menyampaikan keluhan ke staf
perawat.
Eksklusi Pasien/keluarga yang menyampaikan keluhan ke staf perawat
Formula (Jumlah kumulatif waktu tunggu respon perawat terhadap keluhan
pasien/keluargadalam kurung waktu 1 bulan dibagi Jumlah
Pasien/keluarga yang menyampaikan keluhan ke staf perawat dalam
waktu 1 bulan) x 100%
Sumber Data Survei
Standar 100%
PIC PIC data di tiap unit pelayanan rawat inap
Ketepatan waktu kalibrasi alat medis

Area Manajerial
Kategori Sarana dan prasarana
Indikator
Sasaran Terwujudnya sarana, prasarana, fasilitas dan teknologi sesuai best
Strategis practice dalam lingkungan kerja yang nyaman dan kondusif
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tersedianya peralatan yang siap pakai dan berkualitas
Definisi Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal adalah jumlah dan jenis
operasional peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan
Frekuensi Tiap 6 bulan

Pengumpulan
Data
Periode Tahunan
analisis
Numerator Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang
ditetapkan
Denominator Jumlah peralatan yang akan dikalibrasi berdasarkan jadwal
Inklusi Semua peralatan yang dijadwalkan kalibrasi pada tahun berjalan
Eksklusi --
Formula (Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang
ditetapkan dibagi Jumlah peralatan yang akan dikalibrasi berdasarkan
jadwal) x 100%
Sumber Data (a) Daftar peralatan yang akan dikalibrasi

(b) Jadwal kalibrasi
(c) Daftar perusahaan/ pihak ketiga yg akan memberikan layanan
kalibrasi
Standar 100%
PIC PIC data IPS/ Kabag. Tehnik
UNIT UGD
Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat (KPPGD)
Area Klinis
Kategori Capaian indikator medik
Indikator
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat daruratan
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien
operasional dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter
(menit)
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan sekali
analisis
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua
pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Inklusi -
Eksklusi -
Formula Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua
pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter dibagi
Jumlah seluruh pasien yang di sampling
Sumber Data Survei
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
PIC PIC data unit UGD
Angka kematian di Unit Gawat Darurat

Area Klinis
Kategori Capaian Indikator Medik
Indikator
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat daruratan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat yang ditangani di IGD
Definisi Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam
operasional periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang
Denominator jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Inklusi Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam
Eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Formula (Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam dibagi Jumlah seluruh
pasien di IGD) x 100%
Standar ≤ 2.5 %
Target Hasil ≤ 2,5%  skor = 100 2,5% < Hasil ≤ 3%  skor = 75 3% < Hasil
≤ 3,5%  skor = 50 3,5% < Hasil ≤ 4%  skor = 25 Hasil > 4%  skor
=0
PIC PIC unit UGD
Referensi Kepmenkes RS nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
UNIT ICU
Pemberi Pelayanan unit intensif
Area
Kategori
Indikator
Sasaran
Strategis
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter
operasional spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan
sertifikat perawat mahir ICU/setara
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan
kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir
ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani
perawatan intensif
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan
kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir
ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif dibagi
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani
perawatan intensif) x 100%
Standar 100%
Target -
PIC PIC data di kepegawaian

Referensi Kepmenkes RS nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama<72j
Area
Kategori
Indikator
Sasaran
Strategis
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
operasional kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.
Inklusi Pasien yang kembali ke ruang intensif dalam waktu <72j
Eksklusi Diagnosis berbeda dengan diagnosis pada perawatan sebelumnya
Formula (Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam dalam 1 bulan dibagi Jumlah seluruh pasien yang
dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan) x 100%
Standar < 3%
PIC Pic data di rawat intensif data rawat inap
Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang ICU

Area Manajerial
Indikator
Sasaran Tersedianya sarana dan prasarana yang memadai
Strategis
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan Rumah Sakit dalam menyediakan
pelayanan intensif
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang, mesin dan
operasional peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan intensif sesuai yang
dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit
Frekuensi Triwulan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan intensif
Denominator 1
Inklusi Semua alat dan fasilitas unit
Eksklusi Alat dan fasilitas yang rusak
Formula
Sumber Data Inventaris ICU
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit
Target
PIC PIC data di Instalasi Intensif Care Unit
Ketersediaan Tempat tidur dengan monitor dan Ventilator

Area Manajerial
Indikator
Sasaran Tersedianya sarana dan prasarana yang memadai
Strategis
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan Rumah Sakit dalam menyediakan
pelayanan intensif
Definisi Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur yang dapat dirubah
operasional posisi yang dilengkapi monitoring dan ventilator
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan
Data
analisis
Numerator JumlahTempat tidur yang dilengkapi dengan peralatan monitoring dan
ventilator.
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di ICU
Inklusi Tempat tidur yang dilengkapi peralatan monitoring dan ventilator
Eksklusi Tempat tidur dan peralatan yang rusak
Formula (JumlahTempat tidur yang dilengkapi dengan peralatan monitoring dan
ventilator dibagi Jumlah seluruh tempat tidur di ICU) x 100%
Sumber Data Inventaris ICU
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit
Target -
PIC PIC data di Instalasi Intensif Care Unit
UNIT KAMAR OPERASI

Angka kepatuhan melakukan time out dalam prosedur pembedahan
Kategori Kepatuhan terhadap standard
Indikator
Sasaran Time out menunjang tingkat keselamatan pasien
Strategis
Tujuan Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur, dan salah sisi
Definisi Kepatuhan tim bedah dalam melaksanakan semua persyaratan time
operasional out, yang meliputi :
- Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan
- Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk
- Diikuti oleh seluruh tim bedah
- Berisi: pasien, lokasi pemedahan, dan prosedur pembedahan
- Didokumentasikan dalam bentuk cek list
Frekuensi
Pengumpulan
Data Bulanan
Periode
analisis Triwulan
Numerator Jumlah kumulatif prosedur operasi yang dilakukan time out sesuai
ketentuan dalam sebulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan pembedahan dalam satu bulan
Inklusi Semua operasi
Eksklusi -
Formula (Jumlah kumulatif prosedur operasi yang dilakukan time out dalam
sebulan dibagi jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan) x
100%
Sumber Data Survey
Standar 100%
Target Sample >50
PIC PIC Instalasi Bedah Sentral
Prosentase pembatalan atau penundaan operasi elektif

Area Manajerial
Kategori Ketepatan Waktu Pelayanan
Indikator
Sasaran Peningkatan mutu pelayanan yang berorientasi pada keselamatan
Strategis pasien
Dimensi Mutu Pengelolaan kamar operasi yang professional agar tercapai efisiensi
dan efektifitas kerja yang tinggi untuk kesinambungan pelayanan
Tujuan pengelolaan kamar operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
Definisi Jumlah pembatalan atau penundaan operasi elektif lebih dari 2 jam
operasional akibat persiapan operasi yang tidak optimal (tidak terdeteksi penyakit,
ketidak siapan alat dan tim operasi) dibandingkan dg jumlah
operasi elektif dalam satu bulan
Frekuensi
Pengumpulan
Data Bulanan
Periode
analisis Triwulan
Numerator Jumlah kumulatif prosedur operasi elektif yang dilakukan
penundaan > 2 jam dalam sebulan
Denominator Jumlah operasi elektif dalam satu bulan
Eksklusi -
Formula (Jumlah kumulatif prosedur operasi elektif yang dilakukan
penundaan > 2 jam dalam sebulan dibagi Jumlah operasi elektif
dalam satu bulan) x 100%
Sumber Data Laporan SPM ka unit
Standar 0%
Target -
Kunjungan pra anestesi untuk pasien pre operasi elektif

Kategori Kepatuhan terhadap prosedur
Indikator
Sasaran Menjamin keselamatan pasien operasi
Strategis
Tujuan Mengetahui kinerja dokter anestesi dalam upaya menghindari
komplikasi anestesi pada saat durante operasi dan mencegah
insiden keselamatan pasien
Definisi Pengkajian pra anestesi dilaksanakan oleh ahli anesthesia untuk
operasional menentukan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan
anestesi dan memberi informasi tentang tindakan anestesi pada pasien
dan atau keluarganya. Pengkajian pra anestesi dilksanakan pada
pasien pre operasi elektif
Frekuensi
Pengumpulan
Data Bulanan
Periode
analisis Triwulan
Numerator Jumlah pengkajian pra anestesi pada pasien pre operasi elektif di
ruang rawat inap / bedah
Denominator Jumlah operasi elektif dalam satu bulan
Eksklusi -
Formula (Jumlah pengkajian pra anestesi pasien elektif dibagi Jumlah pasien
operasi elektif dalam sebulan) x 100 %
Sumber Data Laporan SPM ka unit
Standar 100%
Target -
UNIT HEMODIALISIS
Adekuasi Hemodialisis
Area Klinis
Kategori Sumberdaya manusia
Indikator
Sasaran Peningkatan kompetensi sumberdaya manusia
Strategis
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan intensif
Definisi Pemberi pelayanan adalah supervisor, dokter spesialis, dokter umum
operasional dan perawat yang memiliki sertifikat kompetensi sesuai yang di
persyaratkan dan diakui oleh PERNEFRI
Pengumpulan
Data
analisis
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator 1
Inklusi Semua staf medik/paramedik yang tergabung dalam instalasi
hemodialysis
Eksklusi -
Formula Jumlah tim yang tersedia dibagi 1
Sumber Data Unit pelayanan hemodialysis
Standar Sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit
Target -
PIC PIC Instalasi Hemodialisis
Pengendalian Infeksi di Ruang Hemodialisis

Area Klinis
Kategori Pencegahan dan pengendalian infeksi
Indikator
Sasaran Menurunkan angka infeksi di unit hemodialysis
Strategis
Tujuan Menjamin tidak terjadi kontak silang dalam memberikan pelayanan d
unit HD
Definisi Suatu upaya yang di tujukan untuk mencegah transmisi penyakit
operasional menular yang diperoleh selama di Rumah Sakit
Pengumpulan
Data
analisis
Numerator Jumlah pasien yang dirawat yang terinfeksi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang terinfeksi dalam periode yang sama
Inklusi Semua pasien hemodialysis
Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien yang dirawat yang terinfeksi dalam satu bulan dibagi
Jumlah pasien yang terinfeksi dalam periode yang sama) x 100%
Sumber Data Survey,Laporan terjadinya infeksi di unit HD
Standar ±9%
Target -
PIC PIC Instalasi Hemodialisis
INSTALASI UGD KEBIDANAN

Kejadian Kematian Ibu Melahirkan karena Preeklampsia/ Eklampsia
Area Klinis
Indikator
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan
Strategis persalinan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Definisi Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-eklampsia/ eklampsia

operasional adalah Jumlah kematian ibu melahirkan karena Pre- eklampsia/
eklampsia.
Pre-eklampsia/ eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua.
Tanda-tanda pre-eklampsia adalah: a. Tekanan darah sistolik > 160 mg
dan diastolik > 120 mmHg b. Proteinuria > 5 mg/24 jam dan Positif 3
atau 4 pada pemeriksaan kualitatif c. Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode
analisis
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/ eklampsia
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia
Inklusi pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia
Eksklusi --
Formula Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/ eklampsia
dibagi total Jumlah pasien persalinan dengan pre- eklampsia/
eklampsia X 100 %

Standar Preeklamsi/eklamsi ≤ 30 %
Target Hasil ≤ 30%  skor = 100 30% < Hasil ≤ 35%  skor = 75 35% <
Hasil ≤ 40%  skor = 50 40% < Hasil ≤ 45%  skor = 25 hasil > 45%
 skor = 0
PIC PIC Instalasi Gawat Darurat / Dept Obsgyn
Kejadian Kematian Ibu Melahirkan karena Perdarahan

Area Klinis
Indikator
Definisi Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena perdarahan adalah jumlah

operasional kematian ibu melahirkan yang disebabkan perdarahan.
Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan
Inklusi Semua pasien persalinan dengan perdarahan

Eksklusi --
Formula (Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan dibagi total
Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan) X 100 %
Standar Perdarahan ≤ 1 %
Target Hasil ≤ 1%  skor = 100 1% < Hasil ≤ 3 %  skor = 75 3% < Hasil ≤

6 %  skor = 50 6% < Hasil ≤ 10 %  skor = 25 Hasil > 10%  skor =
0
PIC PIC data di Instalasi Gawat Darurat / Dept Obsgyn
Kejadian Kematian Ibu Melahirkan karena Sespis

Area Klinis
Indikator
Definisi Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis adalah jumlah

operasional kematian ibu melahirkan yang disebabkan sepsis
Sepsis yang dimaksud adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan
tepat oleh penolong persalinan
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode
analisis
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan sepsis
Inklusi pasien persalinan dengan sepsis
Eksklusi --
Formula (Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis dibagi Jumlah
pasien persalinan dengan sepsis) X 100 %
Standar Sepsis ≤ 0,2 %

Target Hasil ≤ 0,2%  skor = 100 0,2% < Hasil ≤ 1,0%  skor = 75 1,0% <
Hasil ≤ 2,0%  skor = 50 2,0% < Hasil ≤ 3,0%  skor = 25 Hasil >
3,0%  skor = 0
PIC PIC Instalasi Gawat Darurat / Dept Obsgyn
Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Area Manajerial
Kategori Sumberdaya
Indikator
Sasaran Mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Strategis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG, dokter
operasional umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode
3 bulan
analisis
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan
normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal.
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal.
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan
normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal
dibagi Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan
normal) x 100%
Survey
Standar 100%
Target -
PIC PIC data di instalasi UGD obgyn
Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit

Area Manajerial
Kategori Sumberdaya
Indikator
Strategis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK
operasional yang terdiri dari dokter Sp,OG, dengan dokter umum dan bidan
(perawat yang terlatih).
Persalinan dengan penyulit yang dimaksud di sini adalah xxx
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode
3 bulan
analisis
Numerator Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan perawat
terlatih.
Denominator 1
Inklusi Kepegawaian dan rekam medis
Eksklusi Tersedia
Formula
Sumber Data Survey
Standar
Target -
Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi

Area Manajerial
Kategori Sumberdaya
Indikator
Strategis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter
operasional Sp,OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode
3 bulan
analisis
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis
anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan
operasi.
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan
operasi
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis
anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan
operasi) x 100%
Standar 100%
Target -
Angka Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria

Area Klinis
Kategori Kepatuhan pada prosedur
Indikator
Strategis
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi
dan efisien.
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
operasional abdominal baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode
3 bulan
analisis
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Inklusi Rekam medis
Eksklusi -
Formula (Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan dibagi Jumlah
seluruh persalinan dalam 1 bulan) x 100%
Sumber Data UGD obgyn
Standar <80% xxx
Target -
Pelayanan Kontrasepsi Mantap Yang Dilakukan Oleh Tenaga Kompeten

Area Klinis
Kategori KOmpetensi teknis
Indikator
Sasaran Mutu dan keselamatan pasien
Strategis
Dimensi Mutu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman
operasional dan sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan
menghentikan fertilitas oleh tenaga yang kompeten
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode
3 bulan
analisis
Numerator Jenis pelayanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB
Inklusi -
Eksklusi -
Formula Xxx?
Sumber Data Rekam medik dan laporan KB rumah sakit
Standar 100%
Target -
PIC PIC data di poli obgyn
Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi Mantap

Area Klinis
Indikator
Sasaran Mutu dan keselamatan pasien
Strategis
Dimensi Mutu Ketersediaan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk
operasional mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap yang sesuai dengan pilihan
status kesehatan pasien.
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode
3 bulan
analisis
Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB mantap
Inklusi -
Eksklusi -
Formula Xxx?
Sumber Data Laporan unit layanan KB
Standar 100%
Target
PIC PIC data di poli obgyn
UNIT RAWAT INAP MAHALONA-3 NEURO

Ketersediaanfasilitasdanperalatanruang intermediet mahalaona III
Area Manajerial
Indikator
Sasaran Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Strategis
Dimensi Mutu Keselamatandanefektifitas
Tujuan KesiapanfasilitasdanperalatanRumahSakitdalammenyediakanpelayana
n intermediet
Definisi Fasilitasdanperalatanpelayana intermediet
operasional adalahruang, ,mesindanperalatan yang harus
ersediauntukpelayananintensifsesuai yang
dipersyaratkandalampersyaratankelasrumahsakit
Frekuensi Tigabulansekali
Pengumpulan
Data
Periode Tigabulansekali
analisis
Numerator Jenisdanjumlahfasilitasdanperalatanpelayanan intermediet
Denominator 1
Inklusi
Eksklusi
Formula
Sumber Data Inventaris ruang rawat kelas III neuro
Standar Sesuaidenganketentuankelasrumahsakit xxx?
Target
PIC
INSTALASI FARMASI
Persentase dana yang dimaksud tersedia dengan keseluruhan dana yang
sesungguhnya yang dibutuhkan
Perbandingan antara jumlah item obat yang ada dalam perencanaan dengan
kenyataan pemakaian
Frekuensi pengadaan tiap item obat
Frekuensi kesalahan faktur
Frekuensi tertundanya pembayaran oleh rumah sakit terhadap waktu yang
disepakati
Kecocokan barnag dan kartu stok
Turn Over Gudang
Sistem Penataan Gudang
Persentase nilai obat ED dan Rusak
Persentase mati
Persentase stok obat akhir tahun
Rata-rata waktu melayani resep ( dispensing time )
Persentase obat generik yang dilayani
Persentase obat terlayani
Persentase obat yang dilabeli
Jumlah item obat perlembab resep
Persentase penulisan obat generik
Persentase penulisan resep antibiotik
Persentase penulisan resep analgetik
Persentase penulisan resep injeksi
Persentase penulisan resep vitamin
INSTALASI LABORATORIUM
Ketepatan waktu pemberian hasil pemeriksaan laboratorium (TAT) untuk pemeriksaan Hematologi rutin.
Area Manajerial
Indikator
Sasaran Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Strategis
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
Definisi Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah rata-rata waktu yang

operasional dibutuhkan sejak pasien mulai mendaftar di loket laboratorium
dilanjutkan dengan pengambilan sampel darah sampai dengan
keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan divalidasi oleh dokter
spesialis patologi klinik
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket
laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah diekspertise
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan darah rutin
Inklusi pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leu, Tr)
Eksklusi --
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket
laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise
dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan darah
rutin
Sumber Data
Standar
Target Instalasi Laboratorium Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50
pasien per bulan
Standar ≤ 2 Jam
Target
WTPL (jam) :
WTPL ≤ 2 --> skor = 100 2 < WTPL ≤ 3 --> skor = 75 3 <
WTPL ≤ 4 --> skor = 50 4 < WTPL ≤ 5 --> skor = 25 WTPL
> 5 --> skor = 0 PIC Ka. Inst. Laboratorium
PIC
Angka kesalahan memasukkan dan mencetak hasil pemeriksaan laboratorium

Area Klinis
Indikator
Sasaran Kepercayaan pasien dan dokter mendapat hasil yang tepat
Strategis
Dimensi Mutu Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan apsien
Tujuan Menghindari pemberian hasil pemeriksaan yang salah yang dapat
mengakibatkan pasien mendapatkan penanganan / terapi yang salah
dari dokter, sampai berakibat fatal.
Definisi Yang dimaksud kesalahan memasukkan dan mencetak hasil
operasional pemeriksaan laboratorium, termasuk :
1. Kesalahan transfer pemeriksaan/nilai rujukan/satuan test
2. Kesalahan transfer hasil antara pasien satu dan lainnya.
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode
analisis
Numerator Jumlah kesalahan yang terjadi
Denominator Jumlah pasien laboratorium dalam periode yang sama
Inklusi - Petugas kompeten - Sistem informasi berfungsi dengan baik
Eksklusi -
Formula
Sumber Data
Standar 0%
Target
PIC
Waktu lapor tes kritis laboratorium
Area Klinis
Indikator
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium rumah
Strategis sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang diperlukan
operasional untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis
patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu
kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang
dituliskan di rekam medik
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu
tunggu yang memanjang dapat berakibat: − menurunkan kepercayaan
terhadap layanan laboratorium − Memperpanjang diagnosa dan terapi
penderita
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan RED
Category Condition
Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula (Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X 100 %
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik

Standar 100%
Target Hasil = 100%  skor = 100 90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75 80% ≤
Hasil < 90%  skor = 75 70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75 Hasil < 70%
 skor = 0
PIC PIC data di Instalasi laboratorium
Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium (APL)

Area Mutu Pelayanan
Kategori Prosedur Penanganan sampel uji
Indikator
Sasaran Terwujudnya efisiensi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium
Strategis
Dimensi Mutu Hasil pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Terjaminnya efisiensi pemeriksaan laboratorium
Definisi Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium (APL) adalah jumlah
operasional rata-rata pengulangan pemeriksaan yang dilakukan diluar prosedur tetap
(tidak termasuk duplo) selama 1 bulan
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium yang diulang
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
Inklusi Semua pemeriksaan laboratorium
Eksklusi
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium yang diulang dibagi Jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium
Sumber Data Laporan pengulangan pemeriksaan
Standar APL < 5
Target APL < 5 --> skor = 100 5 ≤ APL < 10 --> skor = 75 10 ≤ APL < 15
-->skor = 50 15 ≤ APL < 20 --> skor = 25 AKS ≥ 20 --> skor = 0
PIC PIC data di Pelayanan
UNIT TRANSFUSI DARAH

Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Kategori Kesinambungan pelayanan
Indikator
Sasaran Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Strategis
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan darah
Definisi Cukup jelas
operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Inklusi Semua permintaan transfusi darah
Eksklusi FFP, cryopresipitat
Formula (Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1
bulan dibagi Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan) x 100%
Sumber Data Survey
Standar 100%
Target -
PIC PIC data di UTD
Referensi
Kejadian reaksi transfusi
Indikator
Sasaran Keselamatan pasien
Strategis
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi
operasional akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan
sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi transfusi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Inklusi Semua pasien yang ditransfusi
Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi transfusi dalam satu
bulan dibagi Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam
satu bulan) x 100%
Standar <0,01%
Target -
PIC PIC data di tiap unit rawat inap
Referensi -
INSTALASI RADIOLOGI
Waktu lapor hasil tes kritis radiologis

Area Klinis
Indikator
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan radiologi rumah sakit
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis radiologi adalah Waktu yang diperlukan
operasional untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis
radiologi sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan
atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu
kurang dari 60 (enam puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang
dituliskan di rekam medik
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu
tunggu yang memanjang dapat berakibat: − Menurunkan kepercayaan
terhadap layanan radiologi − Memperpanjang diagnosa dan terapi
penderita
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode
analisis
Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis

Inklusi Semua hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sesuai dengan RED
Category Condition
Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan radiologi yang bukan Kritis
dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
radiologi kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui
sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula (Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit dibagi
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis) x 100
Sumber Data Catatan data Instalasi Radiologi, Rekam Medik
Standar 100%
Target Hasil = 100%  skor = 100 90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75 80% ≤
Hasil < 90%  skor = 75 70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75 Hasil < 70%
 skor = 0
PIC PIC data di Instalasi radiologi
Referensi
UNIT GIZI
Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Area Manajerial
Kategori Capaian indikator manajerial
Indikator
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan unit gizi berbasis mutu
Strategis dan kenyamanan pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan
operasional penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat
waktu dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat
waktu dalam satu bulan dibagi Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
disurvei) x 100%
Sumber Data Survei
Standar >90%
PIC PIC data unit Gizi
Referensi SK MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
129/Menkes/SK/II/2008 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT
IPSRS
Ketepatan Kalibrasi alat laboratorium sesuai jadwal (KKA)
Area Manajerial
Kategori Tingkat kehandalan sumber daya
Indikator
Definisi Ketepatan kalibrasi alat laboratorium sesuai jadwal adalah jumlah
operasional peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan
Frekuensi Triwulan
Pengumpulan
Data
Periode Tiap 6 bulan
analisis
Numerator Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan
Inklusi Semua peralatan medis
Eksklusi -
jadwal) x 100%
Sumber Data Laporan Kalibrasi Alat di Instalasi Sarana Prasarana / di tiap
unit/instalasi
Standar KKA > 80 %
Target KKA (%) :

KKA > 80 --> skor = 100 70 < KKA ≤ 80 --> skor = 75 60 <
KKA ≤ 70 --> skor = 50 50 < KKA ≤ 60 --> skor = 25 KKA ≤
50 --> skor = 0
Utilisasi alat laboratorium canggih (UALC)

Area Manajerial
Kategori Tingkat kehandalan sumber daya
Indikator
Sasaran Terwujudnya pemeriksaan laboratorium dengan peralatan canggih
Strategis
Dimensi Mutu Pemeriksaan Laboratorium dengan alat canggih
Tujuan pemanfaatan peralatan laboratorium canggih
Definisi Utilisasi alat laboratorium canggih adalah pemanfaatan peralatan
operasional laboratorium canggih yang memiliki harga beli diatas 500 juta rupiah
yang akan digunakan untuk mendukung pemeriksaan laboratorium
yang spesifik di instalasi laboratorium dalam upaya meningkatkan mutu
hasil uji.
Frekuensi Tiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah penggunaan alat laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium
Denominator Jumlah kapasitas maksimal kemampuan dari peralatan laboratorium
Inklusi
Eksklusi
Formula (Jumlah penggunaan alat laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium dibagi Jumlah kapasitas maksimal kemampuan dari
peralatan laboratorium) x 100%
Sumber Data Laporan pemeriksaan menggunakan alat canggih
Standar > 80%
Target UALC (%) :
UALC > 80 --> skor = 100 70 < UALC ≤ 80 --> skor = 75 60
< UALC ≤ 70 --> skor = 50 50 < UALC ≤ 60 --> skor = 25
UALC ≤ 50 --> skor = 0
PIC PIC data di instalasi laboratorium
Ketepatan Kalibrasi alat sesuai jadwal

Area Manajerial
Indikator
Definisi Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal adalah jumlah dan jenis peralatan
operasional yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan
Frekuensi Per semester
Pengumpulan
Data
Periode Tahun
analisis
Numerator Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan
Inklusi Semua peralatan yang dijadwalkan kalibrasi pada tahun berjalan
Eksklusi -
jadwal) x 100%
Sumber Data (a) Daftar peralatan yang akan dikalibrasi
(b) Jadwal kalibrasi
(c) Daftar perusahaan/ pihak ketiga yg akan memberikan layanan
kalibrasi
Standar 100%
Target Tahun 2015 s.d 2019 : Hasil = 100%  skor = 100 85% ≤ Hasil <
100%  skor = 75 70% ≤ Hasil < 85%  skor = 50 55% ≤ Hasil <
70%  skor = 25 Hasil < 55%  skor = 0
Tingkat Kehandalan Sarpras
Area Manajerial
Indikator
Definisi Tingkat kehandalan sarana dan prasarana atau Overall Equipment
operasional Effectiveness (OEE) adalah hasil pengukuran kehandalan sarana dan
prasarana tertentu yang dilihat dari 3 aspek yaitu : ketersediaan, kinerja
dan kualitas.
A. Ketersediaan (availability) : Ke, adalah perbandingan jumlah hari alat
beroperasi dibagi jumlah hari alat tsb direncanakan beroperasi
B. Kinerja (performance) : Ki, adalah kemampuan alat yang ada dibagi
kemampuan ideal alat
C. Kualitas (quality) : Ku, adalah keluaran yang baik yang dihasilkan
oleh suatu alat dibagi dengan total keluaran dari alat tersebut
Peralatan yang akan dilakukan penilaian minimal peralatan sterilisasi,
laundry dan peralatan sanitasi. Rumah sakit dapat menetapkan
peralatan non-medis lainnya yang akan dilakukan penilaian
kehandalannya
Frekuensi Tahunan
Pengumpulan
Data
Periode Tahun
analisis
Numerator Seluruh peralatan medis yang bernilai diatas Rp 500 juta
Denominator Peralatan medis yang nilainya dibawah Rp 500 juta
Inklusi Semua staf sarpras
Eksklusi -
Formula OEE = (Ka x Ki x Ku) x 100%
Sumber Data (a) Data alat yang akan dinilai kehandalannya
(b) Laporan monitoring ketersediaan, kinerja dan kualitas dari peralatan
tsb
Standar 2015 --> 80 % 2016 --> 80 % 2017 --> 85% 2018 --> 90 % 2019 --> 100
%
Target Tahun 2015 : OEE ≥ 80%  skor = 100 70% ≤ OEE < 80%  skor =
75 60% ≤ OEE < 70%  skor = 50 50% ≤ OEE < 60%  skor = 25
OEE < 50%  skor = 0
PIC PIC data di Instalasi sarana, parasarana, Kesling, Laundry, Isntalasi
Gizi, instalasi CSSD
UNIT RAWAT JALAN

Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis
Area Manajerial
Kategori KOmpetensi sumber daya
Indikator
Sasaran Mneingkatkan mutu pelayanan klinik
Strategis
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten
Definisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang
operasional dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit pendidikan dapat
dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang
diberikan)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan
Inklusi Semua klinik spesialis
Eksklusi -
Formula (Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis
dalam waktu satu bulan dibagi Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis
dalam waktu satu bulan) x 100%
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100 %
PIC PIC data di Instalasi rawat jalan
UNIT REKAM MEDIK
Angka ketidaklengkapan Rekam Medik Rawat Jalan
Area Manajerial
Kategori Kelengkapan administrasi
Indikator
Sasaran Menjamin kelengkapan administrasi
Strategis
Dimensi Mutu Efektifitas dan mutu
Tujuan Melengkapi Rekam Medik yang merupakan bukti dokumentasi semua
pelayanan di Rumah Sakit yang berkaitan dengan hukum/legal.
Definisi Adalah angka ketidak lengkapan pengisian rekam medik pasien pada
operasional Unit Rawat Jalan.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah Rekam Medik Rawat Jalan yang tidak lengkap dalam periode
waktu tertentu
Denominator Seluruh Rekam Medik Unit Rawat Jalan pada periode waktu tertentu
Inklusi Identitas Pasien, waktu pelayanan yang di berikan ( tanggal dan jam ),
data klinik ( anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, diagnosis, terapi dan tindakan ), tanda tangan Dokter, nama
Dokter.
Eksklusi Belum dilakukan pemeriksaaan penunjang yang di rencanakan
Formula (Jumlah Rekam Medik Rawat Jalan yang tidak lengkap dalam periode
waktu tertentu dibagi Seluruh Rekam Medik Unit Rawat Jalan pada
periode waktu tertentu) x 100%
Standar 100%
PIC PIC data di rekam medik
Angka ketidaklengkapan Rekam Medik Rawat Inap

Area Manajerial
Kategori Kelengkapan administrasi
Indikator
Sasaran Menjamin kelengkapan administrasi
Strategis
Dimensi Mutu Efektifitas dan mutu
Tujuan Melengkapi rekam medik yang merupakan bukti dokumentasi semua
pelayanan di Rumah Sakit yang berkaitan dengan hukum/legal.
Definisi Angka ketidak lengkapan pengisian rekam medik pasien pada Unit
operasional Rawat Inap.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah Rekam Medik Rawat Inap yang tidak lengkap dalam periode
waktu tertentu
Denominator Seluruh Rekam Medik Unit Rawat Inap pada periode waktu tertentu
Inklusi Identitas Pasien, waktu pelayanan yang di berikan ( tanggal dan jam ),
data klinik ( anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, diagnosis, terapi dan tindakan yang dilengkapi dengan
Informed Consent dan Laporan ) tanda tangan Dokter, nama Dokter.
Ringkasan pulang,keperawatan , dan Kode ICD .
Eksklusi Kelangkapan Administrasi dan keuangan , Lembar Pemantauan dan
resep.
Formula (Jumlah Rekam Medik Rawat Inap yang tidak lengkap dalam periode
waktu tertentu dibagi Seluruh Rekam Medik Unit Rawat Inap pada
periode waktu tertentu) x 100%
Standar 100%
PIC PIC data di unit rekam medik
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Area Manajerial
Kategori Ketepatan waktu pelayanan
Indikator
Sasaran Terwujudnya ketepatan waktu pelayanan
Strategis
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
operasional pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
Pengumpulan
Data
analisis
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan
yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang
dari 100).
Inklusi -
Eksklusi -
Formula Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan
yang diamati dibagi Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati
(N tidak kurang dari 100)
Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien
baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata < 10 menit
PIC PIC data instalasi rekam medis
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Area Manajerial
Indikator
Sasaran Terwujudnya ketepatan waktu pelayanan
Strategis
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
Definisi Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis
operasional pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter
sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien.
Pengumpulan
Data
analisis
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap
yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Inklusi -
Eksklusi -
Formula Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap
yang diamati dibagi Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap
yang diamati
Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata < 15 menit
PIC PIC data instalasi rekam medis
Angka Pengembalian Rekam Medik ≤24j

Area Manajerial
Indikator
Sasaran Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Strategis
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam
pengembalian rekam medis tepat waktu.
Definisi Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang dimaksud

operasional adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang diisi
lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam waktu ≤ 24
jam setelah pasien pulang.
Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269 Tahun 2008
tentang rekam medis
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan
dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang
Inklusi seluruh dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap
Eksklusi dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Formula (Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan
dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang dibagi jumlah seluruh
sampel atau Jumlah pasien pulang) x 100%
Sumber Data Instalasi Rekam Medis

Catatan :Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar > 80%
Target PRM (%) :

80 < PRM ≤ 100 --> skor = 100 70 < PRM ≤ 80 --> skor = 75
60 < PRM ≤ 70 --> skor = 50 50 < PRM ≤ 60 --> skor = 25
PRM ≤ 50 --> skor = 0
PIC PIC Rekam Medik
INDIKATOR MUTU PELAYANAN DOKTER DAN PARAMEDIS

Adanya pelaporan insiden keselamatan pasien RS
Area Manajerial
Kategori Temuan yang dilaporkan
Indikator
Sasaran Meningkatkan keselamatan pasien
Strategis
Tujuan Meningkatkan budaya melaporkan insiden yang berpotensi atau yang
mengancam keselamatan pasien
Definisi Pelaporan insiden keselamatan pasien
operasional
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah insiden keselamatan pasien yang dilaporkan
Denominator 1
Inklusi Semua insiden keselamatan pasien
Eksklusi -
Formula Jumlah insiden keselamatan pasien yang dilaporkan dibagi 1
Sumber Data KOmite keselamatan pasien RS
Standar ≥1
Target -
PIC PIC data di tiap unit/instalasi RS
Ketepatan waktu pelayanan dokter di rawat jalan

Area Klinik
Indikator
Sasaran Meningkatkan mutu pelayanan
Strategis
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan melalui ketepatan waktu pelayanan
Definisi Waktu pelayanan poliklinik adalah 08.00 sd 13.00 di setiap hari kerja,
operasional kecuali di hari Jumal 08.00 sd 11.00
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah hari pelayanan poliklinik jam 08.00-13.00 kecuali hari jumat
08.00-11.00
Denominator Jumlah semua hari kerja
Inklusi Semua hari kerja
Eksklusi -
Formula (Jumlah hari pelayanan poliklinik jam 08.00-13.00 kecuali hari jumat
08.00-11.00 dibagi jumlah semua hari kerja) x 100%
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90%
Target -
PIC PIC data di unit rawat jalan
Ketepatan waktu pelayanan dokter di rawat inap

Area Klinik
Indikator
Sasaran Meningkatkan mutu pelayanan
Strategis
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan melalui ketepatan waktu pelayanan
Definisi Waktu pelayanan di rawat inap adalah paling lambat jam 14.00 di setiap
operasional hari kerja
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah hari visite paling lambat jam 14.00 di hari kerja
Denominator Jumlah semua hari kerja
Inklusi Semua hari kerja
Eksklusi -
Formula (Jumlah hari visite paling lambat jam 14.00 dibagi jumlah semua hari
kerja) x 100%
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90%
Target -
PIC PIC data di unit rawat inap
Tersedianya layanan preventif dan laporan dari pasien dan keluarga (HPK3)
Area Manajerial
Kategori Preventif dan promotif
Indikator
Sasaran Meningkatkan upaya preventif dan promotif
Strategis
Dimensi Mutu Peningkatan mutu pelayanan
Tujuan Memberikan layanan preventif dan promotif
Definisi Tersedianya layanan preventif maupun promotif di RS
operasional
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Adanya layanan preventif atau promotif
Denominator 1
Inklusi Semua layanan preventif atau promotif
Eksklusi -
Formula Adanya layanan preventif atau promotif/1
Sumber Data Pelayanan medik
Standar ≥1
Target -
PIC PIC data di bagian manajemen
Visite bersama
Area Manajerial
Kategori Kepatuhan pada prosedur
Indikator
Sasaran Membudayakan visite bersama
Strategis
Tujuan Visite bersama akan memberiksa solusi secara holistik kepada pasien
Definisi Visite bersama adalah visite yang dilakukan secara bersama oleh
operasional dokter, perawat, staf farmasi dan staf gizi minimal sekali dalam
seminggu
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah visite bersama dalam 3 bulan
Denominator JUmlah minggu dalam triwulan tersebut
Inklusi Semua visite bersama
Eksklusi -
Formula (Jumlah visite bersama dalam 3 bulan dibagi JUmlah minggu dalam
triwulan tersebut) x 100%
Standar ≥100%
Target -
PIC PIC data di bagian manajemen
Adanya penilaian kinerja dokter

Area Manajerial
Kategori Tingkat kehandalan Sumber daya
Indikator
Sasaran Meningkatkan kehandalan sumber daya dokter
Strategis
Tujuan Melakukan penilaian terhadap kinerja dokter
Definisi Tersedianya survei penilaian kinerja dokter
operasional
Pengumpulan
Data
Periode Tahun
analisis
Numerator Adanya penilaian kinerja dokter
Denominator 1
Inklusi Penilaian kinerja dokter
Eksklusi -
Formula Adanya penilaian kinerja dokter/1
Standar ≥1
Target -
PIC PIC data di bagian pelayanan medik
Adanya penilaian kinerja staf lainnya

Area Manajerial
Kategori Tingkat kehandalan Sumber daya
Indikator
Sasaran Meningkatkan kehandalan staf RS
Strategis
Tujuan Melakukan penilaian terhadap kinerja staf lainnya
Definisi Tersedianya survei penilaian kinerja staf lainnya
operasional
Pengumpulan
Data
Periode Tahun
analisis
Numerator Adanya penilaian kinerja staf lainnya
Denominator 1
Inklusi Penilaian kinerja staf lainnya
Eksklusi -
Formula Adanya penilaian kinerja staf lainnya/1
Standar ≥1
Target -
PIC PIC data di bagian pelayanan medik
INDIKATOR MUTU YANG DIKONTRAKKAN (JASA KEBERSIHAN)

Kebersihan WC/kamar mandi
Area Manajerial
Indikator
Sasaran Meningkatkan mutu prasarana RS
Strategis
Tujuan Tergambarnya kebersihan di lingkungan rumah sakit
Definisi
Keadaan yang higiene yang bebas dari kotoran dan bau tidak sedap
operasional
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah kamar mandi yang dibersihkan
Denominator Jumlah Keseluruhan kamar mandi pada wilayah rumah sakit
Inklusi Kamar mandi di wilayah rumah sakit
Eksklusi -
Formula (Jumlah kamar mandi yang dibersihkan dibagi Jumlah Keseluruhan
kamar mandi pada wilayah rumah sakit) x 100%
Sumber Data Lembar Quality Controll Kebersihan
Standar >100%
Target -
PIC PIC data di tiap ruangan yang menjadi area WC/kamar mandi
Kebersihan kaca dan stainless
Area Manajerial
Indikator
Strategis
Definisi
Keadaan yang higiene yang bebas dari kotoran dan debu
operasional
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah kaca dan stainless yang dibersihkan
Denominator Jumlah Keseluruhan kaca dan stainless pada setiap bangunan
Inklusi Semua kaca pintu dan jendela dan stainless di RS
Eksklusi -
Formula J(umlah kaca dan stainless yang dibersihkan dibagi Jumlah
Keseluruhan kaca dan stainless pada setiap bangunan) x 100%
Standar >100%
Target -
Kebersihan meuble/furniture dan peralatan penunjang medis lainnya
Area Manajerial
Indikator
Strategis
Definisi
Keadaan yang higiene yang bebas dari kotoran dan debu
operasional
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
analisis
Numerator Jumlah furniture dan peralatan penunjang medis yang dibersihkan
Denominator Jumlah Keseluruhan furniture dan peralatan penunjang medis yang
dibersihkan
Inklusi Semua furniture dan peralatan penunjang medis yang besar
Eksklusi Peralatan penunjang medis yang kecil dan sensitif
Formula (Jumlah furniture dan peralatan penunjang medis yang dibersihkan
dibagi Jumlah Keseluruhan furniture dan peralatan penunjang medis
yang dibersihkan) x 100%
Standar >80%
Target -

Profil Indikator-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR

AREA PRIORITAS FARMASI

Penulisan resep sesuai formularium nasional dan Formularium RS

Kejadian nyaris cidera peresepan obat (Medication Error)

AREA PRIORITAS UNIT RAWAT JALAN

Waktu penyediaan rekam medik rawat jalan

Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis

AREA PRIORITAS PPI

Angka kejadian infeksi aliran darah perifer (flebitis)

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien

AREA PRIORITAS PELAYANAN RADIOLOGI

Kejadian kegagalan pelayanan rontgent

Penurunan angka asfiksia berat

Persentase ketersediaan CPAP

Persentase ketersediaan ventilator

Angka kesalahan komunikasi efektif

Angka KNC obat-obatan yang harus diwaspadai

Angka KTD obat-obatan yang harus diwaspadai

Angka KS obat-obatan yang harus diwaspadai

Tidak adanya kejadian salah sisi

Frek.Pengumpula 1 bulan dan sentinel event

Angka kesalahan prosedur operasi pada pasien operasi

Frek.Pengumpula 1 bulan dan sentinel event

Angka ventilator associated pneumonia (VAP)

Definisi Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas

Eksklusi Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya

Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap

Angka hospital acquired pneumonia

PIC Ka. Komite/Panitia/Tim PPI

Angka insiden nyaris cedera pasien jatuh

Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi

Sumber Data Rekam Medik

Angka Kejadian Tak Diinginkan pasien jatuh

Angka Kejadian Sentinel pasien jatuh

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien(dibuat form)

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses

Proses & Outcome

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data

Penanggung Pejabat penanggung jawab pelayanan

2. Waktu Tanggap Pelayanan

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Proses & Outcome

Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Proses & Outcome

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

4. Waktu Tunggu Operasi Elektif

Judul Indikator Waktu Tunggu Operasi Elektif/ Penundaan Operasi Elektif

Definisi Penundaan operasi elektif adalah pergeseran pelaksanaan

Rata-rata tenggat waktu sejak pasien masuk rawat inap

Waktu Tunggu Tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan

Waktu Tunggu tindakan bronkoskopi elektif adalah rata-rata