1.

KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT GAWAT DARURAT

Pelayanan Gawat Darurat
Judul : Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

INDIKATOR PMKP UNIT

STANDAR PMKP 6 EP 3 Unit Gawat Darurat SPM 1.2

JUDUL INDIKATOR Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

DEFINISI Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan
pelayanan selama 24 jam penuh
OPERASIONAL

TUJUAN Tergambarnya waktu pelayanan di Unit Gawat Darurat

DIMENSI MUTU Keterjangkauan

DASAR PEMIKIRAN Pelayanan gawat darurat wajib buka 24 jam pelayanan, sehingga
terjangkaunya masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
NUMERATOR Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah hari dalam satu bulan

FORMULA Numerator x 100% = %

PENGUKURAN Denominator
METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Unit Gawat Darurat

FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI 3 Bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Run charts
ANALISA DATA

SUMBER DATA Rekam Medis

PENANGGUNG Kepala Unit Gawat Darurat

JAWAB DATA

PUBLIKASI DATA Internal

Pelayanan Gawat Darurat
Judul :Pemberi pelayanan kegawat daruratan yg bersertifikatBLS/PPGD/GELS/ALS

INDIKATOR PMKP UNIT

STANDAR PMKP 6 EP 3 Unit Gawat Darurat SPM 1.3

JUDUL INDIKATOR Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

BLS/PPGD/GELS/ALS

DEFINISI Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah
memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS
OPERASIONAL

TUJUAN Tergambarnya waktu pelayanan di Unit Gawat Darurat

DIMENSI MUTU Kompetensi Tekhnis

DASAR PEMIKIRAN Adanya tenaga yang kompeten dalam menangani pelayanan

kegawatdaruratan

NUMERATOR Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

DENOMINATOR Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

FORMULA Numerator x 100% = %

PENGUKURAN Denominator

METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Unit Gawat Darurat

FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 Bulan
ANALISA DATA

METODOLOGI Diagram Batang

ANALISA DATA

SUMBER DATA Kepegawaian

PENANGGUNG Kepala Unit Gawat Darurat

JAWAB DATA

PUBLIKASI DATA Internal

Pelayanan Gawat Darurat
Judul :Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

INDIKATOR PMKP UNIT

STANDAR PMKP 6 EP 3 Unit Gawat Darurat SPM 1.5

JUDUL INDIKATOR Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

DEFINISI Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan

pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan
OPERASIONAL dokter (menit)

TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat

DIMENSI MUTU Keselamatan dan Efektifitas

DASAR PEMIKIRAN Kecepatan respon dokter jaga IGD sangat diperlukan dalam
menangani kasus emergensi, karena jika penanganan yang terlambat
dapat mengakibatkan hal yang fatal

NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejakkedatanagan semua

pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang di sampling

FORMULA Numerator= menit

PENGUKURAN Denominator

METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Unit Gawat Darurat

FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 Bulan
ANALISA DATA

METODOLOGI Diagram Batang

ANALISA DATA

SUMBER DATA Rekam Medis

PENANGGUNG Kepala Unit Gawat Darurat

JAWAB DATA

PUBLIKASI DATA Internal

Pelayanan Gawat Darurat
Judul :Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

INDIKATOR PMKP UNIT

STANDAR PMKP 6 EP 3 Unit Gawat Darurat SPM 1.9

JUDUL INDIKATOR Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

DEFINISI Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit
sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan
OPERASIONAL

TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera

memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat

DIMENSI MUTU Akses dan Keselamatan

DASAR PEMIKIRAN Pelayanan gawat darurat wajib mengutamakan keselamatan pasien

emergensi tanpa mengharuskan membayar uang muka
NUMERATOR Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat

FORMULA Numerator x 100% = %

PENGUKURAN Denominator

METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Unit Gawat Darurat

FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI 3 Bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Diagram Batang
ANALISA DATA

SUMBER DATA Rekam Medis

PENANGGUNG Kepala Unit Gawat Darurat

JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal
 2. KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT RAWATJALAN

1. Pemberi pelayanan di klinik spesialis

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 6 EP 3 UNIT RAWAT JALAN SPM2.1

JUDUL INDIKATOR Pemberi pelayanan di klinik spesialis

DEFINISI Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang
dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit pendidikan dapat
OPERASIONAL dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang
diberikan).
TUJUAN Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten.

DIMENSI MUTU Kompetensi teknis

DASAR PEMIKIRAN Efektifitas pelayanan di klinik spesialis pelayanan rawat jalan yang
tinggi dapat meningkatkan mutu pelayanan.

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA

NUMERATOR Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis
dalam waktu satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan

FORMULA Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis
PENGUKURAN dalam waktu satu bulan : Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis
dalam waktu satu bulan X 100%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Register rawat jalan poliklinik spesialis

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI 3 bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Diagram Pie
ANALISA DATA
SUMBER DATA Register rawat jalan poliklinik spesialis

PENANGGUNG Kepala Unit rawat jalan

JAWAB DATA

PUBLIKASI DATA Internal/eksternal

 2. Ketersediaan pelayanan rawat jalan
INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 6 EP 3 UNIT RAWAT JALAN SPM 2.2

JUDUL INDIKATOR Ketersediaan pelayanan rawat jalan

DEFINISI Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang
dilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan
OPERASIONAL untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari rumah
sakit tsb.

TUJUAN Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal

harus ada di rumah sakit

DIMENSI MUTU Akses

DASAR PEMIKIRAN Perlu adanya poli rawat jalan guna berfungsi dalam penunjang di
pelayanan rumah sakit.

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA

NUMERATOR Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)

DENOMINATOR -

FORMULA -
PENGUKURAN

METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Poli rawat jalan

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI 3 bulan
ANALISA DATA
METODOLOGI Diagram Pie
ANALISA DATA

SUMBER DATA Register rawat jalan poliklinik spesialis

PENANGGUNG Kepala Unit rawat jalan

JAWAB DATA

PUBLIKASI DATA Internal/eksternal

 3. Buka layanan sesuai kebutuhan

INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 6 EP 3 UNIT RAWAT JALAN SPM 2.4

JUDUL INDIKATOR Buka pelayanan sesuai kebutuhan

DEFINISI Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan
oleh tenaga spesialis sesuai jam praktek dokter spesialis
OPERASIONAL

TUJUAN Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di
rumah sakit

DIMENSI MUTU Akses

DASAR PEMIKIRAN Memberikan pelayanan yang dapat memenuhi dan memuaskan

masyarakat serta memberikan fokus pelayanan.

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA

NUMERATOR Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan
dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalamsatu

bulan
Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan
FORMULA dalam satu bulan : Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan
PENGUKURAN spesialistik dalamsatu bulan X 100%

METODOLOGI Retrospektif,
PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Register rawat jalan

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI 3 bulan
ANALISA DATA

METODOLOGI Diagram Pie

ANALISA DATA

SUMBER DATA Register rawat jalan poliklinik spesialis

PENANGGUNG Kepala Unit rawat jalan

JAWAB DATA

PUBLIKASI DATA Internal/eksternal

 3. KAMUS INDIKATOR PMKP UNIT RAWAT INAP

Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

INDIKATOR PMKP UNIT

STANDAR PMKP 6 EP 3 Unit Rawat Inap SPM 3.2

JUDUL INDIKATOR Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

DEFINISI Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan

kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien
OPERASIONAL

TUJUAN Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin

kesinambungan pelayanan

DIMENSI MUTU Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan

DASAR PEMIKIRAN DPJP adalah seorang dokter yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien

NUMERATOR Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

FORMULA Numerator x 100% = %

PENGUKURAN Denominator
METODOLOGI Survey dan Studi dokumen
PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Unit rawat inap

FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI 3 Bulan
ANALISA DATA

METODOLOGI Run charts

ANALISA DATA

SUMBER DATA Rekam Medis

PENANGGUNG Kepala Unit
JAWAB DATA

PUBLIKASI DATA Internal dan eksternal

Jam visite dokter DPJP
INDIKATOR PMKP UNIT

STANDAR PMKP 6 EP 3 Unit Rawat Inap SPM 3.4

JUDUL INDIKATOR Jam visite dokter spesialis

DEFINISI Visite dokter DPJP adalah kunjungan dokter DPJP setiaphari kerja
sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
OPERASIONAL tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan
14.00

TUJUAN Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu

pemberian pelayanan
DIMENSI MUTU Akses, kesinambungan pelayanan

DASAR PEMIKIRAN Visite dokter DPJP terhadap pasien rawat inap setiap harinya harus
dilaksanakan dengan tepat sesuai dengan waktu yang ditentukan,
untuk mempercepat proses dan pengambilan keputusan dalam
manajemen pasien rawat inap

NUMERATOR Jumlah visite dokter DPJP sampai dengan jam kerja

DENOMINATOR Jumlah semua visite dokter

FORMULA Jumlah visite dokter DPJP sampai dengan jam kerja yang disurvey :
PENGUKURAN jumlah semua visite dokter DPJP x 100%

METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Jumlah seluruh visite dokter DPJP

FREKUENSI Setiap hari

PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI Secara sederhana setiap bulannya

ANALISA DATA

METODOLOGI Line Chart

ANALISA DATA

SUMBER DATA Unit Rawat Inap

PENANGGUNG Kepala Unit

JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal
Angka kejadian infeksi nosokomial

INDIKATOR PMKP UNIT

STANDAR PMKP 6 EP 3 Unit Rawat Inap SPM 3.6

JUDUL INDIKATOR Angka kejadian infeksi nosokomial

DEFINISI Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien yang

diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus,
OPERASIONAL phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi

TUJUAN Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

DASAR PEMIKIRAN Untuk mencegah tejadinya angka infeksi nosokomial maka dapat
dilakukan dengan cuci tangan dengan 5 moment
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu
bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

FORMULA Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu
PENGUKURAN bulan : Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan x 100%

METODOLOGI Wawancara, observasi dan Studi dokumen

PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit

FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI 3 Bulan
ANALISA DATA

METODOLOGI Run charts

ANALISA DATA

SUMBER DATA Ruangan dan Rekam Medis

PENANGGUNG Kepala Unit

JAWAB DATA

PUBLIKASI DATA Internal dan eksternal

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
INDIKATOR PMKP UNIT

STANDAR PMKP 6 EP 3 Unit Rawat Inap SPM 3.7

JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/kematian
DEFINISI Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat
baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat
OPERASIONAL kecacatan atau kematian
TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

DASAR PEMIKIRAN Peningkatan keamanan pasien

NUMERATOR Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien
yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian

DENOMINATOR Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut

FORMULA NUMERATORx 100%

PENGUKURAN DENOMINATOR

METODOLOGI Wawancara, observasi dan Studi dokumen

PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit

FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI 3 Bulan
ANALISA DATA

METODOLOGI Run charts

ANALISA DATA

Ruangan dan Rekam Medis

SUMBER DATA

PENANGGUNG Kepala Unit

JAWAB DATA

PUBLIKASI DATA Internal dan eksternal

Kematian Pasien > 48 Jam
INDIKATOR PMKP UNIT

STANDAR PMKP 6 EP 3 Unit Rawat Inap SPM 3.8

JUDUL INDIKATOR Kematian Pasien > 48 Jam

DEFINISI Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah
periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
OPERASIONAL

TUJUAN Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman
dan efektif

DIMENSI MUTU Keselamatan dan Efektifitas

DASAR PEMIKIRAN Meningkatkan tingkat kesembuhan pasien di rumah sakit

NUMERATOR Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu
bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

FORMULA NUMERATORx 100%

PENGUKURAN DENOMINATOR

METODOLOGI Wawancara, observasi dan Studi dokumen

PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit

FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI 3 Bulan
ANALISA DATA

METODOLOGI Run charts

ANALISA DATA

SUMBER DATA Ruangan dan Rekam Medis

PENANGGUNG Kepala Unit

JAWAB DATA

PUBLIKASI DATA Internal dan eksternal

KEJADIAN PULANG PAKSA

INDIKATOR PMKP UNIT

STANDAR PMKP 6 EP 3 Unit Rawat Inap SPM 3.9

JUDUL INDIKATOR Kejadian pulang paksa

DEFINISI Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
OPERASIONAL

TUJUAN Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit

DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan

DASAR PEMIKIRAN Meningkatkan tingkat kesembuhan pasien di rumah sakit

NUMERATOR Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

FORMULA NUMERATORx 100%

PENGUKURAN DENOMINATOR
METODOLOGI Wawancara, observasi dan Studi dokumen
PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit

FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI 3 Bulan
ANALISA DATA

METODOLOGI Run charts

ANALISA DATA
SUMBER DATA Ruangan dan Rekam Medis

PENANGGUNG Kepala Unit

JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal dan eksternal
4. KAMUS INDIKATOR MUTU VK
Kejadian kematian ibu karena persalinan
INDIKATOR MUTU VK
STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 5.1
JUDUL INDIKATOR Kejadian kematian ibu karena persalinan
DEFINISI Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan,
OPERASIONAL pre eklamsia, dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang
terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua, preeklampsia dan elampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
- Oedem tungkai
TUJUAN Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan.
DIMENSI MUTU Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN Mengurangi risiko kematian ibu karena persalinan
NUMERATOR Jumlah kematian ibu dengan Perdarahan/ Pre Eklamsia / Sepsis
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien PEB
- JUMLAH KEMATIAN IBU KARENA PERDARAHAN
Numeratorx 100% = %
Denominator
- JUMLAH KEMATIAN IBU KARENA PRE-EKLAMSIA
FORMULA Numeratorx 100% = %
Denominator
- JUMAH KEMATIAN IBU KARENA SEPSIS
Numeratorx 100% = %
Denominator
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Unit VK
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 1 bulan
DATA
METODOLOGI Diagram
ANALISA DATA
SUMBER DATA REGISTER UNIT VK
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit
DATA
PUBLIKASI DATA Internal / eksternal
Pemberi pelayanan persalinan normal
INDIKATOR MUTU VK
STANDAR PMKP 6 EP 3 UNIT 5.2
JUDUL INDIKATOR Pemberi pelayanan persalinan normal
DEFINISI Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG,
OPERASIONAL dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
TUJUAN Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
kompeten
DIMENSI MUTU Kompetensi Teknis
DASAR PEMIKIRAN Mengurangi risiko kematian ibu karena persalinan
NUMERATOR Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan
persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan
persalinan normal.
DENOMINATOR Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan
normal.
Numerator=x 100% = %
FORMULA
Denominator
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Unit VK
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 bulan
DATA
METODOLOGI Diagram
ANALISA DATA
SUMBER DATA Relam medic / register VK
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit
DATA
PUBLIKASI DATA Internal / eksternal
5. KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT LABORATORIUM
WAKTU LAPOR HASIL TEST KRITIS LABORATORIUM
INDIKATOR PMKP
STANDAR PMKP 6 EP 3, Laboratorium
JUDUL INDIKATOR Waktu lapor hasil test kritis laboratorium
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium kritis adalah pemeriksaan
OPERASIONAL laboratorium dengan hasil yang melewati ambang nilai normal
TUJUAN Mendapatkan kepatuhan pelaporan hasil lab kritis
DIMENSI MUTU Keamanan, efisien
DASAR PEMIKIRAN Hasil lab kritis harus mendapat tindakan segera sehingga perlu
dilaporkan segera
NUMERATOR Jumlah laporan lab kritis per pasien yang dilaporkan kurang dari
30 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh laporan lab kritis
Numeratorx 100% = %
FORMULA Denominator
METODOLOGI Retrospetik
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Unit Laboratorium, Unit IGD
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 bulan
DATA
METODOLOGI ANALISA Diagram batang
DATA
SUMBER DATA Register Laboratorium
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium
DATA
PUBLIKASI DATA Internal / eksternal
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR PMKP 6 EP 3. Laboratorium SPM 8.1

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah

pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu
OPERASIONAL
tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang
dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling
sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima
di ruangan rawat inap. Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk
setiap pasien yang diperiksakan laboratorium.

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik

DIMENSI MUTU Efektivitas

DASAR PEMIKIRAN hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan

gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa
yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu
waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.

NUMERATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik

denganwaktu tunggu hasil ≤140 menit dalam satu bulan yang
menjadi sample.

DENOMINATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik

dalam bulan yang sama

Jumlah kumulatif waktu pemeriksaan laboratorium patologi klinik

FORMULA dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit yang menjadi sample :
PENGUKURAN Jumlah waktu kumulatif seluruh pemeriksaan laboratorium patologi
klinik dalam satu bulan yang diambil menjadi sample X 100%

METODOLOGI Wawancara dan Studi dokumen

PENGUMPULAN
DATA
Unit Laboratorium Patologi Klinik
CAKUPAN DATA
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI ANALISA 3 Bulan
DATA
METODOLOGI Run charts
ANALISA DATA
SUMBER DATA Rekam Medis
PENANGGUNG Kepala Unit
JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal dan eksternal
 6. KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN FARMASI

1a. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

INDIKATOR PMKP MUTU UNIT FARMASI

STANDAR PMKP 6 EP 3 SPM 10.1a

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

DEFINISI Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
OPERASIONAL

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

DASAR PEMIKIRAN Waktu tunggu pelayanan obat jadimerupakan suatu tolak ukur/kwalitas
pelayanan di unit farmasi
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.

FORMULA Numerator : Denominator x 100%

PENGUKURAN
METODOLOGI Retrospektif, Concurent
PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Unit Farmasi

FREKUENSI Tiap 1 bulan

PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI Tiap 3 bulan

ANALISA DATA
METODOLOGI Menggunakan Run Charts
ANALISA DATA

SUMBER DATA Survey

PENANGGUNG Kepala Unit Farmasi
JAWAB DATA

PUBLIKASI DATA Internal / Eksternal

 1b. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
INDIKATOR PMKP MUTU UNIT FARMASI

STANDAR PMKP 6 EP 3 SPM 9.1b

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

DEFINISI Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
OPERASIONAL
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

DASAR PEMIKIRAN Waktu tunggu pelayanan obat racikanmerupakan suatu langkah untuk
mengukur pelayanan di unit farmasi
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang
disurvey dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut

FORMULA Numerator : Denominator x 100%

PENGUKURAN
METODOLOGI Retrospektif, Concurent
PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Unit Farmasi

FREKUENSI Tiap 1 bulan

PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI Tiap 3 bulan

ANALISA DATA

METODOLOGI Menggunakan Run Charts

ANALISA DATA

SUMBER DATA Survey

PENANGGUNG Kepala Unit Farmasi
JAWAB DATA

PUBLIKASI DATA Internal / Eksternal

 2. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

INDIKATOR PMKP MUTU UNIT FARMASI

STANDAR PMKP 6 EP 3 SPM 10.2

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

DEFINISI Kesalahan pemberian obat meliputi :

1. Salah dalam memberikan jenis obat
OPERASIONAL 2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah

TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

DIMENSI MUTU Keselamatan dan kenyamanan

DASAR PEMIKIRAN Agar kualitas pelayanan Farmasi menjadi lebih baik

NUMERATOR Jumlah seluruh pasien Unit farmasi yang disurvey dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien Unit farmasi yang disurvey

FORMULA Numerator : Denominator x 100%

PENGUKURAN
METODOLOGI Retrospektif, Concurent
PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Unit Farmasi

FREKUENSI Tiap 1 bulan

PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI Tiap 3 bulan

ANALISA DATA

METODOLOGI Menggunakan Run Charts

ANALISA DATA

SUMBER DATA Survey

PENANGGUNG Kepala Unit Farmasi

JAWAB DATA

PUBLIKASI DATA Internal / Eksternal

 7. KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT GIZI
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
INDIKATOR PMKP UNIT GIZI
STANDAR PMKP 6 EP 3 SPM 11.2
JUDUL INDIKATOR Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
DEFINISI Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
OPERASIONAL dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi
rumah sakit)
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Unit gizi
DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisien
DASAR PEMIKIRAN Makanan yang tersisa dapat menunjukkan kurangnya variasi
dalam pemberian makanan
NUMERATOR Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Numeratorx 100% = %
FORMULA Denominator
METODOLOGI Concurren
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Unit Gizi, Unit Rawat Inap
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 bulan
DATA
METODOLOGI ANALISA Diagram Batang
DATA
SUMBER DATA Survei
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gizi
DATA
PUBLIKASI DATA Internal / eksternal
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
INDIKATOR PMKP UNIT GIZI
STANDAR PMKP 6 EP 3 SPM 11.3
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
DEFINISI Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
OPERASIONAL memberikan jenis diet.
TUJUAN Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan Unit gizi
DIMENSI MUTU Keamanan, efisien
DASAR PEMIKIRAN Kesalahan pemberian diit dapat berakibat fatal jika diberikan
pada pasien dengan diagnosa tertentu
NUMERATOR Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Numeratorx 100% = %
FORMULA Denominator
METODOLOGI Retrospetik
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Unit Gizi, Unit Rawat Inap
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 bulan
DATA
METODOLOGI ANALISA Diagram Batang
DATA
SUMBER DATA Survei
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gizi
DATA
PUBLIKASI DATA Internal / eksternal
 8. KAMUS INDIKATOR PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Ada anggota Tim PPI yang terlatih

INDIKATOR PMKP MUTU PPI

STANDAR PMKP 5 EP 5 SPM 12.1

JUDUL INDIKATOR Anggota Tim PPI yang sudah terlatih

DEFINISI Tim PPI adalah tim pencegahan dan pengendalian infeksi yang telah
mengikuti pendidikan dan pelatihan PPI dasar dan lanjut
OPERASIONAL

TUJUAN Tersedianya anggota TIM PPI yang kompeten untuk melaksanakan

tugas-tugas tim PPI

DIMENSI MUTU Keselamatan

DASAR PEMIKIRAN Dengan diadakannya pelatihan PPI seluruh anggota PPI akan
mendapatkan ilmu yang terbaru dan terupdate

NUMERATOR Jumlah anggota tim PPI yang telahmengikuti pelatihan PPI dasar

DENOMINATOR Jumlah seluruh anggota tim PPI

Jumlah anggota PPI yang telah terlatih minimal 75% dari total anggota
FORMULA PPI dengan rumus
PENGUKURAN anggota PPI yang telah mengikuti pelatihan PPI dasar dan lanjut
𝑥 100%
Jumlah seluruh anggota PPI

METODOLOGI Retrospektif, Concurent

PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Anggota PPI

FREKUENSI Tiap 1 bulan

PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI Tiap 3 bulan

ANALISA DATA

METODOLOGI Menggunakan Run Chart

ANALISA DATA

SUMBER DATA Kepegawaian

PENANGGUNG Ketua tim PPI

JAWAB DATA

PUBLIKASI DATA Internal

Tersedia APD di setiap Unit

INDIKATOR PMKP MUTU PPI

STANDAR PMKP 5 EP 3SPM 21.2

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
DEFINISI Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yangsesuai
dengan indikasi
OPERASIONAL

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan

pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan

DASAR PEMIKIRAN Pentingnya dalam penggunaan APD yang sesuai indikasi dapat
menjaga keselamatan pasien keluarga pasien dan staf.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
NUMERATOR Jumlah kepatuhan penggunaan alat Pelindung Diri Sesuai
Indikasi
DENOMINATOR Jumlah keseluruhan penggunaan alat pelindung diri
Jumlah kepatuhan penggunaan alat Pelindung Diri Sesuai
FORMULA
Indikasi : Jumlah keseluruhan penggunaan alat pelindung diri X
PENGUKURAN
100%
METODOLOGI Retrospektif, Concurent
PENGUMPULAN
DATA

CAKUPAN DATA Survey kepatuhan APD

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI 3 bulan
ANALISA DATA

METODOLOGI Menggunakan diagram batang.

ANALISA DATA

SUMBER DATA Survey kepatuhan APD

PENANGGUNG Komite PPI

JAWAB DATA
PUBLIKASI DATA Internal/eksternal
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

INDIKATOR MUTU PPI

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 21.3
JUDUL INDIKATOR Pencatatan Dan Pelaporan Hais PPI
DEFINISI Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,
OPERASIONAL pengumpulan data (cek list) pada Unit yang tersedia di RS,
minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
TUJUAN Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
DIMENSI MUTU Keselamatan dan kenyamanan
DASAR PEMIKIRAN Tergambarnya persentase kejadian HAIs
NUMERATOR Jumlah Unit yang melakukan pencatatan dan pelaporan
DENOMINATOR Jumlah Unit yang tersedia
Numerator = x 100% = %
FORMULA
Denominator
METODOLOGI Concurrent
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Unit Rehap medik
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 1 bulan
DATA
METODOLOGI Diagram
ANALISA DATA
SUMBER DATA Survey
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit
DATA
PUBLIKASI DATA Internal / eksternal

9. KAMUS INDIKATOR UNIT REKAM MEDIS

a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
INDIKATOR MUTU UNIT REKAM MEDIS
STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
OPERASIONAL diisi lengkap oelh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan Keselamatan
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
DENOMINATOR Jumlah rekam medic yang di survey dalam 1 bulan
 Numerator = x 100% = %
FORMULA
Denominator
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Survey
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit rekamm medik / wadir pelayanan medik
DATA

b. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

INDIKATOR MUTU UNIT REKAM MEDIS
STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
DEFINISI Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
OPERASIONAL pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang dilakukan.
DIMENSI MUTU Keselamatan
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.

DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey

dalam 1 bulan

Numerator = x 100% = %
FORMULA
Denominator
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Survey
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit rekamm medik / wadir pelayanan medik
DATA
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

INDIKATOR MUTU UNIT REKAM MEDIS

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14
JUDUL INDIKATOR Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan
DEFINISI Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
OPERASIONAL pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
.
DIMENSI MUTU Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

NUMERATOR umlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan
yang diamati

DENOMINATOR Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari
100).

Numerator = x 100% = %
FORMULA
Denominator
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
STANDAR Rerata < 10 menit

SUMBER DATA Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien
baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.

PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit rekamm medik

DATA
d. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

INDIKATOR MUTU UNIT REKAM MEDIS

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14
JUDUL INDIKATOR Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
inap
DEFINISI Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien
OPERASIONAL baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah
waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai
rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien.
.
.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
.
DIMENSI MUTU Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

NUMERATOR jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap
yang diamati
DENOMINATOR Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati

Numerator = x 100% = %
FORMULA
Denominator
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
STANDAR Rerata < 15 menit

SUMBER DATA Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan

PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit rekamm medik

DATA

10. KAMUS INDIKATOR UNIT ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN

a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

INDIKATOR MUTU UNIT ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14
JUDUL INDIKATOR Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
DEFINISI Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah
OPERASIONAL pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan
terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam
pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-
masing

TUJUAN Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan

di rumah sakit
.
DIMENSI MUTU Efektivitas

NUMERATOR Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan

DENOMINATOR Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan

Numerator = x 100% = %
FORMULA
Denominator
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
STANDAR 100%

SUMBER DATA Notulen Rapat

PENANGGUNG JAWAB Direktur Rumah sakit

DATA
 b. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

INDIKATOR MUTU UNIT ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
DEFINISI Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk
OPERASIONAL mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi
organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan
melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas
kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian
indikator-indikator yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal),
indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan
indikator-indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah
daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali.
TUJUAN Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan
akuntabilitas kinerja pelayanan.
.
DIMENSI MUTU Efektivitas, efisiensi

NUMERATOR Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3
bulan dalam satu tahun

DENOMINATOR
Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun

Numerator = x 100% = %
FORMULA
Denominator
FREKUENSI 1 Tahun
PENGUMPULAN DATA
STANDAR 100%

SUMBER DATA Bagian Tata Usaha

PENANGGUNG JAWAB Direktur Rumah sakit

DATA
c. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikkan Pangkat

INDIKATOR MUTU UNIT ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

DEFINISI Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu
OPERASIONAL tahun yaitu bulan April dan Oktober
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan
pegawai.
DIMENSI MUTU Efektivitas, efisiensi , Kenyamanan

NUMERATOR Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu tahun.
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat
dalam satu tahun.

Numerator = x 100% = %
FORMULA
Denominator
FREKUENSI 1 Tahun
PENGUMPULAN DATA
STANDAR 100%

SUMBER DATA Sub bagian kepegawaian

PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Tata Usaha

DATA
d. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

INDIKATOR MUTU UNIT ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

DEFINISI Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai
OPERASIONAL peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No.
43/1999)
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai

DIMENSI MUTU Efektivitas, Kenyamanan

NUMERATOR Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu tahun.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat
dalam satu tahun.

Numerator = x 100% = %
FORMULA
Denominator
FREKUENSI 1 Tahun
PENGUMPULAN DATA
STANDAR 100%

SUMBER DATA Sub bagian kepegawaian

PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Tata Usaha

DATA
 e. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

INDIKATOR MUTU UNIT ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14
JUDUL Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
INDIKATOR
DEFINISI
OPERASIONAL Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang
dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun.
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia

DIMENSI MUTU Kompetensi teknis

NUMERATOR Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun

DENOMINATOR Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit

Numerator = x 60% = %
FORMULA
Denominator
FREKUENSI 1 Tahun
PENGUMPULAN
DATA
STANDAR ≥60%

SUMBER DATA Sub bagian kepegawaian

PENANGGUNG Kepala Bagian Tata Usaha

JAWAB DATA
f. Cost Recovery

INDIKATOR MUTU UNIT ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14
JUDUL Cost Recovery
INDIKATOR
DEFINISI
OPERASIONAL Cost recov ry adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode
waktu tertentu.
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit6

DIMENSI MUTU Efisiensi, efektivitas

NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Numerator = x 60% = %
Denominator
FORMULA
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA
METODE 3 Bulan
ANALISIS
STANDAR 40%

SUMBER DATA Sub bagian kepegawaian

PENANGGUNG Kepala Bagian Tata Usaha/ keuangan

JAWAB DATA
g. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

INDIKATOR MUTU UNIT ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14
JUDUL Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
INDIKATOR
DEFINISI
OPERASIONAL poran keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan
berikutnya
TUJUAN Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit

DIMENSI MUTU efektivitas

NUMERATOR Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan
berikutnya dalam tiga bulan

DENOMINATOR Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Numerator = x 100% = %
Denominator
FORMULA

FREKUENSI 3 Bulan
PENGUMPULAN
DATA
METODE 3 Bulan
ANALISIS
STANDAR 100%

SUMBER DATA Sub bagian kepegawaian

PENANGGUNG Kepala Bagian Tata Usaha/ keuangan

JAWAB DATA
 h. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

INDIKATOR MUTU UNIT ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14
JUDUL Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
INDIKATOR
DEFINISI
OPERASIONAL Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan
yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah
waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan
informasi tagihan diterima oleh pasien.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap

DIMENSI MUTU efektivitas , Kenyamanan

NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang
diamati dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

STANDAR ≤2 jam
SUMBER DATA Hasil pengamatan

PENANGGUNG Bagian Keuangan

JAWAB DATA
i. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

INDIKATOR MUTU UNIT ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14
JUDUL Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
INDIKATOR
DEFINISI
OPERASIONAL Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan
kinerja yang dicapai dalam satu bulan.
TUJUAN
Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan
karyawan.
DIMENSI MUTU efektivitas

NUMERATOR Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif

DENOMINATOR 6

Numerator = x 100% = %
Denominator
FORMULA

FREKUENSI Tiap 6 Bulan

PENGUMPULAN
DATA
METODE 6 Bulan
ANALISIS
STANDAR 100%

SUMBER DATA Catatan di bagian keuangan

PENANGGUNG Bagian Keuangan

JAWAB DATA
11. KAMUS INDIKATOR UNIT SARANA UMUM
a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
12. INDIKATOR MUTU UNIT SARANA UMUM

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14

JUDUL Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
INDIKATOR
DEFINISI
OPERASIONAL Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
TUJUAN
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat

DIMENSI MUTU Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

NUMERATOR Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15
menit dalam satu bulan.

DENOMINATOR Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Numerator = x 100% = %
Denominator
FORMULA

FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA

METODE 3 Bulan
ANALISIS
STANDAR ≥80%

SUMBER DATA Catatan laporan kerusakan alat

PENANGGUNG Kepala UNIT SARANA UMUM

JAWAB DATA

b. Ketepatan waktu pemeliharaan alat

 INDIKATOR MUTU UNIT SARANA UMUM

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14

JUDUL Ketepatan waktu pemeliharaan alat
INDIKATOR
DEFINISI
OPERASIONAL Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang
berlaku.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat

DIMENSI MUTU Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

NUMERATOR Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan

Numerator = x 100% = %
Denominator
FORMULA

FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA

METODE 3 Bulan
ANALISIS
STANDAR 100%

SUMBER DATA Register pemeliharaan alat

PENANGGUNG Kepala SARANA UMUM

JAWAB DATA

c. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi.
INDIKATOR MUTU UNIT SARANA UMUM

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14

JUDUL Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi
INDIKATOR tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.

DEFINISI
OPERASIONAL Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)

TUJUAN Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium

DIMENSI MUTU Keselamatan dan efektivitas

NUMERATOR Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun

DENOMINATOR Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun

Numerator = x 100% = %
Denominator
FORMULA

FREKUENSI 1 Tahun
PENGUMPULAN
DATA

METODE 3 Tahun
ANALISIS
STANDAR 100%

SUMBER DATA Buku Register

PENANGGUNG Kepala Unit Laboratorium

JAWAB DATA
13. KAMUS INDIKATOR PELAYANAN LAUNDRY
a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
INDIKATOR MUTU PELAYANAN LAUNDRY

STANDAR PMKP 6 EP 3SPM 14

JUDUL Tidak adanya kejadian linen yang hilang
INDIKATOR
DEFINISI
OPERASIONAL Tidak ada

TUJUAN Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry

DIMENSI MUTU Efisiensi dan efektifitas

NUMERATOR Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun

DENOMINATOR Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut

Numerator = x 100% = %
Denominator
FORMULA

FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA

METODE 1 Bulan
ANALISIS
STANDAR 100%

SUMBER DATA Survey

PENANGGUNG Kepala Unit Laundry

JAWAB DATA