INDIKATOR MUTU UNIT GAWAT DARURAT

WAKTU TANGGAP PELAYANAN DOKTER DI GAWAT DARURAT

Judul : Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Dimens imutu : Keselamatan dan efektifitas
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional : Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah
Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai
mendapat pelayanan dokter (menit)
Frekuensi : Setiap bulan
pengumpulandata
Periode analisis : 3 bulan sekali
Numerator : Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatanagan
semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani
dokter
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber data : Buku register harian
Standar : ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data
Alasan pemilihan : Kecepatan penanganan pasien gawat darurat merupakan unsur
indicator critical dalam pelayanan pasien gawat darurat
Tipe indikator : Proses
Metode pengumpulan : Retrosfektif
data
Area monitoring : IGD
Metode pengumpulan : 1. Supervisor membuat cek list pengamatan respon time
data ananalisisnya 2. Ada pasien gadar catat jam pasien masuk
3. Dokter memeriksa pasien Catat jam mulai pemeriksaan
oleh dokter
4. Menghitung persentase kesesuaian respon time
5. Menulis dalam lembar monitoring indikator
6. Melihat tren/kecendrungan dalam 3 bulan
7. Menggali faktor penyebab
8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite
terkait
Membuat laporan ke komite PMKP
Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
akan di desiminasikan ke (Morning Actualization)
staf
Nama alat audit atau : Worksheet Sensus harian
nama file
 INDIKATOR MUTU UNIT GAWAT DARURAT
KEMATIAN PASIEN < 24 JAM DI GAWAT DARURAT

Judul : Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Dimens imutu : Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional : Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam
periode 24 jam sejak pasien datang
Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
Periode analisis : 3 bulan
Numerator : Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak
pasien datang
Denominator : Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber data : Rekam Medis
Standar : ≤ 70%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data
Alasan pemilihan : SPM
indicator
Tipe indikator : Output
Metode pengumpulan : Retrosfektif
data
Area monitoring : IGD
Metode pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab IGD ke
data dan analisisnya komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa
setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke
Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit,
dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik
Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
akan didesiminasikan ke (Morning Actualization)
staf
Nama alat audit atau : Worksheet Sensus harian
nama file
 PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI RAWAT JALAN

Judul : Waktu Tunggu di Rawat Jalan

Dimensi mutu : Akses
Tujuan : Tersediannya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di setiap Rumah Sakit Umum di daerah Karawang yang
mudah diakses oleh pasien
Definisi operasional : Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan poliklinik kurang
dari 60 menit dibandingkan dengan jumlah pasien poliklinik
sebesar ≥ 70%
Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
Periode analisis : 3 bulan
Numerator : Jumlah komulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di
survey
Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survei ( N := 50 )
Sumber data : Laporan survey pasien rawat jalan
Standar : < 60 menit
Penanggung jawab : Kepala Instalasi rawat jalan
pengumpulan data
Alasan pemilihan : Keterlambatan dokter praktek akan mengurangi kepuasaan
indicator pasien secara signifikan
Keterlambatan dokter praktek menyebababkan tumpukan
antrian di unit poliklinik dan unit lain, khususnya unit
penunjang
Tipe indicator : Output
Metod epengumpulan : Retrosteftif
data
Area monitoring : Instalasi Rawat Jalan
Metode pengumpulan : 1. Melakukan sampling
data dan analisisnya 2. Mengumpulkan absensi jam kehadiran dokter
3. Menuliskan data dalam formulir indikator
4. Menghitung angka ketepatan waktu
5. Menulis dalam lembar monitoring indikator
6. Melihat tren/kecendrungan dalam 3 bulan
7. Menggali faktor penyebab
Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
akan di desiminasikan ke (Morning Actualization)
staf
Nama alat audit atau : Woorksheet sensus harian
nama file
 INDIKATOR MUTU UNIT RAWAT INAP

Judul Indikator Kepatuhan jam visite dokter spesialis

Tujuan Peningkatan Mutu Tergambar kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
Definisi Operational Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter spesialis di jam
kerja dibandingkan dengan jumlah pasien sebesar ≥ 80%
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 07.00 s/d 16.00 yang
disurvei
Denomirator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei
Formula Jumlah visite dokter spesialis antara jam 07.00 s/d 16.00 yang
disurvei : Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvei x 100%
Sumber Data Absensi kehadiran dokter
Formulir Pencatatan Jam Kehadiran Dokter
Penanggung Jawab Data Staf Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Validasi Data
Alasan Pemilihan Indikator Kejelasan waktu visite dokter menunjukkan adanya ketetapan
kunjungan kepada pasien per harinya pada jam kerja
Tipe Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Jenis Indikator  Rate Based  Persentase
 Sentinel event  Lainnya
Jangka Waktu laporan 3 Bulan
Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya.........
Metodelogi pengumpulan  Retrospektif
data  Sensus Harian
Target sample dan sample Total sampling bila jumlah pasien < 50 orang/ bulan, jika lebih
size menggunakan tabel isaac michael dengan tingkat kesalahan 5%
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Nilai Ambang/ Standar ≥80%
Mekanisme pengumpulan 1. Petugas rawat inap mengisi kelengkapan jam visite dokter
data dan analisisnya pada buku visite Dokter pada saat dokter spesialis
melakukan visite pasien.
2. Komite PMKP RS menyiapkan formulir rekapan jam visite
dokter spesialis
3. PIC data mengisi formulir rekapan jam visite dokter
spesialis berdasarkan buku visite pasien
4. PIC data menyerahkan formulir rekapan jam visite dokter
spesialis kepada Komite PMKP RS setiap tanggal 5 bulan
berikutnya
5. Komite PMKP RS melakukan validasi data dari 20 %
sampel dengan melakukan crosscheck data antara buku
visite dengan formulir rekapan jam visite dr Spesialis,
 apabila ditemukan ketidaksesuaian >5% maka data
dianggap tidak valid dan data harus dianalisa ulang
6. Apabila data sudah valid Komite PMKP RS akan
mengembalikan data ke unit untuk dilakukan analisa
7. Semua data dan hasil analisa data dari unit harus diserahkan
ke Komite PMKP setiap tanggal 10 bulan berikutnya
8. Komite PMKP melakukan analisa keseluruhan dan
membuat laporan PMKP pertriwulan, semesteran dan
tahunan kepada Direktur
Mekanisme Diseminasi 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Data ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/ Nama 1. Buku visite dokter
File/ Formulir Alat Audit 2. Formulir rekapan jam visite dokter spesialis
 INDIKATOR UNIT KAMAR OPERASI

Judul Indikator Angka kepatuhan melakukan time out dalam prosedur

pembedahan
Tujuan Peningkatan Mutu Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur, dan salah sisi
Definisi Operational Kepatuhan tim bedah dalam melaksakan semua persyaratan
time out, yang meliputi :
 Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan
 Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk
 Diikuti oleh seluruh tim bedah
 Berisi konfirmasi kebenaran identifikasi pasien, lokasi
pemedahan, dan prosedur pembedahan
 Didokumentasikan dalam bentuk cek list
Numerator Jumlah kumulatif prosedur operasi yang dilakukan time out
sesuai ketentuan dalam sebulan
Denomirator Jumlah pasien yang dilakukan pembedahan dalam sebulan
Formula Jumlah kumulatif prosedur operasi yang dilakukan time out
sesuai ketentuan dalam sebulan : Jumlah pasien yang
dilakukann pembedahan dalam sebulan x 100%
Sumber Data Formulir Time out dalam prosedur pembedahan
Penanggung Jawab Data Staf Kamar Operasi
Penanggung Jawab Kepala Kamar Operasi
Validasi Data
Alasan Pemilihan Indikator Kelengkapan melaksanakan semua persyaratan time out
menunjukan kepatuhan tim bedah dalam menerapkan dimensi
mutu keselamatan pasien
Tipe Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Jenis Indikator  Rate Based  Persentase
 Sentinel event  Lainnya
Jangka Waktu laporan 3 Bulan
Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya.........
Metodelogi pengumpulan  Retrospektif
data  Sensus Harian
Target sample dan sample Total sampling bila jumlah pasien < 50 orang/ bulan
size
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Nilai Ambang/ Standar 100%
Mekanisme pengumpulan 1. Supervisor membuat cek list pengamatan kelengkapan time
data dan analisisnya out
2. Menulis dalam lembar monitoring indikator untuk pasien
bedah yang dilakukan kelengkapan time out dan tidak
lengkap
3. Melihat tren/kecendrungan dalam 3 bulan
 4. Menggali faktor penyebab
5. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait
6. Membuat laporan ke komite PMKP

Mekanisme Diseminasi 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan

Data ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/ Nama 1. Buku laporan kamar operasi
File/ Formulir Alat Audit 2. ceklist pelaksanaan time out
 INDIKATOR MUTU KAMAR OPERASI
TIDAK ADANYA KEJADIAN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA TUBUH
PASIEN SETELAH OPERASI

Judul : Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada

tubuh pasien setelah operasi
Dimens imutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
benda asing seperti kapas, gunting, perlatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tindakan suatu pembedahan
Definisi operasional : Kejadian salah satu tindakan operasi adalah kejadian pasien
yang mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
Frekuensi pengumpulan data : 1 bulan
Periode analisis : 1 bulan
Numerator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda
asing dalam tubuh akibat operasi satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber data : Rekam medis
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala Kamar Operasi
pengumpulan data
Alasan pemilihan indikator : SPM
Tipe indikator : Output
Metode pengumpulan data : Retrosfektif
Area monitoring : Kamar Operasi
Metode pengumpulan data : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab Instalasi
dan analisisnya Bedah Sentral ke komite PMKP kemudian di validasi setiap
bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat
disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback
kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik
Metode pelaporan data akan : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
di desiminasikan ke staf (Morning Actualization)
Nama alat audit atau nama : Worksheet Sensus harian
file
 INDIKATOR MUTU KAMAR BERSALIN

Judul :
Dimens imutu : Keselamatan pasien
Tujuan :
Definisi operasional :
Frekuensi pengumpulan data : 1 bulan
Periode analisis : 1 bulan
Numerator :
Denominator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber data : Rekam medis
Standar : 100%
Penanggung jawab :
pengumpulan data
Alasan pemilihan indikator :
SPM
Tipe indikator :
Output
Metode pengumpulan data :
Retrosfektif
Area monitoring :
IBS
Metode pengumpulan data :
Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab Instalasi
dan analisisnya Bedah Sentral ke komite PMKP kemudian di validasi setiap
bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat
disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback
kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik
Metode pelaporan data akan : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
di desiminasikan ke staf (Morning Actualization)
Nama alat audit atau nama : Worksheet Sensus harian
file

PROFIL INDIKATOR MUTU RADIOLOGI

 WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO
Judul : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax Foto
Dimensi mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efesiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang
waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertise.Untuk pasien yang mendaftar di
Radiologi Sentral antara pukul 08.00 – 11.00 WIB
Frekuensi pengumpulan : Setiap 1 bulan
data
Periode analisis : Setiap 3 bulan
Numerator : Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax dalam
satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang difoto thorax dalam satu bulan tersebut
Sumber data : Laporan bulanan Radiologi
Standar : ≤ 3 jam
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Radiologi
pengumpulan data
Alasan pemilihan : SPM
indikator
Tipe indikator : Proses
Metode pengumpulan : Retrosfektif
data
Area monitoring : Instalasi Radiologi
Metode pengumpulan : - Waktu pelayanan pemeriksaan thorax yang mendaftar di
data dan analisisnya radiologi sentral jam 8.00 s/d 11.00 wib
dihitung/diidentifikasi. Kemudian di catat yang sesuai
waktu dan yang tidak sesuai waktu oleh petugas tiap hari di
lembar data waktu pelayanan pemeriksaan thorax. Dicari
penyebab waktu pelayanan thorax yang di tas standar.
Yang masuk hitungan keterlambatan pelayanan bila karena
faktor intern radiologi .
- Data selama 1 bulan dari petugas, dibuat resume laporan
time motion pemeriksaan thorax.
- Di buat analisa pencapaian kegiatan.
- Laporan diserahkan ke Bidang Penunjang dan PPL
Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
akan di desiminasikan ke (Morning actualization)
staf
Nama alat audit : Worksheet sensus harian

INSTALASI RADIOLOGI
 Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan pasien IGD
Definisi Operational Waktu tunggu hasil pelayanan pasien IGD adalah tenggang
waktu mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil
pasien kiriman dari IGD ≤ 1 Jam.
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi pasien dari IGD
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan pasien IGD
dalam satu bulan
Denomirator Jumlah pasien dari IGD yang difoto dalam bulan tersebut.
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan pasien IGD
dalam satu bulan : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pelayanan pasien IGD dalam satu bulan x 100% =___ 100%
Sumber Data Register Radiologi
Penanggung Jawab Data Staf Instalasi Radiologi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Validasi Data
Alasan Pemilihan Indikator Meningkatkan efektifitas, kesinambungan pelayanan dan
efisiensi instalasi radiologi
Tipe Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Jenis Indikator  Rate Based  Persentase
 Sentinel event  Lainnya
Jangka Waktu laporan 3 Bulan
Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya.........
Metodelogi pengumpulan  Retrospektif
data  Sensus Harian
Target sample dan sample Total sampling
size
Area monitoring Instalasi Radiologi
Nilai Ambang/ Standar ≤ 90%
Mekanisme pengumpulan 1. Supervisor membuat cek list pengamatan pelayanan pasien
data dan analisisnya IGD
2. Ada pasien IGD catat jam pasien mulai di foto
3. Hasil foto diserahkan catat jam selesai pelayanan
4. Menghitung persentase kesesuaian waktu pelayanan
5. Menulis dalam lembar monitoring indikator
6. Melihat tren/kecendrungan dalam 3 bulan
7. Menggali faktor penyebab
8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait
9. Membuat laporan ke komite PMKP
Mekanisme Diseminasi 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Data ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/ Nama 1. Buku laporan kamar operasi
File/ Formulir Alat Audit 2. ceklist pelaksanaan time out
 INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

Judul Indikator Angka kesalahan memasukan dan mencetak hasil

pemeriksaan laboratorium
Definisi Operational Yang dimaksud kesalahan memasukan dan mencetak hasil
pemeriksaan laboratorium, termasuk:
 Kesalahan transfer pemeriksaan/nilai rujukan/satuan
test
 Kesalahan transfer hasil antara pasien satu dan
lainnya
Tujuan Peningkatan Mutu Meningkatkan kepercayaan pasien dan dokter mendapat hasil
yang tepat
Numerator Jumlah kesalahan yang terjadi dalam bulan tertentu
Denomirator Jumlah pasien laboratorium dalam periode yang sama
Sumber Data Laporan Instalasi Laboratorium
Penanggung Jawab Data Staf Instalasi Laboratorium
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Validasi Data
Alasan Pemilihan Indikator Hasil pemeriksaan yang salah dapat mengakibatkan pasien
mendapatkan penanganan / terapi yang salah dari dokter,
sampai berakibat fatal
Tipe Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Jenis Indikator  Rate Based  Persentase
 Sentinel event  Lainnya
Jangka Waktu laporan 3 Bulan
Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya.........
Metodelogi pengumpulan  Retrospektif
data  Sensus Harian
Target sample dan sample Total Sample
size
Area monitoring Instalasi Radiologi
Nilai Ambang/ Standar 0%
Mekanisme pengumpulan 1. Surveyor membuat ceklist pengamatan hasil cetak
data dan analisisnya laboratorium
2. Surveyor memasukan apabila ditemukan
3. Order gas dilayani ke unit yang meminta catat jam
selesai pelayanan
4. Menghitung persentase kesesuaian
5. Menulis dalam lembar monitoring indikator
6. Melihat tren/kecendrungan dalam 3 bulan
7. Menggali faktor penyebab
8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite
 terkait
9. Membuat laporan ke komite PMKP
Mekanisme Diseminasi 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Data ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/ Nama Formulir Pengumpulan Data Indikator : Waktu t
File/ Formulir Alat Audit

UNIT PELAYANAN FARMASI RAWAT JALAN

Judul Indikator Kesesuaian waktu tunggu (dispensing time) farmasi rawat

jalan
Tujuan Peningkatan Mutu 1. Mengoptimalkan waktu tunggu pasien atas pelayanan
obat di farmasi rawat jalan
2. Meningkatkan kepuasaan pelanggan dalam pelayanan
farmasi rawat jalan
Numerator Jumlah resep yang respon time nya sesuai(racikan≤menit,non
racikan ≤ 10 menit
Denomirator Jumlah resep yang diamati
Sumber Data Observasi lapangan
Penanggung Jawab Data Staf Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Validasi Data
Alasan Pemilihan Indikator
Tipe Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Jenis Indikator  Rate Based  Persentase
 Sentinel event  Lainnya
Jangka Waktu laporan 3 Bulan
Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya.........
Metodelogi pengumpulan  Retrospektif
data  Sensus Harian
Target sample dan sample 30 resep/ bulan
size
Area monitoring Farmasi Rawat Jalan
Nilai Ambang/ Standar ≥90%
Mekanisme pengumpulan 1. Petugas farmasi melakukan pengukuran waktu tunggu
data dan analisisnya pelayanan resep di farmasi rawat jalan
2. Hasil pengukuran di catat dalam formulir dispensing time
3. Menghitung jumlah resep yang waktu tunggu nya sesuai
4. Membandingkan dengan jumlah resep yang diamati
5. Melihat tren/ kecendrungan dalam 3 bulan
6. Menggali faktor penyebab ketidaksesuaian
7. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite
terkait
8. Membuat laporan ke Manajer Mutu
Mekanisme Diseminasi Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Data ke Staf
Nama Alat Audit/ Nama Formulir Pengumpulan Data Indikator : Kesesuaian waktu
File/ Formulir Alat Audit tunggu (dispensing time) farmasi rawat jalan

UNIT CSSD

Judul Indikator Persentase Kepatuhan Prosedur Pembersihan, Desinfeksi dan

Sterilisasi Instrumen
Tujuan Peningkatan Mutu 1. Menjamin pelaksanaan pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi sesuai dengan SPO
2. Produk steril yang dihasilkan sesuai standar
Numerator Jumlah Skor pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
Denomirator Total Skor maksimal pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
Sumber Data Hasil Survey kuesioner
Penanggung Jawab Data Staf CSSD
Penanggung Jawab Koordinator CSSD
Validasi Data
Alasan Pemilihan Indikator Pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi instrumen yang sesuai
dengan standar dapat menurunkan risiko infeksi yang dapat
ditimbulkan pada petugas kesehatan pasien
Tipe Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Jenis Indikator  Rate Based  Persentase
 Sentinel event  Lainnya
Jangka Waktu laporan 3 Bulan
Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya.........
Metodelogi pengumpulan  Retrospektif
data  Sensus Harian
Target sample dan sample 60 Sampel perbulan
size
Area monitoring Rawat Jalan, IGD, Bangsal, OK, CSSD
Nilai Ambang/ Standar ≥80%
Mekanisme pengumpulan 1. Menyiapkan formulir audit kepatuhan pembersihan,
data dan analisisnya desinfeksi dan sterilisasi
2. Melakukan observasi lapangan dan mengisi formulir
audit
3. Mengelolah data hasil observasi
4. Menulis dalam lembar monitoring indikator
5. Melihat tren/ kecendrungan dalam 3 bulan
6. Menggali faktor penyebab
7. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite
terkait
8. Membuat laporan ke komite PMKP
Mekanisme Diseminasi 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Data ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/ Nama Formulir Audit Pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi
File/ Formulir Alat Audit instrumen

UNIT FISIOTERAPI

Judul Indikator Angka Kegagalan Pasien Menepati Program Terapi

Tujuan Peningkatan Mutu 1. Meningkatkan efikasi tindakan fisioterapi
2. Mengurangi kejadian gagal program terapi
Numerator Jumlah pasien yang tidak menyelesaikan program terapi
Denomirator Jumlah pasien yang menjalani program terapi
Sumber Data Rekam Medis Pasien, Histori pelayanan Fisioterapi, kartu
kontrol pasien
Penanggung Jawab Data Staf Rehabilitasi Medik
Penanggung Jawab Kepala Unit Fisioterapi
Validasi Data
Alasan Pemilihan Indikator Banyaknya pasien yang gagal program terapi akan
menurunkan performa klinik pelayanan rehabilitasi pasien.
Kegagalan menepati program menggambarkan minimnya
 edukasi yang diberikan petugas.
Tipe Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Jenis Indikator  Rate Based  Persentase
 Sentinel event  Lainnya
Jangka Waktu laporan 3 Bulan
Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya.........
Metodelogi pengumpulan  Retrospektif
data  Sensus Harian
Target sample dan sample Total Sampel
size
Area monitoring Fisioterapi
Nilai Ambang/ Standar <5%
Mekanisme pengumpulan 1. Mencatat program terapi dan pelaksanaan program terapi
data dan analisisnya di RM pasien
2. Sensus kunjungan pasien
3. Merekap waktu pelaksanaan program terapi di lembar
pencatatan angka kegagalan pasien
4. Menghitung persentase angka kegagalan
5. Menulis dalam lembar monitoring indikator
6. Melihat trend/kecendrungan dalam 3 bulan
7. Menggali faktor penyebab
8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite
terkait
9. Membuat laporan ke Komite PMKP
Mekanisme Diseminasi 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Data ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/ Nama Formulir Pengumpulan Data Indikator : Angka Kegagalan
File/ Formulir Alat Audit Pasien Menepati Program Terapi

UNIT ADMISI/PENDAFTARAN PASIEN

Judul Indikator Respon time Distribusi Berkas Rekam Medis

Tujuan Peningkatan Mutu 1. Tersedianya berkas rekam medis secara cepat
2. Minimalisasi duplikasi rekam medis
3. Optimalisasi pendokumentasian data klinis
Numerator Jumlah RM terdistribusi tepat waktu (≤ 10 menit)
Denomirator Jumlah total sampel yang diamati
Sumber Data Catatan Waktu Tunggu Rekam Medis
Penanggung Jawab Data Staf Unit Admisi /pendaftaran pasien
Penanggung Jawab Kapala unit admisi/pendaftaran
Validasi Data
Alasan Pemilihan Indikator Kecepatan penyediaan berkas RM mempengaruhi kualitas
dokumen pelayanan
Banyaknya duplikasi lembar RM karena lama menunggu
berkas RM
Minimnya pendokumentasian pelayanan pasien di poliklinik/
IGD karena saat pelayanan selesai, berkas RM kadang belum
sampai di tempat
Tipe Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Jenis Indikator  Rate Based  Persentase
 Sentinel event  Lainnya
Jangka Waktu laporan 3 Bulan
Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya.........
Metodelogi pengumpulan  Retrospektif
data  Sensus Harian
Target sample dan sample 50 berkas RM/bulan
size
Area monitoring Unit Filling, Admisi, poliklinik rawat jalan dan IGD
Nilai Ambang/ Standar <90%
Mekanisme pengumpulan 1. Melakukan sampling
data dan analisisnya 2. Mengumpulkan data respon time dimulai dari saat berkas
RM diminta oleh bagian admisi sampai berkas RM
diminta oleh bagian admisi sampai berkas RM diserahkan
ke poliklinik/ IGD
3. Menuliskan data dalam formulir indikator
4. Menghitung angka ketepatan waktu
5. Menulis dalam lembar monitoring indikator
6. Melihat trend/kecendrungan dalam 3 bulan
7. Menggali faktor penyebab
8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite
terkait
9. Membuat laporan ke Komite PMKP
Mekanisme Diseminasi 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Data ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/ Nama Formulir Pengumpulan Data Indikator : Ketepatan Waktu
File/ Formulir Alat Audit Distribusi Berkas Rekam Medis
 UNIT GIZI

Judul Indikator Kesesuain Diet Pasien Rawat Inap

Tujuan Peningkatan Mutu Meningkatkan kesesuaian antara kondisi pasien dengan diet
yang disediakan
Menurunkan angka kesalahan pemberian diet pasien rawat
inap
Numerator Jumlah diet yang sesuai
Denomirator Total jumlah diet pasien yang diamati
Sumber Data Ceklist diet pasien rawat inap
Penanggung Jawab Data Staf Unit Gizi
Penanggung Jawab Kepala Unit Gizi
Validasi Data
Alasan Pemilihan Indikator Pemberian diet yang tepat dan sesuai kondisi pasien akan
membantu pasien memperoleh asupan gizi yang optimal dan
menunjang proses penyembuhan pasien
Tipe Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Jenis Indikator  Rate Based  Persentase
 Sentinel event  Lainnya
Jangka Waktu laporan 3 Bulan
Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya.........
Metodelogi pengumpulan  Retrospektif
data  Sensus Harian
Target sample dan sample 50 diet pasien/bulan
size
Area monitoring Unit Gizi dan Rawat Inap
Nilai Ambang/ Standar 100%
Mekanisme pengumpulan 1. Melakukan sampling
data dan analisisnya 2. Mengumpulkan data kesesuaian diet dengan ceklist
3. Menuliskan data dalam formulir indikator
4. Menghitung angka kesesuaian diet
5. Menulis dalam lembar monitoring indikator
6. Melihat tren/kecendrungan dalam 3 bulan
7. Menggali faktor penyebab
8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite
terkait
9. Membuat laporan ke Komite PMKP
Mekanisme Diseminasi 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Data ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/ Nama Formulir Pengumpulan Data Indikator : Ceklist Kesesuaian
File/ Formulir Alat Audit Diet Pasien Rawat Inap
 UNIT LINEN LOUNDRY

Judul Indikator Tidak adanya kejadian linen hilang

Tujuan Peningkatan Mutu 1. Meningkatkan kualitas proses dan hasil cuci
2. Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan instalasi
linen laundry
Numerator Jumlah linen hasil perhitungan pada saat stock opname
Denomirator Jumlah linen yang seharusnya ada pada saat stock opname
tersebut
Sumber Data Catatan harian jumlah linen dicuci
Catatan linen hasil cuci tidak sesuai standar
Penanggung Jawab Data Staf Unit Linen Laundry
Penanggung Jawab Koordinator Linen Laundry
Validasi Data
Alasan Pemilihan Indikator Hilangnya linen dapat mempengaruhi mutu pelayanan rumah
sakit
Tipe Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Jenis Indikator  Rate Based  Persentase
 Sentinel event  Lainnya
Jangka Waktu laporan 3 Bulan
Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya.........
Metodelogi pengumpulan  Retrospektif
data  Sensus Harian
Target sample dan sample Total Sampel/ semua linen hasil cuci tidak sesuai standar
size
Area monitoring Unit Linen dan Laundry
Nilai Ambang/ Standar ≤5%
Mekanisme pengumpulan 1. Petugas mensortir dan menghitung jumlah stock opname
data dan analisisnya linen
2. Petugas membandingkan jumlah stock linen seharusnya
3. Mencatat data dalam formulir pengumpulan data
4. Menulis dalam lembar monitoring indikator
5. Melihat trend/ kecendrungan dalam 3 bulan
 6. Menggali faktor penyebab
7. Membuat usulan perbaikan bersama unit, tim/komite
terkait
8. Membuat laporan ke komite PMKP
Mekanisme Diseminasi 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan
Data ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/ Nama Formulir Pengumpulan Data Indikator : formulir data stock
File/ Formulir Alat Audit persediaan linen laundry

PROFIL INDIKATOR MUTU REKAM MEDIK

KELENGKAPAN INFORMED CONCENT SETELAH MENDAPATKAN INFORMASI
YANG JELAS
Judul : Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
Dimensimutu : Keselamatan
Tujuan : Tergamabrnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendpatkan persetujuan dan pasien akan
tindakan medik yang dilakukan
Definisi operasional : Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik (nama dokter, tanda tangan dokter, tindakan
dan nama penerima informasi) yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut
Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
Periode analisis : 3 bulan
Numerator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang disurvey
yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
dalam 1 bulan
Sumber data : Laporan survey rekam medik
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Rekam medik
pengumpulan data
Alasan pemilihan : SPM
indicator
Tipe indikator : Output
Metode pengumpulan : Retrosfektif
data
Area monitoring : Instalasi rawat inap
Metode pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab Instalasi
data dan analisisnya Rekam Medik ke komite PMKP kemudian di validasi setiap
bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat
disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback
kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik

Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
akan di desiminasikan ke (Morning Actualization)
staf
Namaalat audit ataunama : Worksheet sensus harian
file

INDIKATOR MUTU K3 RS
BAKU MUTU LIMBAH CAIR
Judul : Baku Mutu Limbah Cair
Dimensi mutu : Keselamatan
Tujuan : Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan
limbah rumah sakit
Definisi operasional : Baku mutu adalah standart minimal pada limbah cair yang di
anggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas
yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
1. BOD (Biogical Oxygen Demand : 50 mg/liter)
2. COD (Chemical Oxygen Demand : 80 mg/liter)
3. TSS (Total Suspendid Solid : 30 mg/liter)
4. pH : 6-9
Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
Periode analisis : 3 bulan
Numerator : Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu
Denominator : Jumlah parameter pemerikasaan limbah cair
Sumber data : Hasil Pemeriksaan air limbah
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi K3RS
pengumpulan data
Alasan pemilihan : SPM
indikator
Tipe indikator : Output
Metode pengumpulan : Retrosfektif
data
Area monitoring : IPAL
Metode pengumpulan : Data dari unit kerja disampaikan ke komite PMKP, kemudian
data dan analisisnya divalidasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA.
Laporan disampaikan Ke Direktur, Direktur memberikan
feadback kepada unit.
Metode pelaporan data : Data di sampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
akan di desiminasikan ke (Morning Actualization)
staf
Nama alat audit atau : Lembar Hasil Pemerikasaan Limbah dari Laboratorium
nama file

INDIKATOR MUTU K3RS

PENGELOLAAN LIMBAH PADAT BERBAHAYA SESUAI DENGAN ATURAN
Judul : Pengelolaan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan
Aturan
Dimensi mutu : Keselamatan
Tujuan : Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius dari
rumah sakit
Definisi operasional : Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses
pelayan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad
renik yang dapat menularkan penyakit dan atau dapat
mencederai, antara lain :
1. sisa jarum suntik bekas pakai
2. ampul atau botol obat
3. kasa bekas pakia
4. sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai
dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulandata
Periode analisis : 3 bulan
Numerator : Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar
propsedur opetasional yang diamati
Denominator : Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Sumber data : Log book limbah
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi K3RS
pengumpulan data
Alasan pemilihan : SPM
indikator
Tipe indikator : Proses
Metode pengumpulan : Konkuren
data
Area monitoring : Rawat Inap Dan Unit Pelayanan Pasien
Metode pengumpulan: Data dari unit kerja disampaikan ke komite PMKP, kemudian
data dan analisisnya divalidasi setiap bulan, dianalisa setiap 3
bulan dengan PDSA. Laporan disampaikan Ke Direktur,
Direktur memberikan feadback kepada unit.
Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
akan di desiminasikan (Monitoring Actualization)
kestaf
Namaalat audit ataunama : Workseet Sensus Harian
file

PROFIL INDIKATOR MUTU BAGIAN KEUANGAN

KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN IMBALAN (INSENTIF) SESUAI KESEPAKATAN
WAKTU
Judul : Ketepata waktu pemberian imbalan (intensif) sesuai
kesepakatan waktu
Dimensi mutu : Kecepatan, ketepatam dan kesesuaian
Tujuan : Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan
Definisi operasional : Intensif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan
sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan
Frekuensi pengumpulan : Tiap 6 bulan
data
Periode analisis : Tiap 6 bulan
Numerator : Jumlah bulan dengan keterlambatan pemberian intensif
Denominator : 6 (enam)
Sumber data : Data pelaporan keuangan
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala Bagian Keuangan
pengumpulan data
Alasan pemilihan : SPM
indikator
Tipe indikator : Output
Metode pengumpulan : Retrosfektif
data
Area monitoring : Bagian Keuangan
Metode pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab
data dan analisisnya Laboratorium Klini Bagian Keuangan, ke komite PMKP
kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 6 bulan
dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur,
Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke
Dewan pengawas serta pemilik
Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
akan di desiminasikan ke (Morning Actualization)
staf
Nama alat audit atau : Laporan Keuangan RS. Izza
nama file

PROFIL INDIKATOR MUTU PELAYANAN AMBULANCE DAN KERETA JENAZAH

PEMENUHAN PERMINTAAN PELAYANAN AMBULANCE / KERETA JENAZAH
Judul : Pemenuhan permintaan pelayanan Ambulance /kereta
jenazah
Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan
Tujuan : Terpenuhi keinginan pelanggan atas kebutuhan pelayanan
transportasi menggunakan armada Ambulance /kereta jenazah
Definisi operasional : Pemenuhan permintaan pelayanan ambulance Ambulance
/kereta jenazah
Frekuensi pengumpulan : Satu tahun
data
Periode analisis : Satu tahun
Numerator : Jumlah Pemenuhan permintaan pelayanan Ambulance /kereta
jenazah
Denominator : Jumlah seluruh permintaan permintaan Ambulance /kereta
jenazah dalam 1 bulan
Sumber data : Laporan pemakaian ambulance
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala Sub Bagian Rumah Tangga & Logistik
pengumpulan data
Alasan pemilihan : Standar Akreditasi 2012
indikator
Tipe indikator : Output
Metode pengumpulan : Retrosfektif
data
Area monitoring : Bagian Rumah Tangga dan Logistik
Metode pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab Sub Bagian
data dan analisisnya Rumah Tangga & Logistik, ke komite PMKP kemudian di
validasi setiap bulan, dianalisa setiap 1 tahun dengan PDSA.
Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur
memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan
pengawas serta pemilik
Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
akan di desiminasikan ke (Morning Actualization)
staf
Nama alat audit atau : Woorksheet sensus harian
nama file

PROFIL INDIKATOR MUTU

PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH
Judul : Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Dimensi mutu : Kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap kebutuhan
pasien akan pemulasaran jenazah
Definisi operasional : 1. Pemulasaraan jenazah adalah pelayanan yang diberikan
rumah sakit bagi pasien yang meninggal setelah perawatan
di rumah sakit, mulai dari jenazah tiba di ruang transit
hingga proses pemandian dan mengafani/pemakaian busana
selesai.
2. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah
waktu yang dibutuhkan untuk persiapan pemulasaraan
jenazah dengan melakukan pengambilan jenazah dari ruang
perawatan atau IGD, mulai dari pasien dinyatakan
meninggal sampai dengan keluarnya jenazah dari ruangan
perawatan dan IGD
Frekuensi pengumpulan : 1 Bulan
data
Periode analisis : 3 Bulan
Numerator : Total Komulatif waktu tanggap pelayanan pemulasaraan
jenazah terhadap pasien yang diamati dalam 1 bulan
Denominator : Total jenazah yang diamati dalam 1 bulan
Sumber data : Data hasil pengamatan
Standar : ≤ 2 jam
Penanggung jawab : Kepala Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
pengumpulan data
Alasan pemilihan : SPM
indikator
Tipe indikator : Output
Metode pengumpulan : Retrosfektif
data
Area monitoring : Ruangan Transit Jenazah/Pemulasaran Jenazah
Metode pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Komite PMKP kemudian di
data dan analisisnya validasi setiap bulan, dianlisa setiap dengan PDSA
Laporan dibuat disampaikan ke Direktur melaui Kasubag
PPL, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan
ke Dewan Pengawas serta pemilik
Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
akan di desiminasikan ke (Morning Actualization)
staf
Namaalat audit ataunama : Worksheet sensus harian
file

PROFIL INDIKATOR MUTU IPSRS

KETEPATAN WAKTU PEMELIHARAAN ALAT
Judul : Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi mutu : Efektivitas, efesiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan : Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Definisi operasional : Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukan periode pemeliharaan/service untuk tiap–
tiap alat ketentuan yang berlaku
Frekuensi pengumpulan data : 1 bulan
Periode analisis : 6 bulan
Numerator : Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service)
tepat waktu dalam 6 bulan
Denominator : Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam 6 bulan
Sumber data : Data pemeliharaan alat
Standar : 80%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi IPSRS
Alasan pemilihan indikator : SPM
Tipe indikator : Proses
Metode pengumpulan data : Retrosfektif
Area monitoring : Alat Medis
Metode pengumpulan data dan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab
analisisnya Instalasi IPSRS, ke komite PMKP kemudian di validasi
 setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA.
Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur
memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke
Dewan pengawas serta pemilik
Metode pelaporan data akan di : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam
desiminasikan ke staf MA (Morning Actualization)
Namaalat audit atau nama file : Daftar Pemeliharaan alat medis

PROFIL INDIKATOR MUTU IPSRS

PERALATAN LABORATORIUM (DAN ALAT UKUR YANG LAIN) YANG
TERKALIBRASI TEPAT WAKTU SESUAI DENGAN KETENTUAN KALIBRASI
Judul : Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Dimensi mutu : Efektivitas dan efesiensi
Tujuan : Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi operasional : Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK) atau instalasi lain yang kompeten
Frekuensi pengumpulan : 1 Tahun
data
Periode analisis : 1 Tahun
Numerator : Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu
dalam satu tahun
Denominator : Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data : Data kalibrasi peralatan laboratorium
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala IPSRS
pengumpulan data
Alasan pemilihan : SPM
indicator
Tipe indicator : Output
Metode pengumpulan : Retrofektif
data
Area monitoring : Instalasi Laboratorium
Metode pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab Instalasi
data dan analisisnya IPSRS, ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan,
dianalisa setiap 1 tahun dengan PDSA. Laporan dibuat
disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback
kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik
Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
akan di desiminasikan ke (Morning Actualization)
staf
Nama alat audit atau : Daftar alat yang terkalibrasi
nama file

PROFIL INDIKATOR MUTU LAUNDRY

TIDAK ADANYA KEJADIAN LINEN YANG HILANG
Judul : Tidak adanya Kejadiam Linen yang Hilang
Dimensi mutu : Efisiensi dan efektifitas
Tujuan : Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional : Kejadian linen hilang di laundry didefinisikan sebagai
ketidaklengkapan pengambilan linen ke ruangan karena
beberapa alasan misal ;
karena rusak, sobek , linen masih di rendam atau masih dalam
perbaikan.
Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
Periode analisis : 1 bulan
Numerator : Jumlah linen yang diantar ke ruangan (linen bersih) dalam
waktu satu bulan
Denominator : Jumlah linen yang diambil dari ruangan (linen kotor) dalam
waktu satu bulan.
Sumber data : Buku expedisi linen
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Laundry
pengumpulan data
Alasan pemilihan indikator : SPM
Tipe indikator : Proses
Metode pengumpulan data : Retrosfektif
Area monitoring : Klari, Cilamaya Baru, Telagasari
Metode pengumpulan data : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab Instalasi
dan analisisnya Laundry, ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan,
dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat
disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback
kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik
Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
akan di desiminasikan ke (Morning Actualization)
staf
Nama alat audit atau nama : Worksheet Sensus Harian
file

PROFIL INDIKATOR MUTU LAUNDRY

KETETAPAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN UNTUK RUANG RAWAT INAP
Judul : Ketetapan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat
inap
Dimensi mutu : Efesiensi dan efektifitas
Tujuan : Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional : Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan kententuan waktu yang
ditetapkan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulandata
Periode analisis : 1 bulan
Numerator : Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam 1
tahun
Denominator : Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Sumber data : Data hasil survey waktu penyediaan linen
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Laundry
pengumpulan data
Alasan pemilihan : SPM
indikator
Tipe indikator : Proses
Metode pengumpulan : Retrosfektif
data
Area monitoring : Instalasi Rawat Inap
Metode pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab Instalasi
data dan analisisnya Laundry, ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan,
dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat
disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback
kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik
Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
akan di desiminasikan ke (Morning Actualization)
staf
Nama alat audit atau : Worksheet sensus harian
nama file

PROFIL INDIKATOR MUTU PPI

TERSEDIANYA ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Judul : Tersediannya Alat pelindung diri
Dimensi mutu : Mutu pelayanan , Keamanan pasien, petugas dan penunjang
Tujuan : Tersediannya APD disetiap Instalasi di Rumah Sakit
Definisi operasional : Alat standar yang berguna untuk melindungi tubuh tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di
rumah sakit, seperti Masker, Sarung tangan karet, penutup
kepala, gaun dan sepatu boots
Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
Periode analisis : 3 bulan
Numerator : Jumlah Instalasi yang menyediakan APD
Denominator : Jumlah Instalasi di Rumah Sakit
Sumber data : Survey IPCN
Standar : 75 %
Penanggung jawab : Ketua Komite PPI
pengumpulan data
Alasan pemilihan : SPM
indikator
Tipe indikator : Output
Metode pengumpulan : Konkuren
data
Area monitoring : Seluruh Intalasi yang ada di RS. Izza
Metode pengumpulan : Data dari tim PPI disampaikan ke komite PPI, kemudian
data dan analisisnya diteruskan ke Komite PMKP untuk kemudian di validasi
setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan
dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan
feedback kepada instalasi, dilaporkan ke Dewan Pengawas
serta ke Pemilik.
Metode pelaporan data : Data di sampaikan ke instalasi melalui kepala unit dalam MA
akan di desiminasikan ke (Morning Actualization).
staf
Nama alat audit atau : Form Rekapitulasi Audit Kelengkapan APD.
nama file

FORM

LAPORAN VALIDASI DATA

BULAN.........................

TAHUN..............

Judul Indikator

Numerator

Denominator

Sumber data

Capaian indikator

Jumlah sampel

Justifikasi perlu
 validasi
Metode vaalidasi

Hasil validasi

Hasil analisis

Kesimpulan

Rencana tindak lanjut

Penanggung Jawab Validasi data

( )