Surat Permohonan Mediasi PDF
Surat Permohonan Mediasi PDF
Surat Permohonan Mediasi PDF
Kepada Yth,
Ketua
Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengeta Perbankan Indonesia (LAPSPI)
Griya Perbanas, Lantai 2,
Jl. Perbanas, Karet Kuningan, Setiabudi,
JakartaSelatan
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
1. Nama : ………………………………….
2. Alamat : ………………………………….
3. No. telepon/HP : ………………………………….
4. Email : ………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan fasilitasi Mediasi untuk menyelesaikan sengketa
perdata antara saya dengan Pihak Termohon sebagai berikut :
1. Nama Bank : ………………………………….
2. Divisi/Cabang : ………………………………….
3. Alamat : ………………………………….
4. PIC : …………………………………
5. No. telepon/HP : ………………………………….
6. Email : ………………………………….
Adapun kronologis sengketa adalah sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Atas sengketa tersebut diatas, saya mengajukan tuntutan …………………………………………………….
…..…………………………………………………………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Terlampir saya sampaikan data sebagai berikut :
1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………,
Dengan ini saya menyatakan akan memenuhi/mematuhi ketentuan dan tatacara/prosedur
penyelesaian sengketa yang ditetapkan oleh LAPSPI.
Demikian, atas bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
(Nama jelas).