Mini Project DM - Doni
Mini Project DM - Doni
Mini Project DM - Doni
Disusun oleh :
dr. Doni Revai
Pembimbing :
dr. Agus Gunawan, M. Kes.
PUSKESMAS SUGIHWARAS
KABUPATEN BOJONEGORO
2015/2016
i
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya ucapkan kepada Allah SWT karena rahmat dan karunia-Nya yang
diberikan, sehingga saya dapat menyelesaikan penulisan Mini Project berjudul Pembinaan
Desa Siaga Aktif tentang Penanggulangan Diabetes Melitus dan Pencegahan Komplikasi di Desa
Bulu Kec. Sugihwaras ini dalam memenuhi kewajiban tugas pada Program Internsip di
Saya mengucapkan terima kasih kepada dr. Agus Gunawan, M.Kes sebagai pembimbing
internsip di puskesmas Sugihwaras yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk
belajar lebih banyak tentang Desa Siaga Aktif pada unit kesehatan berbasis masyarakat sehingga
Saya menyadari dalam penyusunan mini project ini banyak terdapat kekurangan.
Semoga mini project ini dapat memberikan sumbangan pikiran dan pengetahuan bagi penulis
iii
LEMBAR PENGESAHAN
MINI PROJECT
iv
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.............................................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................................................iii
DAFTAR ISI.......................................................................................................................................iv
BAB I.................................................................................................................................................1
1.1. Latar Belakang.......................................................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah.................................................................................................................2
1.3. Tujuan...................................................................................................................................2
1.4. Manfaat.................................................................................................................................2
BAB II................................................................................................................................................3
2.1 Desa Siaga.........................................................................................................................3
2.1.1 Pengertian Desa Siaga................................................................................................3
2.1.2 Tujuan Desa Siaga......................................................................................................3
2.1.3 Sasaran dan Kriteria Pengembangan Desa Siaga.......................................................3
2.1.4 Program-program yang Terdapat Dalam Desa Siaga.................................................4
2.1.5 Pelaksanaan Desa Siaga.............................................................................................4
2.1.6 Peran Jajaran Kesehatan dan Pemangku Kepentingan Terkait................................11
2.1.7 Indikator Keberhasilan Desa Siaga...........................................................................15
2.2. Diabetes Mellitus................................................................................................................16
2.2.1 Definisi Diabetes Mellitus.............................................................................................16
2.2.2. Etiologi Diabetes Mellitus............................................................................................16
2.2.3. Klasifikasi Diabetes Mellitus........................................................................................16
2.2.4. Patofisiologi Diabetes Mellitus3...................................................................................17
2.2.5. Diagnosis Diabetes Mellitus3.......................................................................................19
2.2.6. Komplikasi Diabetes Mellitus4......................................................................................21
2.3. Masalah-Masalah Khusus Pada Diabetes4,5........................................................................25
2.3.1. Diabetes dengan Infeksi...............................................................................................25
2.3.2. Diabetes dengan Nefropati Diabetik............................................................................26
2.3.3. Diabetes dengan Disfungsi Ereksi (DE)........................................................................26
2.3.4. Diabetes dengan Kehamilan/Diabetes Melitus Gestasional........................................27
2.3.5. Diabetes dengan Ibadah Puasa....................................................................................28
2.3.6. Diabetes pada Pengelolaan Perioperatif.....................................................................29
2.3.7. Dislipidemia pada Diabetes.........................................................................................29
2.3.8. Hipertensi pada Diabetes............................................................................................30
2.3.9. Obesitas pada Diabetes...............................................................................................31
2.3.10. Gangguan koagulasi pada Diabetes...........................................................................32
2.4. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus4...................................................................................32
2.5. Strategi Pencegahan Diabetes Mellitus4,5...........................................................................36
2.6. Prognosis.............................................................................................................................38
BAB III.............................................................................................................................................39
3.1. Rancangan Mini proyek...................................................................................................39
v
3.2. Waktu dan Tempat Mini proyek......................................................................................39
3.3. Populasi Mini proyek.......................................................................................................39
3.4. Subjek Mini proyek..........................................................................................................39
BAB IV............................................................................................................................................40
4.1. Kondisi Umum Kecamatan Sugihwaras...............................................................................40
4.1.1 Data Geografi................................................................................................................40
4.1.2 Data Demografi.............................................................................................................42
4.1.3 Data Sosial Ekonomi......................................................................................................42
4.2 Sumber Daya Kesehatan.................................................................................................43
4.2.1 Sarana Kesehatan.....................................................................................................43
4.2.2 Sarana Transportasi.................................................................................................43
4.2.3 Sarana Ketenagaan..................................................................................................44
4.2.4 Data Peran Serta Masyarakat...................................................................................44
4.2.5 Sumber Dana..........................................................................................................44
4.3. Kondisi Umum Desa Bulu....................................................................................................45
4.3.1. Desa Bulu.....................................................................................................................45
4.3.2. Sasaran.........................................................................................................................46
4.3.3. Sarana dan prasarana..................................................................................................47
BAB V.............................................................................................................................................49
BAB VI............................................................................................................................................52
6.1. Kesimpulan.........................................................................................................................52
6.2. Saran...................................................................................................................................52
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................................53
LAMPIRAN......................................................................................................................................54
vi
BAB I
PENDAHULUAN
suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes
berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, dan disfungsi beberapa organ tubuh,
terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah. Diabetes melitus adalah suatu
penyakit metabolik yang ditandai adanya hiperglikemia yang disebabkan karena defek
juta lebih penduduk Indonesia menderita DM. Di masa mendatang, diantara penyakit
degeneratif diabetes adalah salah satu diantara penyakit tidak menular yang akan meningkat
jumlahnya di masa mendatang. WHO membuat perkiraan bahwa pada tahun 2000 jumlah
pengidap diabetes di atas umur 20 tahun berjumlah 150 juta orang dan dalam kurun waktu 25
tahun kemudian, pada tahun 2025 jumlah tersebut akan membengkak menjadi 300 juta orang 2
angka insidensi dan prevalensi DM Tipe 2 diberbagai penjuru dunia. WHO memprediksikan
kenaikan jumlah penyandang Diabetes mellitus di Indonesiandari 8,4 juta pada tahun 2000
1
Mengingat bahwa Diabetes Mellitus akan memberikan dampak terhadap kualitas
sumber daya manusia dan peningkatan biaya kesehatan yang cukup besar, maka semua pihak
baik masyarakat maupun pemerintah, sudah seharusnya ikut serta dalam usaha
1.3. Tujuan
Tujuan yang ingin dicapai pada mini project ini, meliputi :
1. Meningkatkan tingkat pengetahuan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Sugihwaras terhadap diabetes mellitus sehingga dapat dilakukan promosi kesehatan
sebagai pencegahan primer atau sekunder bagi masyarakat yang tidak menderita
diabetes mellitus tetapi memiliki faktor resiko ataupun untuk masyarakat yang
menderita diabetes mellitus tetapi tidak berobat rutin
2. Mengetahui pola aktivitas dan makan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Sugihwaras yang menjadi faktor rIsiko diabetes mellitus sehingga dapat dilakukan
promosi kesehatan terutama secara individual.
1.4. Manfaat
1. Bagi penulis, mini project ini menjadi pengalaman yang berguna dalam menerapkan
ilmu pengetahuan yang diperoleh sebelum internsip.
2. Bagi masyarakat, hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan
tentang pentingnya pencegahan diabetes mellitus dan perlunya mengenali diabetes
mellitus lebih dini untuk menekan prevalensi penyakit diabetes mellitus di
masyarakat.
2
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
5
Penyelenggaraan TOT (tenaga kabupaten / Kota).
Kabupaten / Kota:
Penyelenggaraan pelatihan tenaga kesehatan.
Penyelenggaraan pelatihan kader.
b. Pelaksanaan
Dalam tahap pelaksanaan, hal-hal yang perlu dilakukan adalah:
Pusat:
Penyediaan dana dan dukungan sumber daya lain.
Provinsi:
Penyediaan dana dan dukungan sumber daya lain.
Kabupaten / Kota:
Penyediaan dana dan dukungan sumber daya lain.
Penyiapan Puskesmas dan Rumah Sakit dalam rangka penanggualangan
bencana dan kegawatdaruratan kesehatan.
Kecamatan:
Pengembangan dan Pembinaan Desa Siaga.
6
Pengembangan Desa Siaga dilaksanakan dengan membantu / memfasilitasi
masyarakat untuk menjalani proses pembelajaran melalui siklus atau spiral
pemecahan masalah yang terorganisasi (pengorganisasian masyarakat), yaitu
dengan menempuh tahap-tahap:
Mengidentifikasi masalah, penyebab masalah, dan sumber daya yang dapat
dimanfaatkan untuk mengatasi masalah.
Mendiagnosis masalah dan merumuskan alternatif-alternatif pemecahan
masalah.
Menetapkan alternative pemecahan masalah yang layak, merencanakan dan
melaksanakannya.
Memantau, mengevaluasi dan membina kelestarian upaya-upaya yang telah
dilakukan.
7
membentuk opini publik guna menciptakan iklim yang kondusif bagi pengembangan
Desa Siaga.
Jadi dukungan yang diharapkan dapat berupa dukungan moral, dukungan
financial atau dukungan material, sesuai kesepakatan dan persetujuan masyarakat
dalam rangka pengembangan Desa Siaga.
Jika di daerah tersebut telah terbentuk wadah-wadah kegiatan masyarakat di
bidang kesehatan seperti Konsil Kesehatan Kecamatan atau Badan Penyantun
Puskesmas, Lembaga Pemberdayaan Desa, PKK, serta organisasi kemasyarakatan
lainnya, hendaknya lembaga-lembaga ini diikut sertakan dalam setiap persemuan dan
kesepakatan.
8
usaha yang mau mendukung pengembangan Desa Siaga dan kelestariannya (untuk itu
diperlukan advokasi).
Data serta temuan lain yang diperoleh pada saat SMD disajikan, utamanya
dalah daftar masalah kesehatan, data potensial, serta harapan masyarakat. Hasil
pendataan tersebut dimusyawarahkan untuk penentuan prioritas, dukungan dan
kontribusi apa yang dapat disumbangkan oleh masing-masing individu / institusi yang
diwakilinya, serta langkah-langkah solusi untuk pembangunan Poskesdes dan
pengembangan masing-masing Desa Siaga.
e. Pelaksanaan Kegiatan
Secara operasional pembentukan Desa Siaga dilakukan dengan kegiatan sebagai
berikut:
Pemilihan Pengurus dan Kader Desa Siaga
Pemilihan pengurus dan kader Desa Siaga dilakukan melalui pertemuan
khusus para pemimpin formal desa dan tokoh masyarakat serta beberapa wakil
masyarakat. Pemilihan dilakukan secara musyawarah dan mufakat, sesuai
dengan tata cara dan kriteria yang berlaku, dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
10
Secara berkala kegiatan Desa Siaga dibimbing dan dipantau oleh Puskesmas, yang
hasilnya dipakai sebagai masukan untuk perencanaan dan pengembangan Desa Siaga
selanjutnya secara lintas sektoral.
f. Pentahapan
Atas dasar kriteria Desa dan Kelurahan siaga Aktif yang telah ditetapkan,
maka perlu dilakukan pentahapan dalam pengembangan Desa dan Kelurahan siaga
Aktif, sehingga dapat dicapai tingkatan-tingkatan atau kategori Desa dan
Kelurahan siaga Aktif sebagai berikut :
11
Tabel 1. Pentahapan desa siaga aktif.
12
b. Peran Rumah Sakit
Rumah Sakit memegang peranan penting sebagai sarana rujukan dan
pembina teknis pelayanan medik. Oleh karena itu, dalam hal ini peran Rumah
Sakit adalah:
Menyelenggarakan pelayanan rujukan, termasuk Pelayanan Obstetrik dan
Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK).
Melaksanakan bimbingan teknis medis , khususnya dalam rangka
pengembangan kesiapsiagaan dan penanggulangan kedaruratan dan bencana
di Desa Siaga.
Menyelenggarakan promosi kesehatan di Rumah Sakit dalam rangka
pengembangan kesiapsiagaan dan penanggulangan kedaruratan dan
bencana.
13
d. Peran Dinas Kesehatan Provinsi
Sebagai penyelia dan pembina Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota, Dinas Kesehatan Provinsi berperan:
Mengembangkan komitmen dan kerjasama tim di tingkat provinsi dalam
rangka pengembangan Desa Siaga.
Membantu Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota mengembangkan kemampuan
melalui pelatihan-pelatihan teknis, dan cara-cara lain.
Membantu Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota mengembangkan kemampuan
Puskesmas dan Rumah Sakit di bidang konseling, kunjungan rumah, dan
pengorganisasian masyarakat serta promosi kesehatan, dalam rangka
pengembangan Desa Siaga.
Menyelenggarakan pelatihan Fasilitator Pengembangan Desa Siaga dengan
metode kalakarya (interrupted training).
Melakukan advokasi ke berbagai pihak (pemangku kepentingan) tingkat
provinsi dalam rangka pengembangan Desa Siaga.
Bersama Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota melakukan pemantauan, evaluasi
dan bimbingan teknis terhadap Desa Siaga.
Menyediakan anggaran dan sumber daya lain bagi kelestarian Desa Siaga.
c. Tokoh Masyarakat
Menggali sumber daya untuk kelangsungan penyelenggaraan Desa Siaga.
Menaungi dan membina kegiatan Desa Siaga.
Menggerakkan masyarakat untuk berperan aktif dalam kegiatan Desa Siaga.
d. Indikator Dampak.
Indikator dampak adalah indikator untuk mengukur seberapa besar dampak
dan hasil kegiatan di Desa dalam rangka pengembangan Desa Siaga. Indikator
dampak terdiri atas hal-hal berikut:
Jumlah penduduk yang menderita sakit.
Jumlah penduduk yang menderita gangguan jiwa.
Jumlah ibu yang melahirkan dan meninggal dunia.
Jumlah bayi dan balita yang meninggal dunia.
Jumlah balita dengan gizi buruk
16
2.2. Diabetes Mellitus
17
Tabel 2. Klasifikasi Diabetes Mellitus menurut American Diabetes Association
18
pasien tidak mutlak bergantung pada suplai insulin dari luar. Pelepasan insulin dapat normal
atau bahkan meningkat, tetapi organ target memiliki sensitifitas yang berkurang terhadap
insulin. Sebagian besar pasien DM tipe II memiliki berat badan berlebih. Obesitas terjadi
karena disposisi genetik, asupan makanan yang terlalu banyak, dan aktifitas fisik yang terlalu
sedikit. Ketidakseimbangan antara suplai dan pengeluaran energi meningkatkan konsentrasi
asam lemak di dalam darah. Hal ini selanjutnya akan menurunkan penggunaan glukosa di
otot dan jaringan lemak. Akibatnya, terjadi resistensi insulin yang memaksa untuk
meningkatan pelepasan insulin. Akibat regulasi menurun pada reseptor, resistensi insulin
semakin meningkat. Obesitas merupakan pemicu yang penting, namun bukan merupakan
penyebab tunggal diabetes tipe II. Penyebab yang lebih penting adalah adanya disposisi
genetic yang menurunkan sensitifitas insulin. Sering kali, pelepasan insulin selalu tidak
pernah normal. Beberapa gen telah di identifikasi sebagai gen yang menigkatkan terjadinya
obesitas dan DM tipe II. Diantara beberapa factor, kelaian genetic pada protein yang
memisahkan rangkaian di mitokondria membatasi penggunaan substrat. Jika terdapat
disposisi genetik yang kuat, diabetes tipe II dapat terjadi pada usia muda. Penurunan
sensitifitas insulin terutama mempengaruhi efek insulin pada metabolisme glukosa,
sedangkan pengaruhnya pada metabolisme lemak dan protein dapat dipertahankan dengan
baik. Jadi, diabetes tipe II cenderung menyebabkan hiperglikemia berat tanpa disertai
gangguan metabolisme lemak.
19
2.2.5. Diagnosis Diabetes Mellitus3
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis
tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM,
pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik
dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole blood), vena,
ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria
diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan pemantauan
hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler
dengan glukometer.
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya
diabetes mellitus perlu diperlukan apabila terdapat keluhan klasik seperti dibawah ini :
a. Keluhan klasik diabetes mellitus berupa :
- Poliuria
- Polidipsia
- Polifagia
- Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
b. Keluhan lain berupa :
- Lemah badan
- Kesemutan
- Gatal
- Mata Kabur
- Dsifungsi ereksi pada pria
- Pruritus vulvae pada wanita
20
Diagnosis diabetes mellius dapat ditegakkan melalui tiga cara :
a. Jika ditemukan keluhan klasik dan kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) >
200mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis diabetes mellitus.
b. Pemeriksaan kadar glukosa darah puasa (plasma vena) > 126 mg/dl disertai adanya
keluhan klasik.
c. Kadar glukosa plasma >= 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada
Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)
Tabel Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan Pemeriksaan Penyaring
dan diagnosis Diabetes Mellitus ( mg/dl) .
Bukan DM Belum Pasti DM DM
Kadar glukosa Plasma ( vena ) < 100 100-199 >200
Darah Kapiler
darah sewaktu
<90 90 199 >200
( mg/dl )
Kadar glukosa Plasma (vena) <100 100 125 >126
Darah Kapiler
darah puasa
<90 90 99 >126
( mg /dl )
Tabel 3. Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan Pemeriksaan
Penyaring dan diagnosis Diabetes Mellitus ( mg/dl).
21
Diperlukan anamnesis yang cermat serta pemeriksaan yang baik untuk menentukan
diagnosis diabetes melitus, toleransi glukosa terganggu dan glukosa darah puasa tergagnggu.
Berikut adalah langkah-langkah penegakkan diagnosis diabetes melitus, TGT, dan GDPT.
22
Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergic ( berdebar-debar,
banyak keringat, gemetar dan rasa lapar) dan gejala neuro-glikopenik
( pusing, gelisah, penurunan kesadaran sampai koma).
2.Ketoasidosis diabetic
Merupakan komplikasi akut diabetes yang ditandai dengan adanya peningkatan
kadar glukosa darah yang tinggi ( 300-600 mg/dL) disertai dengan adanya tanda dan
gejala asidosi dan plasma aseton (+) kuat.
Merupakan komplikasi metabolik yang paling serius pada DM . Hal ini terjadi
karena kadar insulin sangat menurun, dan pasien akan mengalami hal berikut: (Boon
et.al 2006)
· Hiperglikemia
· Hiperketonemia
· Asidosis metabolik
Hiperglikemia dan glukosuria berat, penurunan lipogenesis ,peningkatan
lipolisis dan peningkatan oksidasi asam lemak bebas disertai pembentukan benda
keton (asetoasetat, hidroksibutirat, dan aseton). Peningkatan keton dalam plasma
mengakibatkan ketosis. Peningkatan produksi keton meningkatkan beban ion hidrogen
dan asidosis metabolik. Glukosuria dan ketonuria yang jelas juga dapat mengakibatkan
diuresis osmotik dengan hasil akhir dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Pasien dapat
menjadi hipotensi dan mengalami syok. (Price et.al 2005)
Akhirnya, akibat penurunan penggunaan oksigen otak, pasien akan mengalami
koma dan meninggal. Koma dan kematian akibat DKA saat ini jarang terjadi, karena
pasien maupun tenaga kesehatan telah menyadari potensi bahaya komplikasi ini dan
pengobatan DKA dapat dilakukan sedini mungkin.
Tanda dan Gejala ketoasidosis metabolik :
1. Dehidrasi
2. Hipotensi (postural atau supine)
3. Ekstremitas Dingin/sianosis perifer
4. Takikardi
5. Kusmaul breathing
6. Nafas bau aseton
7. Hipotermia
23
8. Poliuria
9. Tampak Bingung
10. Kelelahan
11. Mual muntah
12. Pandangan kabur
13. Koma ( 10% )
24
Tabel 5. Terapi penanganan ketoasidosis metabolik
b. Komplikasi Kronik
1. Makroangiopati
Pembuluh darah jantung
Pembuluh darah tepi
Pembuluh darah otak
2.Mikroangiopati
Retinopati diabetic
Nefropati diabetic
Neuropati diabetic
25
2.3. Masalah-Masalah Khusus Pada Diabetes4,5
pada penyandang diabetes, otitis eksterna maligna sering kali tidak terdeteksi
sebagai penyebab infeksi.
26
2.3.2. Diabetes dengan Nefropati Diabetik
Sekitar 20-40% penyandang diabetes akan mengalami nefropati diabetik
Didapatkannya albuminuria persisten pada kisaran 30-299 mg/24 jam (albuminuria
mikro) merupakan tanda dini nefropati diabetik
Pasien yang disertai dengan albuminuria mikro dan berubah menjadi albuminuria
makro ( >300 mg/24 jam), pada akhirnya sering berlanjut menjadi gagal ginjal kronik
stadium akhir.
Diagnosis
Diagnosis nefropati diabetik ditegakkan jika didapatkan kadar albumin > 30
mg dalam urin 24 jam pada 2 dari 3 kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3- 6
bulan, tanpa penyebab albuminuria lainnya.
Penatalaksanaan
Kendalikan glukosa darah
Kendalikan tekanan darah
Diet protein 0,8 gram/kgBB per hari. Jika terjadi penurunan fungsi ginjal yang
bertambah berat, diet protein diberikan 0,6 0,8 gram/kg BB per hari.
Terapi dengan obat penyekat reseptor angiotensin II, penghambat ACE, atau
kombinasi keduanya. Jika terdapat kontraindikasi terhadap penyekat ACE
atau reseptor angiotensin, dapat diberikan antagonis kalsium non
dihidropiridin.
Apabila serum kreatinin >2,0 mg/dL sebaiknya ahli nefrologi ikut dilibatkan
Idealnya bila klirens kreatinin <15 mL/menit sudah merupakan indikasi terapi
pengganti (dialisis, transplantasi).
27
Upaya pengobatan utama adalah memperbaiki kontrol glukosa darah senormal
mungkin dan memperbaiki faktor risiko DE lain seperti dislipidemia, merokok,
obesitas dan hipertensi.
Perlu diidentifikasi berbagai obat yang dikonsumsi pasien yang berpengaruh
mterhadap timbulnya atau memberatnya DE.
Pengobatan lini pertama ialah terapi psikoseksual dan obat oral antara lain sildenafil
dan vardenafil.
28
Tujuan penatalaksanaan adalah menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu,
kesakitan dan kematian perinatal. Ini hanya dapat dicapai apabila keadaan
normoglikemia dapat dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan.
Sasaran normoglikemia DMG adalah kadar glukosa darah puasa ≤ 95 mg/dL dan 2
jam sesudah makan ≤ 120 mg/dL. Apabila sasaran kadar glukosa darah tidak tercapai
dengan pengaturan makan dan latihan jasmani, langsung diberikan insulin.
29
2.3.6. Diabetes pada Pengelolaan Perioperatif
Tindakan operasi, khususnya dengan anestesi umum merupakan faktor stres pemicu
terjadinya penyulit akut diabetes, oleh karena itu setiap operasi elektif pada
penyandang diabetes harus dipersiapkan seoptimal mungkin sasaran kadar glukosa
darah puasa <150 mg/dL, PERKENI 2002)
Target terapi:
Pada penyandang DM, target utamanya adalah penurunan LDL
Pada penyandang diabetes tanpa disertai penyakit kardiovaskular: LDL <100 mg/dL (2,6
mmol/L)
Pasien dengan usia >40 tahun, dianjurkan diberi terapi statin untuk menurunkan LDL
sebesar 30- 40% dari kadar awal
Pasien dengan usia <40 tahun dengan risiko penyakit kardiovaskular yang gagal dengan
perubahan gaya hidup, dapat diberikan terapi farmakologis
Pada penyandang DM dengan penyakit AcuteCCoronary Syndrome (ACS) atau telah
diketahui penyakit pembuluh darah lainnya atau mempunyai banyak faktor risiko maka :
o LDL <70 mg/dL (1,8 mmol/L)
30
o Semua pasien diberikan terapi statin untuk menurunkan LDL sebesar 30-40%.
Trigliserida < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL > 40 mg/dL (1,15 mmol/L) untuk pria dan >50 mg/dL untuk wanita
Setelah target LDL terpenuhi, jika trigliserida ≥ 150 mg/dL (1,7 mmol/L) atau HDL ≤
40 mg/dL (1,15 mmol/L) dapat diberikan niasin atau fibrat
Apabila trigliserida ≥ 400 mg/dL (4,51 mmol/L) perlu segera diturunkan dengan
terapi farmakologis untuk mencegah timbulnya pankreatitis.
Terapi kombinasi statin dengan obat pengendali lemak yang lain mungkin diperlukan
untuk mencapai target terapi, dengan memperhatikan peningkatan risiko timbulnya
efek samping.
Niasin merupakan salah satu obat alternatif yang dapat digunakan untuk
meningkatkan HDL, namun pada dosis besar dapat meningkatkan kadar glukosa
darah
Pada wanita hamil penggunaan statin merupakan kontra indikasi
Pengelolaan:
Non-farmakologis: Modifikasi gaya hidup antara lain: menurunkan berat badan,
meningkatkan aktivitas fisik, menghentikan merokok dan alkohol, serta mengurangi
konsumsi garam
Farmakologis: Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat anti-hipertensi
(OAH):
31
Penghambat reseptor alfa
Antagonis kalsium
Pada pasien dengan tekanan darah sistolik antara 130-139 mmHg atau tekanan
diastolik antara 80-89 mmHg diharuskan melakukan perubahan gaya hidup sampai
3 bulan. Bila gagal mencapai target dapat ditambahkan terapi farmakologis
Pasien dengan tekanan darah sistolik >140 mmHg atau tekanan diastolik >90
mmHg, dapat diberikan terapi farmakologis secara langsung
Diberikan terapi kombinasi apabila target terapi tidak dapat dicapai dengan
monoterapi.
Catatan
- Penghambat ACE, penyekat reseptor angiotensin II (ARB = angiotensin II receptor blocker)
dan antagonis kalsium golongan non-dihidropiridin dapat memperbaiki mikroalbuminuria.
- Penghambat ACE dapat memperbaiki kinerja kardiovaskular.
- Diuretik (HCT) dosis rendah jangka panjang, tidak terbukti memperburuk toleransi glukosa.
- Pengobatan hipertensi harus diteruskan walaupun sasaran sudah tercapai.
- Bila tekanan darah terkendali, setelah satu tahun dapat dicoba menurunkan dosis secara
bertahap.
- Pada orang tua, tekanan darah diturunkan secara bertahap.
32
kardiovaskular dan kebiasaan merokok, menderita hipertensi, dislipidemia, atau
albuminuria
Aspirin dianjurkan tidak diberikan pada pasien dengan usia di bawah 21 tahun,
seiring dengan peningkatan kejadian sindrom Reye
Terapi kombinasi aspirin dengan antiplatelet lain dapat dipertimbangkan
pemberiannya pada pasien yang memiliki risiko yang sangat tinggi.
Penggunaan obat antiplatelet selain aspirin dapat dipertimbangkan sebagai
pengganti aspirin pada pasien yang mempunyai kontra indikasi dan atau tidak tahan
terhadap penggunaan aspirin. (PERKENI, 2011)
33
b. Pilar Penatalaksanaan diabetes mellitus
a. Edukasi, meliputi
pemahaman tentang DM, obat-obatan, olahraga, perencanaan makan
dan masalah yang mungkin dihaapi.
b. Terapi gizi medis
Prinsip pengaturan makan pada penderita diabetes hamper sama
dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang
seimbang. Pada penderita diabetes perlu diperhatikan pentingnya
keteraturan makanan dalam hal jadwal makan, jenis, dan jumlah
makanan terutama bagi penderita diabetes yang mengkonsumsi obat
penurun glukosa darah atau insulin.
c. Latihan jasmani
3 kali seminggu selama 30 menit disesuaikan dengan umur dan status
kesegaran jasmani.
d. Farmakologis
apabila tidak berhasil dengan pengaturan makan dan olahraga.
Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan dalam bentuk suntikan.
1. Obat Hipoglikemik Oral 4,5,6
a. Pemicu sekresi insulin ( insulin secretagogue) : sulfonylurea dan glinid
Sulfonilurea
Memiliki efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta
pancreas dan merupakan pilihan utama pada pasien dengan berat
badan normal dan kurang.
Glinid
Golongan ini terdiri dari dua macam obat yaitu Repaglinid dan
nNateglinid. Obat ini diabsorpsi cepat setelah pemberian secara oral
dan dieksresi secara cepat melalui hati. Obat ini dapat mengatasi
hiperglikemia post prandial.
b. Peningkat sensitivitas terhadap insulin ; metformin dan tiazolidindio
c. Penghambat gluconeogenesis : metformin
34
Memiliki efek utama mengurangi produksi glukosa hati
(gluconeogenesis)dan memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama
dipakai pada penerita diabetes yang gemuk.
Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal
( serum kreatinin > 1,5 mg/dl) dan hati., serta pasien dengan
kecenderungan hipoksemia.
Metformin memberikan efek samping mual. Sehingga untuk mengurangi
keluhan dapat diberikan saat atau sesudah makan.
d. Penghambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase alfa
Bekerja mengurangi absorpsi glukosa di usus halus sehingga mempunyai
efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan.
Acarbose tidak memberikan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang
paling sering adalah kembung dan flatulens.
e. DPP-IV inhibitor
Glucagon like peptide 1 (GLP-1)merupakan perangsang kuat pelepasan
insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi glucagon.
2. Suntikan4,7
a. Insulin diperlukan pada keadaan :
Penurunan berat badan yang cepat
Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
Ketoasidosis diabetic
Hiperglikemia hyperosmolar non ketotik
35
Hiperglikemia dengan asidosis laktat
Gagal dengan kombinasi OHO dois optimal
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
Kontraindikasi atau alergi terhadap OHO
36
Tabel 6. Jenis Insulin berdasarkan durasi
3. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. Bersamaan
dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian
OHO tunggal atau kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan OHO kombinasi (secara
terpisah ataupun fixed-combination dalam bentuk tablet tunggal), harus dipilih dua macam
obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa
darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga OHO dari kelompok yang berbeda
atau kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinis di mana
insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, terapi dengan kombinasi tiga OHO dapat menjadi
pilihan. Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi
OHO dan insulin basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang) yang diberikan
pada malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat
diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal
insulin kerja menengah adalah 6-10 unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian
dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan
harinya. Bila dengan cara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak
terkendali, maka OHO dihentikan dan diberikan terapi kombinasi insulin. (PERKENI,2011)
Mengingat jumlah pasien yang akan membengkak dan besarnya biaya perawatan
diabetes yang terutama disebabkan oleh karena komplikasinya, maka upaya yang baik
adalah pencegahan. Menurut WHO tahun 1994, upaya pencegahan pada diabetes ada
tiga jenis, antara lain :
38
Semua upaya pencegahan yang dilakukan pada individu yang beresiko mengidap
diabetes mellitus. Antara lain :
a. umur > 40 tahun
b. gemuk
c. hipertensi
d. riwayat keluarga DM
e. riwayat melahirkan bayi >4 kg
f. riwayat DM pada saat kehamilan
g. dislipidemia
Pencegahan primer adalah cara yang paling sulit karena yang menjadi sasaran adalah
orang-orang yang belum sakit artinya mereka masih sehat. Cakupannya menjadi sangat luas.
Yang bertanggung jawab bukan hanya profesi tetapi seluruh lapisan masyarakat. Pada
pencegahan sekunder, penyuluhan tentang perilaku sehat seperti pada pencegahan primer pun
harus dilakukan, ditambah dengan peningkatan pelayanan kesehatan primer di pusat-pusat
pelayanan kesehatan mulai dari rumah sakit sampai puskesmas. Pada tahun 1994, WHO
menyatakan bahwa pendeteksian pasien baru dengan cara skrining dimasukkan ke dalam
upaya pencegahan sekunder agar supaya bila diketahui lebih dini komplikasi dapat dicegah.
(Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, 2006).
2.6. Prognosis
Prognosis pada penderita diabetes tipe 2 bervariasi. Namun pada pasien diatas
prognosisnya dapat baik apabila pasien bisa memodifikasi (meminimalkan) risiko timbulnya
komplikasi dengan baik. Serangan jantung , stroke, dan kerusakan saraf dapat terjadi.
Beberapa orang dengan diabetes mellitus tipe 2 menjadi tergantung pada hemodialisa akibat
kompilkasi gagal ginjal. Ada banyak hal yang dapat dilakukan untuk meminimalkan risiko
komplikasi :
· Makan makanan yang sehat / gizi seimbang (rendah lemak, rendah gula), perbanyak
konsumsi serat (buncis 150gr/hari, pepaya, kedondong, salak, tomat, semangka, dainjurkan
pisang ambon namun dalam jumlah terbatas)
· Gunakan minyak tak jenuh / PUFA (minyak jagung)
· Hindari konsumsi alcohol dan olahraga yang berlebihan
· Pertahankan berat badan ideal
· Kontrol ketat kadar gula darah, HbA1c, tekanan darah, profil lipid
· Konsumsi aspirin untuk cegah ateroskelrosis (pada orang dalam kategori prediabetes)
39
40
BAB III
METODE MINI PROJECT
41
BAB IV
PROFIL PUSKESMAS
42
2. Luas Wilayah Kerja :
Jumlah RW : 28 RW
Jumlah RT : 280 RT
43
4.1.2 Data Demografi
Jumlah penduduk : 47.104 jiwa
TK : 32 buah
- Pensiunan : 82 (0,2 %)
3. Sarana Ibadah
Mesjid : 39 buah
Gereja :-
44
Pura :-
4. Pemeluk Agama
Kristen/Katolik :-
Hindhu : 4 (0,01 )
Budha :-
Ponkesdes : 6 buah
Polindes : 7 buah
Posyandu : 62 buah
BP/ RB Swasta :-
Apotek :1
45
4.2.3 Sarana Ketenagaan
No Jenis Tenaga Status Kepegawaian Jumlah
PNS PTT Honorer Sukwan
Daerah
1 Dokter Umum 2 1 3
2 Dokter Gigi 1 1
3 Bidan 6 6 12
4 Bidan di desa 7 9 16
5 Perawat 9 7 16
6 Perawat Gigi 1 1
7 Sanitarian 1 1
8 Nutrisionis 1 1
9 Analis Medis 1 1
10 Asisten Apoteker 1 1
11 Sopir 1 1
12 Lain-lain 3 8 11
Jumlah 32 11 15 7 65
46
4.3. Kondisi Umum Desa Bulu
Secara keseluruhan luas wilayah desa Bulu adlah 371,500 Ha, yang terdiri dari :
Pemukiman = 103,000 Ha
Sarana Umum = 4,500 Ha
Sawah = 224,000 Ha
Kebun / Tegalan = 40,000 Ha
Wilayah desa Bulu terdiri dari tiga dusun yaitu dusun Bulu Krajan (2 Rukun Warga
dan 13 Rukun Tetangga / RW.01 & RW.02, RT 01 s/d RT 13), Bulu Grinting (1 Rukun
Warga dan 4 Rukun Tetangga / RW.03, RT 14 s/d RT 17), Bulu Rejo (1 Rukun Warga
dan 6 Rukun Tetangga / RW.04, RT 18 s/d RT 23). Jarak Desa Bulu ke Puskesmas
Sugihwaras yaitu + 2 km dengan waktu tempuh + 10 menit. Jarak Desa Bulu ke
Kabupaten / Kota Madya + 30 km dengan waktu tempuh + 1,5 jam. Jarak Desa
Bulu ke Provinsi yaitu + 110 km dengan waktu tempuh + 4 jam.
b. Batas wilayah
47
Sebelah utara : Desa Trate
Sebelah Selatan : Desa Panunggalan
Sebelah Barat : Desa Trate dan Siwalan
Sebelah Timur : Desa Wedoro dan Nglajang
4.3.2. Sasaran
a. Jumlah penduduk menurut jenis kelamin
Laki-laki = 1621 jiwa
Perempuan = 1600 jiwa
Jumlah = 3221 jiwa
Kepala Keluarga = 999 KK
b. Kewarganegaraan
Sebagian besar penduduk Desa Bulu beragama Islam dan sebagian beragama
Kristen.
d. Mata pencaharian
Pustu = 1 buah
h. Sarana tenaga kesehatan
Bidan = 1 orang
Perawat = 1 orang
Kader kesehatan = 18 orang
i. Organisasi / lembaga kemasyarakatan
LKMD =1
BPD =1
Karang taruna =1
PKK =1
Majelis Talim= 5
Remaja masjid =2
j. Tokoh masyarakat
Perangkat desa = 9 orang
Ketua RT = 23 orang
49
Ketua RW = 4 orang
Dukun bayi =-
k. Tokoh agama
Kyai = 4 orang
l. Posyandu
Melati Putih 1
Melati Putih 2
Melati Putih 3
m. Kader Posyandu = 18 orang
50
BAB V
DISKUSI
Program Desa dan Kelurahan Siaga Aktif sesungguhnya sudah dimulai pada tahun
2006 dengan nama Desa Siaga. Landasan hukumnya Keputusan Menteri Kesehatan No
564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa
Siaga.Kemudian program ini direvitalisasi guna mengakselerasi pencapaian target Desa Siaga
Aktif pada tahun 2015. Landasan hukumnya Keputusan Menteri Kesehatan No
1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan
Siaga Akti.
Pada Akhir tahun 2009 Desa Bulu telah menjadi Desa Siaga. Artinya Desa Bulu telah
memiliki kesiapan sumberdaya serta kemauan dan kemampuan untuk mencegah dan
mengatasi masalah-masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan secara mandiri. Unsur
pelaksana organisasi Desa Siaga diambil dari warga Desa Bulu Sendiri. Namun kegiatan
Desa Siaga yang dilakukan di desa Bulu sejak tahun 2009 sampai tahun 2015 tidak
terdokumentasi dengan baik. Telah terbentuk struktur organisasi Desa Siaga namun tidak
terlaksana pertemuan rutin bulanan karena berbagai alasan. Maka dari itu perlu dilakukan
pembinaan pengembangan desa siaga aktif didesa Bulu. Dengan maksud agar program Desa
Siaga aktif ini dapat membantu menyelesaikan permasalahan di desa Bulu.
51
1. Pengenalan Kondisi Desa/Kelurahan
Pengenalan kondisi desa atau kelurahan oleh KPM/kader kesehatan,lembaga
kemasyarakatan, dan Perangkat Desa atau Kelurahan dilakukan dengan mengkaji data
Profil Desa atau Profil Kelurahan dan hasilanalisis situasi perkembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif yangmenggambarkan kriteria Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
yang sudah dapatdan belum dapat dipenuhi oleh desa atau kelurahan yang
bersangkutan.
52
5.2. Desa Siaga Akti f Terhadap Diabetes Melitus
Menurut American Diabetes Association (ADA) 2003, diabetes melitus merupakan
suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes
berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, dan disfungsi beberapa organ tubuh,
terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah.
Di Indonesia, prevalensi DM mencapai 15,9-32,73%, dimana diperkirakan sekitar 5
juta lebih penduduk Indonesia menderita diabetes mellitus. Menurut penelitian epidemiologi
yang sampai saat ini dilaksanakan di Indonesia, kekerapan diabetes di Indonesia berkisar
antara 1,4 dengan 1,6%. Terjadi tendensi kenaikan kekerapan diabetes secara global terutama
disebabkan oleh karena peningkatan kemakmuran suatu populasi, maka dengan demikian
dapat dimengerti bila suatu saat atau lebih tepat lagi dalam kurun waktu 1 atau 2 dekade yang
akan datang kekerapan DM di Indonesia akan meningkat dengan drastis. Indonesia akan
menempati peringkat nomor 5 sedunia dengan jumlah pengidap diabetes sebanyak 12,4 juta
orang pada tahun 2025, naik 2 tingkat dibanding tahun 1995.
Di wilayah kerja Puskesmas Sugihwaras, jumlah penderita diabetes mellitus yang
tercatat pada tahun 2015 berjumlah 798 orang, dimana rata-rata berkisar 66,5 penderita
diabetes mellitus yang berkunjung setiap bulan. Berdasarkan jumlah penderita diabetes
mellitus yang terdapat di wilayah kerja Puskesmas Sugihwaras tersebut, angka prevalensi
DM yang didapat sebesar 1,7% dari jumlah penduduk kecamatan Sugihwaras.
Pada desa Bulu, jumlah penderita diabetes mellitus yang tercatat pada tahun 2015
berjumlah 36 orang, dimana rata-rata berkisar 3 penderita diabetes mellitus yang berkunjung
53
setiap bulan. Berdasarkan jumlah penderita diabetes mellitus yang terdapat di wilayah desa
Bulu tersebut, angka prevalensi DM yang didapat sebesar 1,12% dari jumlah penduduk yang
terdapat di desa Bulu.
54
Pendekatan populasi/masyarakat bertujuan untuk mengubah perilaku masyarakat
umum, antara lain mendidik masyarakat agar menjalankan cara hidup sehat dan
menghindari cara hidup beresiko. Upaya ini ditujukan tidak hanya untuk mencegah diabetes
tetapi untuk mencegah penyakit lain sekaligus oleh karena itu penulis menganggap
pentingnya dilakukan pendekatan individu, terutama pada individu yang beresiko tinggi,
yang berarti semua upaya pencegahan yang dilakukan pada individu yang beresiko
mengidap diabetes mellitus, antara lain umur > 40 tahun, gemuk, hipertensi, riwayat
keluarga DM, riwayat melahirkan bayi >4 kg, riwayat DM pada saat kehamilan, dan
dislipidemia.
Tetapi mengingat keterbatasan waktu dan lokasi, serta jumlah pasien yang banyak
penulis melakukan pendekatan individu tanpa memandang seseorang itu beresiko atau tidak
(dipilih secara acak) dengan maksud sasaran pencegahan primer akan lebih sampai kepada
setiap orang yang belum mengerti mengenai apa itu diabetes mellitus dan bagaimana
pencegahannya. Dengan begitu, penulis dapat melakukan penyuluhan/ promosi secara
individual tentang diabetes mellitus dan mengedukasi jika menemukan keluarga/tetangga
dengan gejala seperti itu segera diperiksakan ke Puskesmas. Penulis melakukan promosi
kesehatan dengan menggunakan presentasi power point agar lebih menarik dan
mempermudah dalam memberi penjelasan yang mudah dipahami oleh penduduk yang
mengikuti kegiatan tersebut. Dengan cara seperti ini diharapkan sasaran pencegahan primer
dan sekunder akan lebih berhasil karena kegiatan dilakukan secara dua arah melalui
presentasi dan diskusi terbuka sehingga dapat mewujudkan warga yang siaga dan tanggap
akan penyakit berserta komplikasi dari diabetes mellitus..
55
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
1. Peningkatan pengetahuan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Sugihwaras,
khususnya desa Bulu terhadap diabetes mellitus dilakukan dengan promosi
kesehatan sebagai upaya pencegahan primer dan sekunder terhadap kejadian
penyakit diabetes mellitus dan diskusi terbuka bersama masyarakat sehingga
masyarakat lebih paham mengenai diabetes mellitus dan siaga terhadap komplikasi
penyakitnya. Kegiatan ini tidak hanya melibatkan petugas kesehatan melainkan juga
masyarakat umum.
2. Pola aktivitas dan makan sebagian masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Sugihwaras menjadi faktor resiko diabetes mellitus. Oleh karena itu, promosi
kesehatan primer nampaknya akan lebih bermanfaat jika dilakukan secara individual
(seperti konseling) dibandingkan jika dilakukan melalui pendekatan populasi.
6.2. Saran
• Petugas kesehatan di puskesmas Sugihwaras dapat melakukan tindakan promotif di
wilayah sekitar Puskesmas Sugihwaras sebagai upaya pencegahan primer dan
sekunder dalam mewujudkan masyarakat desa siaga aktif terhadap penyakit diabetes
mellitus upaya untuk menekan jumlah penderita diabetes mellitus yang baru dan
pencegahan terjadinya komplikasi diabetes mellitus dengan melibatkan berbagai
pihak, tidak hanya petugas kesehatan melainkan juga masyarakat umum.
• Petugas kesehatan di puskesmas Sugihwaras diharapkan mampu memahami pilar
dasar diabetes mellitus pada saat melakukan upaya promotif, preventif dan kuratif
56
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III
Edisi IV. Jakarta : Penerbit FK UI.
2. Ikatan Dokter Indonesia, 2011. Indonesian Doctors Compendium. Jakarta : CV
Matoari Citra Media.
3. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2000. Penatalaksanaan Kedaruratan di
Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Penerbit FK UI.
4. PERKENI. 2011. Konsesus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes mellitus Tipe 2 di
Indonesia. Jakarta.
5. Soegondo, Sidartawan. Soewondo, Pradana. Subekti, Imam. 1995. Penatalaksanaan
Diabetes Melitus Terpadu. Cetakan kelima, 2005. Jakarta:Balai Penerbit FKUI.
6. Fauci, Anthony S. Braunwald, Eugene. Kasper, Dennis L. Hauser, Stephen L. Harrisons
Principle of Internal Medicine. 17th Edition. The McGraw-Hill Companies. 2008.
7. Boon, Nicholas A. Walker, Brian. Davidsons Principles and Practice of
57
LAMPIRAN
A. Kusesioner SMD
B. Analisis SMD
C. Handout MMD
D. Daftar peserta
58