7 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

NINDYA RAMA PRAMESTI RIZKI CAHYANI

P27820716022

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM DIPLOMA IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
SURABAYA
2019
 1. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Risiko Perilaku
Kekerasan
1. Pengertian Perilaku Kekerasan
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan hilangnya kendali perilaku seseorang
yang diarahkan pada diri sendiri, orang lain, atau lingkungan.Perilaku kekerasan
pada diri sendiri dapat berbentuk melukai diri untuk bunuh diri atau membiarkan
diri dalam bentuk penelantaran diri. Perilaku kekerasan pada orang adalah
tindakan agresif yang ditujukan untuk melukai atau membunuh orang lain.
Perilaku kekerasan pada lingkungan dapat berupa perilaku merusak lingkungan,
melempar kaca, genting, dan semua yang ada di lingkungan.Pasien yang dibawa
ke rumah sakit jiwa sebagian besar akibat melakukan kekerasan di
rumah.Perawat harus jeli dalam melakukan pengkajian untuk menggali penyebab
perilaku kekerasan yang dilakukan selama di rumah.
Perilaku kekerasan merupakan bagian dari rentang respons marah yang paling
maladaptif, yaitu amuk.Marah merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai
respons terhadap kecemasan (kebutuhan yang tidak terpenuhi) yang dirasakan
sebagai ancaman.(Stuart dan Sundeen, 1991).Amuk merupakan respons
kemarahan yang paling maladaptif yang ditandai dengan perasaan marah dan
bermusuhan yang kuat disertai hilangnya kontrol, yang individu dapat merusak
diri sendiri, orang lain, atau lingkungan (Keliat, 1991).
2. Rentang Respons Marah

Gambar….. Rentang Respons Marah

Keterangan:
Asertif : Kemarahan yang diungkapkan tanpa menyakiti orang lain.
Frustasi : Kegagalan mencapai tujuan, tidak realitas/terhambat.
Pasif : Respons lanjutan yang pasien tidak mampu mengungkapkan
perasaan.
Agresif : Perilaku destruktif tapi masih terkontrol.
 Amuk : Perilaku destruktif yang tidak terkontrol.
Table… Perbandingan perilaku pasif, asertif, dan agresif
Karakteristik Pasif Asertif Amuk
Nada Bicara  Negatif  Positif  Berlebihan
 Menghina  Menghargai diri  Menghina
diri sendiri orang lain
 Dapatkah  Saya dapat/akan  Anda
saya  lakukan selalu/tidak
lakukan?  pernah?
 Dapatkah ia
lakukan?
Nada suara  Diam  Diatur  Tinggi
 Lemah  Menuntut
 Merengek
Sikap tubuh  Melorot  Tegak  Tegang
 Menundukan  Relaks  Bersandar ke
kepala depan
Personal space  Orang lain  Menjaga jarak  Memiliki
dapat yang teritorial
 Masuk pada  menyenangkan orang lain
territorial  Mempertahankan
pribadinya hak
tempat/teritorial
Gerakan  Minimal  Memperlihatkan  Mengancam,
 Lemah  gerakan yang ekspansi
 Resah sesuai gerakan
Kontak mata  Sedikit/tidak  Sekali-sekali  Melotot
ada  (intermiten)
sesuai dengan
kebutuhan
interaksi

3. Gejala atau Tanda Marah (Perilaku)

a) Emosi
Tidak adekuat, tidak aman, rasa terganggu, marah (dendam), dan jengkel.
b) Intelektual
Mendominasi, bawel, sarkasme, berdebat, dan meremehkan.
c) Fisik
Muka merah, pandangan tajam, napas pendek, keringat, sakit fisik,
penyalahgunaan zat, dan tekanan darah meningkat.
d) Spiritual
 Kemahakuasaan, kebijakan/kebenaran diri, keraguan, tidak bermoral,
kebejatan, dan kreativitas terlambat.
e) Sosial
Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan, dan humor.

4. Proses Terjadinya Marah

Gambar..Konsep Marah (Beck, Rawlins, Williams, 1986: 447 dikutip oleh Keliat
dan Sinaga, 1991:8)

5. Proses Terjadinya Amuk

Amuk merupakan respons kemarahan yang paling maladaptif yang ditandai
dengan perasaan marah dan bermusuhan yang kuat disertai hilangnya kontrol,
yang individu dapat merusak diri sendiri, orang lain, atau lingkungan (Keliat,
1991).Amuk adalah respons marah terhadap adanya stres, rasa cemas, harga diri
rendah, rasa bersalah, putus asa, dan ketidakberdayaan.
Respons marah dapat diekspresikan secara internal atau eksternal.Secara
internal dapat berupa perilaku yang tidak asertif dan merusak diri, sedangkan
secara eksternal dapat berupa perilaku destruktif agresif. Respons marah dapat
 diungkapkan melalui tiga cara yaitu (1) mengungkapkan secara verbal, (2)
menekan, dan (3) menantang.
Mengekspresikan rasa marah dengan perilaku konstruktif dengan
menggunakan kata-kata yang dapat dimengerti dan diterima tanpa menyakiti
orang lain akan memberikan kelegaan pada individu. Apabila perasaan marah
diekspresikan dengan perilaku agresif dan menentang, biasanya dilakukan karena
ia merasa kuat. Cara ini menimbulkan masalah yang berkepanjangan dan dapat
menimbulkan tingkah laku yang destruktif dan amuk.
6. Pengkajian Keperawatan
Faktor predisposisi
a) Psikoanalisis
Teori ini menyatakan bahwa perilaku agresif adalah merupakan hasil dari
dorongan insting (instinctual drives).
b) Psikologis
Berdasarkan teori frustasi-agresif, agresivitas timbul sebagai hasil dari
peningkatan frustasi.Tujuan yang tidak tercapai dapat menyebabkan frustasi
berkepanjangan.
c) Biologis
Bagian-bagian otak yang berhubungan dengan terjadinya agresivitas sebagai
berikut.
(1) Sistem limbik
Merupakan organ yang mengatur dorongan dasar dan ekspresi emosi serta
perilaku seperti makan, agresif, dan respons seksual.Selain itu, mengatur
sistem informasi dan memori.
(2) Lobus temporal
Organ yang berfungsi sebagai penyimpan memori dan melakukan
interpretasi pendengaran.
(3) Lobus frontal
Organ yang berfungsi sebagai bagian pemikiran yang logis, serta
pengelolaan emosi dan alasan berpikir.
 (4) Neurotransmiter
Beberapa neurotransmiter yang berdampak pada agresivitas adalah
serotonin (5-HT), Dopamin, Norepineprin, Acetylcholine, dan GABA.
d) Perilaku(behavioral)
(1) Kerusakan organ otak, retardasi mental, dan gangguan belajar
mengakibatkan kegagalan kemampuan dalam berespons positif terhadap
frustasi.
(2) Penekanan emosi berlebihan (over rejection) pada anak-anak atau godaan
(seduction) orang tua memengaruhi kepercayaan (trust) dan percaya diri
(self esteem) individu.
(3) Perikaku kekerasan di usia muda, baik korban kekerasan pada anak (child
abuse) atau mengobservasi kekerasan dalam keluarga memengaruhi
penggunaan kekerasan sebagai koping.

Teori belajar sosial mengatakan bahwa perilaku kekerasan adalah hasil

belajar dari proses sosialisasi dari internal dan eksternal, yakni sebagai
berikut.
a. Internal : penguatan yang diterima ketika melakukan kekerasan.
b. Eksternal : observasi panutan (role model), seperti orang tua,
kelompok, saudara, figur olahragawan atau artis, serta media
elektronik (berita kekerasan, perang, olahraga keras).
e) Sosial kultural
(1) Norma
Norma merupakan kontrol masyarakat pada kekerasan. Hal ini
mendefinisikan ekspresi perilaku kekerasan yang diterima atau tidak
diterima akan menimbulkan sanksi. Kadang kontrol sosial yang sangat
ketat (strict) dapat menghambat ekspresi marah yang sehat dan
menyebabkan individu memilih cara yang maladaptif lainnya.
(2) Budaya asertif di masyarakat membantu individu untuk berespons
terhadap marah yang sehat.
Faktor sosial yang dapat menyebabkan timbulnya agresivitas atau perilaku
kekerasan yang maladaptif antara lain sebagai berikut.
a. Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan hidup.
b. Status dalam perkawinan.
c. Hasil dari orang tua tunggal (single parent).
d. Pengangguran.
e. Ketidakmampuan mempertahankan hubungan interpersonal dan struktur
keluarga dalam sosial kultural.
Faktor presipitasi
Semua faktor ancaman antara lain sebagai berikut.
a) Internal
(1) Kelemahan.
(2) Rasa percaya menurun.
(3) Takut sakit.
(4) Hilang kontrol.
b) Eksternal
(1) Penganiayaan fisik.
(2) Kehilangan orang yang dicintai.
(3) Kritik.
7. Diagnosis Keperawatan
Pohon Masalah

Diagnosis Keperawatan
a) Risiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan perilaku
b) kekerasan.
c) Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.

8. Intervensi Keperawatan
Risiko perilaku
Tindakan keperawatan untuk pasien
a) Tujuan
(1) Pasien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
(2) Pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan.
(3) Pasien dapat menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah
dilakukannya.
(4) Pasien dapat menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang
dilakukannya.
(5) Pasien dapat menyebutkan cara mencegah/mengontrol perilaku
kekerasannya.
 (6) Pasien dapat mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya secara fisik,
spiritual, sosial, dan dengan terapi psikofarmaka.
b) Tindakan
a. Bina hubungan saling percaya.
(1) Mengucapkan salam terapeutik.
(2) Berjabat tangan.
(3) Menjelaskan tujuan interaksi.
(4) Membuat kontrak topik, waktu, dan tempat setiap kali bertemu
pasien.
b. Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan saat ini dan
masa lalu.
c. Diskusikan perasaan pasien jika terjadi penyebab perilaku kekerasan.
(1) Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik.
(2) Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis.
(3) Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial.
(4) Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual.
(5) Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara intelektual.
d. Diskusikan bersama pasien perilaku kekerasan yang biasa dilakukan
pada saat marah secara:
(1) verbal,
(2) terhadap orang lain,
(3) terhadap diri sendiri,
(4) terhadap lingkungan.
e. Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya.
f. Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara:
(1) fisik, misalnya pukul kasur dan batal, tarik napas dalam;
(2) obat;
(3) sosial/verbal, misalnya menyatakan secara asertif rasa marahnya;
(4) spiritual, misalnya sholat atau berdoa sesuai keyakinan pasien.
 g. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara fisik, yaitu latihan
napas dalam dan pukul kasur/bantal, secara sosial/verbal, secara
spiritual, dan patuh minum obat.
h. Ikut sertakan pasien dalam terapi aktivitas kelompok stimulasi persepsi
mengontrol perilaku kekerasan.

Tindakan keperawatan untuk keluarga

a) Tujuan
Keluarga dapat merawat pasien dirumah
b) Tindakan keperawatan
a. Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien.
b. Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan (penyebab,
tanda dan gejala, serta perilaku yang muncul dan akibat dari perilaku
tersebut).
c. Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang perlu segera
dilaporkan kepada perawat, seperti melempar atau memukul benda/orang
lain.
d. Latih keluarga merawat pasien dengan perilaku kekerasan.
(1) Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan tindakan
yang telah diajarkan oleh perawat.
(2) Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien bila pasien
dapat melakukan kegiatan tersebut secara tepat.
(3) Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus dilakukan bila
pasien menunjukkan gejala-gejala perilaku kekerasan.
e. Buat perencanaan pulang bersama keluarga.
9. Strategi Penahanan

10. Manajemen Krisis

1) Identifikasi pemimpin tim krisis.
2) Susun atau kumpulkan tim krisis.
3) Beritahu petugas keamanan yang diperlukan.
4) Pindahkan semua pasien dari area tersebut.
5) Siapkan atau dapatkan alat pengekang (restrains).
6) Susun strategi dan beritahu anggota lain.
7) Tugas penanganan pasien secara fisik.
8) Jelaskan semua tindakan pada pasien, “Kami harus mengontrol Tono, karena
perilaku Tono berbahaya pada Tono dan orang lain. Jika Tono sudah dapat
mengontrol perilakunya, kami akan lepaskan”.
9) Ikat/kekang pasien sesuai instruksi pemimpin (posisi yang nyaman).
10) Berikan obat psikofarmaka sesuai instruksi.
11) Jaga tetap kalem dan konsisten.
12) Evaluasi tindakan dengan tim.
13) Jelaskan kejadian pada pasien lain dan staf seperlunya.
14) Secara bertahap integrasikan pasien pada lingkungan.
11. Pengasingan
Pengasingan dilakukan untuk memisahkan pasien dari orang lain di tempat
yang aman dan cocok untuk tindakan keperawatan. Tujuannya adalah melindungi
pasien, orang lain, dan staf dari bahaya.Hal ini legal jika dilakukan secara
terapeutik dan etis. Prinsip pengasingan antara lain sebagai berikut (Stuart dan
Sundeen, 1995: 738).
 1. Pembatasan gerak
a. Aman dari mencederai diri.
b. Lingkungan aman dari perilaku pasien.
2. Isolasi
a. Pasien butuh untuk jauh dari orang lain, contohnya paranoid.
b. Area terbatas untuk adaptasi, ditingkatkan secara bertahap.
3. Pembatasan input sensoris
Ruangan yang sepi akan mengurangi stimulus.
12. Pengekangan
Tujuan dari pengekangan adalah mengurangi gerakan fisik pasien, serta
melindungi pasien dan orang lain dari cedera. Indikasi antara lain sebagai
berikut.
a. Ketidakmampuan mengontrol perilaku.
b. Perilaku tidak dapat dikontrol oleh obat atau teknik psikososial.
c. Hiperaktif dan agitasi.
Prosedur pelaksanaan pengekangan adalah sebagai berikut.
a. Jelaskan pada pasien alasan pengekangan.
b. Lakukan dengan hati-hati dan tidak melukai.
c. Ada perawat yang ditugaskan untuk mengontrol tanda vital, sirkulasi, dan
membuka ikatan untuk latihan gerak.
d. Penuhi kebutuhan fisik, yaitu makan, minum, eliminasi, dan perawatan diri.
e. Selengkapnya baca Stuart dan Sundeen (1995: 739) dan pedoman
pengikatan.
13. Evaluasi
a. Pada pasien
(1) Pasien mampu menyebutkan penyebab, tanda dan gejala perilaku
kekerasan, perilaku kekerasan yang biasa dilakukan, serta akibat dari
perilaku kekerasan yang dilakukan.
(2) Pasien mampu menggunakan cara mengontrol perilaku kekerasan secara
teratur sesuai jadwal, yang meliputi:
1) secara fisik,
2) secara sosial/verbal,
3) secara spiritual,
4) terapi psikofarmaka.
b. Pada keluarga
1) Keluarga mampu mencegah terjadinya perilaku kekerasan.
2) Keluarga mampu menunjukkan sikap yang mendukung dan menghargai
pasien.
3) Keluarga mampu memotivasi pasien dalam melakukan cara mengontrol
perilaku kekerasan.
4) Keluarga mampu mengidentifikasi perilaku pasien yang harus dilaporkan
pada perawat.
 2. LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

1. Definisi
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana
pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu
penerapan panca indra tanda ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan
yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren :
persepsi palsu. (Prabowo, 2014 : 129).
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsnagan eksternal (dunia luar).Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata.Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara
padahal tidak ada orang yang berbicara. (Kusumawati & Hartono, 2012:102).
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana klien
mengalamai perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa
suara, penglihatan, pengecapan, perabaaan atau penghiduan.Klien merasakan
stimulus yang sebetulnya tidak ada. (Damaiyanti, 2012: 53)
2. Etiologi
a. Faktor Predisposisi
1) Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan pasien terganggu mislnya rendahnya kontrol dan
kehangatan keluarga menyebabkan pasien tidak mampu mandiri sejak
kecil, mudah frustasi, hilangnya percaya diri dan lebih rentan terhadap
stress.
2) Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima di lingkungannya sejak bayi akan
merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya.
3) Faktor Biokimia
 Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress
yang berlebih dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan zat
yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia. Akibat stress
berkepanjangan menyebabakan teraktivasinya neutransmitter otak.
4) Faktor Psikologi
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus
padapenyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada
ketidakmampuan pasien dalam mengambil keputusan yang tepat demi
masa depannya. Pasien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari
alam nyata menuju alam hayal.
5) Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwaanak sehat yang diasuh oleh orang tua
skizofrenia cenderung mengalamai skizofrenia.Hasil studi menunjukkan
bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh
padapenyakit ini. (Prabowo, 2014: 132-133).
b. Faktor Presipitasi
1) Biologis
Gangguan dalam momunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam
otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterprestasikan.
2) Stress Lingkungan
Ambang toleransi terhadap tress yang berinteraksi terhadap stresosor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3) Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menamggapi
stress.(Prabowo, 2014 : 133)
4) Perilaku
Respons klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan,
perasaan tidak aman, gelisah, dan bingung, perilaku menarik diri, kurang
perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat
membedakan nyata dan tidak.
a) Dimensi fisik
Halusianasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti
kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam
hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur
dalamwaktu yang lama.
b) Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak
dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi, isi dari
halusinasi dapat berupa peritah memaksa dan menakutkan. Klien
tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga dengan
kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
c) Dimensi intelektual
Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu
dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi
ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri
untuk melawan impuls yang menekan, namun merupakan suatu
hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil
seluruh perhatian klien dan tak jarang akan mengotrol semua
perilaku klien.
d) Dimensi sosial
Klien mengalami gangguan interaksi sosial dalam fase awal dan
comforting, klien menganggap bahwa hidup bersosialisasi dialam
nyata sangat membahayakan. Klien asyik dengan dengan
halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi
kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang
tidak didapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan
kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika perintah
halusinasiberupa ancaman, dirinya atau orang lain individu
 cenderung keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses
interkasi yang menimbulkan pengalaman interpersonal yang
memuaskan, serta mengusahakan klien tidak menyendiri sehingga
klien selalu berinteraksi dengan lingkungannya dan halusinasi
tidak berlangsung.
e) Dimensi spiritual
Secara spiritualklien halusinasi mulai dengan kehampaan hidup,
rutinitas, tidak bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan jarang
berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri, irama
sirkardiannya terganggu.(Damaiyanti, 2012 : 57-58).
3. Klasifikasi Halusinasi
Haluinasi terdiri dari beberapa jenis, dengan karakteristik tertentu,
diantaranya:
a. Halusinasi Pendengaran ( akustik, audiotorik)
Gangguan stimulus dimana pasien mendengar suara-suara terutama
suara-suara orang, biasanya pasien mendengar suara orang yang
sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b. Halusinasi Pengihatan (visual)
Stimulus visual dalam bentuk beragam seperti bentuk pencaran
cahaya, gambaraan geometrik, gambar kartun dan/ atau panorama
yang luas dan komplesk. Bayangan bias bisa menyenangkan atau
menakutkan.
c. Halusinasi Penghidu (Olfaktori)
Gangguan stimulus pada penghidu, yamg ditandai dengan adanya bau
busuk, amis, dan bau yang menjijikan seperti : darah, urine atau feses.
Kadang-kadang terhidu bau harum.Biasnya berhubungan dengan
stroke, tumor, kejang dan dementia.
 d. Halusinasi Peraba (Taktil, Kinaestatik)
Gangguan stimulus yang ditandai dengan adanya sara sakit atau tidak
enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh merasakan sensasi listrik
datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
e. Halusinasi Pengecap (Gustatorik)
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan sesuatu yang
busuk, amis, dan menjijikkan.
f. Halusinasi sinestetik
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan fungsi tubuh
seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urine. (Yosep Iyus, 2007: 130)
g. Halusinasi Viseral
Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.
1) Depersonalisasi adalah perasaan aneh pada dirinya bahwa
pribadinya sudah tidak seperti biasanya lagi serta tidak sesuai
dengan kenyataan yang ada. Sering pada skizofrenia dan sindrom
obus parietalis. Misalnya sering merasa diringa terpecah dua.
2) Derelisasi adalah suatu perasaan aneh tentang lingkungan yang
tidak sesuai dengan kenyataan. Misalnya perasaan segala suatu
yang dialaminya seperti dalam mimpi. (Damaiyanti, 2012 : 55-56)
4. Rentang Respon
Persepsi mengacu pada identifikasi dan interprestasi awal dari suatu
stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra. Respon
neurobiologis sepanjang rentang sehat sakit berkisar dari adaptif pikiran logis,
persepsi akurat, emosi konsisten, dan perilaku sesuai sampai dengan respon
maladaptif yang meliputi delusi, halusinasi, dan isolasi sosial. Rentang respon
dapat digambarkan sebagai berikut:
Rentang Respon

1. Respon adaptif
Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma social budaya
yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika
menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut. Respon
adaptif :
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan.
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari
pengalaman ahli.
4) Perilaku social adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas
kewajaran.
5) Hubungan social adalah proses suatu interaksi dengan orang lain dan
lingkungan
2. Respon psikosossial
Meliputi :
1) Proses piker terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan
gangguan
 2) Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang
penerapan yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan
panca indra.
3) Emosi berlebih atau berkurang
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi
batas kewajaran
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan
orang lain.
3. Respon maladapttif
Respon maladaptive adalah respon individu dalam menyelesaikan
masalah yang menyimpang dari norma-norma social budaya dan lingkungan,
ada pun respon maladaptive antara lain :
1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakin ioleh orang lain dan bertentangan dengan
kenyataan social.
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi
eksternal yang tidak realita atau tidak ada.
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari
hati.
4) Perilaku tidak terorganisi rmerupakan sesuatu yang tidak teratur
5) Isolasi sosisal adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu
dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu
kecelakaan yang negative mengancam.(Damaiyanti,2012: 54)
5. Proses Terjadinya Masalah
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase dan setiap fase
memiliki karakteristik yang berdeda yaitu:
a. Fase I
Pasien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa
bersalah dan takut serta mencoba berfokus pada pikiran yang
menyenangkan untuk meredakan ansietas.Di sini pasien tersenyum
 atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara,
pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.
b. Fase II
Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan.Pasien mulai lepas
kendali dan mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan
sumberdipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tandatanda sistem
saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (
denyut jantung, pernapasan, dan tekanan darah), asyik dengna
pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan
halusinasi dengan reaita.
c. Fase III
Pasien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini pasien sukar berhubungan
dengan orang ain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi
perintah dari orang ain dan berada dalam kondisi yang sangat
menegangkan terutamajika akan berhubungan dengan orang lain.
d. Fase IV
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika pasien mengikuti
perintah halusinasi.Di sni terjadi perikalu kekerasan, agitasi, menarik
diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang komplek dan tidak
mampu berespon lebih dari 1 orang.Kondisi pasien sangan
membahayakan.( Prabowo, 2014: 130131)
6. Manifestasi Klinis
Perilaku paisen yang berkaitan dengan halusinasi adalah sebagai
berikut:
a. Bicara, senyum, dan ketawa sendiri
b. Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, dan respon
verba lambat
c. Menarik diri dari orang lain,dan berusaha untuk menghindari diri dari
orang ain
 d. Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan keadaan yang
tidak nyata
e. Terjadi peningkatan denyut ajntung, pernapasan dan tekanan darah
f. Perhatian dengan lingkunganyang kurang atau hanya beberapa detik
dan berkonsentrasi dengan pengalaman sensorinya.
g. Curiga, bermusuhan,merusak (diri sendiri, orang lain dan
lingkungannya) dan takut
h. Sulit berhubungan dengan orang lain
i. Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung,jengkel dan marah
j. Tidak mampu mengikuti perintah
k. Tampak tremor dan berkeringat, perilaku panik, agitasi dan kataton.
(Prabowo, 2014: 133-134)
7. Akibat
Akibat dari hausinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan
ingkungan. Ini diakibatkan karena pasien berada di bawah halusinasinya yang
meminta dia untuk melakuka sesuatu hal diluar kesadarannya.( Prabowo,
2014: 134)
8. Mekanisme Koping
a. Regresi : menjadi malas beraktivitas sehari-hari
b. Proyeksi : menjeslaskan perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengaliskan tanggung jawab kepada orang lain
c. Menarik diri : sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimuus
internal. (Prabowo, 2014 :134)
9. Penatalaksanaan
Pengobatan harus secepat mungkin harus diberikan, disini peran keluarga
sangat penting karena setelah mendapatkan perawatan di RSJ pasien
dinyatakan boleh pulang sehingga keluarga mempunyai peranan yang sangat
penting didalam hal merawat pasien, menciptakan lingkungan keluarga yang
kondusif dan sebagai pengawas minum obat
a. Farmakoterapi
 Neuroleptika dengan dosis efektif bermanfaat pada penderita
skizofrenia yang menahun,hasilnyalebih banyak jika mulai diberi dalam dua
tahun penyakit.Neuroleptika dengan dosis efek tiftinggi bermanfaat pada
penderita psikomotorik yang meningkat.
KELAS KIMIA NAMA GENERIK DOSIS HARIAN
(DAGANG)
Fenotiazin Asetofenazin (Tidal) 60-120 mg
Klopromazin 30-800 mg
(Thorazine) 1-40 mg
Flufenazine
(Prolixine, Permit) 30-400 mg
Mesoridazin ( 12-64 mg
Serentil) Perfenazin 15-150 mg
(Trialon) 40-1200 mg
Prokloperazin 150-800 mg
(Compazine) 2-40 mg
Promazine (Sparine) 60-150 mg
Tiodazin (Mellani)
Trifluopromazine
(Stelazine)
Trifluopromazine
(Vesprin)
Toksanten Kloproktisen 75-600 mg
(Tarctan) Tioktiksen 8-30 mg
(Navane)
Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg
Dibenzondiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg
Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg
Didraindolon Molindone (Moban) 225-225
b. Terapi kejang listrik
Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang
grand mall secara artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui electrode
yang dipasang pada satu atau dua temples, terapi kejang listrik dapat diberikan
pada skizofrenia yang tidak mempan dengan terapi neuroleptika oral atau
injeksi, dosis terapi kejang listrik 4-5 joule/detik.
c. Psikoterapi dan rehabilitasi
Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu
karena berhubungan dengan praktis dengan maksud mempersiapkan pasien
kembali kemasyarakat, selain itu terapi kerja sangat baik untuk mendorong
pasien bergaul dengan orang lain, perawat dan dokter. Maksudnya supaya
pasien tidak mengasingkan diri karena dapat membentuk kebiasaan yang
kurang baik, dianjurkan untuk mengadakan permainan atau latihan bersama,
seperti therapy modalitas yang terdiridari :
1) Terapi aktivitas
a) Terapi music Focus ; mendengar ; memainkan alat musik ; bernyanyi.
yaitu menikmati dengan relaksasi music yang disukai pasien.
b) Terapi seni Focus: untuk mengekspresikan perasaan melalui beberapa
pekerjaan seni.
c) Terapi menari Focus pada: ekspresi perasaan melalui gerakan tubuh
d) Terapi relaksasi Belajar dan praktik relaksasi dalam kelompok
Rasional : untuk koping/perilaku mal adaptif/deskriptif meningkatkan
partisipasi dan kesenangan pasien dalam kehidupan.
e) Terapi social Pasien belajar bersosialisai dengan pasien lain
2) Terapi kelompok
a) Terapi group (kelompok terapeutik)
b) Terapi aktivitas kelompok (adjunctive group activity therapy)
c) TAK Stimulus Persepsi; Halusinasi
Sesi 1 : Mengenal halusinasi
Sesi 2 : Mengontrol halusinasi dengan menghardik
 Sesi 3 : Mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
Sesi 4 : Mencegah halusinasi dengan bercakap-cakap
Sesi 5 : Mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat

3) Terapi lingkungan
Suasana rumah sakit dibuat seperti suasana didalam keluarga( Home Like
Atmosphere).(Prabowo,2014: 134136)

10. Masalah Keperawatan

Akibat : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Masalah utama : Perubahan sensori perseptual : halusinasi

Penyebab : Isolasi sosial : menarik diri

11. Data yang perlu dikaji

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1. Data Subyektif :
Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.Klien suka
membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal
atau marah. Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya
2. Data Objektif :
Mata merah, wajah agak merah. Nada suara tinggi dan keras, bicara
menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain. Ekspresi
marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
b. Merusak dan melempar barang barang.
1. Data Subjektif
a) Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan
dengan stimulus nyata
 b) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang
nyata
c) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
d) Klien merasa makan sesuatu
e) Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
f) Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
g) Klien ingin memukul/melempar barang-barang
2. Data Objektif
a) Klien berbicara dan tertawa sendiri
b) Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
c) Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan
sesuatu
d) Disorientasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
1. Data Subyektif
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab
dengan singkat ”tidak”, ”ya”.
2. Data Obyektif
Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri/menghindari orang
lain, berdiam diri di kamar, komunikasi kurang atau tidak ada (banyak
diam), kontak mata kurang, menolak berhubungan dengan orang lain,
perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin (menekur).
FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI

Persepsi:

Halusinasi

a. Pendengaran
b. Penglihatan
c. Perabaan
d. Pengecapan
e. Pembau

Jelaskan

a. Isi halusinasi:
b. Waktu halusinasi:
c. Frekuensi halusinasi:
d. Respons halusinasi:

Masalah keperawatan:

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku mencederai diri berhubungan dengan halusinasi pendengaran

2. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran berhubungan dengan
menarik diri
3. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Tindakan keperawatan pada pasien

1. Tujuan keperawatan
a) Pasien dapat mengenali halusinasi yang dialaminya
b) Pasien dapat mengontrol halusinasi
c) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
 2. Tindakan keperawatan
a) Bantu pasien menganli halusinasi
b) Melatih pasien mengontrol halusinasi
c) Menghardik halusinasi
d) Bercaka-cakap dengan orang lain
e) Melakukan aktivitas yang terjadwal
f) Minum obat secara teratur

SP PASIEN

SP 1 Pasien: membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara

mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan
menghardik.

SP 2 Pasien: Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap

dengan orang lain

SP 3 Pasien: Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan Melakukan

aktivitas yang terjadwal

SP 4 Pasien: melatih pasien minumobat secara teratur

b. Tindakan keperawatan pada keluarga

1. Tujuan keperawatan
a) Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien, baik dirumah maupun di RS
b) Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien
2. Tindakan keperawatan
a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
b) Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian, jenis halusinasi yang
dialami, tanda gejala, proses terjadinya dan cara merawat pasien halusinasi.
c) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memeragakan cara merawat
pasien
 d) Buat perencanaan pulang dengan keluarga

SP 1 Keluarga: memberikan pendidikan kesehatan tentang pengertian, jenis

halusinasi yang dialami, tanda gejala, proses terjadinya dan cara merawat pasien
halusinasi.

SP 2 Keluarga: melatih keluarga praktik merawat pasien langsung duhadapan

pasien.

SP 3 Keluarga: membuat perencanaan pulang bersama keluarga

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI
Nama Klien : No. CM :

DX. Medis : Ruangan :

Tg No Dx Perencanaan
l Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Gangguan TUM :
Persepsi Sensori Klien tidak 1. Ekspresi wajah 1. Bina hubungan saling percaya dengan
: halusinasi mencederai bersahabat mengungkapkan prinsip komunikasi
orang lain menunjukan rasa terapentik.
Tuk 1 : senang ada kontak a. Sapa klien dengan ramah baik
Klien dapat mata. Mau berjabat verbal maupun non verbal
membina tangan, mau b. Perkenalkan diri dengan sopan
hubungan menyebutkan c. Tanyakan nama lengkap klien dan
saling percaya nama, mau nama panggilan yang disukai klien
menjawab salam, d. Jelaskan tujuan pertemuan
klien mau duduk e. Jujur dan menepati janji
berdampingan f. Tunjukan sikp simpati dan
dengan perawat, menerima apa adanya
mau g. Beri perhatian pada kebutuhan
mengungkapkan dasar klien
masalah yang
dihadapi.

TUK 2 : Klien dapat 2. Adakan kontak sering dan singkat

Klien dapat menyebutkan waktu, secara bertahap.
mengenal isi, frekunsi dan Observasi tingkah laku klien terkait
halusinasinya situasi yang dengan halusinsinya; bicara dan
menimbulkan tertawa tanpa stimulus memandang
halusinasi kekiri/ke kanan/ ke depan seolah-olah
ada teman bicara
Bantu klien mengenal halusinasinya :
 a. Jika menemukan klien yang
sedang halusinasi, Tanyakan
apakah ada suara yang didengar
b. Jika klien menjawab ada,
lanjutkan : apa apa yang
dikatakan
c. Katakan bahwa perawat percaya
klien mendengar suara itu, namun
perawat sendiri tidak
mendengarnya (dengan nada
bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi)
d. Katakan bahwa klien lain juga ada
seperti klien
e. Katakan bahwa perawat akan
membantu klien.
f. Jika Klien tidak sedang
berhalusinasi klari fikasi tentang
adanya pengalaman halusinasi.
Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi ( jika
sendiri, jengkel / sedih)
b. Waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi, siang sore, dan
malam atau sering dan kadang-
kadang)
Klien dapat Diskusikan dengan klien bagaimana
mengungkapkan perasaannya jika terjadi halusinasi
 perasaan terhadap (marah/takut, sedih, senang) dan beri
halusinasi nya kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya.
TUK 3 : Klien dapat 3. identifikasi bersama klien cara atau
Klien dapat menyebutkan tindakan tindakan yang dilakukan jika terjadi
mengontrol yang biasanya halusinasi (tidur, marah, menyibukan
halusinasinya dilakukan untuk diri dll)
mengendali-kan Diskusikan manfaat dan cara yang
halusinasinya digunakan klien, jika bermanfaat beri
Klien dapat pujian
menyebutkan cara Diskusikan cara baru untuk memutus/
baru mengontrol timbulnya halusinasi :
Katakan : “saya tidak mau
dengar/lihat kamu” (pada saat
halusinasi terjadi)
Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga)
untuk bercakap cakap atau
mengatakan halusinasi yang didengar
/ dilihat
Membuat jadwal kegiatan sehari hari
agar halusinasi tidak sempat muncul
Meminta keluarga/teman/ perawat
menyapa jika tampak bicara sendiri
Klien dapat memilih Bantu Klien memilih dan melatih cara
cara mengatasi memutus halusinasi secara bertahap
halusinasi seperti yang Beri kesempatan untuk melakukan cara
telah didiskusikan yang dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri
dengan klien pujian jika berhasil
 Klien dapat
melaksanakan cara
yang telah dipilih
untuk mengendalikan
halusinasinya
Klien dapat mengikuti Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi
kelompok persepsi
TUK 4 : Keluarga dapat Anjurkan Klien untuk memberitahu
Kilen dapat membina hubungan keluarga jika mengalami halusinasi
dukungan dari saling percaya dengan Diskusikan dengan keluarga )pada saat
keluarga dalam perawat keluarga berkunjung/pada saat kunjungan
mengontrol Keluarga dapat rumah)
halusinasinya menyebutkan Gejala halusinasi yang di alami klien
pengertian, tanda dan Cara yang dapat dilakukan klien dan
tindakan untuk keluarga untuk memutus halusinasi
mengendali kan Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi halusinasi di rumah : beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan bersama,
berpergian bersama
Beri informasi waktu follow up atau
kapan perlu mendapat bantuan halusinasi
tidak terkontrol, dan resiko mencederai
orang lain
TUK 5 : Klien dan keluarga Diskusikan dengan klien dan keluarga
Klien dapat dapat menyebutkan tentang dosis,efek samping dan manfaat
memanfaatkan manfaat, dosis dan obat
obat dengan efek samping obat
baik Klien dapat Anjurkan Klien minta sendiri obat pada
mendemontrasi kan perawat dan merasakan manfaatnya
penggunaan obat dgn
benar Anjurkan klien bicara dengan dokter
Klien dapat informasi tentang manfaat dan efek samping obat
tentang manfaat dan yang dirasakan
efek samping obat

Klien memahami Diskusikan akibat berhenti minum obat

akibat berhenti minum tanpa konsultasi
obat tanpa konsultasi
Klien dapat Bantu klien menggunakan obat dengan
menyebutkan prinsip prinsip 5 (lima) benar
5 benar penggunaan
obat
 3. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL :
MENARIK DIRI
1. Pengertian Menarik Diri
Menarik diri merupakan suatu percobaan untuk menghindari interaksi dan hubungan
dengan orang lain (Rawlins, 1993). Isolasi sosial adalah keadaan seorang individu mengalami
penurunan atau bahkan sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang lain di
sekitarnya. Pasien mungkin merasa ditolak, tidak diterima, kesepian, dan tidak mampu
membina hubungan yang berarti dengan orang lain.
Hubungan yang sehat dapat digambarkan dengan adanya komunikasi yang terbuka, mau
menerima orang lain, dan adanya rasa empati. Pemutusan hubungan interpersonal berkaitan
erat dengan ketidakpuasan individu dalam proses hubungan yang disebabkan oleh kurang
terlibatnya dalam proses hubungan dan respons lingkungan yang negatif. Hal tersebut akan
memicu rasa tidak percaya diri dan keinginan untuk menghindar dari orang lain.

Rentang respons sosial

Suatu hubungan antarmanusia akan berada pada rentang respons adaptif dan maladaptif
seperti tergambar di bawah ini.

Gambar rentang respons sosial

Gangguan hubungan sosial

a. Menarik diri: menemukan kesulitan dalam membina hubungan dengan orang lain.
b. Dependen: sangat bergantung pada orang lain sehingga individu mengalami kegagalan
dalam mengembangkan rasa percaya diri.
 c. Manipulasi: individu berorientasi pada diri sendiri dan tujuan yang hendak dicapainya
tanpa mempedulikan orang lain dan lingkungan dan cenderung menjadikan orang lain
sebagai objek.
2. Perkembangan Hubungan Sosial
Bayi (0–18 Bulan)
Bayi mengomunikasikan kebutuhan menggunakan cara yang paling sederhana yaitu
menangis. Respons lingkungan terhadap tangisan bayi mempunyai pengaruh yang sangat
penting untuk kehidupan bayi di masa datang. Menurut Ericson, respons lingkungan yang
sesuai akan mengembangkan rasa percaya diri bayi akan perilakunya dan rasa percaya bayi
pada orang lain. Kegagalan pemenuhan kebutuhan pada masa ini akan mengakibatkan rasa
tidak percaya pada diri sendiri dan orang lain serta perilaku menarik diri.
Prasekolah (18 Bulan–5 Tahun)
Anak prasekolah mulai membina hubungan dengan lingkungan di luar keluarganya.Anak
membutuhkan dukungan dan bantuan dari keluarga dalam hal pemberian pengakuan yang
positif terhadap perilaku anak yang adaptif sehingga anak dapat mengembangkan
kemampuan berhubungan yang dimilikinya. Hal tersebut merupakan dasar rasa otonomi anak
yang nantinya akan berkembang menjadi kemampuan hubungan interdependen. Kegagalan
anak dalam berhubungan dengan lingkungan dan disertai respons keluarga yang negatif akan
mengakibatkan anak menjadi tidak mampu pengontrol diri, tidak mandiri, ragu, menarik diri,
kurang percaya diri, pesimis, dan takut perilakunya salah.
anak Sekolah (6–12 Tahun)
Anak sekolah mulai meningkatkan hubungannya pada lingkungan sekolah. Di usia ini anak
akan mengenal kerja sama, kompetisi, dan kompromi. Pergaulan dengan orang dewasa di luar
keluarga mempunyai arti penting karena dapat menjadi sumber pendukung bagi anak.Hal itu
dibutuhkan karena konflik sering kali terjadi akibat adanya pembatasan dan dukungan yang
kurang konsisten dari keluarga. Kegagalan membina hubungan dengan teman sekolah,
dukungan luar yang tidak adekuat, serta inkonsistensi dari orang tua akan menimbulkan rasa
frustasi terhadap kemampuannya, merasa tidak mampu, putus asa, dan menarik diri dari
lingkungannya.
Remaja (12–20 Tahun)
Usia remaja anak mulai mengembangkan hubungan intim dengan teman sejenis atau lawan
jenis dan teman seusia, sehingga anak remaja biasanya mempunyai teman karib. Hubungan
dengan teman akan sangat dependen sedangkan hubungan dengan orang tua mulai
 independen. Kegagalan membina hubungan dengan teman sebaya dan kurangnya dukungan
orang tua akan mengakibatkan keraguan identitas, ketidakmampuan mengidentifikasi karier
di masa mendatang, serta tumbuhnya rasa kurang percaya diri.
Dewasa Muda (18–25 Tahun)
Individu pada usia ini akan mempertahankan hubungan interdependen dengan orang tua dan
teman sebaya. Individu akan belajar mengambil keputusan dengan tetap memperhatikan saran
dan pendapat orang lain (pekerjaan, karier, pasangan hidup). Selain itu, individu mampu
mengekspresikan perasaannnya, menerima perasaan orang lain, dan meningkatnya kepekaan
terhadap kebutuhan orang lain. Oleh karenanya, akan berkembang suatu hubungan
mutualisme. Kegagalan individu pada fase ini akan mengakibatkan suatu sikap menghindari
hubungan intim dan menjauhi orang lain.
Dewasa Tengah (25–65 Tahun)
Pada umumnya pada usia ini individu telah berpisah tempat tinggal dengan orang tua.
Individu akan mengembangkan kemampuan hubungan interdependen yang dimilikinya. Bila
berhasil akan diperoleh hubungan dan dukungan yang baru. Kegagalan pada tahap ini akan
mengakibatkan individu hanya memperhatikan diri sendiri, produktivitas dan kretivitas
berkurang serta perhatian pada orang lain berkurang.
Dewasa Lanjut (Lebih dari 65 Tahun)
Di masa ini, individu akan mengalami banyak kehilangan, misalnya fungsi fisik, kegiatan,
pekerjaan, teman hidup, dan anggota keluarga, sehingga akan timbul perasaan tidak berguna.
Selain itu, kemandirian akan menurun dan individu menjadi sangat bergantung kepada orang
lain. Individu yang berkembang baik akan dapat menerima kehilangan yang terjadi dalam
kehidupannya dan mengakui bahwa dukungan orang lain dapat membantu dalam menghadapi
kehilangan yang dialaminya. Kegagalan individu pada masa ini akan mengakibatkan individu
berperilaku menolak dukungan yang ada dan akan berkembang menjadi perilaku menarik
diri.
3. Pengkajian Keperawatan
Objektif
a. Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul.
b. Menghindari orang lain, tampak menyendiri, dan memisahkan diri dari orang lain.
c. Komunikasi kurang/tidak ada, pasien tidak tampak bercakap-cakap dengan orang lain.
d. Tidak ada kontak mata dan sering menunduk.
e. Berdiam diri di kamar.
 f. Menolak berhubungan dengan orang lain, memutuskan pembicaraan, atau pergi saat
diajak bercakap-cakap.
g. Tidak tampak melakukan kegiatan sehari-hari, perawatan diri kurang, dan kegiatan
rumah tangga tidak dilakukan.
h. Posisi janin pada saat tidur.
Subjektif
a. Pasien menjawab dengan singkat “ya”, “tidak”, “tidak tahu”.
b. Pasien tidak menjawab sama sekali.
4. Diagnosis
Pohon Masalah

Diagnosis Keperawatan
a. Risiko perubahan sensori persepsi: halusinasi berhubungan dengan menarik diri.
b. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
5. Rencana Intervensi
Tindakan Keperawatan Untuk Pasien
a Tujuan
Setelah tindakan keperawatan, pasien mampu melakukan hal berikut.
(1) Membina hubungan saling percaya.
(2) Menyadari penyebab isolasi sosial.
(3) Berinteraksi dengan orang lain.
b Tindakan
(1) Membina hubungan saling percaya.
(a) Mengucapkan salam setiap kali berinteraksi dengan pasien.
(b) Berkenalan dengan pasien, seperti perkenalkan nama dan nama panggilan yang
Anda sukai, serta tanyakan nama dan nama panggilan pasien.
(c) Menanyakan perasaan dan keluhan pasien saat ini.
 (d) Buat kontrak asuhan, misalnya apa yang Anda akan lakukan bersama pasien,
berapa lama akan dikerjakan, dan tempatnya di mana.
(e) Jelaskan bahwa Anda akan merahasiakan informasi yang diperoleh untuk
kepentingan terapi.
(f) Setiap saat tunjukkan sikap empati terhadap pasien.
(g) Penuhi kebutuhan dasar pasien bila memungkinkan
(2) Membantu pasien menyadari perilaku isolasi sosial.
(a) Tanyakan pendapat pasien tentang kebiasaan berinteraksi dengan orang lain.
(b) Tanyakan apa yang menyebabkan pasien tidak ingin berinteraksi dengan orang
lain.
(c) Diskusikan keuntungan bila pasien memiliki banyak teman dan bergaul akrab
dengan mereka.
(d) Diskusikan kerugian bila pasien hanya mengurung diri dan tidak bergaul dengan
orang lain.
(e) Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap kesehatan fisik pasien.
(3) Melatih pasien berinteraksi dengan orang lain secara bertahap.
(a) Jelaskan kepada pasien cara berinteraksi dengan orang lain.
(b) Berikan contoh cara berbicara dengan orang lain.
(c) Beri kesempatan pasien mempraktikkan cara berinteraksi dengan orang lain
yang dilakukan di hadapan Anda.
(d) Mulailah bantu pasien berinteraksi dengan satu orang teman/anggota keluarga.
(e) Bila pasien sudah menunjukkan kemajuan, tingkatkan jumlah interaksi dengan
dua, tiga, empat orang, dan seterusnya.
(f) Beri pujian untuk setiap kemajuan interaksi yang telah dilakukan oleh pasien.
(g) Siap mendengarkan ekspresi perasaan pasien setelah berinteraksi dengan orang
lain. Mungkin pasien akan mengungkapkan keberhasilan atau kegagalannya.
Beri dorongan terus-menerus agar pasien tetap semangat meningkatkan
interaksinya.

Tindakan Keperawatan untuk Keluarga

a Tujuan

Setelah tindakan keperawatan, keluarga mampu merawat pasien isolasi sosial di rumah.
 b Tindakan

Melatih keluarga merawat pasien isolasi sosial.

(1) Menjelaskan tentang hal berikut.

(a) Masalah isolasi sosial dan dampaknya pada pasien.
(b) Penyebab isolasi sosial.
(c) Sikap keluarga untuk membantu pasien mengatasi isolasi sosialnya.
(d) Pengobatan yang berkelanjutan dan mencegah putus obat.
(e) Tempat rujukan bertanya dan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi pasien.
(2) Memperagakan cara berkomunikasi dengan pasien.
(3) Memberi kesempatan kepada keluarga untuk mempraktikkan cara berkomunikasi
dengan pasien.
6. Evaluasi
a Evaluasi kemampuan pasien
(1) Pasien menunjukkan rasa percayanya kepada saudara sebagai perawat dengan
ditandai dengan pasien mau bekerja sama secara aktif dalam melaksanakan program
yang saudara usulkan kepada pasien.
(2) Pasien mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan tidak mau bergaul dengan orang
lain, kerugian tidak mau bergaul, dan keuntungan bergaul dengan orang lain.
(3) Pasien menunjukkan kemajuan dalam berinteraksi dengan orang lain secara
bertahap.
b Evaluasi kemampuan keluarga
Keluarga ikut bekerja sama merawat pasien sesuai anjuran yang Anda berikan.
 4. LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM

1. PENGERTIAN WAHAM
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat atau terus-
menerus, tapi tidak sesuai dengan kenyataan. Waham adalah termasuk gangguan isi pikiran.
Pasien meyakini bahwa dirinya adalah seperti apa yang ada di dalam isi pikirannya. Waham
sering ditemui pada gangguan jiwa berat dan beberapa bentuk waham yang spesifik sering
ditemukan pada penderita skizofrenia.

2. PROSES TERJADINYA WAHAM

2.1. Fase kebutuhan manusia rendah (lack of human need)
Waham diawali dengan terbatasnya berbagai kebutuhan pasien baik secara
fisik maupun psikis. Secara fisik, pasien dengan waham dapat terjadi pada
orang dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya pasien
sangat miskin dan menderita. Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan
hidupnya mendorongnya untuk melakukan kompensasi yang salah. Hal itu
terjadi karena adanya kesenjangan antara kenyataan (reality), yaitu tidak
memiliki finansial yang cukup dengan ideal diri (self ideal) yang sangat
ingin memiliki berbagai kebutuhan, seperti mobil, rumah, atau telepon
genggam.

2.2.Fase kepercayaan diri rendah (lack of self esteem)

Kesenjangan antara ideal diri dengan kenyataan serta dorongan kebutuhan
yang tidak terpenuhi menyebabkan pasien mengalami perasaan menderita,
malu, dan tidak berharga.
2.3.Fase pengendalian internal dan eksternal (control internal and external)
Pada tahapan ini, pasien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia
yakini atau apa yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan,
dan tidak sesuai dengan kenyataan. Namun, menghadapi kenyataan bagi
pasien adalah sesuatu yang sangat berat, karena kebutuhannya untuk
diakui, dianggap penting, dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam
hidupnya, sebab kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara
optimal. Lingkungan sekitar pasien mencoba memberikan koreksi bahwa
sesuatu yang dikatakan pasien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak dilakukan
secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjadi perasaan.
Lingkungan hanya menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif
berkepanjangan dengan alasan pengakuan pasien tidak merugikan orang
lain.
2.4.Fase dukungan lingkungan (environment support)
Dukungan lingkungan sekitar yang mempercayai (keyakinan) pasien
dalam lingkungannya menyebabkan pasien merasa didukung, lama-
kelamaan pasien menganggap sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai
suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang. Oleh karenanya, mulai
terjadi kerusakan kontrol diri dan tidak berfungsinya norma (superego)
yang ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.

2.5.Fase nyaman (comforting)

Pasien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat pasien
menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya, pasien lebih sering
menyendiri dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).
 2.6.Fase peningkatan (improving)
Apabila tidak adanya konfrontasi dan berbagai upaya koreksi, keyakinan
yang salah pada pasien akan meningkat. Jenis waham sering berkaitan
dengan kejadian traumatik masa lalu atau berbagai kebutuhan yang tidak
terpenuhi (rantai yang hilang). Waham bersifat menetap dan sulit untuk
dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain.

3. KLASIFIKASI WAHAM
3.1.Waham kebesaran
Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, serta diucapkan berulang
kali tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya, “Saya ini direktur sebuah bank swasta lho..”
atau “Saya punya beberapa perusahaan multinasional”.
3.2.Waham curiga
Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan/mencederai
dirinya, serta diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya, “Saya
tahu..kalian semua memasukkan racun ke dalam makanan saya”.
3.3.Waham agama
Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, serta diucapkan berulang
kali tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya, “Kalau saya mau masuk surga saya harus
membagikan uang kepada semua orang.”
3.4.Waham somatic
Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang penyakit, serta
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya, “Saya sakit menderita
penyakit menular ganas”, setelah pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda
kanker, tetapi pasien terus mengatakan bahwa ia terserang kanker.
3.5.Waham nihilistic
Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal, serta diucapkan berulang
kali tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya, “Ini kan alam kubur ya, semua yang ada di
sini adalah roh-roh”.
4. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda dan gejala dari perubahan isi pikir waham, yaitu pasien menyatakan dirinya sebagai
seorang besar mempunyai kekuatan, pendidikan, atau kekayaan luar biasa, serta pasien
menyatakan perasaan dikejar-kejar oleh orang lain atau sekelompok orang. Selain itu, pasien
menyatakan perasaan mengenai penyakit yang ada dalam tubuhnya, menarik diri dan isolasi,
sulit menjalin hubungan interpersonal dengan orang lain, rasa curiga yang berlebihan,
kecemasan yang meningkat, sulit tidur, tampak apatis, suara memelan, ekspresi wajah datar,
kadang tertawa atau menangis sendiri, rasa tidak percaya kepada orang lain, dan gelisah.
Menurut Kaplan dan Sadock (1997) beberapa hal yang harus dikaji antara lain sebagai
berikut.
1) Status mental
 Pada pemeriksaan status mental, menunjukkan hasil yang sangat normal,
kecuali bila ada sistem waham abnormal yang jelas.
 Suasana hati (mood) pasien konsisten dengan isi wahamnya.
 Pada waham curiga didapatkannya perilaku pencuriga.
 Pada waham kebesaran, ditemukan pembicaraan tentang peningkatan identitas
diri dan mempunyai hubungan khusus dengan orang yang terkenal.

 Adapun sistem wahamnya, pemeriksa kemungkinan merasakan

adanya kualitas depresi ringan.
 Pasien dengan waham tidak memiliki halusinasi yang
menonjol/menetap kecuali pada pasien dengan waham raba atau
cium. Pada beberapa pasien kemungkinan ditemukan halusinasi
dengar.

2) Sensorium dan kognisi (Kaplan dan Sadock, 1997)

 Pada waham, tidak ditemukan kelainan dalam orientasi, kecuali yang memiliki
waham spesifik tentang waktu, tempat, dan situasi.
 Daya ingat dan proses kognitif pasien dengan utuh (intact).
 Pasien waham hampir seluruh memiliki daya tilik diri (insight) yang jelek.
 Pasien dapat dipercaya informasinya, kecuali jika membahayakan dirinya,
keputusan yang terbaik bagi pemeriksa dalam menentukan kondisi pasien
 adalah dengan menilai perilaku masa lalu, masa sekarang, dan yang
direncanakan.

Tanda dan gejala waham dapat juga dikelompokkan sebagai berikut.

1) Kognitif

a. Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata.

b.Individu sangat percaya pada keyakinannya.

c. Sulit berpikir realita.

d.Tidak mampu mengambil keputusan.

2) Afektif

a. Situasi tidak sesuai dengan kenyataan.

b. Afek tumpul.

3) Perilaku dan hubungan sosial

a. Hipersensitif
b. Hubungan interpersonal dengan orang lain dangkal
c. Depresif
d. Ragu-ragu
e. Mengancam secara verbal
f. Aktivitas tidak tepat
g. Streotif
h. Impulsif
i. Curiga
 4) Fisik
a. Kebersihan kurang
b. Muka pucat
c. Sering menguap
d. Berat badan menurun
e. Nafsu makan berkurang dan sulit tidur

5. Pohon Masalah

Risiko kerusakan
komunikasi verbal

Perubahan proses pikir:

waham

Gangguan konsep diri:

harga diri rendah: kronis

6. Diagnosis Keperawatan
1. Risiko kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham.
2. Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan harga diri rendah.
7. RENCANA INTERVENSI
Tindakan Keperawatan untuk Pasien

1. Tujuan
a. Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap.
b. Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar.
c. Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan.
d. Pasien menggunakan obat dengan prinsip lima benar.

2. Tindakan
A. Bina hubungan saling percaya.
a. Mengucapkan salam terapeutik.
b. Berjabat tangan.
c. Menjelaskan tujuan interaksi.
d. Membuat kontrak topik, waktu, dan tempat setiap kali bertemu pasien.
B. Bantu orientasi realitas.
a. Tidak mendukung atau membantah waham pasien.
b. Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman.
c. Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari.
d. Jika pasien terus-menerus membicarakan wahamnya, dengarkan tanpa
memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien berhenti
membicarakannya.
e. Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realitas.
 C. Diskusikan kebutuhan psikologis atau emosional yang tidak
terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan
marah.
a. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik
dan emosional pasien.
b. Berdiskusi tentang kemampuan positif yang dimiliki.

c. Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki.

d. Berdiskusi tentang obat yang diminum.
e. Melatih minum obat yang benar.

Tindakan Keperawatan untuk Keluarga

1. Tujuan
a. Keluarga mampu mengidentifikasi waham pasien.
b. Keluarga mampu memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhan yang
dipenuhi oleh wahamnya.
c. Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan pasien secara optimal.
2. Tindakan
a. Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami pasien.
b. Diskusikan dengan keluarga tentang hal berikut.
1) Cara merawat pasien waham di rumah.
2) Follow up dan keteraturan pengobatan.
3) Lingkungan yang tepat untuk pasien.
c. Diskusikan dengan keluarga tentang obat pasien (nama obat, dosis,
frekuensi, efek samping, akibat penghentian obat).
d. Diskusikan dengan keluarga kondisi pasien yang memerlukan konsultasi
segera.
8. EVALUASI
1. Pasien mampu melakukan hal berikut.
a. Mengungkapkan keyakinannya sesuai dengan kenyataan.
b. Berkomunikasi sesuai kenyataan.
c. Menggunakan obat dengan benar dan patuh.
2. Keluarga mampu melakukan hal berikut.
a. Membantu pasien untuk mengungkapkan keyakinannya sesuai kenyataan.
b. Membantu pasien melakukan kegiatan-kegiatan sesuai dengan kemampuan dan
kebutuhan pasien
c. Membantu pasien menggunakan obat dengan benar dan patuh.
 5. LAPORAN PENDAHULUAN BUNUH DIRI

1. PENGERTIAN BUNUH DIRI

Bunuh diri merupakan tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan dapat
mengakhiri kehidupan (Wilson dan Kneisl, 1988). Bunuh diri merupakan kedaruratan
psikiatri karena pasien berada dalam keadaan stres yang tinggi dan menggunakan
koping yang maladaptif. Situasi gawat pada bunuh diri adalah saat ide bunuh diri
timbul secara berulang tanpa rencana yang spesifik atau percobaan bunuh diri atau
rencana yang spesifik untuk bunuh diri. Oleh karena itu, diperlukan pengetahuan dan
keterampilan perawat yang tinggi dalam merawat pasien dengan tingkah laku bunuh
diri, agar pasien tidak melakukan tindakan bunuh diri.

Menurut Stuart dan Sundeen (1995), faktor penyebab bunuh diri adalah perceraian,
pengangguran, dan isolasi sosial. Sementara menurut Tishler (1981) (dikutip oleh
Leahey dan Wright, 1987) melalui penelitiannya menyebutkan bahwa motivasi
remaja melakukan percobaan bunuh diri, yaitu 51% masalah dengan orang tua, 30%
masalah dengan lawan jenis, 30% masalah sekolah, dan 16% masalah dengan
saudara.

2. KLASIFIKASI BUNUH DIRI

2.1 Jenis Bunuh Diri

1. Bunuh diri egoistik

Akibat seseorang yang mempunyai hubungan sosial yang buruk.

2. Bunuh diri altruistik

Akibat kepatuhan pada adat dan kebiasaan.

3. Bunuh diri anomik

Akibat lingkungan tidak dapat memberikan kenyamanan bagi individu.

2.2 Pengelompokan Bunuh Diri

1. Isyarat bunuh diri

 Isyarat bunuh diri ditunjukkan dengan berperilaku secara tidak langsung ingin
bunuh diri, misalnya dengan mengatakan “Tolong jaga anak-anak karena saya akan
pergi jauh!” atau “Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.” Pada kondisi ini pasien
mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri hidupnya, tetapi tidak disertai dengan
ancaman dan percobaan bunuh diri. Pasien umumnya mengungkapkan perasaan
seperti rasa bersalah/sedih/marah/putus asa/tidak berdaya. Pasien juga
mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri sendiri yang menggambarkan harga diri
rendah.

2. Ancaman bunuh diri

Ancaman bunuh diri umumnya diucapkan oleh pasien, yang berisi keinginan untuk
mati disertai dengan rencana untuk mengakhiri kehidupan dan persiapan alat
untukmelaksanakan rencana tersebut. Secara aktif pasien telah memikirkan rencana
bunuh diri, tetapi tidak disertai dengan percobaan bunuh diri. Walaupun dalam
kondisi ini pasien belum pernah mencoba bunuh diri, pengawasan ketat harus
dilakukan. Kesempatan sedikit saja dapat dimanfaatkan pasien untuk melaksanakan
rencana bunuh dirinya.

3. Percobaan bunuh diri

Percobaan bunuh diri adalah tindakan pasien mencederai atau melukai diri untuk

mengakhiri kehidupannya. Pada kondisi ini, pasien aktif mencoba bunuh diri dengan
cara gantung diri, minum racun, memotong urat nadi, atau menjatuhkan diri dari
tempat yang tinggi.

3. FAKTOR RESIKO

3.1 Faktor Perilaku

1. Ketidakpatuhan
Ketidakpatuhan biasanya dikaitkan dengan program pengobatan yang dilakukan
(pemberian obat). Pasien dengan keinginan bunuh diri memilih untuk tidak
memperhatikan dirinya.
2. Pencederaan diri
Cedera diri adalah sebagai suatu tindakan membahayakan diri sendiri yang
dilakukan dengan sengaja. Pencederaan diri dilakukan terhadap diri sendiri, tanpa
bantuan orang lain, dan cedera tersebut cukup parah untuk melukai tubuh.
3. Perilaku bunuh diri
Biasanya dibagi menjadi tiga kategori, yaitu sebagai berikut:
a. Ancaman bunuh diri, yaitu peringatan verbal dan nonverbal bahwa orang
tersebut mempertimbangkan untuk bunuh diri. Orang tersebut mungkin
menunjukkan secara verbal bahwa ia tidak akan berada di sekitar kita lebih lama
lagi atau mungkin juga mengomunikasikan secara nonverbal melalui pemberian
hadiah, merevisi wasiatnya, dan sebagainya.
b. Upaya bunuh diri, yaitu semua tindakan yang diarahkan pada diri sendiri yang
dilakukan oleh individu yang dapat mengarahkan pada kematian jika tidak
dicegah.
c. Bunuh diri mungkin terjadi setelah tanda peringatan terlewatkan atau terabaikan.
Orang yang melakukan upaya bunuh diri dan yang tidak benar-benar ingin mati
mungkin akan mati jika tanda-tanda tersebut tidak diketahui tepat pada waktunya.
3.2 Faktor Lain
Faktor lain yang perlu diperhatikan dalam pengkajian pasien destruktif diri (bunuh
diri) adalah sebagai berikut (Stuart dan Sundeen, 1995).
1. Pengkajian lingkungan upaya bunuh diri.
a. Presipitasi peristiwa kehidupan yang menghina/menyakitkan.
b. Tindakan persiapan/metode yang dibutuhkan, mengatur rencana, membicarakan
tentang bunuh diri, memberikan barang berharga sebagai hadiah, catatan untuk
bunuh diri.
c. Penggunaan cara kekerasan atau obat/racun yang lebih mematikan.
d. Pemahaman letalitas dari metode yang dipilih.
e. Kewaspadaan yang dilakukan agar tidak diketahui.
2. Petunjuk gejala
a. Keputusasaan.
b. Celaan terhadap diri sendiri, perasaan gagal, dan tidak berharga.
c. Alam perasaan depresi.
d. Agitasi dan gelisah.
e. Insomnia yang menetap.
f. Penurunan berat badan.
g. Berbicara lamban, keletihan, menarik diri dari lingkungan sosial.
3. Penyakit psikiatrik
a. Upaya bunuh diri sebelumnya.
b. Kelainan afektif.
 c. Alkoholisme dan atau penyalahgunaan obat.
d. Kelainan tindakan dan depresi pada remaja.
e. Demensia dini dan status kekacauan mental pada lansia.
f. Kombinasi dari kondisi di atas.
4. Riwayat psikososial
a. Baru berpisah, bercerai, atau kehilangan.
b. Hidup sendiri.
c. Tidak bekerja, perubahan, atau kehilangan pekerjaan yang baru dialami.
d. Stres kehidupan ganda (pindah, kehilangan, putus hubungan yang berarti,
masalah sekolah, ancaman terhadap krisis disiplin).
e. Penyakit medis kronis.
f. Minum yang berlebihan dan penyalahgunaan zat.
5. Faktor-faktor kepribadian
a. Impulsif, agresif, rasa bermusuhan.
b. Kekakuan kognitif dan negatif.
c. Keputusasaan.
d. Harga diri rendah.
e. Batasan atau gangguan kepribadian antisosial.
6. Riwayat keluarga
a. Riwayat keluarga berperilaku bunuh diri.
b. Riwayat keluarga gangguan afektif, alkoholisme, atau keduanya.

3.3 Faktor Predisposisi

Mengapa individu terdorong untuk melakukan bunuh diri? Banyak pendapat tentang
penyebab
dan atau alasan termasuk hal-hal berikut:
1. Kegagalan atau adaptasi, sehingga tidak dapat menghadapi stres.
2. Perasaan terisolasi dapat terjadi karena kehilangan hubungan interpersonal atau
gagal melakukan hubungan yang berarti.
3. Perasaan marah atau bermusuhan. Bunuh diri dapat merupakan hukuman pada diri
sendiri.
4. Cara untuk mengakhiri keputusasaan.
5. Tangisan minta tolong.
Lima domain faktor risiko menunjang pada pemahaman perilaku destruktif diri
sepanjang siklus kehidupan, yaitu sebagai berikut:
1. Diagnosis psikiatri
 Lebih dari 90% orang dewasa yang mengakhiri hidupnya dengan bunuh diri
mempunyai hubungan dengan penyakit jiwa. Tiga gangguan jiwa yang dapat
membuat individu berisiko untuk bunuh diri yaitu gangguan afektif, skizofrenia,
dan penyalahgunaan zat.
2. Sifat kepribadian
Tiga aspek kepribadian yang berkaitan erat dengan besarnya risiko bunuh diri
adalah rasa bermusuhan, impulsif, dan depresi.
3. Lingkungan psikososial
Baru mengalami kehilangan, perpisahan atau perceraian, kehilangan yang dini,
dan berkurangnya dukungan sosial merupakan faktor penting yang berhubungan
dengan bunuh diri.
4. Riwayat keluarga
Riwayat keluarga yang pernah melakukan bunuh diri merupakan faktor risiko
penting untuk perilaku destruktif.

5. Faktor biokimia
Data menunjukkan bahwa secara serotonegik, opiatergik, dan dopaminergik
menjadi media proses yang dapat menimbulkan perilaku merusak diri.

3.4 Faktor Presipitasi

1. Psikososial dan klinik
a. Keputusasaan
b. Ras kulit putih
c. Jenis kelamin laki-laki
d. Usia lebih tua
e. Hidup sendiri
2. Riwayat
a. Pernah mencoba bunuh diri.
b. Riwayat keluarga tentang percobaan bunuh diri.
c. Riwayat keluarga tentang penyalahgunaan zat.

3. Diagnostis
a. Penyakit medis umum
b. Psikosis
c. Penyalahgunaan zat
4. SUMBER KOPING
Tingkah laku bunuh diri biasanya berhubungan dengan faktor sosial dan
kultural. Durkheim membuat urutan tentang tingkah laku bunuh diri. Ada tiga
subkategori bunuh diri berdasarkan motivasi seseorang, yaitu sebagai berikut:
1. Bunuh diri egoistik
Akibat seseorang yang mempunyai hubungan sosial yang buruk.
2. Bunuh diri altruistik
Akibat kepatuhan pada adat dan kebiasaan.
3. Bunuh diri anomik
Akibat lingkungan tidak dapat memberikan kenyamanan bagi individu.

5. MEKANISME KOPING
Mekanisme pertahanan ego yang berhubungan dengan perilaku pengerusakan diri tak
langsung adalah pengingkaran (denial). Sementara, mekanisme koping yang paling
menonjoladalah rasionalisasi, intelektualisasi, dan regresi.

6. POHON MASALAH
Risiko bunuh diri

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

7. DIAGNOSIS
1. Risiko bunuh diri berhubungan dengan harga diri rendah.

8. RENCANA INTERVENSI
Ancaman/percobaan bunuh diri dengan diagnosis keperawatan risiko bunuh diri.

8.1 Tindakan Keperawatan untuk Pasien

1. Tujuan
Pasien tetap aman dan selamat.
2. Tindakan
Untuk melindungi pasien yang mengancam atau mencoba bunuh diri, maka Anda
dapat melakukan tindakan berikut :
a. Menemani pasien terus-menerus sampai dia dapat dipindahkan ke tempat yang
aman.
b. Menjauhkan semua benda yang berbahaya, misalnya pisau, silet, gelas, tali
pinggang.
c. Memeriksa apakah pasien benar-benar telah meminum obatnya, jika pasien
mendapatkan obat.
d. Menjelaskan dengan lembut pada pasien bahwa Anda akan melindungi pasien
sampai tidak ada keinginan bunuh diri.

8.2 Tindakan Keperawatan untuk Keluarga

1. Tujuan
Keluarga berperan serta melindungi anggota keluarga yang mengancam atau
mencoba bunuh diri.
2. Tindakan
a. Menganjurkan keluarga untuk ikut mengawasi pasien serta jangan pernah
meninggalkan pasien sendirian.
b. Menganjurkan keluarga untuk membantu perawat menjauhi barang-barang
berbahaya di sekitar pasien.
c. Mendiskusikan dengan keluarga ja untuk tidak sering melamun sendiri.
d. Menjelaskan kepada keluarga pentingnya pasien minum obat secara teratur.

8.3 Tindakan Keperawatan untuk Pasien isyarat Bunuh Diri

1. Tujuan
a. Pasien mendapat perlindungan dari lingkungannya.
b. Pasien dapat mengungkapkan perasaanya.
c. Pasien dapat meningkatkan harga dirinya.
d. Pasien dapat menggunakan cara penyelesaian masalah yang baik.
2. Tindakan
a. Mendiskusikan tentang cara mengatasi keinginan bunuh diri, yaitu dengan
meminta bantuan dari keluarga atau teman.
b. Meningkatkan harga diri pasien dengan cara berikut.
1) Memberi kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya.
2) Berikan pujian bila pasien dapat mengatakan perasaan yang positif.
3) Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting.
 4) Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh pasien.
5) Merencanakan aktivitas yang dapat pasien lakukan.
c. Meningkatkan kemampuan menyelesaikan masalah dengan cara berikut :
1) Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalahnya.
2) Mendiskusikan dengan pasien efektivitas masing-masing cara penyelesaian
masalah.
3) Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalah yang lebih baik.
8.4 Tindakan Keperawatan untuk Keluarga dengan Pasien isyarat Bunuh Diri
1. Tujuan
Keluarga mampu merawat pasien dengan risiko bunuh diri.
2. Tindakan
a. Mengajarkan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri.
1) Menanyakan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri yang pernah muncul
pada pasien.
2) Mendiskusikan tentang tanda dan gejala yang umumnya muncul pada pasien
berisiko bunuh diri.
b. Mengajarkan keluarga cara melindungi pasien dari perilaku bunuh diri.
1) Mendiskusikan tentang cara yang dapat dilakukan keluarga bila pasien
memperlihatkan tanda dan gejala bunuh diri.
2) Menjelaskan tentang cara-cara melindungi pasien, antara lain sebagai berikut :
a) Memberikan tempat yang aman. Menempatkan pasien di tempat yang
mudah diawasi. Jangan biarkan pasien mengunci diri di kamarnya atau
meninggalkan pasien sendirian di rumah.
b) Menjauhkan barang-barang yang bisa digunakan untuk bunuh diri. Jauhkan
pasien dari barang-barang yang bisa digunakan untuk bunuh diri, seperti
tali, bahan bakar minyak/bensin, api, pisau atau benda tajam lainnya, serta
zat yang berbahaya seperti obat nyamuk atau racun serangga.
c) Selalu mengadakan dan meningkatkan pengawasan apabila tanda dan gejala
bunuh diri meningkat. Jangan pernah melonggarkan pengawasan, walaupun
pasien tidak menunjukkan tanda dan gejala untuk bunuh diri.
3) Menganjurkan keluarga untuk melaksanakan cara tersebut di atas.
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Risiko Perilaku Kekerasan
Mengajarkan keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan apabila pasien
melakukan percobaan bunuh diri, antara lain sebagai berikut.
1) Mencari bantuan pada tetangga sekitar atau pemuka masyarakat untuk
 menghentikan upaya bunuh diri tersebut.
2) Segera membawa pasien ke rumah sakit atau puskesmas mendapatkan bantuan
medis.
d. Membantu keluarga mencari rujukan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi pasien.
1) Memberikan informasi tentang nomor telepon darurat tenaga kesehatan.
2) Menganjurkan keluarga untuk mengantarkan pasien berobat/kontrol secara
teratur untuk mengatasi masalah bunuh dirinya.
3) Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien minum obat sesuai prinsip
lima benar yaitu benar orangnya, benar obatnya, benar dosisnya, benar cara
penggunakannya, dan benar waktu penggunaannya.

9. EVALUASI
1. Untuk pasien yang memberikan ancaman atau melakukan percobaan bunuh diri,
keberhasilan asuhan keperawatan ditandai dengan keadaan pasien yang tetap aman
dan selamat.
2. Untuk keluarga pasien yang memberikan ancaman atau melakukan percobaan
bunuh diri, keberhasilan asuhan keperawatan ditandai dengan kemampuan keluarga
berperan serta dalam melindungi anggota keluarga yang mengancam atau mencoba
bunuh diri.
3. Untuk pasien yang memberikan isyarat bunuh diri, keberhasilan asuhan
keperawatan ditandai dengan hal berikut :
a. Pasien mampu mengungkapkan perasaanya.
b. Pasien mampu meningkatkan harga dirinya.
c. Pasien mampu menggunakan cara penyelesaian masalah yang baik.
4. Untuk keluarga pasien yang memberikan isyarat bunuh diri, keberhasilan asuhan
keperawatan ditandai dengan kemampuan keluarga dalam merawat pasien dengan
risiko bunuh diri, sehingga keluarga mampu melakukan hal berikut.
a. Keluarga mampu menyebutkan kembali tanda dan gejala bunuh diri.
b. Keluarga mampu memperagakan kembali cara-cara melindungi anggota keluarga
yang berisiko bunuh diri.
c. Keluarga mampu menggunakan fasilitas kesehatan yang tersedia dalam merawat
anggota keluarga yeng berisiko bunuh diri.
 6. LAPORAN PENDAHULUAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

A. Pengertian
Defisit perawatan diri adalah suatu keadaan seseorang mengalai kelainan
dalam kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan
sehari hari secara mandiri. Tidak ada keinginan untuk mandi secara teratur,
tidak menyisir rambut, pakaian kotor, bau badan, bau napas, dan penampilan
tidak rapi.
Defisit perawatan diri adalah ketidakmampuan dalam : kebersihan diri,
makan, berpakaian, berhias diri, makan sendiri, buang air besar atau kecil
sendiri (toileting) (Keliat B. A, dkk, 2011).
Defisit perawatan diri merupakan salah satu masalah timbul pada pasien
gangguan jiwa. Pasien gangguan iwa kronis sering mengalami
ketidakpedulian merawat diri. Keadaan ini merupakan gejala perilaku negatif
dan menyebabkan pasien dikucilkan baik dalam keluarga maupun
masyarakat (Yusuf, Rizky & Hanik,2015:154)
Defisit perawatan diri adalah suatu kondisi pada seseorang yang mengalami
kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan
diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian atau berhias, makan, dan
BAB atau BAK (toileting) (Fitria, 2009).
Kurangnya perawatan diri pada pasien dengan gangguan jiwa terjadi akibat
adanya perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas
perawatan diri menurun. Kurang perawatan diri tampak dari ketidakmampuan
merawat kebersihan diri diantaranya mandi, makan dan minum secara mandiri,
berhias secara mandiri, dan toileting.

B. Proses Terjadinya Masalah

a. Faktor Predisposisi.
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya kurang perawatan diri
adalah, Perkembangan. Dalam perkembangan, keluarga yang terlalu
melindungi dan memanjakan klien dapat menimbulkan perkembangan
inisiatif dan keterampilan. Lalu faktor predisposisi selanjutnya adalah Faktor
Biologis, beberapa penyakit kronis dapat menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri secara mandiri. Faktor selanjutnya adalah
kemampuan realitas yang menurun. Klien dengan gangguan jiwa
 mempunyai kemampuan realitas yang kurang, sehingga menyebabkan
ketidak pedulian dirinya terhadap lingkungan termasuk perawatan diri.
Selanjutnya adalah faktor Sosial, kurang dukungan serta latihan kemampuan
dari lingkungannya, menyebabkan klien merasa malu.

b. Faktor Presipitasi.
Yang merupakan factor presipitasi defisit perawatan diri adalah
kurangnya atau penurunan motivasi, kerusakan kognisi, atau perseptual,
cemas, lelah / lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan individu
kurang mampu melakukan perawatan diri. Sedangkan menurut Depkes tahun
2000 faktor yang mempengaruhi personal hygiene adalah body Image,
praktik social, status sosial ekonomi, pengetahuan, budaya, kebiasaan dan
kondisi fisik.
Berikut penjabarannya. gambaran individu terhadap dirinya sangat
mempengaruhi kebersihan diri misalnya dengan adanya perubahan fisik
sehingga individu tidak perduli dengan dirinya. Pada anak anak selalu
dimanja dalam kebersihan diri maka,kemungkinan akan terjadi perubahan
pola personal hygiene.
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan, seperti sabun, sikat gigi,
shampoo dan alat mandi lainnya yang membutuhkan uang untuk
menyediakannya.
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan
yang baik dapat meningkatkan kesehatan, misalnya pada pasien penderita
DM yang harus menjaga kebersihan kakinya. Pada factor Budaya, terdapat
budaya di sebagian masyarakat tertentu jika individu sakit tidak boleh
dimandikan. Ada pula kebiasaan seseorang yang enggan menggunakan
produk tertentu dalam perawatan diri, missal sabun, shampoo, dll.
Sedangkan, untuk factor kondisi fisik, pada keadaan tertentu / sakit
kemampuan untuk merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk
melakukan nya.
C. Jenis-Jenis Defisit Perawatan Diri
Menurut Nanda (2012),jenis perawatan diri terdiri dari :
1. Defisit perawatan diri : mandi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan
mandi/beraktivitas perawatan diri untuk diri sendiri.
2. Defisit perawatan diri : berpakaian
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
berpakaian dan berhias untuk diri sendiri
3. Defisit perawatan diri : makan
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan
secara mandiri
4. Defisit perawatan diri : eliminasi / toileting
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
eliminasi sendiri.

D. Tanda dan Gejala

Adapun tanda dan gejala defisit perawatan diri menurut Fitria (2009) adalah
sebagai berikut :
1) Mandi/Hygiene
Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan,memperoleh
atau mendapatkan sumber air,mengatur suhu atau aliran air
mandi,mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk
dan keluar kamar mandi
2) Berpakaian/berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil potongan
pakaian ,menanggalkan pakaian,serta memperoleh atau menukar
pakaian.Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian
dalam,memilih pakaian,mengambil pakaian dan mengenakan sepatu
3) Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan,mempersiapkan
makanan,melengkapi makanan,mencerna makanan menurut cara yang
diterima masyarakat,serta mencerna cukup makanan dengan aman
4) Eliminasi
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan
jamban atau kamar kecil,duduk atau bangkit dari jamban,memanipulasi
 pakaian untuk toileting,membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan
tepat,dan menyiram toilet atau kamar kecil.

E. Rentang Respon

Adaptif Maladaptif

Pola perawatan diri Kadang perawatan tidak melakukan

seimbang diri tidak seimbang perawatan diri

Gambar 1. Rentang Respon Defisit Perawatan Diri

Keterangan :
1. Pola perawatan diri seimbang : saat klien mendapatkan stresor dan mampu
untuk berperilaku adaptif, maka pola perawatan yang dilakukan klien
seimbang, klien masih melakukan perawatan diri.
2. Kadang perawatan diri kadang tidak : saat klien mendapatkan stresor
kadang kadang klien tidak memperhatikan perawatan dirinya.
3. Tidak melakukan perawatan diri : klien mengatakan dia tidak peduli dan
tidak bisa melakukan perawatan saat stresor.

F. Mekanisme Koping
Mekanisme koping berdasarkan penggolongan nya di bagi 2 (Stuart &
Sundeen, 2000), yaitu :
 Mekanisme Koping Adaptif
Mekanisme koping yang mendukung fungsi integrasi,
pertumbuhan, belajar dan mencapai tujuan. Kategorinya adalah :
Klien bisa memenuhi kebutuhan perawatan diri secara mandiri.

 Mekanisme Koping Mal Adaptif

Mekanisme koping yang menghambat, fungsi integrasi, memecah
pertumbuhan, menurunkan otonomi dan cenderung menguasai
lingkungan. Kategori nya adalah : Tidak mau merawat diri.
G. Penjabaran Masalah
a) Pohon Masalah

Effect Gangguan pemeliharaan

Kesehatan (BAB/BAK,
mandi, makan, minum)

Core problem Defisit perawatan diri

Causa Menurunnya motivasi dalam

Perawatan diri

Isolasi sosial : menarik diri

Gambar 2: Pohon Masalah Defisit Perawatan Diri

(Sumber : Keliat, 2006)

b) Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji :

Masalah yang ditemukan adalah : Defisit Perawatan Diri (SP 1 Kebersihan
Diri, SP 1 Makan, SP 1 Toileting (BAB / BAK), SP 1 Berhias)
Contoh data yang biasa ditemukan dalam Defisit Perawatan Diri :
Kebersihan Diri adalah :
a) Data Subjektif :
Pasien merasa lemah,malas untuk beraktivitas,dan merasa tidak berdaya
b) Data Objektif :
Rambut kotor acak-acakan,badan dan pakaian kotor serta bau, mulut dan
gigi bau,kulit kusam dan kotor,kuku panjang dan tidak terawat.
c) Mekanisme Koping :
Regresi, penyangkalan, isolasi social menarik diri, intelektualisasi.
Defisit perawatan diri bukan merupakan bagian dari komponen pohon
masalah (causa,core problem,effect) tetapi sebagai masalah pendukung.
 a) Effect
b) Core Problem
c) Causa
d) Defisit Perawatan Diri.

c) Diagnosa keperawatan
a. Defisit Perawatan Diri : Ketidakmampuan merawat kebersihan diri
b. Menurunnya motivasi dalam merawat diri
d) Rencana keperawatan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI : KEBERSIHAN DIRI

Tgl No Dx. Perencanaan

.D Keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi
x
I Defisit TUM :
Perawatan Klien dapat
Diri : melakukan
Merawat perawatan
Kebersihan diri secara
Diri mandiri 1. Setelah …x
1. Bina hubungan
interaksi klien saling percaya
TUK 1 : menunjukkan dengan :
Klien 
dapat tanda – tanda Beri salam setiap
membina percaya pada berinteraksi
hubungan perawat :  Perkenalkan nama,
saling  Wajah cerah, nama panggilan
percaya tersenyum perawat, dan tujuan
 Mau berkenalan perawat
 Ada kontak berinteraksi.
mata  Tanyakan dan
 Bersedia panggil nama
menceritakan kesukaan klien
perasaan  Tunjukkan sikap
  Bersedia empati, jujur dan
mengungkapkan menepati janji
masalahnya setiap kali
berinteraksi.
 Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dihadapi klien
 Buat kontrak
interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan
empati
 Penuhi kebutuhan
dasar klien
TUK 2 : 2. Dalam…x 2. diskusikan
Klien interaksi klien dengan klien :
mengetahui menyebutkan :  Penyebab klien
pentingnya  Penyebab tidak tidak merawat diri
perawatan merawat diri  Manfaat menjaga
diri  Manfaat perawatan diri
menjaga untuk keadaan
perawatan diri fisik, mental dan
 Tanda-tanda sosial
bersih dan rapi  Tanda-tanda
 Gangguan yang perawatan diri yang
dialami jika baik
perawatan 
diri Penyakit atau
tidak gangguan
diperhatikan kesehatan yang bisa
dialami oleh klien
bila perawatan diri
tidak adekuat
TUK 3 : 3.1 Dalam …x
3.1 diskusika frekuensi
Klien interaksi klien menjaga perawatan
mengetahui menyebutkan diri selama ini
cara-cara frekuensi  Mandi
melakukan menjaga  Gosok gigi
perawatan perawatan diri : Keramas
diri  Frekuensi
 Berpakain
mandi  Berhias
 Frekuensi
 Gunting kuku
gosok gigi 3.2 diskusikan cara
 Frekuensi praktek perawatan
keramas diri yang baik dan
 Frekuensi ganti benar
pakaian  Mandi
 Frekuensi
 Gosok gigi
berhias  Keramas
 Frekuensi
 Berpakain
gunting kuku
 Berhias
3.2 Dalam …x
 Gunting kuku
interaksi klien
3.3 berikan pujian untuk
menjelaskan
setiap respon kliken
cara menjaga
yang positif
perawatan diri :
 Cara mandi
 Cara gosok gigi
 Cara keramas
 Cara
berpakaian
 Cara berhias
 Cara gunting
kuku
TUK 4 : 4. Dalam …x 4.1 Bantu klien saat
Klien dapat interaksi klien perawatan diri :
melaksanaka mempraktekan  Mandi
n perawatan perawatan 
diri Gosok gigi
diri dengan dengan dibantu  Keramas
bantuan oleh perawat :  Berpakain
perawat  Mandi  Berhias
 Gosok gigi  Gunting kuku
 Keramas 4.2 Beri pujian setelah
 Berpakain klien selesai

 Berhias melaksanakan

 Gunting kuku perawatan diri

TUK 5 : 5. Dalam …x 5.1 Pantau klien

Klien dapat interaksi klien dalam
melaksanaka melaksanakan melaksanakan
n perawatan praktek perawatan diri :
secara perawatan 
diri Mandi
mandiri secara mandiri : Gosok gigi
 
Mandi 2x sehari Keramas
 Gosok 
gigi Berpakain
sehabis makan  Berhias
 Keramas 2x  Gunting kuku
seminggu 5.2 Beri pujian saat
 Ganti pakaian klien melaksanakan
1x sehari perawatan diri
 Berhias sehabis secara mandiri
mandi
 Gunting kuku
setelah mulai
panjang
TUK 6 : 6.1 Dalam …x 6.1 Diskusikan
Klien interaksi dengan keluarga :
mendapatkan keluarga  Penyebab klien
dukungan menjelaskan tidak melaksanakan
keluarga cara-cara perawatan diri
untuk 
membantu klien Tindakan yang
meningkatka dalam telah dilakukan
n perawatan memenuhi klien selama di
diri kebutuhan Rumah Sakit dalam
perawatan menjaga perawatan
 dirinya diri dan kemajuan
6.2 Dalam …x yang telah dialami
interaksi oleh klien
keluarga  Dukungan yang
menyiapakan bisa diberika oleh
sarana keluarga untuk
perawatan diri meningkatkan
klien : sabun kemempuan klien
mandi, pasta dalam perawatan
gigi, sikat gigi, diri
sampo, handuk, 6.2 Diskusikan
pakaian bersih, denagn keluarga
sandal dan alat tentang :
berhias  Sarana yang
6.3 Keluarga diperlukan untuk
mempraktekan menjaga perawatan
perawatan diri diri klien
kepada klien  Anjurkan kepada
keluarga
menyiapkan sarana
tersebut
6.3 Diskusikan
dengan keluarga
hal-hal yang perlu
dilakukan keluarga
dalam perawatan
diri :
 Anjurkan keluarga
untuk
mempraktekan
perawatan diri
(mandi, gosok gigi,
keramas, ganti
baju, berhias dan
gunting kuku)
 Ingatkan klien
waktu mandi,
gosok gigi,
keramas, ganti
baju, berhias dan
gunting kuku
 Bantu jika klien
mengalami
hambatan dalam
perawatan diri
 Berikan pujian atas
keberhasilan klien
 7. LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI

A. PENGERTIAN KONSEP DIRI

Konsep diri adalah semua ide, pikiran, perasaan, kepercayaan, serta
pendirian yang diketahui individu tentang dirinya dan memengaruhi individu
dalam berhubungan dengan orang lain. Konsep diri belum muncul saat bayi,
tetapi mulai berkembang secara bertahap. Bayi mampu mengenal dan
membedakan dirinya dengan orang lain serta mempunyai pengalaman dalam
berhubungan dengan orang lain. Konsep diri dipelajari melalui pengalaman
pribadi setiap individu, hubungan dengan orang lain, dan interaksi dengan
dunia di luar dirinya. Memahami konsep diri penting bagi perawat karena
asuhan keperawatan diberikan secara utuh bukan hanya penyakit tetapi
menghadapi individu yang mempunyai pandangan, nilai dan pendapat
tertentu tentang dirinya.

B. RENTANG RESPONS KONSEP DIRI

Konsep diri seseorang terletak pada suatu rentang respons antara
ujung adaptif dan ujung maladaptif, yaitu aktualisasi diri, konsep diri
positif, harga diri rendah, kekacauan identitas, dan depersonalisasi.

Rentang respons konsep diri yang paling adaptif adalah aktualisasi diri.
Menurut Maslow karakteristik aktualisasi diri meliputi:

 realistik,
 cepat menyesuaikan diri dengan orang lain,
 persepsi yang akurat dan tegas,
 dugaan yang benar terhadap kebenaran/kesalahan,
 akurat dalam memperbaiki masa yang akan datang,
 mengerti seni, musik, politik, filosofi,
  rendah hati,
 mempunyai dedikasi untuk bekerja,
 kreatif, fleksibel, spontan, dan mengakui kesalahan,
 terbuka dengan ide-ide baru,
 percaya diri dan menghargai diri,
 kepribadian yang dewasa,
 dapat mengambil keputusan,
 berfokus pada masalah,
 menerima diri seperti apa adanya,
 memiliki etika yang kuat,
 mampu memperbaiki kegagalan.

C. KOMPONEN KONSEP DIRI

Citra Tubuh

Citra tubuh adalah kumpulan sikap individu baik yang disadari maupun
tidak terhadap tubuhnya, termasuk persepsi masa lalu atau sekarang mengenai
ukuran, fungsi, keterbatasan, makna, dan objek yang kontak secara terus-menerus
(anting, make up, pakaian, kursi roda, dan sebagainya) baik masa lalu maupun
sekarang. Citra tubuh merupakan hal pokok dalam konsep diri. Citra tubuh harus
realistis karena semakin seseorang dapat menerima dan menyukai tubuhnya ia
akan lebih bebas dan merasa aman dari kecemasan sehingga harga dirinya akan
meningkat. Sikap individu terhadap tubuhnya mencerminkan aspek penting dalam
dirinya misalnya perasaan menarik atau tidak, gemuk atau tidak, dan sebagainya.

Ideal Diri

` Persepsi individu tentang seharusnya berperilaku berdasarkan standar,

aspirasi, tujuan, atau nilai yang diyakininya. Penetapan ideal diri dipengaruhi oleh
kebudayaan, keluarga, ambisi, keinginan, dan kemampuan individu dalam
menyesuaikan diri dengan norma serta prestasi masyarakat setempat. Individu
cenderung menyusun tujuan yang sesuai dengan kemampuannya, kultur, realita,
menghindari kegagalan dan rasa cemas, serta inferiority. Ideal diri harus cukup
tinggi supaya mendukung respek terhadap diri tetapi tidak terlalu tinggi, terlalu
menuntut, serta samar-samar atau kabur. Ideal diri akan melahirkan harapan
individu terhadap dirinya saat berada di tengah masyarakat dengan norma tertentu.
Ideal diri berperan sebagai pengatur internal dan membantu individu
mempertahankan kemampuannya menghadapi konflik atau kondisi yang membuat
bingung. Ideal diri penting untuk mempertahankan kesehatan dan keseimbangan
mental.

Harga Diri

Penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai dan menganalisis seberapa jauh
perilaku memenuhi ideal diri. Harga diri diperoleh dari diri sendiri dan orang lain.
Individu akan merasa harga dirinya tinggi bila sering mengalami keberhasilan.
Sebaliknya, individu akan merasa harga dirinya rendah bila sering mengalami
kegagalan, tidak dicintai, atau tidak diterima lingkungan. Harga diri dibentuk
sejak kecil dari adanya penerimaan dan perhatian. Harga diri akan meningkat
sesuai meningkatnya usia dan sangat terancam pada masa pubertas. Coopersmith
dalam buku Stuart dan Sundeen (2002) menyatakan bahwa ada empat hal yang
dapat meningkatkan harga diri anak, yaitu:

 memberi kesempatan untuk berhasil,

 menanamkan idealisme,
 mendukung aspirasi/ide,
 membantu membentuk koping.

Peran

Serangkaian pola sikap, perilaku, nilai, dan tujuan yang diharapkan oleh
masyarakat sesuai posisinya di masyarakat/kelompok sosialnya. Peran
memberikan sarana untuk berperan serta dalam kehidupan sosial dan merupakan
cara untuk menguji identitas dengan memvalidasi pada orang yang berarti. Hal-
hal yang memengaruhi penyesuaian individu terhadap peran antara lain sebagai
berikut :

 Kejelasan perilaku yang sesuai dengan peran dan pengetahuannya tentang

peran yang diharapkan.
 Respons/tanggapan yang konsisten dari orang yang berarti terhadap
perannya.
 Kesesuaian norma budaya dan harapannya dengan perannya.
 Perbedaan situasi yang dapat menimbulkan penampilan peran yang tidak
sesuai.

Identitas Diri

Identitas adalah kesadaran tentang “diri sendiri” yang dapat diperoleh individu
dari observasi dan penilaian terhadap dirinya, serta menyadari individu bahwa
dirinya berbeda dengan orang lain. Pengertian identitas adalah organisasi, sintesis
dari semua gambaran utuh dirinya, serta tidak dipengaruhi oleh pencapaian tujuan,
atribut/jabatan, dan peran. Dalam identitas diri ada otonomi yaitu mengerti dan
percaya diri, hormat terhadap diri, mampu menguasai diri, mengatur diri, dan
menerima diri.

Ciri individu dengan identitas diri yang positif adalah sebagai berikut.

 Mengenal diri sebagai individu yang utuh terpisah dari orang lain.
 Mengakui jenis kelamin sendiri.
 Memandang berbagai aspek diri sebagai suatu keselarasan.
 Menilai diri sesuai penilaian masyarakat.
 Menyadari hubungan masa lalu, sekarang dan yang akan datang.
 Mempunyai tujuan dan nilai yang disadari.

Ciri individu yang berkepribadian sehat antara lain sebagai berikut.

 Citra tubuh positif dan sesuai.

 Ideal diri realistis.
 Harga diri tinggi.
 Penampilan peran memuaskan.
 Identitas jelas.

D. PENGKAJIAN
1) Faktor Predisposisi
Citra tubuh
Kehilangan/kerusakan bagian tubuh (anatomi dan fungsi).
Perubahan ukuran, bentuk, dan penampilan tubuh (akibat tumbuh kembang
atau penyakit). Proses penyakit dan dampaknya terhadap struktur dan fungsi
tubuh. Proses pengobatan, seperti radiasi dan kemoterapi.

Harga diri
 Penolakan.
 Kurang penghargaan.
 Pola asuh overprotektif, otoriter, tidak konsisten, terlalu dituruti, terlalu
dituntut.
  Persaingan antara keluarga.
 Kesalahan dan kegagalan berulang.
 Tidak mampu mencapai standar.

Ideal diri
 Cita-cita yang terlalu tinggi.
 Harapan yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Ideal diri samar atau tidak jelas.

Peran
 Stereotipe peran seks.
 Tuntutan peran kerja.
 Harapan peran kultural.
Identitas diri

 Ketidakpercayaan orang tua.

 Tekanan dari teman sebaya.
 Perubahan struktur sosial.

2) Faktor Presipitasi
o Trauma.
o Ketegangan peran.
o Transisi peran perkembangan.
o Transisi peran situasi.
o Transisi peran sehat-sakit.

3) Perilaku
Citra tubuh

 Menolak menyentuh atau melihat bagian tubuh tertentu.

 Menolak bercermin.
 Tidak mau mendiskusikan keterbatasan atau cacat tubuh.
  Menolak usaha rehabilitasi.
 Usaha pengobatan mandiri yang tidak tepat.
 Menyangkal cacat tubuh.

Harga diri rendah

 Mengkritik diri sendiri/orang lain.

 Produktivitas menurun.
 Gangguan berhubungan.
 Merasa diri paling penting.
 Destruktif pada orang lain.
 Merasa tidak mampu.
 Merasa bersalah dan khawatir.
 Mudah tersinggung/marah.
 Perasaan negatif terhadap tubuh.
 Ketegangan peran.
 Pesimis menghadapi hidup.
 Keluhan fisik.
 Penolakan kemampuan diri.
 Pandangan hidup bertentangan.
 Destruktif terhadap diri.
 Menarik diri secara sosial.
 Penyalahgunaan zat.
 Menarik diri dari realitas.

Kerancuan identitas

 Tidak ada kode moral.

 Kepribadian yang bertentangan.
 Hubungan interpersonal yang eksploitatif.
 Perasaan hampa.
 Perasaan mengambang tentang diri.
  Kerancuan gender.
 Tingkat ansietas tinggi.
 Tidak mampu empati terhadap orang lain.
 Masalah estimasi.

Depersonalisasi

4) Mekanisme Koping

Pertahanan jangka pendek

 Aktivitas yang dapat memberikan pelarian sementara dari krisis,

seperti kerja keras, nonton, dan lain-lain.
 Aktivitas yang dapat memberikan identitas pengganti sementara,
seperti ikut kegiatan sosial, politik, agama, dan lain-lain.
 Aktivitas yang sementara dapat menguatkan perasaan diri, seperti
kompetisi pencapaian akademik.
 Aktivitas yang mewakili upaya jarak pendek untuk membuat
masalah identitas menjadi kurang berarti dalam kehidupan, seperti
penyalahgunaan obat.
 Pertahanan jangka panjang

o Penutupan identitas
Adopsi identitas prematur yang diinginkan oleh orang yang
penting bagi individu tanpa memperhatikan keinginan, aspirasi, dan
potensi diri individu.

o Identitas negatif
Asumsi identitas yang tidak wajar untuk dapat diterima oleh
nilai-nilai harapan masyarakat.

Mekanisme pertahanan ego

 Fantasi
 Disosiasi
 Isolasi
 Proyeksi
 Displacement
 Marah/amuk pada diri sendiri

E. DIAGNOSIS
Pohon Masalah
 Daftar Diagnosis

 Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

 Risiko perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.
 Gangguan konsep diri: citra tubuh berhubungan dengan koping
keluarga inefektif.
 Gangguan konsep diri: identitas personal berhubungan dengan
perubahan penampilan peran.

F. RENCANA INTERVENSI
Rencana intervensi keperawatan disesuaikan dengan diagnosis yang
ditemukan. Pada rencana intervensi berikut memberikan gambaran pada
gangguan konsep diri, yaitu harga diri rendah.

1. Tindakan Keperawatan pada Pasien

Tujuan

 Pasien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki.
 Pasien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.
 Pasien dapat menetapkan/memilih kegiatan yang sesuai kemampuan.
 Pasien dapat melatih kegiatan yang sudah dipilih, sesuai
kemampuan.
 Pasien dapat merencanakan kegiatan yang sudah dilatihnya.

Tindakan keperawatan

o Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih

dimiliki pasien.
 Mendiskusikan bahwa pasien masih memiliki sejumlah
kemampuan dan aspek positif seperti kegiatan pasien di
rumah, serta adanya keluarga dan lingkungan terdekat
pasien.
  Beri pujian yang realistik/nyata dan hindarkan setiap kali
bertemu dengan pasien penilaian yang negatif.
o Membantu pasien dapat menilai kemampuan yang dapat
digunakan.
 Mendiskusikan dengan pasien kemampuan yang masih dapat
digunakan saat ini setelah mengalami bencana.
 Bantu pasien menyebutkannya dan memberi penguatan
terhadap kemampuan diri yang diungkapkan pasien.
 Perlihatkan respons yang kondusif dan menjadi pendengar
yang aktif.
o Membantu pasien dapat memilih/menetapkan kegiatan sesuai
dengan kemampuan.
 Mendiskusikan dengan pasien beberapa aktivitas yang dapat
dilakukan dan dipilih sebagai kegiatan yang akan pasien
lakukan sehari-hari.
 Bantu pasien menetapkan aktivitas yang dapat pasien
lakukan secara mandiri, aktivitas yang memerlukan bantuan
minimal dari keluarga, dan aktivitas yang perlu bantuan
penuh dari keluarga atau lingkungan terdekat pasien.
Berikan contoh cara pelaksanaan aktivitas yang dapat
dilakukan pasien. Susun bersama pasien dan buat daftar
aktivitas atau kegiatan sehari-hari pasien.
o Melatih kegiatan pasien yang sudah dipilih sesuai kemampuan.
 Mendiskusikan dengan pasien untuk menetapkan urutan
kegiatan (yang sudah dipilih pasien) yang akan dilatihkan.
 Bersama pasien dan keluarga memperagakan beberapa
kegiatan yang akan dilakukan pasien.
 Berikan dukungan dan pujian yang nyata setiap kemajuan
yang diperlihatkan pasien.
o Membantu pasien dapat merencanakan kegiatan sesuai
kemampuannya.
  Memberi kesempatan pada pasien untuk mencoba
kegiatan yang telah dilatihkan.
 Beri pujian atas aktivitas/kegiatan yang dapat dilakukan
pasien setiap hari.
 Tingkatkan kegiatan sesuai dengan tingkat toleransi dan
perubahan setiap aktivitas.
 Susun daftar aktivitas yang sudah dilatihkan bersama
pasien dan keluarga.
 Berikan kesempatan mengungkapkan perasaanya setelah
pelaksanaan kegiatan.
 Yakinkan bahwa keluarga mendukung setiap aktivitas
yang dilakukan pasien.
2. Tindakan Keperawatan pada Keluarga
Tujuan
 Keluarga dapat membantu pasien mengidentifikasi kemampuan
yang dimiliki.
 Keluarga memfasilitasi aktivitas pasien yang sesuai kemampuan.
 Keluarga memotivasi pasien untuk melakukan kegiatan sesuai
dengan latihan yang dilakukan.
 Keluarga mampu menilai perkembangan perubahan kemampuan
pasien.
Tindakan keperawatan

 Diskusi dengan keluarga kemampuan yang dimiliki pasien.

 Anjurkan memotivasi pasien agar menunjukkan kemampuan yang
dimiliki.
 Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien dalam melakukan
kegiatan yang sudah dilatihkan pasien dengan perawat.
 Ajarkan keluarga cara mengamati perkembangan perubahan
perilaku pasien.
G. EVALUASI
 Kemampuan yang diharapkan dari pasien.
 Pasien dapat mengungkapkan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
pasien.
 Pasien dapat membuat rencana kegiatan harian.
 Pasien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Kemampuan yang diharapkan dari keluarga.
 Keluarga membantu pasien dalam melakukan aktivitas.
 Keluarga memberikan pujian pada pasien terhadap kemampuannya
melakukan aktivitas.
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman Ade. (2011). Asuhan Keperawatan Jiwa.Yogyakarta: Nuha Medika.

Iqbal Wahit, dkk. (2015). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Salemba
Medika.

Keliat, B. A., dkk. (2011). Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas : CMHN

(Basic Course).Yogyakarta: EGC.

Kelliat, B., A, dkk. (2006). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa :Edisi 2. Jakarta:
EGC.

Mukhripah & Iskandar. (2012). Asuhan Keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika

Aditama.

Nurjannah. (2004). Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Yogyakarta:

Momedia.

Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan
Edisi Keempat. Jakarta: Salemba Medika.

Yusuf, Rizky, & Hanik. (2015). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta:
Salemba Medika.

Yudi Hartono Dkk;2012;Buku ajar keperawatan jiwa;Jakarta;salemba medika

Iskandar Dkk;2012;Asuhan Keperawatan Jiwa;Bandung;Refika aditama

Budi ana dkk;2011;Keperawatan kesehatan jiwa;jakarta;EGC