Medical Record and

Health Information
Stikes Panakkukang Makassar 0'13 Oleh. Rosana Dwiyanti Putri
Rabu, 11 Juni 2014

ATURAN DASAR PELAKSANAAN ANALISIS

REKAM MEDIS
Dosen : Muh. Thabran Talib, SKM, MARS
Mata Kuliah : Manajemen Informasi Kesehatan ( MIK II )

MAKALAH
( ATURAN DASAR PELAKSANAAN ANALISIS REKAM MEDIS )

OLEH :
KELOMPOK 3

1. Andi Ummu Kalsum

2. Siskar Dilla Juhari
3. Sri Fadhilla Maulida
4. Felicia Inesita Bawan
5. Asmini Rahayu Cikita
6. Marsi .L
7. Azwan
8. Hamsah
9. Khairunnisa Irfan
10. Rosana Dwiyanti Putri
11. Nurwahida
12. Nur Annisa Fitri
13. Try Syahrifa
14. Nur Risky Ayu Rahmy
15. Rati Rufiyanti
16. Nilawati .G

PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2014/2015

DAFTAR ISI

KATA PENGANGTAR ..................................................................................... i

DAFTAR ISI........................................................................................................ ii
BAB I . PENDAHULUAN ................................................................................ 1
BAB II . PEMBAHASAN.................................................................................. 2
BAB III. PENUTUP DAN KESIMPULAN...................................................... 18
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 19

Kata Pengantar
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan Rahmat,
Inayah, Taufik dan Hidayahnya sehingga kita dapat menyelesaikan menyusun
Tugas makalah ini dalam bentuk maupun isinya yang sangat sederhana. Semoga
makalah ini dapat dipergunakan sebagai salah satu acuan, petunjuk maupun
pedoman bagi pembaca dalam melaksanakan aturan dasar analisis rekam medis.
Semoga makalah kami dapat membantu menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi para pembaca, sehingga kami dapat memperbaiki bentuk maupun
isi makalah ini sehingga kedepannya dapat lebih baik.
Makalah ini kami akui masih banyak kekurangan karena pengalaman yang
kami miliki sangat kurang. Oleh kerena itu kami harapkan kepada para pembaca
untuk memberikan masukan-masukan yang bersifat membangun untuk
kesempurnaan makalah ini.

Penulis

Kelompok 3
 BAB I
PENDAHULUAN
Rekam Medis
Konsep rekam medis atau rekam kesehatan yang menggunakan format
kertas maupun elektronik menjelaskan bahwa kedua format itu merupakan sarana
pendokumentasian data atau informasi utama di sarana pelayanan kesehatan.
Kedua format itu juga merupakan alat komunikasi dan penyimpan informasi
kesehatan. Dengan adanya sarana rekam kesehatan tersebut dapat diketahui
tentang siapa (who), apa (what), kapan (when), dimana (where), mengapa (why) dan
bagaimana (how) perihal pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
Rekam Medis (Permenkes No.269/2008 dan UU No.29/2004) adalah berkas
berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat
jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. Setiap sarana kesehatan
wajib membuat rekam medis, dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain
yang terkait, harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan, dan harus dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan.
Rekam Medis (Huffman): adalah berkas yang menyatakan siapa, apa,
mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien
selama dirawat atau menjalani pengobatan.
Rekam Medis (Hatta) merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan
riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau
yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien.

BAB II
PEMBAHASAN

 Tata Cara Penyelenggaran :

1) Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah, diberi paraf oleh petugas
yang bersangkutan.
2) Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan.
3) Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat, setelah lima tahun dapat
dimusnahkan, sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen dan tata cara.
4) Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri .
5) Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana
kesehatan
6) Berkas rekam medis milik sarana kesehatan.
7) Isi rekam medis milik pasien
8) Wajib dijaga kerahasiaannya.
9) Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien.
10) Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan, kehilangan,
pemalsuan, dan penyalahgunaan oleh orang/badan yang tidak berhak
 Pemanfaatan rekam medis :
1) Dasar pemeliharaan kesehatan pasien
2) Bahan pembuktian dalam perkara hukum
3) Bahan penelitian dan pendidikan
4) Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
5) Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

 Isi rekam medis

Menurut Permenkes No: 269/Menkes/PER/III/2008 data yang harus dimasukkan

dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan
rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
1) Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
 Identitas Pasien
 Tanggal dan waktu.
 Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
 Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
 Diagnosis.
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan tindakan
bila perlu.
2) Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
 Identitas Pasien
 Tanggal dan waktu.
 Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
 Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Persetujuan tindakan bila perlu
 Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
 Ringkasan pulang (discharge summary)
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
 Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
 Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
3) Ruang Gawat Darurat Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam
medical record sekurang-kurangnya antara lain:
 Identitas Pasien
 Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu.
 Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
 Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
 Diagnosis
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain.
 Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

 Pengguna rekam kesehatan (rekam medis)

(Hatta, 2008). Pengguna atau pemakai rekam kesehatan(rekam medis)
adalah pihak-pihak perorangan yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi,
menganalisis atau memperoleh informasi dari rekaman baik secara langsung
ataupun melalui perantara. Pengguna rekam kesehatan (rekam medis) atau yang
tergantung dengan data yang ada dalam rekam kesehatan (rekam medis) sangat
beragam. Ada pengguna rekam kesehatan perorangan (primer dan sekunder) serta
pengguna dari kelompok institusi.

Pengguna primer rekam kesehatan (rekam medis) perorangan :

1) Para pemberi pelayanan (provider), yang termasuk dalam kelompok primer adalah
pihak-pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.
Mereka terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang meliputi
tenaga dokter, perawat, profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.
Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter, fisioterapis, terapis wicara,
terapis pernapasan (respiratoris), okupasi terapis, tekniker radiologi dan teknisi
laboratorium medis. Profesi medis lainnya juga membantu pelayanan klinis,
termasuk ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog, pediatris dan
khiropraktor.
Kelompok ini memasukkan informasi ke dalam rekam kesehatan(rekam
medis)secara langsung. Sedangkan fasilitas pelayanan lainnya seperti tekniker
laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan tersendiri sebagai bagian
dari rekam kesehatan pasien. Keberadaan rekam kesehatan(rekam medis)akan
menghindari sifat lupa tenaga kesehatan saat menangani pasien yang banyak.
2) Para konsumen, yang termasuk dalam kelompok sekunder adalah pasien dan
keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam kesehatan dirinya (perorangan
atau individu pasien) untuk berbagai kepentingan. Bahkan, dalam era keterbukaan
masa kini, terlebih di masa mendatang, kiranya tidak dapat dihindari adanya pasien
yang memerlukan bentuk fisik rekam kesehatan (rekam medis)untuk berbagai
 kepentingan. Untuk itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan, maksud dan
tujuan serta pertimbangan unsur sekuritas, kerahasiaan dan keamanan serta aturan
lain yang terlibat (aturan profesi, instansi pemerintah, kewenangan dan lainnya).
Demikian juga dengan adanya kemajuan sudut pandang, berbagai negara di
dunia sudah mulai mengeluarkan ketetapan yang memberi hak kepada pasien untuk
melihat rekam kesehatannya. Lebih lanjut, mereka juga memperoleh hak untuk
mengoreksi informasi dalam rekam kesehatannya dan menambahkan informasi
yang kurang serta memverifikasi biaya pelayanan yang dibebankan kepadanya
(Konsep HIPAA AS, 1998).
Pengguna sekunder rekam kesehatan (rekam medis) :
1) Manajer pelayanan dan penunjang pasien, kelompok ini adalah pihak yang
menggunakan rekam kesehatan(rekam medis)perorangan secara sekunder serta
tidak menangani perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan
data rekam kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat
pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan pola dan
kecenderungan pelayanan. Dengan masukan data tersebut akan memudahkan
manajer instansi pelayanan kesehatan dalam memperbaiki proses pelayanan,
sarana dan prasarana ke depan.
2) Pihak pengganti biaya perawatan, kelompok ini akan menelaah sejauh apa
diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan. Penggantian biaya harus sesuai
dengan diagnosa akhir dan atau tindakan yang ditegakkan dokter sesudah pasien
pulang perawatan. Diagnosis dicantumkan serta ditandatangani dokter tersebut
pada lembar Ringkasan Riwayat Pulang. Berdasarkan diagnosis atau tindakan
tersebut ahli kode (pada unit kerja Manajemen Informasi Kesehatan) akan
menetapkan nomor kode sesuai standar klasifikasi yang ditetapkan pemerintah atau
sesuai disiplin diagnosis atau tindakan. Informasi kode ini diteruskan unit kerja
Manajemen Informasi Kesehatan kepada pihak asuransi.
Adakalanya pihak asuransi membutuhkan copy tentang keterangan tertentu rekam
kesehatan (rekam medis) pasien bersama dengan tagihan (klaim). Tidak dibenarkan
Rumah Sakit mengambil diagnosis kerja dari ruang perawatan sebagai diagnosis
akhir dan meneruskannya ke pihak asuransi, padahal pasien belum pulang.
3) Pengguna rekam kesehatan (rekam medis) sekunder lainnya adalah kantor pasien,
pengacara, periset atau investigator klinis, wartawan kesehatan, pengambil
kebijakan dan lain-lain.

 Proses Kegiatan Rekam Medis

Sistem dan Prosedur Assembling
 Tugas pokok dan fungsi assembling
Menurut Shofari (2004) Bagian assembling merupakan salah satu bagian di unit
rekam medis yang mempunyai tugas pokok :
a. Merakit kembali dokumen rekam medis dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat
inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang
bersangkutan.
b. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam medis
sesuai dengan kasus penyakitnya.
c. Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.
d. Mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencatat data
karena isinya tidak lengkap.
e. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.
f. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.
Peran dan fungsi assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai
perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen
rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan
formulir rekam medis.
 Deskripsi pokok kegiatan assembling terhadap dokumen rekam medis yang
diterima
a. Merakit kembali formulir rekam medis, bersamaan dengan itu melakukan kegiatan
penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar formulir
rekam medis sesuai dengan kasusnya, misalnya pada formulir masuk keluar pasien
dijumpai :
(1) Ada tindakan medis, maka harus ada laporan operasinya.
(2) Ada kematian, maka harus ada laporan sebab kematian.
(3) Ada bayi lahir maka harus ada laporan persalinan, laporan bayi lahir dan
identitas bayi lahir.
(4) Penyakit yang harus ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium, rontgen
maka harus ada laporan hasil pemeriksaannya.
b. Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir :
(1) Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan pada
halaman depan folder dokumen rekam medis.
(2) Kartu kendali.
Formulir yang berwujud kartu ini di gunakan untuk mengendalikan rekan medis yang
belum lengkap. Dokumen yang tidak lengkap dikembalikan ke unit kerja pancatat
data rekam medis.
c. Isi kartu kendali :
(a) Tanggal penerimaan dan penyerahan dokumen RM
(b) No.RM dan identitas pasien
(c) Tanggal masuk, tanggal keluar dan lama dirawat
(d) Ruang dan kelas perawatan
(e) Askes atau Non Askes
(f) Keadaan keluar dan sebab kematian pasien
(g) Diagnosa utama dan komplikasi penyakit pasien
(h) Tindakan atau operasi
(i) Dokter yang bertanggung jawab
(j) Ketidak lengkapan isi dokumen RM

 Analisis Mutu Rekam Medis

Analisis mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisis kuantitatif
(jumlah atau kelengkapannya) dan analisis kualitatif (mutu) (Dep Kes RI, 1997)
Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan.
Sebab merekalah yang melaksanakan perekam medis. Hal ini juga dijelaskan dalam
Permenkes 269 diatas yang dalam pasal 5 ayat 1 berbunyi :
“Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib
 membuat rekam medis.”
Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 2 :
“Rekam medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 1 harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.”
Sewaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam medis maka petugas unit
rekam medis yang menerimanaya memeriksa apakah berkas rekam medis tersebut
menerima mutu perlengkapan berkas. Dengan adanya PerMenKes 269 setidaknya
mutu rekam medis harus sesuai dengan berbagai pasal yang ditetapakan seperti :
Pasal 5 ayat 4 :
“Setiap pencatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.”
Bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan
kelengkapan diatas maka petugas unit rekam medis wajib meminta petugas
kesehatan (medis atau paramedis) yang bersangkutan untuk melengkapinya.
Petugas unit rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang
telah lengkap ke dalam rak penjajaran.(Dep Kes RI, 1997)

1) Analisis Kualitatif
Analisis kualitatif adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang
kekonsistenan isi rekam medis (Huffman, 1994). Analisis ini ditujukan kepada mutu
dari setiap berkas rekam medis. Tujuan analisis kualitatif adalah demi terciptanya isi
rekam medis yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg atau taat asas (konsisten)
maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak
akurat dan tidak lengkap. Kegiatan ini membutuhkan praktisi analisis yang cakap,
menguasai terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses penyakit mengenai
makna isi rekam medis serta mengetahui ketentuan rekaman atau standar yang
ada.
Unit kerja Manajemen Informasi Kesehatan yang masih menggunakan lembaran
kertas (tradisional) wajib melakukan perakitan (assembling) dengan cara merapikan
lembaran – lembaran rekam kesehatan rawat inap atau jalan secara kronologis yang
sesuai dengan aturan penataan lembaran. Kegiatan perakitan ini merupakan bagian
dari analisis kuantitatif. Selanjutnya, praktisi perakitan juga bisa melaksanakan
analisis kualitatif meski secara terbatas. Sayangnya, kebanyakan praktisi perakitan
cenderung hanya melaksanakan analisis kuantitatif dan belum ke arah analisis
kualitatif. Penyebabnya karena terbatasnya waktu atau keterampilan diri. Padahal,
semakin tingginya tingkat sarana pelayanan kesehatan yang ada, kebutuhan akan
dianalisis kualitatif menjadi semakin kompleks. Misalnya, pada RS Pendidikan.
Dalam praktiknya, sebelum meletakkan rekam kesehatan ke dalam rak penjajaran
(filling shelves) praktisi perakitan bahkan juga praktisi klasifikasi penyakit (coding)
sebagai pihak terakhir, sering kurang jeli dalam menganalisis rekam kesehatan.
Akibatnya, bila rekaman diperiksa kembali sering terdapat kekuranglengkapan data
atau informasi yang serius. Dari sudut pertanggungjawaban sering terdapat
kekuranglengkapan data atau informasi yang serius.
Dari sudut pertanggungjawaban secara hukum, ketidakcermatan dalam
penganalisisan dapat berakibat fatal, baik terhadap pasien, instansi maupun sebagai
 ancaman kelalaian terhadap pihak pengisi. Kenyataan ini menunjukkan bahwa
pelaksanaan analisis kualitatif tidak dapat dilaksanakan bersamaan dengan waktu
analisis kuantitatif di tempat perakitan. Kegiatan analisis kualitatif mambutuhkan
waktu penelaahan yang lebih lama dan mendalam serta harus terlebih dahulu
dilakukan analisis kuantitatif.
 Analisis Kualitatif Administratif
Analisis kualitatif administratif, menelaah kelengkapan enam informasi unsur
administratif perawatan yaitu (Hatta, 2008 : 355) :
a) Kejelasan masalah dan kondisi atau diagnosis
Pada review ini akan memeriksa kekonsistensian diagnosa diantaranya:
(1) Diagnosa saat masuk atau alasan saat masuk rawat.
(2) Diagnosa tambahan.
(3) Preoperative diagnosa.
(4) Postoperative diagnosa.
(5) Phatological diagnosa.
(6) Clinical diagnosa.
(7) Diagnosa akhir atau utama.
(8) Diagnosa kedua.
Masukan konsisten
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian atau kecocokan antara satu bagian
dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai
akhir harus konsisten. Tiga hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan,
intruksi dokter, dan catatan obat.

 Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam medis

Penilaian mutu berkas rekam medik salah satunya dapat dilakukan melalui analisis
kuantitatif. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medik sering terjadi pada
pengisian nama dan nomor rekam medik. Dengan tidak adanya nama dan nomor
rekam medik akan menyulitkan petugas rekam medik dalam menggabungkan
berkas rekam medik dengan berkas rekam medis yang lain jika tercecer atau
terlepas dari mapnya.

Mutu dalam pengisian berkas rekam medis memang menjadi tanggung jawab
para tenaga kesehatan. Hal ini dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No. 29
tahun 2004 pasal 46 ayat (1) :’Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktek wajib membuat rekam medis.”. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan
bahwa “Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan
bahwa,” Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”.
Analisis kuantitatif adalah telah atau review bagian tertentu dari isi rekam
medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari isi rekam medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian
(pencatatan) rekam medis.
 Dalam melakukan analisis kuantitatif harus dilakukan oleh tenaga rekam
medik yang “tahu” tentang :
1. Jenis formulir yang digunakan
2. Jenis formulir yang harus ada
3. Orang yang berhak mengisi formulir
4. Orang yang harus melegalisasi penulisan.
Yang dimaksud dengan “tahu” adalah dapat mengidentifikasi ( mengenal,
menemukan) bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya.

Waktu pelaksanaan analisis Kuantitatif :

1. Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan
pasien terkait sedang berjalan. Cara ini memudahkan koreksi dan akan mengurangi
salah tafsir dikemudian hari. Keuntungan yang lain yaitu terjaganya kualitas
kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda
tangan petugas/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan dan lainya) dalam rekam
medis.
2. Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai
dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini
memperlambat proses melengkapi yang kurang.
Telaahan rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi
kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (manual kertas maupun
elektronis) seperti pada:
1. Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar (pada
RKE)
2. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan
informasi identitas pasien (nama, nomor pasien, jenis kelamin, dokter yang merawat
dan lainnya)
3. Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam otoritas atau pengesahan yang
telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang
4. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi
5. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan
konsultasi
6. Semua masukan dan laporan harus diberi tanggal sesuai dengan kebijakan sarana
pelayanan kesehatan
7. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik terisi dengan lengkap, termasuk
pendokumentasian diagnosis saat mendaftar
8. Ringkasan riwayat pulang (resume)tercatat lengkap
9. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur
utama dan tambahan
10. Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas juga ditelaah kelengkapan:
a. Semua anestesi saat pra dan sertapasca operasi
b. Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pasca operasi
c. Semua laporan ruang pemulihan (recovery room)
11. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi harus memiliki laporan
awal dan akhir autopsi
Berikut ini adalah komponen dari analisis kuantitatif :
1. Review identifikasi pasien
Pemilihan terhadap tiap-tiap halaman atau lembar dokumen rekam medis dalam hal
identifikasi pasien, minimal harus memuat nomor rekam medis dan nama pasien.
Bila terdapat lembaran tanpa identitas maka harus dilakukan review untuk
menentukan kepemilikan formulir rekam medis tersebut. Dalam hal ini
secara concurrent analysis akan lebih baik dari pada retrospectif analysis.
2. Review pelaporan yang penting
Dalam analisis kuantitatif, bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan secara
lengkap yaitu adanya data/info kunjungan yang memuat alasan, keluhan
pasien(kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan(lab), USG, EKG, EMG,
diagnosis atau kondisi, rujukan(kalau ada). Lembaran tertentu kadang ada
tergantung kasus. Contoh laporan operasi, anestesi, hasil PA. Penting ada tanggal
dan jam pencatatan, sebab ada kaitannya dengan peraturan pengisian.
3. Review Otentikasi
Rekam kesehatan dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan yang
memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien/wali dalam rekam
kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tanda tangan.
Otentikasi dapat berupa tanda tangan, stempel milik pribadi, initial akses komputer,
pasword dan sebagainya. Sehingga dapat memudahkan identifikasi dalam rekam
medis.
Tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain penulis, kecuali bila ditulis oleh
Dokter jaga atau mahasiswa maka akan ada tanda tangan sipenulis ditambah
countersign oleh supervisor dan ditulis “telah direview dan dilaksanakan atas
instruksi dari.atau telah diperiksa oleh.
4. Review pencatatan
Analisa kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang isi rekam medis yang
tidak terbaca atau tidak lengkap, tetapi bisa mengingatkan atau menandai entry
yang tidak tertanggal, dimana kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya terdapat
daerah lompatan yang seharusnya diberi garis untuk mencegah penambahan,
kemudian pada catatan kemajuan dan perintah dokter, perbaikan kesalahan
merupakan aspek yang sangat penting dalam pendokumentasian.
Singkatan tidak diperbolehkan. Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah
digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan
disampingnya bahwa catatan tersebut salah/salah menulis rekam medis pasien lain.

Pelaksanaan Analisis Kuantitatif:

1. Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis
2. Tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu,per bulan)
3. Tentukan rekam medis yang akan dianalisis (obsgin, bedah, anak atau semua rekam
medis)
4. Siapkan tenaga yang akan melakukan analisis
5. Siapkan peraturan/SOP/petunjuk teknis/standar akreditasi/peraturan staf medis
sebagai acuan analisis.
 Hasil Analisis Kuantitatif adalah:
1. Identifikasi kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan
kesehatan dengan segera
2. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang sitetapkan jangka
waktunya, perizinan, akreditasi dan keperluan sertifikasinya
3. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.

BAB III
PENUTUP

KESIMPULAN

Pengguna atau pemakai rekam kesehatan(rekam medis) adalah pihak-pihak

perorangan yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisis atau
memperoleh informasi dari rekaman baik secara langsung ataupun melalui
perantara.
Peran dan fungsi assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai
perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen
rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan
formulir rekam medis.
Analisis mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisis kuantitatif
(jumlah atau kelengkapannya) dan analisis kualitatif (mutu).
Analisis kuantitatif adalah telah atau review bagian tertentu dari isi rekam
medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari isi rekam medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian
(pencatatan) rekam medis, sedangkan analisis kualitatif adalah suatu review
pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan isi rekam medis.

DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Mrdis Rumah Sakit di
Indonesia. Jakarta: DEPKES RI
Hatta, Gemala R. 2010. Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Jakarta: UI Press
Huffman, EK. 1994. Health Information Mnagement Physicians Record.Company Berwyn
Iilnois
Wijaya, Lili. 2003. Materi Pelatihan Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Analisis Rekam Medis. Yogyakarta: RS Bethesda

Diposting oleh Rosana Dwiyanti Putri di 15.40

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Posting Lebih BaruBeranda

Langganan: Posting Komentar (Atom)
Google+ Badge
Translate
Select Language ▼

Wikipedia Arsip Blog

 ► 2016 (2)
 ▼ 2014 (6)
Submit
o ▼ Juni (6)
 MEMBUAT FORM
IDENTITAS PASIEN
MENGUNAKAN
MICROSOFT...
 Medical Record and
Health Information:
Puisiku
 Puisiku
 PUISI BJ HABIBIE
UNTUK ISTRINYA
''AINUN''
 ATURAN DASAR
PELAKSANAAN
ANALISIS REKAM
MEDIS
 ATURAN DASAR
PELAKSANAAN
ANALISIS REKAM
MEDIS
Google+ Followers
Daftar Blog Saya
Tema Tanda Air. Diberdayakan oleh Blogger.