KONSEP PENGEMBALIAN REKAM MEDIS_by aep

nurul hidayah
Alamat : https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2016/04/09/konsep-pengembalian-rekam-
medis_by-aep-nurul-hidayah/

 Konsep Rumah Sakit

 Pengertian Rumah Sakit
Menurut Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 pasal 1 ayat 1
tentang rumah sakit menyatakan bahwa “Rumah Sakit merupakan
institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat”.

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia No.1204/Menkes/SK/X2004Tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit, dinyatakan bahwa Rumah
Sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan, tempat
berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat, atau dapat menjadi
penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya penvemaran
lingkungan dan gangguan kesehatan.
Dari kedua pengertian diatas maka rumah sakit tidak hanya tempat
yang menyediakan fasilitas pelayanan medis saja, tetapi juga
menyediakan tempat pendidikan. Selayaknya dokter, perawat,
bidan dan tenaga kesehatan lain yang melakukan pendidikan baik
praktek maupun teori.

 Tujuan Rumah Sakit

Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit Pasal 3, pengaturan penyelenggaraan
Rumah Sakit bertujuan :

1. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan

pelayanan kesehatan.
2. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien,
masyarakat, lingkungan Rumah Sakit dan sumber daya manusia
di rumah sakit.
3. Meningkatkan mutu dan mempertahankan Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
4. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat,
Sumber Daya Rumah Sakit dan Rumah Sakit.
 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit Pasal 4, Rumah Sakit mempunyai
tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna. Untuk menjalankan tugas sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4, Rumah Sakit mempunyai fungsi :

1. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan

kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan memalui
pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga
sesuai kebutuhan medis.
3. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya
manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam
pemeberian pelayanan kesehatan
4. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta
penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka
peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika
ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
 Klasifikasi rumah sakit
1. Kepemilikan
2. Jenis pelayanan
3. Lama tinggal
4. Kapasitas tempat tidur
5. Afiliasi pendidikan
6. Status Akreditasi Sertifikasi
 Konsep Rekam Medis
 Pengertian Rekam Medis
Menurut peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah
“Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.”

Menurut UU Nomor 29 Pasal 46 Tahun 2004 tentang Rekam Medis

bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
(tenaga kesehatan lainnya) tentang segala tindakan yang dilakukan
kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.

Menurut Huffman dalam Firdaus (2008 : 7) Rekam medis adalah

berkas yang menyatakan siapa, apa, dimana, mengapa, kapan dan
bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasienselama
dirawat atau menjalani pengobatan.

 Tujuan dan Kegunaan

1. Tujuan Rekam Medis
Menurut Dirjen Yanmed (2006 : 13) tujuan rekam medis
adalahTujuan dilaksanakannya Rekam Medis adalah untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak
akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu
faktor yang menetukan dalam upaya pelayanan kesehatan yang
bermutu di rumah sakit.

1. Kegunaan Rekam Medis

Menurut Depkes RI Dirjen Pelayanan Medis dalam bukuPedoman
Pengolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, kegunaannya
dapat dilihat dari beberapa aspek :
 Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.

 Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan
pelayanan kesehatan, usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
 Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data atau informasi yang dapat digunakan sebagai
aspek keuangan dalam pembayaran jasa pelayanan kesehatan
oleh pasien kepada sarana pelayanan kesehatan.

 Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena
isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.

 Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien, informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau
referensi pengajaran di bidang profesi pemakai.

 Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumen, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan
dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
rumah sakit.

Adapun kegunaan rekam medis yang lain adalah sebagai berikut :

 Kegunaan Primer Rekam Medis

1. Bagi Pasien
 Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima
 Bukti pelayanan
 Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani
kondisi risiko
 Mengetahui biaya pelayanan
1. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan
 Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)
 Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai
pendukung diagnostik kerja)
 Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan
pengobatan
 Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien
 Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis
 Mendokumentasi faktor risiko pasien
 Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasaan pasien
 Menghasilkan rencana pelayanan
 Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan
 Sarana pengingat para klinis
 Menunjang pelayanan pasien
 Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
1. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien
 Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan
praktiknya
 Menganalisa kegawatan penyakit
 Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko
 Memberikan corak dalam penggunaan saran pelayanan
(utilisasi)
 Melaksanakan kegiatan menjaga mutu
1. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien
 Alokasi sumber
 Menganalisa kecendrungan dan mengembangkan dugaan
 Menilai beban kerja
 Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja
1. Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya
 Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya
pemeriksaan
 Menetapkan biaya yang harus dibayar
 Mengajukan klaim asuransi
 Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi
 Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembiayaan
(misal : Kompensasi pekerjaan)
 Menangani pengeluaran.
 Melaporkan pengeluaran.
 Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan
asuransi)
 Kegunaan Sekunder Rekam Medis
1. Edukasi
 Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang
kesehatan
 Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
 Bahan pengajaran
1. Peraturan (regulasi)
 Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
 Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
 Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
 Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah
sakit
 Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
1. Riset
 Mengembangkan produk baru
 Melaksanakan riset klinis
 Menilai teknologi
 Studi keluaran pasien
 Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan
pasien
 Mengidentifikasi populasi yang berisiko
 mengembangkan registrasi dan basis atau pangkalan data (data
base)
 Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
1. Pengambilan Kebijakan
 Mengalokasikan sumber sumber
 Melaksanakan rencana strategis
 Memonitor kesehatan masyarakat
1. Industri
 Melaksanakan riset dan pengembangan
 Merencanakan strategi pemasaran
 Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan rekam medis pada suatu pelayanan kesehatan
merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi
tersebut. Maka pemerintah mengatur tata cara penyelenggaraan
rekam medis dalam peraturan menteri kesehatan berupa
Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008.

Secara garis besar penyelenggaraan rekam medis dalam

Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 diatur sebagai
berikut:
1. Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan agar data yang dicatat
masih original dan tidak ada yang terlupakan. Pasal 5 ayat (2).
2. Setiap pencatatan rekammedis harus disertai nama dan tanda
tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini untuk
mempermudah sistem pertanggung jawaban dan pencatatan
tersebut. Pada pasal 5 ayat (4).
3. Apabila terdapat kesalahan pencatatan pada rekam medis, maka
dapat dilakukan pembetulan. Pasal 5 ayat (5). Pembetulan
hanya dapat dilakukan dengan pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang diperbaiki dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi,
atau tenaga kerja tertentu yang bersangkutan. Pasal 5 ayat (6).
Dalam Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 pasal12
menyatakan bahwa isi rekam medis adalah milik pasien, pasal1
ayat (2) sedangkan berkas rekam medis secara fisik adalah milik
rumah sakit atau institusi kesehatan tersebut. Apabila pasien
membutuhkan berkas rekam medis, maka dapat diberikan isinya
dengan cara dicatat atau diphotocopy oleh pasien, pasal 2 ayat (4).

Untuk pemanfaatan rekam medis, dijelaskan dalam pasal 13

Permenkes RI Nomor 269 Tahun 2008yaitu pemanfaatan rekam
medis dapat dipakai sebagai :

1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.

2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran
dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran.
3. Keperluan pendidikan dan penelitian.
4. Dasar pembayaran dan biaya pelayanan kesehatan.
5. Data statistik kesehatan.
 Nilai Guna Rekam Medis
Menurut Ery Rustiyanto (Etika Perekam Medis & Informasi
Kesehatan (2009:7) nilai guna dari rekam medis yaitu sebagai
berikut :

1. Bagi Pasien
 Menyediakan bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang
diterima oleh pasien.
 Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk yang
kedua kali dan seterusnya.
 Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum
pasien dalam kasus kasus kompensasi pekerja kecelakaan
1. Bagi fasilitas pelayanan kesehatan
 Memiliki data yang dipakai untuk pekerja professional kesehatan.
 Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
 Mengevaluasi penggunaan sumber daya.
1. Bagi Pemberi Pelayanan
 Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga
professional dalam merawat pasien.
 Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang
bersifat berkesinabungan pada berbagai tingkat pelayanan
kesehatan.
 Menyediakan data-data untukpenelitian dan pendidikan.
 Isi Rekam Medis
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 pasl 3, data
yang harus dimasukan dalam rekam medis di bedakan untuk
pasien yang diperiksa dari unit rawat jalan, rawat inap, dan gawat
darurat.

Data-data yang dapat di buat antara lain :

1. Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukan dalam rekam medis
sekurang-kurangnya antara lain :

 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan pisik dan penunjang medis
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Unit kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
 Persetujuan tindakan bila perlu
1. Pasien Rawat Inap
Data pasien Rawat Inap yang dimasukan dalam rekam medis
sekurang-kurangnya antara lain :
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
 Hasil pemeriksaan pisik dan penunjang medis
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
 Ringkasan pulang (discharge summary)
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
 Pelayanan lain yang telah diberika oleh tenaga kesehatan
tertentu
 Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
1. Pasien Gawat Darurat
Data pasien Gawat Darurat yang harus dimasukan dalam rekam
medis sekurang-kurangnya antara lain :

 Identitas pasien
 Kondisi pasien saat tiba disarana pelayanan kesehatan
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil amnamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat
penyakit)
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
 Diagnosis
 Pengobatan dan atau tindakan
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
 Sarana transportasi bagi pasien yang akan di pindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain,dan
 Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu.
 Mutu Rekam Medis
Rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu playanan
kesehatan yang diberikan (Payne,1976; Huffman, 1990). Rekam
medis yang bermutu juga diperlukan untuk persiapan evaluasi dan
audit medis terhadap pelayanan medis secara retrospektif terhadap
rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat-syarat dari mutu rekam
medis ini, maka tenaga medismaupun pihak rumah sakit akan
sukar membela diri dipengadilan bila terdapat tunttan malpraktek
oleh pihak pasien.

Menurut Huffman (1990) dan soejaga (1996), mutu rekam medis

yang baik adalah rekam medis yang memenuhi indikator-indikator
mutu rekam medis sebagai berikut :

1.Kelengkapan isi resume medis

2.Keakuratan
3.Tepat waktu
4.Pemenuhan persyaratan hukum.
 Komponen dan Kegiatan Rekam Medis
A. Komponen Rekam Medis
Rekam medis berisi data yang dapat dikelompokan menjadi 4
komponen, yaitu :

 Identifikasi, meliputi : nama lengkap, nama orang tua, tempat

dan tanggal lahir, social security, number, pekerjaan, jenis
kelamin, status perkawinan, etnik.
 Sosial meliputi : ras, status dalam keluarga, pekerjaan, hobi dan
kegemaran, informasi keluarga (family information), gaya hidup
(life style), sikap (attitude)
 Medikal, meliputi : data langsung (direct patient data), yaitu :
riwayat penyakit atau operasi yang lalu, catatan perawat(nurse
notes), tanda pital, catatan perkembangan (progress notes),
EKG, foto serta bukti langsung lainnya. Dan data dokter atau
professional lainnya, meliputi : laporan laboratorium (laboratory
repots), laporan operasi, termasuk anestesi, pasca anestesi dan
patologi, diagnosis dan sinar X, perintah dokter, foto serta
lampiran (graph and flow sheet), laporan khusus.
 Finansial, meliputi : perusahaan tempat bekerja, kedudukan,
alamat perusahaan, orang yang bertanggung jawab
menanggung biaya, jenis cakupan (type of coverage),nomor
asuransi (insurance ID number), cara pembayaran.
1. Kegiatan Rekam Medis
Kegiatan rekam medis Berdasarkan SK Dirjen Yanmed
no. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996, yaitu :
 Penerimaan Pasien
 Pencatatan
 Pengelolaan data medis
 Penyimpanan rekam medis
 Pengambilan kembali
Sedangkan berdasarkan Pedoman Akreditasi RS tahun 2002, yaitu:

 Penerimaan pasien (Pencatatan data sosial)

 Pencatatan data-data pelayanan
 Pengolahan data (Coding, Indexing)
 Pelaporan
 Penyimpanan /pengambilan kembali
1. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis
Menurut Dirjen Yanmed (1997:35) pencatatan kegiatan pelayanan
medis meliputi :

 Ketentuan pengisian rekam medis

Ketentuan pegisisan rekam medis menurut Departemen Kesehatan
RI Dirgen Yanmed (1997:35), menyatakan bahwa:

1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

selambat-lambatnya dalam jangka waktu 1×24 jam harus ditulis
dalam lembaran rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis
nama serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab
dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
4. Catatan yang telah dibuat oleh dokter residen harus diketahui
oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat,dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dan melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi dengan paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
 Pertanggung jawaban terhadap Rekam Medis
Menurut Rustiyanto (2009:29-30) tanggung jawab rekam medis
dibebankan kepada :
1. Tanggung jawab dokter yang merawat
Tanggung jawab akan kelengkapan rekam medis terletak pada
dokter yang merawat. Pencatatan keterangan medic seperti riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, ringkasan keluar (resume),
kemungkinan bisa didelegasikan ke dokter lainnya akan tetapi
tanggung jawab terakhir atas kelengkapan serat kebenaran isi
rekam medis terletak pada dokter yang merawat.

1. Tanggung jawab petugas rekam medis

Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk melakukan
evaluasi tergadap kualitas rekam medis guna menjamin bahwa
rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
peraturan yang ditetapkan.Peninjauan ini dilakukan keesokan
harinya setelah berkas rekam medis dikembalikan keruangan.

1. Tanggung jawab pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas
unit rekam medis yang meliputi ruang, peralatan dan tenaga yang
memadai.Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis dapat
bekerja secara efektif memeriksa kembali dan membuat indexs,
penyimpanan dari semua sistem dalam waktu singkat.

1. Tanggung jawab mahasiswa praktik

Dalam kegiatan praktik kerja lapangan (PKL) atau penelitian,
semua mahasiswa baik yang berasal dari Fakultas Kedokteran,
keperawatan, kebidanan, rekam medis dan informasi kesehatan
dan mahasiswa kesehatan lainnya, diwajibkan untuk selalu
bertanggung jawab dan menjaga kerahasiaan dokumen rekam
medis di rumah sakit tersebut. Untuk menjaga kerahasiaan
tersebut, maka setiap ,mahasiswa perekam medis diwajibkan untuk
berjanji menjungjung tinggi kode etik profesi dalam menjaga
rahasia informasi medis.

 Dasar hukum penyelenggaraan rekam medis:

1. Undang – Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Tentang
Praktik Kedokteran.
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Undang – Undang RI Nomor 43 Tahun 2009 Tentang Kearsipan.
4. Undang – Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit.
5. Undang – Undang RI Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Informasi
dan Transaksi Elektronik .
6. Undang – Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan.
7. Permenkes RI Nomor. 1796/Menkes/Per/III/VIII/2011 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan.
8. Permenkes RI Nomor. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medik.
9. Permenkes RI Nomor.290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Medik.
10. Kepmenkes RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
 Konsep Pengembalian
 Pengertian Pengembalian
Pengembalian berasal dari kata kembali, kembali adalah “balik ke
tempat atau ke keadaan semula”, sedangkan pengembalian adalah
“proses, cara, perbuatan mengembalikan pemulangan, pemulihan”.
(Menurut Kamus Besar Indonesia)

 Ketentuan Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap

Menurut dirgen yanmed (1997;108) seorang yang menerima dan
meminjam rekam medis berkewajiban untuk mengembalikan dalam
keadaan baik dan tepat waktu 2×24 jam setelah pasien keluar dari
rumah sakit.

 Kegunaan Rekam Medis Yang dikembalikan Tepat Waktu

Mengingat pentingnya kegunaan rekam medis dan keterlambatan
pengembalian berkas rekam medis akan memepersulit tindakan
atau kegiatan bagian unit fungsinal rumah sakit yang bersangkutan.
Keterlambatan berkas rekam medis yang berlarut akan
menyebabkan hilangnya berkas tersebut, seperti penelitian yang
dilakukan suatu rumah sakit di London oleh Bernard Benyamin
(1980), bawa 7% hilangnya berkas rekam medis disebabkan oleh
kasus keterlambatan pengembalian berkas rekam medis berlanjut
dan tidak mendapat perhatian dari pihak pengelola rumah sakit.
Keterlambatan tersebut dapat dilihat dari segi pengelolaannya
maupun segi pemakai rekam medis tersebut, yang dimaksud
dengan pengelolaan adalah unit atau badan yang berkewajiban
untuk mengurusi berkas rekam medis tersebut. Sedangkan yang
dimaksd pemakai adalah unit fungsional yang ada dirumah sakit
tersebut (benyamin, 1980)

Salah satu unit pemakai berkas rekam medis adalah unit rawat inap
rumah sakit, dimana berkas rekam medis digunakan untuk
mencatat semua kegiatan pelayanan pasien yang dilakukan diunit
tersebut. Proses pengobatan dan terapi lainnya yang diberikan
akan dicatat dalam berkas rekam medis tersebut. Dokter yang
menangani pasien diruang rawat inap mempunyai kontribusi yang
besar terhadap lengkapnya pencatatan dan pengisian berkas
rekam medis, karena peranan dokter terhadap pengisian berkas
rekam medis akan mempengaruhi proses pelayanan dirumah sakit
yang bersangkutan.

 Pengertian Tenaga Kesehatan

Dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
pasal 1 ayat (1) tentang kesehatan ditegaskan bahwa tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan serta memliki pengetahuan dan atau
keterampilan melalui pendidikan dibidang kesehatan yang untuk
jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kesehatan.

Tenaga kesehatan yang diatur dalam pasal 11 ayat (1) Undang-

Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan terdiri dari :

1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi;

2. Tenaga kesehatan yang termasuk tenaga psikologi meliputi
psikologi klinis
3. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan;
4. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan
asisten apoteker;
5. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan,
entomolog kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh
kesehatan, administrator kesehatan dan dietisien;
6. Tenaga gizi meliputi nutrisionistdan dietsien;
7. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapi, ekupasiterapis dan
terapis wicara;
8. Tenaga keteknisian medis meliputi radiographer, radioterapis,
teknisi gigi, teknis elektromedis, analis kesehatan, refraksionis,
othotik prostetik, teknisi transfuse dan perekam medis.
9. Tenaga Kesehatan Biomedika
10. Tenaga Kesehatan Traditional
11. Tenaga Kesehatan Lainnya
Dalam Undang-Undang Praktik Kedokteran yang dimaksud dengan
petugas kesehatan adalah dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien, maka yang dikmasud dengan petugas dalam kaitannya
dengan tenaga kesehatan adalah dokter, dokter gigi, perawat,
bidang dan teknisian medis.

 Konsep Rawat Inap

2.5.1 Pengertian Rawat Inap
Rawat inap menurut Azrul (1996:73), suatu bentuk pelayanan
kesehatan kedokteran yang diselenggarakan oleh pihak rumah
sakit, rumah sakit bersalin, maupun rumah bersalin.

Unit rawat inap sering disebut bangsal perawatan atau ruang

perawatan merupakan inti kegiatan rumah sakit. Bangsal unit rawat
inap biasanya diberi nama bangsal yang berlainan satu dengan
yang lainnya oleh rumah sakit guna memudahkan perbedaan
ruangan. Di setiap bangsal memiliki sejumlah tempat
tidur.Sedangkan pasien yang dirawat disini terdiri dari pasien yang
berkamampuan membayar pelayanan rawat inap yang berbeda-
beda, oleh karena itu unit rawat inapdibedakan pula atas kelas
perawatan.

Kegiatan Pelayanan Rawat Inap ini meliputi :

1. Penerimaan pasien.
2. Pelayanan medik.
3. Pelayanan penunjang medis.
4. Pelayanan perawatan.
5. Pelayanan obat.
6. Pelayanan makan.
7. Pelayanan administrasi keuangan.
Unit rawat inap dalam kedudukannya suatu sistem pelayanan
rumah sakit bekerja sama atau berkaitan dengan banyak bagian
lain atau unit fungsional lainnya, antara lain rekam medis,
keuangan, logistik farmasi, radiologi, pemeliharaan saran rumah
sakit, laboratorium dan tidak lupa berkaitan dengan staf medis
fungsional. Keadaan ini apabila bisa diadakan dengan baik, maka
sistem pelayanan rumah sakit akan berjalan dengan baik juga. Jadi
pada prinsipnya unit rawat inap dalam menjalankan kegiatannya
tidak akan lepas dari bagian-bagian dan mempengaruhi agar
nantinya fungsi pelayanan bisa berjalan dengan baik.

Adapun alur rekam medis rawat inap rumah sakit umum daerah
cibabat cimahi terlampir.

 Standar Minimal Rawat Inap Di Rumah Sakit

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit :

1. Pemberian layanan rawat inap adalah Dokter spesialis,

perawatan dengan minimal pendidikan Diploma III.
2. Penanggung jawab pasien rawat inap 100% adalah dokter.
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap terdiri dari anak, penyakit
dalam,kebidanan dan bedah.
4. Jam kunjung dokter spesialis adalah pukul 08.00 WIB – 14.00
WIB setiap hari kerja.
5. Kejadian infeksi paska operasi kurang dari 1,5 %.
6. Kejadian infeksi nosocomial kurang dari 1,5 %..
7. Kematian pasien lebih dari 48 jam : kurang dari 0,24 %.
8. Kepuasan pelanggan lebih dari 90 %.
 Konsep Pelaporan Rumah Sakit
 Pengertian Pelaporan Rumah Sakit
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang
bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat
dan akurat.Kewajiban pembuatan laporan dirumah sakit tergambar
dari data-data Sistem Pelaporan Rumah Sakit (SPRS) yang
dilaporkan ke dinas kesehatan setempat. Kewajiban pembuatan
SPRS diatur dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1410 Tahun 2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit.

Data kegiatan rumah sakit baik pelayanan rawat jalan maupun

rawat inap dikumpulkan dengan menggunakan formulir standar
yang telah ditetapkan. Sumber data pelaporan rumah sakit berasal
dari sensus harian rawat jalan, sensus harian rawat inap, register
masing-masing unit pelayanan, dan berkas rekam medis. Sumber
data yang telah dikumpulkan dirumah sakit akan diproses menjadi
laporan internal dan laporan ekternal rumah sakit.

Sistem pelaporan di Rumah Sakit Cibabat Cimahi menggunakan

sistem desentralisasi yang artinya sistem pelaporan tidak
terkoordinasi melalui satu pintu tetapi masing-masing unit atau
urusan menggunakan buku ekspedisi sendiri.

 Jenis laporan
1. Laporan interen rumah sakit
Laporan internal dibuat sesuai kebutuhan rumah sakit, laporan
yang dihasilkan dapat digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan
atau memberikan gambaran tentang keadaan pelayanan dirumah
sakit biasanya dilihat dari segi tingkat efesiensi pelayanan.
Pengertian efisiensi hampir selalu dikaitkan dengan selisih antara
input sumber daya (tenaga,dana, alat, metode) yang dimiliki
dengan output yang dihasilkan. Untuk mengetahui tingkat
pemanfaatan dan efisiensi pelayanan rumah sakit dapat dilihat dari
berbagai macam indikator.

Pelaporan yang ditujukan kepada rumah sakit, meliputi :

 Data 10 besar penyakit rawat jalan

 Data 10 besar penyakit rawat inap
 Data 10 besar penyakit IGD
 Kunjungan lama dan baru rawat jalan
 Kunjungan lama dan baru rawat inap
 Kunjungan lama dan baru IGD
 Lama rawat peruangan
 Jumlah pasien perdokter dan diagnose
 Beberapa indikator pelayanan rumah sakit diantaranya
1. Bed Occupancy Rate(BOR)
Yaitu Persentase tingkat penggunaan Tempat Tidur (TT) dan untuk
standar efisiensinya adalah 75 – 80%.

1. Length of Stay (LOS)

Yaitu Lama pasien dirawat di rumah sakit dan untuk standar
efisiensinya adalah 3 – 12 hari

1. Turn Over Interval (TOI)

Yaitu Lama Tempat Tidur (TT) tidak digunakan sampai digunakan
kembali oleh pasien dan untuk standar efisiensinya adalah 1 – 3
hari.

1. Bed Turn Over(BTO)

Yaitu Jumlah pasien yang menempati Tempat Tidur (TT) dan untuk
standar efisiensinya adalah 30 pasien dalam 1 tahun.

1. Net Death Rate (NDR)

Yaitu Angka kematian bersih dalam kurun waktu ≥ 48 jam dan
untuk standar efisiensinya adalah 25 ‰

1. Gross Death Rate (GDR)

Yaitu Angka kematian kotor dan untuk standar efisiensinya adalah
45‰.

Laporanyang dibuat sebagai masukan untuk menyusun konsep

Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah
SakitIndikasi laporan adalah :

 Sensus harian
1. Pasien masuk rumah sakit
2. Pasien keluar rumah sakit
3. Pasien meninggal di rumah sakit
4. Lamanya pasien dirawat
5. Hari perawatan
6. Presentase pemakaian TT
7. Kegiatan persalinan
8. Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lainnya
9. Kegiatan rawat jalan penunjang
10. Pelaporan ekstern rumah sakit
Pelaporan ekstern rumah sakit adalah pelaporan yang wajib dibuat
oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku,
ditunjukkan kepada Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes RI
(sekarang , Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten atau kota

Pelaporan yang dibuat sesuai kebutuhan Dinas Propinsi,meliputi :

 Data Rawat Inap Dan Rawat Jalan (RL 3.1)

 Data Rawat Darurat (RL 3.2)
 Data Pasien Gigi Dan Mulut (RL 3.3)
 Data Pasien Kebidanan (RL 3.4)
 Data Pasien Perinatologi (RL 3.5)
 Data Pasien Pembedahan (RL 3.6)
 Data Pasien Radiologi (RL 3.7)
 Data Laboratorium (RL 3.8)
 Rekam Medik (RL 3.9)
 Pelayanan Khusus (RL 3.10)
1. EKG
2. EEG
3. Hemodialisa
 Keselamatan Jiwa
 Keluarga Berencana
4. KB
5. Pil
6. Suntik
7. IUD
 Farmasi atau Obat
 Data Rujukan
 Data Cara Bayar
 Data Penyakit Rawat Inap Dan Rawat Jalan (RL 4.A)
 Data Pengunjung Pasien Rawat Inap Lama Dan Baru (RL 5.1)
 Data Kunjungan Rawat Jalan (RL 5.2)
 Data 10 Besar Penyakit Rawat Inap (RL 5.3)

 Data 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (RL 5.4)
Data yang dibuat sesuai kebutuhan Dinas Kota, meliputi :

 Data 10 Besar Penyakit Rawat Inap (per bulan)

 Data 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (per bulan)
 Data 10 Besar Penyakit IGD (per bulan)
 Data Kunjungan Rawat Inap (per bulan)
 Data Kunjungan Rawat Jalan (per bulan)
 Data Kunjungan IGD (per bulan)
 Laporan Penyakit Menular, Infeksi Menular Seksual (per bulan)
 Laporan Penyakit Tidak Menular (per bulan)
 Laporan Pasien Gizi Buruk (per bulan)
 Laporan Penyakit DHF (perminggu)
 Pola penyakit (pertahun)
 Pola kematian (pertahun)
 Periode Pelaporan
3. (RL 3.1) (RL 3,2) (RL 3.4) (RL 3.4) (RL 3.5) (RL 3.6) (RL 3.7) (RL
3.8) (RL 3.9) (RL 3.10) dilaporkan setiap bulan
4. Keselamatan Jiwa. (dilaporkan setiap bulan)
5. Keluarga Berencana. (dilaporkan setiap bulan)
 KB
 Pil
 Suntik
 IUD
1. Farmasi / Obat (dilaporkan setiap bulan)
2. Data Rujukan (dilaporkan setiap bulan)
3. Data Cara Bayar (dilaporkan setiap bulan)
4. (RL 4.A) (RL 5.1) (RL 5.2) (RL 5.3) (RL 5.4) dibuat perbulan
Data yang dibuat sesuai kebutuhan Dinas Kota, meliputi :

1. Data 10 Besar Penyakit Rawat Inap (per bulan)

2. Data 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (per bulan)
3. Data 10 Besar Penyakit IGD (per bulan)
4. Data Kunjungan Rawat Inap (per bulan)
5. Data Kunjungan Rawat Jalan (per bulan)
6. Data Kunjungan IGD (per bulan)
7. Laporan Penyakit Menular, Infeksi Menular Seksual (per bulan)
8. Laporan Penyakit Tidak Menular (per bulan)
9. Laporan Pasien Gizi Buruk (per bulan)
10. Laporan Penyakit DHF (perminggu)
11. Pola penyakit (pertahun)
12. Pola kematian (pertahun)
Yang dijadwalkan oleh Departemen Kesehatan adalah sebagai
berikut :

1. Untuk pelaporan bulanan atau tribulan dikirim ke instansi

Departemen Kesehatan paling lambat tanggal 15 pada bulan
berikutnya.
2. Untuk laporan tahunan dikirim setiap tanggal 15 Januari pada
tahun berikutnya.
3. Untuk memenuhi hal tersebut di atas, maka pengumpulan data
laporan dari masing-masing unit terkait ditetapkan paling lambat
setiap tanggal 5 pada bulan berikutnya.
4. Khusus untuk pengumpulan data individual morbiditas pasien
rawat inap sampling tanggal 1 s/d 10 sesuai bulan pelaporan,
formulir dilampirkan dalam berkas RM setelah disi oleh dokter
yang merawat sekurang-kurangnya :
 Diagnosa
 Sebabkematian bila pasien meninggal
 Nama dan tanda tangan dokter
 Konsep Ruang Bersalin
 Pengertian Ruang Bersalin
Menurut Peraturan Daerah Kota Malang (2005:20) Tentang
retribusi pelayanan kesehatan,yang dimaksud dengan ruang
bersalin merupakan suatu pelayanan yang melayani pertolongan
persalinan serta perawatannya dengan menginap termasuk
bayinya.

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan

janin turun kedalam jalan lahir (Prawirohardjo, 2006)

 Struktur dan Fungsi Kamar Bersalin

Kamar bersalin ideal terdiri atas kamar persiapan, kamar bersalin
yang sebenarnya dan kamar observasi pasca persalinan (kamar
pulih).Di samping itu dapat pula dipisahkan antara kamar untuk
kasus septik dan aseptik, kamar tindakan dan non tindakan dan
kamar isolasi.Dalam hubungan dengan pengelolaan laktasi, maka
adanya tiga ruang yakni kamar persiapan, kamar persalinan dan
kamar observasi menduduki peran yang penting.
1. Kamar Persiapan
Apabila sebuah rumah sakit telah berfungsi penuh sebagai RS
Sayang Bayi, maka hampir semua ibu yang masuk kamar bersalin
sudah mendapat penyuluhan manajemen laktasi sejak mereka
berada di poliklinik asuhan antenatal. Mereka sudah memperoleh
nasihat tentang keunggulan ASI, kerugian susu formula, gizi ibu
hamil yang menjamin lancarnya produksi ASI, beberapa cara
perawatan payudara dan bagaimana caranya menyusui yang
benar. Ibu bersalin yang seperti ini tidak menjadi masalah lagi.

Ada kalanya, kadang cukup banyak, ibu datang langsung ke kamar

bersalin tanpa pernah melakukan asuhan antenatal di rumah sakit
tersebut. Kalaupun mereka melakukan asuhan antenatal di tempat
lain, mungkin petugas di sana juga belum memahami benar
pentingnya manajemen laktasi. Ibu yang akan bersalin ini perlu
mendapat penyuluhan tentang manajemen laktasi.

Untuk kepentingan ini perlu disiapkan sebuah ruang, di mana ibu

hamil yang datang untuk bersalin dapat memperoleh informasi yang
jelas tentang penatalaksanaan ASI.Didalam ruang persiapan ini
perlu dipasang beberapa gambar, poster, brosur dan sebagainya,
untuk membantu memberi konseling tentang ASI. Di dalam kamar
bersalin tidak boleh sama sekali terlihat botol susu, dot atau
kempengan, apalagi reklame susu formula yang semuanya akan
mengakibatkan gagalnya ibu menyusui. Dalam melakukan
rangkaian tugas ini petugas tidak boleh overacting misalnya jangan
melakukan konseling pada ibu yang sedang kesakitan. Berilah
konseling hanya kepada ibu yang masih kooperatif, yaitu ibu yang
belum dalam persalinan atau masih dalam fase laten.
1. Kamar Persalinan
Kamar persalinan yang sebenarnya adalah kamar untuk ibu yang
sudah dalam kala 1 fase aktif atau kala 2 persalinan.Pada saat ini
seorang ibu hamil berada dalam kondisi yang paling tidak
menyenangkan, karena berada dalam puncak rasa sakitnya. Tidak
banyak yang dapat dilakukan oleh petugas dalam hal konseling
manajemen laktasi, karena sulit bagi ibu untuk diajak
berkomunikasi, kecuali tentang hal-hal yang menyangkut proses
persalinan. Meskipun demikian, gambar atau poster tentang cara
menyusui yang baik dan benar, serta menyusui segera sesudah
lahir, dapat dipasang di ruangan ini.
1. Kamar Pulih
Selama dua jam ibu dalam observasi kala 4, ibu ditempatkan dalam
suatu kamar pulih. Bayi diletakkan di samping ibu atau dalam
sebuah boks yang dapat dilihat ibu