CHAPTER 31

Overview of the Sensory System

Sistem sensorik menempatkan individu dalam hubungan dengan lingkungan. Setiap
sensasi bergantung pada impuls yang muncul melalui stimulasi reseptor atau organ-organ
ujung. Impuls-impuls ini dibawa ke sistem saraf pusat (SSP) oleh saraf-saraf sensorik dan
kemudian disampaikan melalui saluran-saluran berangsur ke pusat-pusat yang lebih tinggi
untuk pengenalan sadar, tindakan refleks, atau konsekuensi-konsekuensi lain dari stimulasi
sensorik. Sensasi somatik adalah semua indra selain indra khusus. Pada bagian ini, hanya
sensorik somatik umum modalitas dipertimbangkan; indera khusus yang berbau,
penglihatan, rasa, pendengaran, dan sensasi vestibular didiskusikan dengan saraf kranial
yang memediasi mereka.
Sistem sensorik dapat diklasifikasikan dalam beberapa cara berbeda. Sherrington
membagi sensasi menjadi exteroceptive, interoceptive, dan proprioceptive. Sensasi
eksternal memberikan informasi tentang lingkungan eksternal, termasuk fungsi
somatosensori dan indra khusus. Sistem interoceptive menyampaikan informasi tentang
fungsi internal, tekanan darah, atau konsentrasi konstituen kimia dalam cairan tubuh.
Proprioception merasakan orientasi anggota badan dan tubuh di ruang angkasa. Ahli
anatomi membedakan antara sensasi somatik dan visceral, dengan varietas umum dan
khusus masing-masing. Serabut aferen somatik umum membawa informasi exteroceptive
dan proprioceptive; serat aferen viseral umum membawa impuls dari struktur viseral. Serat
aferen somatik khusus memberi pengertian khusus; serat aferen viseral khusus memediasi
bau dan rasa. Istilah lain yang digunakan untuk mengkategorikan jenis-jenis sensasi, seperti
epikritik, protopatik, vital, dan gnostik adalah kepentingan historis tetapi tidak digunakan.
Sistem sensorik dapat berfungsi pada tingkat sadar atau tidak sadar. Sistem sensorik
viseral yang tidak sadar membantu mengatur lingkungan internal. Pemantauan posisi
anggota tubuh di ruang memiliki komponen sadar jalur posterior kolom dan komponen
bawah sadar jalur spinocerebellar. Sistem somatosensori sadar memiliki dua komponen:
posisi / getaran /sistem sentuh diskriminatif baik dan sistem sentuh nyeri / suhu / kasar.
Modalitas sensorik yang berbeda dibawa di atas serabut saraf yang bervariasi dalam
ukuran, diameter, dan mielinasi. Impuls sensorik dibawa ke ganglia akar dorsal (posterior)
dan kemudian ke CNS. Setelah satu atau lebih sinapsis, impuls naik saluran serat tertentu
dan mencapai area sensorik pusat otak. Sentuhan halus, posisi, dan getaran dari tubuh
dibawa di atas kolom posterior / sistem lemniscus medial. Sensasi-sensasi dari kepala dan
wajah ini diproses oleh nukleus sensorik utama trigeminus di dalam pons. Nyeri dan suhu
dari tubuh dibawa melalui traktus spinotalamikus dan dari kepala dan wajah di atas saluran
tulang belakang dan inti trigeminal. Jalur sensorik utama digambarkan pada Gambar 31.1.

SENSORY RECEPTORS
 Antarmuka antara sistem saraf sensorik dan lingkungan adalah reseptor. Ada banyak
jenis reseptor di kulit, subkutan jaringan, otot, tendon, periosteum, dan struktur visceral
untuk melestarikan transduksi berbagai jenis informasi sensorik menjadi impuls saraf.
Indrawi organ akhir ditemukan di kulit dan selaput lendir di seluruh tubuh. Mereka lebih
padat di lidah, bibir, alat kelamin, dan ujung jari dan lebih jauh terpisah di lengan atas,
pantat, dan batang. Satu serat saraf mungkin menginervasi lebih dari satu reseptor, dan
setiap organ ujung mungkin menerima filamen dari lebih dari satu serat saraf. Reseptor
dapat merespon lebih dari satu jenis stimulus tetapi memiliki "spesifisitas" karena ambang
mereka terendah untuk jenis stimulus tertentu.
Stimulasi reseptor menyebabkan perubahan permeabilitas membrannya yang
menimbulkan potensi reseptor atau generator lokal, potensi nonpropagated yang
intensitasnya sebanding dengan intensitas stimulus. Reseptor dapat beradaptasi dengan
stimulus ke berbagai derajat. Beberapa reseptor beradaptasi dengan cepat dan paling
sensitif terhadap rangsangan hidup dan mati. Yang lainnya beradaptasi secara perlahan dan
berfungsi untuk terus memantau stimulus. Reseptor adalah bagian terminal dari, dan terus
menerus dengan, saraf sensorik. Potensi reseptor menginduksi potensi aksi di saraf, dengan
frekuensi aksi pelepasan potensial biasanya sebanding dengan amplitudo potensial
reseptor, yang pada gilirannya sebanding dengan intensitas stimulus yang diterapkan.
Setiap neuron memiliki bidang reseptif khusus, yang terdiri dari semua reseptor yang dapat
ditanggapi. Lubang-lubang reseptif membentuk lebih atau kurang peta diskrit dalam sistem
saraf di mana daerah tertentu dari tubuh diwakili di daerah tertentu dari otak. Beberapa
sistem memiliki peta yang sangat terorganisir (misalnya, homunculus somatosensori di
gyrus postcentral).
FIGURE 31.1 The light touch, pressure, position, and vibration pathways from the body and face are indicated by the dashed line; the
pain and temperature fi bers from the body and face are indicated by the solid line. Fibers from these various sources ultimately converge
on the ventral posterior nuclei of the thalamus, which projects via the thalamic radiations to the primary sensory cortex in the postcentral
gyrus. V, trigeminal; VPL, ventral posterior lateral; VPM, ventral posterior medial.

Di sistem lain, peta itu mentah. Dalam korteks, neuron melestarikan modalitas yang
sama dan dengan bidang reseptif serupa diatur ke dalam baris vertikal, yang meluas dari
permukaan kortikal ke materi putih dan disebut sebagai kolom kortikal.
Reseptor mungkin ujung saraf bebas (FNE), atau mereka dapat dikemas atau terhubung
ke komponen nonneural khusus untuk membentuk organ indera. Unsur-unsur nonneural
tidak tereksitasi, tetapi mereka membantu membentuk struktur yang secara efisien
menstimulasi dan menggerakkan serat saraf sensorik. Exteroceptors menanggapi eksternal
rangsangan dan berbaring di atau dekat antarmuka antara tubuh dan lingkungan.
Penginderaan sensorik khusus melayani penglihatan, pendengaran, penciuman, perasa, dan
vestibular fungsi. Organ-organ sensorik umum atau kulit termasuk terminal reseptor bebas
dan enkapsulasi di kulit. Proprioceptors menanggapi rangsangan jaringan yang lebih dalam,
seperti otot dan tendon, dan dirancang khusus untuk mendeteksi gerakan dan posisi
bagian-bagian tubuh. Reseptor di sekitar folikel rambut diaktifkan oleh distorsi dari rambut.
 Reseptor dapat diklasifikasikan dengan modalitas spesifik yang lebih responsif, seperti
mekanoreptor, thermoreceptors, chemoreceptors, fotoreseptor, dan osmoreseptor.
Mechanoreceptors merespon deformasi, seperti sentuhan atau tekanan. Stimulasi
mechanoreceptors menyebabkan deformasi fisik dari reseptor yang menghasilkan
pembukaan saluran ion. Reseptor polimoda merespon secara efisien terhadap lebih dari
satu modalitas, terutama rangsangan yang menyebabkan kerusakan jaringan dan rasa sakit.
Ada banyak variasi kepadatan reseptor sensoris antara daerah permukaan tubuh yang
berbeda. Juga, kepadatan reseptor menurun dengan bertambahnya usia.
Reseptor juga dapat diklasifikasikan secara morfologis, tetapi korelasi antara fungsi dan
morfologi tidak hampir sedekat yang pernah diyakini. Ada FNE, ujung epidermal, dan ujung
encapsulated. FNE baik-baik saja, serat terminal unmyelinated yang memancarkan di kulit,
fasia, ligamen, tendon, dan jaringan ikat lainnya di seluruh tubuh. Mereka memediasi
beberapa modalitas sensorik; beberapa secara eksklusif nociceptors. FNE adalah terminal
serabut C sensoris atau serat A-delta (lihat “Nerve Fiber Classification”) dan terletak di
kedua glabrous dan kulit berbulu. Terminal FNE dari serat saraf unmyelinated terutama
nociceptive, tetapi mereka juga mungkin thermoreceptors atau mechanoreceptors. Ujung
sel Merkel (piringan taktil atau meniscus) adalah ujung saraf khusus yang terletak tepat di
bawah epidermis, terutama pada kulit yang gundul, dan di sekitar akar rambut yang
berfungsi sebagai echanoreceptors. Dalam ujung saraf yang terkapsulasi, sel nonneural
membentuk kapsul di sekitar akson terminal. Contohnya termasuk organ tendon Golgi,
spindel otot, ujung Ruffi ni, ujung peritrichial, dan selaput jantung Meissner dan Pacinian.
Ada bukti bahwa kelainan mungkin terbatas pada reseptor sensorik pada beberapa
neuropati yang sebelumnya dianggap mempengaruhi serat saraf kecil secara selektif.

NERVE FIBER CLASSIFICATION

Dalam sistem saraf perifer, akson dibagi menjadi tiga kelompok ukuran besar: mielin
besar, mielin kecil, dan tidak bermyelin. Serat terbesar adalah spindle aferents dan serabut
motorik yang timbul dari neuron motorik alfa. Serat-serat tak bermyelin terkecil adalah
serabut saraf nyeri dan postganglionik. Akson mielin besar memiliki diameter dalam kisaran
6 hingga 12 mm, akson mielin kecil 2 hingga 6 mm, dan akson unmyelinated 0,2 hingga 2
mm. Serat mielin kecil sekitar tiga kali lebih banyak daripada akson mielin besar. Kecepatan
konduksi (CV) dari sebuah serat tergantung pada diameter dan tingkat mielinasi. Serabut
besar melakukan lebih cepat daripada yang kecil, dan serat mielin, lebih cepat daripada
tidak bermyelin satu. CV berkisar kurang dari 1 m / s untuk serat kecil yang tidak bermyelin
hingga lebih dari 100 m / s untuk serat-serat myelinated yang besar. Dalam jumlah besar,
serat mielin, diameter serat (dalam mm) x 6 mendekati CV (dalam m / s).
Serabut saraf perifer diklasifikasikan berdasarkan ukuran dan CV menurut dua skema:
sistem ABC dan I / II / III / IV (lihat Bab 23). Skema ABC mencakup baik serat motorik dan
sensorik. A-alpha dan A-gamma fiber adalah motor. A-alpha kelompok juga termasuk aferen
dari reseptor yang dienkapsulasi di kulit, sendi, dan otot, termasuk aferen spindle primer.
Serat A-beta dan A-delta terutama aferen kulit. Serat Golongan B adalah otonomi
preganglionik. Serat Grup C termasuk otonom postganglionik, aferen viseral umum, dan
serat nyeri dan suhu. Sistem I / II / III / IV hanya berlaku untuk serat aferen. Kelompok I
hingga III adalah myelinated; grup IV tidak diberi mielin. Serat Ia adalah aferen spindle dari
serat kantung nuklir; serabut Ib muncul dari organ-organ tendon Golgi; dan serabut II
adalah aferen spindel dari serat rantai nuklir. Serat Golongan III adalah akson kulit kira-kira
sama dengan serabut A-delta. Serat Golongan IV berhubungan dengan serat C dan
terutama nociceptive.
Selain hubungan antara diameter serat saraf, CV dan modalitas sensorik, kerentanan
terhadap berbagai jenis cedera bervariasi dengan ukuran dan jenis serat. Kokain, yang
menghalangi konduksi serat yang lebih kecil terlebih dahulu, menyebabkan hilangnya
sensasi dalam urutan nyeri lambat, dingin, hangat, nyeri cepat, sentuhan, dan posisi.
Tekanan, yang memblokir konduksi serat yang lebih besar terlebih dahulu, menyebabkan
hilangnya sensasi dalam urutan posisi, getaran, tekanan, sentuhan, nyeri cepat, dingin,
hangat, dan nyeri yang lambat. Sebagian besar neuropati perifer mempengaruhi serat besar
dan kecil, tetapi dalam beberapa kondisi, keterlibatan terutama mempengaruhi either large
atau serat kecil (small fibers).

DERMATOMES
Akar saraf sensorik (Sensory nerve roots) memasok persarafan kutaneus ke dermatom
spesifik. Persarafan dermatom ekstremitas adalah kompleks, sebagian karena migrasi tunas
anggota badan selama perkembangan embrio. Akibatnya, dermatoma C4-C5 berbatasan
dengan T1-T2 di dada bagian atas, dan dermatoma L1-L2 dekat dengan dermatoma sakral
pada aspek dalam paha dekat genitalia. Grafik dermatomal umumnya tersedia terutama
berasal dari tiga sumber: Kepala dan Campbell, Foerster, dan Keegan dan Garrett, yang
semuanya menggunakan pendekatan yang sangat berbeda. Kepala dan Campbell terutama
tertarik pada herpes zoster dan dermatom yang dipetakan berdasarkan distribusi letusan
herpetik. Foerster melakukan rhizotomi posterior pada pasien dengan nyeri kronis. Dia
memetakan distribusi akar utuh ketika satu atau lebih dari yang di atas dan di bawah telah
dipotong atau secara elektrik menstimulasi tunggul akar yang terputus dan mengamati area
vasodilatasi kulit. Pengamatan dermatomal tumpang tindih berasal sebagian dari pekerjaan
ini, dan untuk sementara waktu, banyak yang percaya lesi dari akar tunggal tidak akan
menghasilkan defisit yang dapat dideteksi. Keegan dan Garrett memeriksa serangkaian
besar pasien dengan keterlibatan klinis berbagai akar dan memetakan defisit sensorik; ada
korelasi bedah pada 53% pasien. Hilangnya sensasi karena keterlibatan terisolasi dari akar
tunggal, seperti yang terjadi secara klinis, menghasilkan dermatomal yang berbeda peta
dari sensasi yang diawetkan di zona anestesi seperti yang ditemukan oleh Foerster. Jelas
bahwa tumpang tindih dermatomal sedemikian rupa sehingga defisit klinis dari lesi akar
yang terisolasi biasanya jauh lebih terbatas daripada yang diharapkan dari geografi anatomi
dermatom. Defisit untuk menusuk tusukan lebih kecil daripada yang ringan. Gambar 36.5
menunjukkan distribusi dermatom seperti yang digambarkan oleh Keegan dan Garrett.

ANATOMY OF THE POSTERIOR ROOT

Ganglia akar dorsal berbentuk oval (DRG) terletak pada akar posterior di foramen
intervertebralis, hanya lateral ke titik di mana akar posterior menembus dura. Kapsul
jaringan ikat di sekitar setiap DRG terus menerus dengan epineurium dari akar tulang
belakang. DRG terdiri dari neuron, satelit sel, dan stroma pendukung vaskular yang tinggi.
Neuron DRG bersifat unipolar. Satu proses "dendro-aksonal" tanpa-inti meninggalkan sel
dan kemudian bercabang menjadi cabang-cabang perifer dan pusat. Proses perifer
melakukan impuls aferen menuju sel tubuh; mereka secara fungsional memanjang dendrit
tetapi lebih mirip akson dari sudut pandang struktural dan oleh konvensi disebut sebagai
akson. Neuron sensorik besar dapat ditemukan secara tunggal atau dalam kelompok kecil
proksimal atau distal pada DRG.
Kadang-kadang, seluruh DRG terletak di lokasi intraspinal ektopik, baik proksimal ke
posisi biasanya, sehingga rentan terhadap keterlibatan oleh herniated nucleus pulposus
atau memacu osteofitik. DRG ektopik seperti itu telah dikira tumor, dengan hasil yang tidak
menguntungkan. DRG untuk akar posterior C1 sering hilang.
Akar dorsal terbagi menjadi zona medial, yang membawa fi berberisi besar
proprioceptive traffi c dan zona lateral menyampaikan nyeri serat kecil dan lalu lintas suhu.
Ketika akar posterior keluar dari DRG untuk memasuki sumsum tulang belakang, dua
fasikula diskrit mungkin terlihat; ini sesuai dengan divisi medial dan lateral. Setelah akar
posterior bergabung dengan sumsum tulang belakang, jalur yang melayani berbagai
modalitas sensorik berbeda dan ikuti program pusat yang sangat berbeda melalui sumsum
tulang belakang dan batang otak bawah, hanya untuk mendekat saat mereka naik melalui
batang otak bagian atas untuk akhirnya berkumpul kembali ketika mereka memasuki
talamus.

CLINICAL EXAMINATION
Fungsi sensorik dibagi secara klinis menjadi modalitas primer dan modalitas sekunder
atau kortikal. Modalitas utama meliputi sentuhan, tekanan, nyeri, suhu, rasa posisi sendi,
dan getaran. Modalitas kortikal atau sekunder adalah mereka yang memerlukan sintesis
dan interpretasi modalitas primer oleh daerah asosiasi sensorik di lobus parietal. Ini
termasuk diskriminasi dua titik, stereognosis, graphesthesia, lokalisasi taktil, dan lainnya.
Ketika modalitas primer normal di wilayah tubuh tertentu, tetapi modalitas kortikal
terganggu, lesi lobus parietal mungkin bertanggung jawab. Sensasi gatal dan menggelitik
berhubungan erat dengan rasa sakit; mereka mungkin dirasakan oleh ujung saraf yang sama
dan tidak ada prosedur berikut digunakan untuk menghilangkan rasa sakit.

Banyak istilah telah digunakan, tidak selalu konsisten, untuk menggambarkan kelainan
sensoris. Definisi esthesia adalah persepsi, perasaan, atau sensasi (Gr. Estetika "sensasi").
Algesia mengacu pada rasa sakit (Gr. Algos "nyeri"). Hipalgesia adalah penurunan, dan
analgesia (atau analgesthesia) tidak ada, sensasi nyeri. Bentuk gabungan "algia" mengacu
pada setiap kondisi yang menyakitkan. Hypesthesia adalah penurunan, dan anestesi tidak
ada, dari semua sensasi. Parestesia adalah sensasi abnormal; dysesthesia (Gr. dys "bad")
adalah sensasi yang abnormal, tidak menyenangkan, atau menyakitkan. Tabel 31.1
merangkum beberapa definisi. Istilah-istilah yang jarang digunakan dan yang terutama
kepentingan historis diringkas secara singkat dalam Kotak 31.1.
 Abnormalitas sensori dapat ditandai dengan peningkatan, penurunan, tidak adanya,
atau penyimpangan sensasi. Contoh peningkatan sensasi adalah rasa sakit yang tidak
menyenangkan atau perasaan tidak menyenangkan yang dihasilkan dari stimulasi
berlebihan dari organ-organ indera tertentu, serat, atau traktat. Perverssi sensasi
mengambil bentuk parestesia, dysesthesias, dan sensasi phantom. Penurunan dan
hilangnya hasil sensasi dari ketajaman berkurang dari organ indera atau reseptor, gangguan
konduksi dalam serat sensorik atau saluran, atau disfungsi pusat yang lebih tinggi
menyebabkan gangguan dalam kekuatan persepsi atau pengakuan.
Pemeriksaan sensori dilakukan untuk mengetahui apakah area-area yang tidak ada,
penurunan, berlebihan, atau sensasi sesat hadir, dan untuk menentukan jenis sensasi yang
terpengaruh, tingkat kelainan, dan distribusi kelainan. Temuan mungkin termasuk
kehilangan, penurunan, atau peningkatan satu atau lebih jenis sensasi; disosiasi sensasi
dengan hilangnya satu jenis modalitas tetapi tidak pada yang lain; kehilangan kemampuan
untuk mengenali perbedaan dalam derajat sensasi; salah tafsir (penyimpangan) dari
sensasi; atau area hiperestesia terlokalisasi. Lebih dari satu ini dapat terjadi secara
bersamaan.
Pemeriksaan sensori bisa dibilang bagian yang paling sulit dan membosankan dari
pemeriksaan neurologis. Beberapa penguji lebih suka menilai fungsi sensorik di awal
jalannya pemeriksaan, ketika pasien paling mungkin waspada dan penuh perhatian.
Kelelahan menyebabkan perhatian yang salah dan memperlambat waktu reaksi, dan
temuan kurang dapat diandalkan ketika pasien menjadi lelah selama pemeriksaan. Yang lain
berpendapat bahwa pemeriksaan sensoris rutin adalah bagian pemeriksaan neurologis
yang paling subyektif dan paling tidak berguna dan lebih suka membiarkannya sampai akhir.
Karena hasilnya sangat bergantung pada tanggapan subjektif, maka diperlukan kerja sama
penuh pasien jika kesimpulannya akurat. Kadang-kadang, bukti obyektif, seperti penarikan
bagian dirangsang, meringis, berkedip, dan perubahan dalam wajah, dapat membantu
dalam penggambaran area perubahan sensorik. Pelebaran pupil, takikardia, dan keringat
dapat menyertai stimulasi yang menyakitkan. Keenusan persepsi dan interpretasi
rangsangan berbeda pada individu, di berbagai bagian tubuh, dan di individu yang sama
dalam situasi yang berbeda.
Untuk pemeriksaan sensorik yang dapat diandalkan, pasien harus memahami prosedur
dan siap dan bersedia bekerja sama. Komunikasi yang akurat sangat penting. Tujuan dan
metode pengujian harus dijelaskan dalam istilah sederhana, sehingga pasien memahami
tanggapan yang diharapkan. Selama pemeriksaan, pasien harus hangat, nyaman, dan rileks.
Hasil terbaik diperoleh ketika pasien berbaring dengan nyaman di ruangan yang hangat dan
tenang. Mendapatkan kepercayaan pasien itu penting.
 Hasil yang memuaskan tidak dapat diperoleh ketika pasien curiga, kesakitan, tidak
nyaman, takut, bingung, atau terganggu oleh sensasi seperti kebisingan atau rasa lapar. Jika
pasien merasa sakit atau tidak nyaman, atau jika dia baru saja dibius, pemeriksaan harus
ditunda. Area di bawah pemeriksaan harus diungkap, tetapi yang terbaik adalah
memaparkan berbagai bagian tubuh sesedikit mungkin. Mata pasien harus ditutup atau
area di bawah pemeriksaan terlindung hilangkan gangguan dan hindari salah tafsir
rangsangan. Area tubuh yang homolog harus dibandingkan jika memungkinkan.
Detail dan teknik yang digunakan untuk pemeriksaan sensori tergantung pada sejarah.
Sebagai contoh, pasien tanpa keluhan sensoris yang dirujuk untuk evaluasi sakit kepala atau
vertigo hanya membutuhkan pemeriksaan skrining. Seorang pasien yang terlihat untuk
kemungkinan sindrom terowongan karpal, radikulopati, neuropati perifer, atau lesi lobus
parietalis yang dicurigai memerlukan pendekatan yang sangat berbeda.
Pemeriksa harus terlebih dahulu menentukan apakah pasien menyadari perubahan
subjektif dalam sensasi atau mengalami sensasi spontan yang abnormal. Gejala sensorik
dapat dibagi menjadi gejala negatif, kurangnya sensasi, dan gejala positif, pengeluaran
sensorik abnormal seperti parestesi dan disritesi. Gejala positif dan negatif dapat terjadi
bersamaan. Tanyakan apakah pasien memiliki memperhatikan rasa sakit, parestesia, atau
kehilangan perasaan; apakah ada bagian tubuh yang terasa mati rasa, mati, panas, atau
dingin; apakah dia merasakan sensasi seperti kesemutan, rasa terbakar, gatal, “kesemutan,”
tekanan, distensi, formasi, atau perasaan berat atau penyempitan. Jika gejala-gejala seperti
itu ada, tentukan jenis dan karakternya, intensitas, distribusi, durasi, dan periodisitas, serta
faktor-faktor yang memperburuk dan menghilangkan. Rasa sakit spontan harus dibedakan
dari kelembutan. Nyeri dan mati rasa mungkin ada bersamaan, seperti pada nyeri thalamic
dan neuropati perifer. Itu Cara pasien menggambarkan rasa sakit atau gangguan sensorik
dan tanggapan afektif yang terkait, sifat dari istilah yang digunakan, lokalisasi, dan faktor
pemicu dan penghilang dapat membantu dalam membedakan antara gangguan organik
dan nonorganik. Kelainan nonorganik sering dikaitkan dengan Pengaruh yang tidak pantas
(baik emosionalitas berlebihan atau ketidakpedulian), sering kabur dalam karakter atau
lokasi, dan reaksi mereka tidak konsisten dengan tingkat kecacatan.
Jika pasien tidak memiliki gejala sensorik, pengujian dapat dilakukan dengan cepat,
dengan mengingat saraf sensorik utama dan suplai segmental ke wajah, batang tubuh, dan
ekstremitas. Dalam situasi tertentu, diperlukan tes sensori yang lebih hati-hati. Jika ada
gejala sensorik spesifik — gejala motorik seperti atrofi, kelemahan, atau ataksia — jika ada
area abnormalitas sensoris yang terdeteksi pada pemeriksaan survei, atau jika situasi klinis
menunjukkan kemungkinan abnormalitas sensoris, maka pemeriksaan sensoris mendetail
harus dilakukan. . Kehadiran perubahan trofik, terutama ulkus dan lecet yang tidak nyeri,
juga merupakan indikasi untuk pengujian sensorik yang cermat karena ini mungkin
merupakan manifestasi pertama dari gangguan sensorik yang pasien tidak sadari. Pada
pasien dengan kerjasama terbatas, mungkin diinginkan untuk memeriksa bidang
pengaduan sensori pertama dan kemudian survei sisa (rest) tubuh.
Semakin sederhana metode pemeriksaan, semakin memuaskan kesimpulannya.
Jelaskan kepada pasien apa yang harus dilakukan dan tunjukkan di area yang diharapkan
normal seperti apa stimulus itu. Kemudian, mintalah pasien memejamkan mata dan
memulai pengujian. Subyek harus diminta untuk memberi tahu jenis stimulus yang
dirasakan dan lokasinya, dengan pemeriksa berhati-hati untuk tidak menyarankan
tanggapan. Tanggapan biasanya cepat, dan penundaan yang konsisten dalam menjawab
dapat mengindikasikan penundaan abnormal dalam persepsi. Ada dua pola skrining umum:
sisi ke sisi dan distal ke proksimal. Skrining sisi-ke-sisi biasanya harus membandingkan
dermatom utama dan distribusi saraf perifer, meskipun skrining yang disingkat lebih
mungkin cocok dalam keadaan klinis tertentu. Distal ke pengujian proksimal adalah tepat
ketika neuropati perifer adalah bagian dari diagnosis banding. Distribusi kelainan dapat
ditarik pada kulit dengan penanda dan dicatat pada grafik (Gambar 36.5), menunjukkan
area perubahan dalam berbagai modalitas dengan garis horizontal, vertikal, atau diagonal,
stippling atau warna yang berbeda. Kunci membantu menjelaskan arti dari berbagai simbol
dan warna, seperti halnya catatan mengenai kerja sama dan wawasan pasien dan perkiraan
reliabilitas pemeriksaan. Grafik sensorik berguna untuk perbandingan dengan hasil
pemeriksaan berikutnya dalam mengikuti perjalanan penyakit pasien, dan untuk
perbandingan dengan hasil penguji lain.
Akurasi dalam lokalisasi rasa sakit, suhu, dan rangsangan taktil juga informatif.
Lokalisasi taktil adalah tes sensitif dari fungsi sensorik; mungkin ada kehilangan lokalisasi
sebelum ada perubahan terdeteksi di ambang sensorik. Lokalisasi taktil paling akurat pada
permukaan palmar jari-jari, terutama jari jempol dan jari telunjuk. Pasien harus memberi
nama atau menunjuk ke area yang dirangsang, membandingkan respons pada kedua sisi
tubuh.
Hasil pemeriksaan sensorik terkadang tampak tidak dapat diandalkan dan
membingungkan. Prosesnya bisa menjadi membosankan, dan temuannya sulit ditafsirkan.
Perubahan sensorik karena sugesti terkenal sering terjadi pada individu yang labil secara
emosional, tetapi saran dapat menghasilkan temuan nonorganik pada pasien dengan
penyakit organik. Perawatan harus diambil dalam menarik kesimpulan. Untuk mendapatkan
hasil yang dapat diandalkan, mungkin perlu untuk menunda pemeriksaan sensoris jika
pasien menjadi lelah, atau mengulangi pengujian di lain waktu. Pemeriksaan sensoris harus
selalu diulang setidaknya sekali untuk mengkonfirmasi temuan. Tes sensorik, lebih dari
bagian lain dari pemeriksaan neurologis, membutuhkan kesabaran dan pengamatan rinci
untuk interpretasi yang dapat diandalkan.
Berikut ini adalah beberapa kesulitan yang mungkin dihadapi dalam melakukan
pemeriksaan sensorik. Pasien yang tidak kooperatif mungkin tidak peduli dengan
pemeriksaan sensoris atau keberatan dengan penggunaan rangsangan yang menyakitkan.
Pasien yang terlalu kooperatif, di sisi lain, mungkin membuat terlalu banyak perbedaan kecil
dan melaporkan perubahan yang tidak ada. Beberapa area tubuh, seperti fossa antecubital,
fossa supraklavikula, dan leher, lebih sensitif daripada yang lain; perubahan sensorik yang
tampak di wilayah ini dapat menyebabkan kesimpulan yang salah. Yang terakhir dalam
serangkaian rangsangan yang identik dapat diartikan sebagai yang terkuat. Meskipun rasa
sakit tidak ada, pasien mungkin masih dapat mengidentifikasi stimulus tajam dengan pin.
Kadang-kadang di syringomyelia, dengan rasa sakit hilang tetapi kepekaan sentuhan
dilestarikan, pasien dapat mengenali titik pin di area analgesik dan memberikan respons
yang membingungkan dan tidak konsisten. Temuan sensorik sulit untuk dievaluasi pada
individu dengan intelektual rendah, kesulitan bahasa, atau sensorium gelap, tetapi mungkin
perlu untuk melakukan pemeriksaan meskipun hambatan ini. Pada pasien dengan status
mental yang berubah atau penurunan sensorium, nyeri dapat diuji secara kasar dengan
menusuk atau mencubit kulit, membandingkan respons pada kedua sisi tubuh. Pada pasien
seperti itu, itu hanya mungkin untuk menentukan apakah atau tidak pasien bereaksi
terhadap rangsangan yang menyakitkan di berbagai bagian tubuh. Seorang anak mungkin
takut pada pengujian, yang membutuhkan jaminan sejak awal bahwa pemeriksaan akan
singkat dan tidak benar-benar menyakitkan. Pada anak-anak kecil, sering lebih baik untuk
menunda tes sensoris sampai akhir pemeriksaan, terutama ketika bahkan sedikit tidak
nyaman, namun mengancam, rangsangan diterapkan. Ini mungkin juga berlaku untuk
beberapa orang dewasa yang khawatir.

CHAPTER 32
The Exteroceptive Sensations
Sensasi eksternal (exteroceptive sensations) berasal dari reseptor perifer sebagai
respons terhadap rangsangan eksternal dan perubahan lingkungan. Ada empat jenis utama
sensasi somatik umum: rasa sakit, rasa suhu atau suhu, sentuhan ringan atau tekanan
sentuh, dan rasa posisi atau proprioception.

PAIN AND TEMPERATURE SENSATION

Anatomy and Physiology
Impuls yang membawa sensasi nyeri superfisial muncul pada nosiseptor — ujung saraf
bebas atau bercabang di kulit dan membran mukosa. Beberapa nociceptors menanggapi
jenis rangsangan tertentu, sedangkan yang lain adalah polymodal. Thermoreceptors untuk
sensasi panas dan dingin adalah ujung saraf bebas di dermis. Rangsangan hangat dan dingin
mengaktifkan serat yang berbeda. Nyeri dan sensasi termal dibawa sepanjang serat
mielinasi A-delta dan serat saraf C kecil ke dorsal root ganglion (DRG), di mana tubuh sel
pertama berada (Gambar 32.1). Impuls sebagai respons terhadap panas moderat atau
perjalanan dingin terutama di atas A-delta dan beberapa C-serat. Tanggapan terhadap rasa
sakit yang terkait dengan suhu ekstrim disampaikan sepanjang serat C. Akson dari neuron
ukuran kecil dan menengah di DRG melintasi pembelahan lateral dari akar dorsal untuk
memasuki fasciculus dorsolateral dari sumsum tulang belakang (saluran Lissauer), di mana
mereka bercabang secara longitudinal untuk satu atau dua segmen. Itu akson meninggalkan
saluran Lissauer, memasuki tanduk abu-abu posterior, dan sinapsis di lamina I hingga V.
Neuron orde kedua untuk sistem spinothalamik terletak terutama pada lamina I, II, dan V
(lihat Bab 24). Sel-sel tanduk posterior terkait lainnya interneurons di jalur nyeri. Tanduk
posterior mengandung berbagai neurotransmitter; impuls nyeri dianggap dimediasi
terutama oleh substansi P dan glutamat. Aktivitas di neuron spinothalamic tract (ST) dari
tanduk posterior dimodulasi oleh jalur menurun. Stimulasi daerah otak tertentu
menghambat respon sel ST terhadap rangsangan berbahaya. Descending influences
diketahui muncul dari nucleus raphe magnus, abu-abu periaqueductal, batang otak
reticular formation, periventricular grey, ventral posterior lateralis (VPL) thalamic nucleus,
dan parietal cortex dan perjalanan terutama di saluran kortikospinalis dan funikulus
dorsolateral. Jalur ini penting dalam mekanisme kontrol nyeri.
Mayoritas akson yang berasal dari neuron spinothalamikus sekunder melewati garis
tengah di komisura putih anterior dan berkumpul ke dalam ST anterior dan lateral; sebagian
kecil serat naik secara ipsilateral. Serat yang bersilangan di komisura putih anterior
dipengaruhi pada awal syringomyelia. Di masa lalu, ahli anatomi berpikir ST anterior
membawa sentuhan kasar dan nyeri ST lateral dan suhu; bukti saat ini menunjukkan semua
modalitas ini dilakukan di kedua saluran, sehingga ST lateral dan anterior sekarang kadang-
kadang disatukan sebagai sistem anterolateral atau ventrolateral (ALS) atau hanya sistem
atau traktus spinothalamikus. Untuk tujuan klinis, tetap berguna untuk mempertimbangkan
jalur nyeri dan suhu di ST sebagai sistem yang berbeda. ST naik dalam posisi anterolateral,
hanya medial ke traktus spinocerebellar anterior (Gambar 32.2). Dicampur dengan serat-
serat dari ST adalah serat spinoretikulotalamik menaik, yang berkontribusi pada ALS. ST
tersusun secara somatotopik, dan distribusi serat secara klinis relevan. Paling bawah, sakral
dan lumbar, serat yang masuk lebih dulu berpindah secara progresif lebih lateral dengan
kemudian memasuki serat. Saat saluran naik, serabut sakralis terletak paling lateral dan
superfisial, lebih dekat ke permukaan tali pusat (Gambar 32.3), dengan serabut servikal
paling medial. Ada juga sedikit rotasi sehingga serat sakral juga menjadi agak lebih posterior
ketika saluran naik. Pada tingkat otak tengah, ekstremitas bawah dan serat sakrum adalah
posterior, dan mereka yang berasal dari ekstremitas atas dan batang tubuh lebih anterior.
Karena serat sakral terletak paling lateral, lesi medula spinalis yang membiak, seperti
neoplasma, dapat menghasilkan "pengeluaran sacral," pengawetan sensasi dalam distribusi
pelana dalam menghadapi kehilangan indera jika tidak ada di bawah tingkat tulang
belakang tertentu. Sebaliknya, penekanan lesi tekan pada medula spinalis bagian atas
mungkin lebih istimewa melibatkan serabut spinothalamik sakral, menyebabkan disfungsi
sakralis pertama. Serat yang membawa rasa sakit yang dalam pada umumnya dianggap
berada lebih dekat ke garis tengah daripada mereka yang membawa nyeri superfi. Serat
spinoreticulothalamic di ALS menyalurkan difus, rasa sakit yang terlokalisir buruk dari
struktur yang dalam dan visceral. Mereka mungkin juga terlibat dalam aspek afektif dari
rasa sakit.

Di medulla, ST terletak perifer, dorsolateral ke inti olivari inferior; di pons, itu lateral
lemniscus medial (ML) dan medial ke gagsa serebral tengah; di mesencephalon, itu perifer,
dorsal ke ML dan hanya dorsolateral ke inti merah. Ia lewat di dekat colliculi
dan memasuki diencephalon hanya medial ke brachium dari colliculus inferior.
Nyeri dan serat suhu (Pain and temperature fibers) dari wajah memasuki pons melalui
ganglion Gasserian dan kemudian turun di saluran tulang belakang saraf trigeminal ke
berbagai tingkat, di mana mereka sinaps pada neuron di inti yang berdekatan dari saluran
tulang belakang (lihat Bab 15). Neuron urutan kedua ini mengalami decussate dan
membentuk traktus trigeminothalamikus, yang berjalan di dekat serat spinotalamikus dan
lemniscal (Gambar 15.2). Saraf kranial lain yang membawa sensasi nyeri exteroceptive
memiliki ganglia yang sebanding dengan DRG dan jalur yang berhubungan dengan
trigeminotalamikus. sistem. Ini dibahas dalam bab-bab pada saraf kranial individu.
Di otak tengah lateral atas, semua serat somatosensori mulai menyatu. Serat-serat ST
bergabung dalam batang otak rostral oleh serat-serat yang bermigrasi lateral dari ML dan
oleh serat-serat trigeminotalamikus yang menaik sehingga pada akhirnya semua serabut-
serabut menjadi serendah-rendahnya. fungsi somatosensori berjalan bersamaan saat
mereka mendekati talamus. Traktus memasuki inti posterior ventrobasal dan ventral dari
talamus bersama; serat sensasi tubuh berakhir pada inti VPL dan serat sensasi wajah di
ventral posterior medial (VPM) nukleus. Ada organisasi somatotopic rinci dalam VPL dan
VPM. Dari thalamus, serabut-serabut berjalan di dalam radiasi thalamic melalui ekstremitas
posterior dari kapsul internal ke korteks somestetik primer di gyrus postcentral untuk
pengenalan sadar. Korteks somestik primer berkomunikasi dengan korteks asosiasi sensori
parietal dan dengan area kortikal lainnya. Serat talamokortikal juga memproyeksikan ke
bank superior dari sylvian celah.
 Pada radioterapi thalamoparietal, serat yang membawa kurva sensasi ekstremitas
bawah secara medial ke permukaan medial superior hemisfer yang berdekatan dengan
fisura longitudinal medial; mereka yang berasal dari tubuh bagian atas menuju ke bagian
tengah permukaan lobus parietalis; orang-orang dari wajah berakhir pada bagian lateral,
inferior dari gyrus postcentral (Gambar 6.7). Serat dari saluran spinoreticulotalamic
membawa informasi nociceptive di ALS. Ada sinapsis di batang otak reticular formation dan
bagian medial thalamus. Serat spinoreticulothalamic berakhir di nukleus intalaminar
thalamic. Neuron thalamic yang memediasi proyek nyeri baik ke lobus parietal dan ke
korteks limbik. Proyeksi dari nuklei intralaminar berakhir di hipotalamus dan sistem limbik
dan mungkin memediasi respon afektif dan otonom terhadap nyeri.
Jalur menurun berfungsi untuk memodulasi nyeri. Serat dari korteks frontal dan proyek
hipotalamus ke otak tengah periaqueductal abu-abu. Jalur modulasi desendens turun
kemudian turun di bagian dorsal funikulus lateral ke tanduk posterior. Serat yang turun dari
lokus seruleus, nukleus raphe dan daerah batang otak lainnya juga memodulasi respons
rasa sakit. Jalur menurun ini penting dalam mengontrol nyeri endogen dan analgesia opiat.

Clinical Examination
Ada banyak metode untuk menguji sensasi nyeri superfisial. Metode yang sederhana
dan umum digunakan, dapat diandalkan seperti apa pun, adalah dengan menggunakan pin
pengaman umum yang dibengkokkan ke sudut kanan sehingga gespernya dapat berfungsi
sebagai pegangan. Instrumen harus cukup tajam untuk menciptakan sensasi nyeri ringan,
tetapi tidak begitu tajam seperti untuk mengambil darah. Jarum hipodermik terlalu tajam
kecuali intinya telah tumpul terhadap beberapa permukaan yang keras. Tongkat aplikator
kayu yang rusak sering digunakan dan biasanya memuaskan asalkan serpihannya tajam.
Ujung yang cukup tajam dapat diperoleh dengan memegang tongkat di ujungnya saat
mematahkannya. Perangkat steril sekali pakai, tajam di satu ujung dan kusam di sisi lain,
tersedia secara komersial. Sementara itu tidak diperlukan untuk instrumen stimulasi
menjadi steril, apa pun yang digunakan harus dibuang setelah digunakan pada satu pasien
untuk menghindari risiko penularan penyakit dari tusukan kulit yang tidak disengaja. Tidak
ada tempat di neurologi modern untuk instrumen tajam yang dapat digunakan kembali
seperti roda Wartenberg, tapi kancing pakai tersedia. Berbagai perangkat pengujian
sensorik telah digunakan secara eksperimental. Instrumen untuk mengevaluasi sensasi
secara kuantitatif tersedia secara komersial.
Sebuah trik yang bermanfaat adalah dengan memegang pin atau batang dari aplikator
secara ringan di antara jempol dan fi ngertip, dan biarkan poros bergeser di antara ujung
jari dan ujung jempol dengan setiap stimulasi. Ini membantu memastikan intensitas
stimulus yang lebih konsisten daripada meletakkan ujung jari di ujung instrumen dan
mencoba mengontrol kekuatan dengan tangan atau pergelangan tangan. Pengalaman
mengajarkan bagaimana mengukur intensitas stimulus yang diterapkan dan reaksi yang
diharapkan untuk itu. Evaluasi klinis nyeri superfisial, suhu, dan sensasi sentuhan
menunjukkan korelasi yang cukup baik dengan penilaian kuantitatif.
Yang terbaik adalah melakukan pemeriksaan dengan mata pasien tertutup. Pasien
harus diminta untuk menilai apakah stimulus terasa tajam di satu sisi seperti pada yang lain.
Selalu sarankan rangsangan harus sama, seperti dengan bahasa seperti, "Apakah ini kira-
kira sama dengan itu? ”Hindari bahasa seperti“ Apakah ini terasa berbeda? ”atau“ Apa yang
terasa lebih tajam? ”Menyarankan agar ada perbedaan yang mendorong beberapa pasien
untuk menganalisis secara berlebihan dan mempengaruhi mereka untuk temuan palsu dan
membosankan, pemeriksaan sering tidak bisa diandalkan. Teknik yang umum digunakan
adalah meminta pasien untuk membandingkan satu sisi dengan yang lain dalam istilah
moneter atau persentase, misalnya, "Jika sisi ini (merangsang sisi yang normal) adalah nilai
dolar (atau 100%), berapa ini ( menstimulasi sisi yang kelihatannya abnormal? ”Pasien yang
terlalu analitis tetapi neurologis normal sering merespon dengan perkiraan pada urutan“ 95
sen, ”sementara pasien dengan kerugian sensoris yang nyata dan secara klinis lebih tepat
untuk merespon dengan“ 5 sen ” atau "25 sen." Memberikan rangsangan tajam dan tumpul
secara bergantian, seperti dengan ujung tajam dan tumpul dari peniti dan menginstruksikan
pasien untuk membalas "tajam" atau "membosankan" sering berguna tetapi mungkin tidak
mendeteksi kehilangan sensorik halus yang hanya terdeteksi di perbandingan dengan
daerah yang tidak terlibat. Perubahan kecil terkadang dapat ditunjukkan pada pasien yang
kooperatif dengan memintanya untuk menunjukkan perubahandalam sensasi ketika titik
yang ditentukan secara ringan di atas kulit. Seorang pasien kooperatif dengan distribusi
diskrit kehilangan sensorik mungkin dapat memetakan daerah yang terlibat cukup baik jika
diinstruksikan bagaimana untuk melanjutkan dan ditinggalkan sendiri untuk waktu yang
singkat dengan alatdan instrumen penandaan. Daerah yang terkena kemudian dapat
dibandingkan dengan fi gure yang menunjukkan distribusi sensorik.
Waktu laten dalam respon terhadap stimulasi dihilangkan dan penggambaran lebih
akurat jika pemeriksaan berlangsung dari area dengan sensitivitas lebih rendah terhadap
sensitivitas yang lebih tinggi daripada sebaliknya. Jika ada hypalgesia, pindah dari daerah
penurunan sensasi untuk sensasi normal; jika ada hiperalgesia, lanjutkan dari daerah
normal ke hiperalgesik. Mungkin ada garis demarkasi antara area sensasi normal dan
abnormal, perubahan bertahap, atau kadang-kadang zona hyperesthesia di antara mereka.
Kadang-kadang berguna untuk bergerak dari daerah normal ke mati rasa. Pada mielopati,
tingkat sensorik tulang belakang yang sama dari rostral ke kaudal seperti dari kaudal ke
rostral menunjukkan lesi yang sangat fokus dan merusak; ketika dua tingkat terpisah jauh,
lesi biasanya kurang parah. Jika pengujian dilakukan terlalu cepat, area perubahan sensorik
dapat dianggap salah. Menerapkan rangsangan terlalu dekat bersama-sama dapat
menghasilkan penjumlahan spasial; menstimulasi terlalu cepat dapat menghasilkan
penjumlahan sementara. Salah satu dari ini dapat menyebabkan palsu temuan. Jika
stimulasi terlalu cepat, atau jika konduksi tertunda, respons yang diberikan bisa merujuk
pada stimulasi sebelumnya. Rangsangan harus diterapkan pada interval yang tidak teratur
untuk menghindari antisipasi pasien. Jika pasien tahu kapan harus mengharapkan stimulus,
respons yang tampak normal dapat terjadi bahkan dari area anestesi. Sertakan rangsangan
kontrol dari waktu ke waktu, terutama jika pasien membandingkan tajam dan tumpul
(misalnya, menggunakan ujung tumpul pin saat menanyakan apakah tajam), untuk
memastikan pasien telah memahami instruksi dan memperhatikan.
Sensasi suhu dapat diuji dengan tabung reaksi yang berisi air hangat dan dingin, atau
dengan menggunakan berbagai objek dengan konduktivitas termal yang berbeda. Idealnya,
untuk pengujian dingin, rangsangan harus 5 ° C hingga 10 ° C (41 ° F hingga 50 ° F), dan
untuk kehangatan, 40 ° C hingga 45 ° C (104 ° F hingga 113 ° F). Ekstrem air keran yang
mengalir bebas biasanya sekitar 10 ° C dan 40 ° C. Temperatur jauh lebih rendah atau lebih
tinggi daripada rasa sakit yang menimbulkan ini daripada sensasi suhu. Biasanya,
dimungkinkan untuk mendeteksi perbedaan sekitar 1 ° C kisaran sekitar 30 ° C. Tabung
harus kering, karena kelembaban dapat ditafsirkan sebagai dingin. Tines of a ting garpu
secara alami keren dan bekerja dengan baik untuk memberikan kesan cepat dari
kemampuan untuk menghargai kesejukan. Tines cepat hangat dengan diulang kontak kulit;
menerapkan tines secara bergantian dan melambaikan garpu di udara antara rangsangan
membantu mencegah pemanasan ini. Memegang tines di bawah air keran dingin juga dapat
membantu. Beberapa penguji menghangatkan satu nada secara sengaja dengan
menggosok dan kemudian menguji kemampuan untuk membedakan antara sisi hangat dan
sisi dingin dari garpu. Teknik ini memiliki kepraktisan terbatas karena sisi dinginnya yang
hangat begitu cepat dengan kontak kulit. Latensi untuk mendeteksi suhu lebih lama
daripada modalitas sensoris lainnya, dan penerapan stimulus mungkin perlu diperpanjang.
Dalam pemeriksaan umum, cukup untuk menentukan apakah pasien dapat
membedakan rangsangan panas dan dingin. Ini mungkin berguna dalam beberapa keadaan,
seperti deteksi neuropati perifer ringan, untuk menentukan apakah pasien mampu
melakukannya membedakan antara sedikit variasi suhu. Ini paling baik dilakukan dengan
perangkat khusus untuk menguji sensasi suhu secara kuantitatif. Dalam banyak kasus,
kepekaan panas dan dingin sama-sama terganggu. Jarang, satu modalitas mungkin terlibat
lebih dari yang lain; area sensibilitas panas yang terganggu biasanya lebih besar. Nyeri dan
sensibilitas suhu biasanya terlibat sama dengan lesi sistem sensoris, dan jarang diperlukan
untuk menguji keduanya. Suhu pengujian mungkin berguna ketika pasien tidak
mentoleransi pinprick rangsangan, membingungkan atau tidak konsisten tanggapan
terhadap pengujian rasa sakit, atau untuk membantu memetakan area hilangnya sensoris.
Dalam beberapa kasus, defisit lebih konsisten dengan pengujian suhu daripada dengan
cocokan peniti. Tes suhu mungkin tidak dapat diandalkan pada pasien dengan insufisiensi
sirkulasi atau vasokonstriksi yang menyebabkan kesejukan akral.
Pengujian sensoris kuantitatif (QST) menggunakan metode neurofisiologis untuk
memeriksa sensasi. Ini memberikan rangsangan yang diukur secara akurat dari berbagai
jenis dan menggunakan paradigma ketat untuk merekam tanggapan. Sensasi suhu diuji
dengan mengirimkan pulsa panas dan dingin dan menentukan ambang batas untuk deteksi.
Ekstrem suhu menilai rasa sakit. Ada korelasi yang baik antara QST dan metode klinis, tetapi
QST sangat berguna untuk studi longitudinal.

TACTILE SENSATION
Anatomy and Physiology
Reseptor kulit yang memediasi sentuhan ringan atau sensibilitas sentuhan umum
termasuk ujung saraf bebas, ujung sel Merkel, dan ujung encapsulated seperti korpuskel
Meissner dan Pacinian dan ujung Ruffini. Semua reseptor yang dienkapsulasi berfungsi
sebagai mechanoreceptors dengan serabut saraf aferen pada rentang kelompok II dan III.
Pacinian sel-sel korpuskel adalah struktur-struktur yang besar dan pipih yang terletak secara
subkutan di palmar, plantar dan digital skin, genitalia, dan area sensitif lainnya; mereka
berfungsi sebagai mekanoreptor yang beradaptasi cepat. Mereka sangat responsif terhadap
getaran, terutama dalam rentang frekuensi 40 hingga 1.000 Hz. Selulit taktil Meissner
ditemukan terutama di kulit tebal tanpa rambut, seperti tangan, kaki dan bibir, dan yang
paling sangat berkembang di bantalan akhir. Mereka juga merespon getaran dalam rentang
frekuensi rendah (10 hingga 400 Hz) dan sangat sensitif pada 100 hingga 200 Hz. Reseptor
sel Merkel secara perlahan mengadaptasi mechanoreceptors yang merespon frekuensi
rendah getaran. Ujung Ruffini perlahan-lahan menyesuaikan mekanoreptor yang terletak di
kulit berbulu serta gundul, di kapsul sendi, penyisipan tendon, dan di tempat lain. Mereka
sangat responsif terhadap peregangan atau lekukan kulit.
Sensasi sentuhan ringan disampaikan melalui serat saraf perifer myelinated besar dan
kecil ke sel DRG unipolar. Neuron-neuron yang menggantungkan sentuhan diskriminatif
yang baik adalah sel-sel terbesar dalam DRG. Sensasi taktil mengikuti beberapa jalur yang
berbeda di dalam sistem saraf pusat. Proses sentral memasuki sumsum tulang belakang
melalui pembagian medial akar posterior, dan bercabang menjadi serat naik dan turun
(Gambar 32.4). Serat-serat yang membawa sensibilitas taktil diskriminatif dan lokal yang
baik kemudian, tanpa sinaps, naik ke atas dalam kolom posterior ipsilateral. Serat
membawa sinaps sentuhan kasar dalam beberapa segmen dari titik masuknya, dan akson
neuron dari urutan berikutnya menyeberang ke ALS yang berlawanan. Serat taktil lainnya
memiliki sinaps di tanduk posterior, dan naik di funiculus dorsolateral ke nukleus serviks
lateral di C1-C2, di mana akson neuron urutan berikutnya decussate dan bergabung dengan
ML. Dalam kolom posterior, serat dari agregasi daerah lumbosakral dekat garis tengah, dan
serat dari berturut-turut lebih rostral daerah agregat dalam posisi yang lebih lateral,
menghasilkan laminasi somatotopic, kebalikan dari STs (Gambar 32.3). Di STs, serat sacral
paling lateral; di kolom posterior, serat terendah paling medial. Semua serat di bawah ini
tentang T8 dikelompokkan bersama dalam fasciculus gracilis; serat analog di atas T8
membentuk cuneatus fasciculus.
 Sistim-sistim anterangka lateral mengirimkan sentuhan ringan dan sensasi tekanan
ringan, tanpa lokalisasi yang akurat. Kolom posterior prihatin dengan sensibilitas lokal yang
sangat diskriminatif dan akurat, termasuk diskriminasi spasial dan dua titik. Karena
tumpang tindih dan duplikasi fungsi, dan karena jalur multisynaptic untuk sensasi taktil
umum, kepekaan taktil adalah modalitas sensorik yang paling tidak mungkin sepenuhnya
dihapuskan dengan lesi sumsum tulang belakang, dan gangguan itu mungkin gagal
memberikan informasi lokalisasi. Mielopati yang cukup berat untuk menghapus sentuhan
ringan sering kali membuat pasien tidak dapat berobat (nonambulatory).
Akson dalam sinaps fasciculi gracile dan cuneate dengan neuron orde kedua di nukleus
gracile dan cuneate pada sambungan cervicomedullary. Neuron urutan kedua menyapu
anterior sebagai serat arkuata internal, melintasi garis tengah, dan terakumulasi dalam ML.
Di dalam medula, ML adalah pita vertikal dari serat yang terletak di sepanjang rapia
median; di pons, traktat menjadi lebih horizontal dan bergeser ke posisi ventral; dan di
mesencephalon, saluran bermigrasi ke berbaring jauh lateral dalam posisi miring.
Organisasi somatotopic dijaga di ML. Di medula, serat dari nukleus gracilis terletak di bagian
perut dan yang berasal dari cuneatus inti bagian punggung (homunculus tegak). Ketika ML
naik batang otak, ia bergerak dari posisi vertikal, paramidline secara bertahap ke posisi
horizontal (homunculus duduk, lalu berbaring). Di pons, serat dari nukleus gracilis terletak
lateral dan mereka dari cuneatus medial. Di otak tengah, para pion dari nukleus gracilis
berbaring di tingkat dorsolateral (homunculus di Trendelenberg). Serat lemniscal bergabung
dengan serat analog sensasi wajah subservatif yang telah mengalami decussated setelah
sinaps dalam inti sensorik trigeminal di pons. Semua serat ini berakhir di talamus, dari
mana radiasi thalamokortikal diproyeksikan ke korteks somatosensori. Distribusi impuls
sentuhan dalam inti talamik dan radiasi mereka ke korteks parietal secara umum mengikuti
bahwa untuk rasa sakit dan suhu impuls.

Clinical Examination
Ada banyak metode yang tersedia untuk mengevaluasi sensasi taktil. Sentuhan ringan
dapat diuji dengan gumpalan kapas, kertas tisu, bulu, sikat lembut, sapuan ringan pada
rambut, atau bahkan menggunakan sentuhan ujung jari yang sangat ringan. Beberapa
apresiasi sentuhan ringan dapat diperoleh dengan mencatat tanggapan terhadap ujung
tumpul rangsangan yang digunakan untuk menguji cocokan peniti.
Evaluasi yang lebih rinci dan kuantitatif dapat dilakukan dengan menggunakan filamen
Semmes-Weinstein, asthesiometer, atau von Frey. Metode ini menggunakan filamen
dengan ketebalan yang berbeda untuk menghasilkan rangsangan dengan intensitas yang
bervariasi dan bergradasi. Untuk pengujian rutin, metode sederhana cukup. Ini cukup untuk
menentukan apakah pasien mengenali dan secara kasar melokalisasi rangsangan sentuhan
ringan dan membedakan intensitas. Stimulus tidak harus cukup berat untuk menghasilkan
tekanan pada jaringan subkutan. Minta pasien untuk mengatakan "sekarang" atau "ya"
ketika merasakan stimulus atau untuk memberi nama atau menunjuk ke area yang
dirangsang. Tunjangan harus dibuat untuk kulit yang lebih tebal di telapak tangan dan
telapak kaki dan terutama kulit sensitif di fossa. Rangsangan serupa digunakan untuk
mengevaluasi fungsi sensorik diskriminatif seperti lokalisasi taktil dan diskriminasi
twopoint. Sebaiknya hindari kulit berbulu karena stimulasi sensorik karena gerakan rambut
mungkin membingungkan dengan stimulus tes; kulit berbulu sangat sensitif terhadap
sentuhan. Diskriminasi dua titik dianggap sebagai modalitas sentuhan halus dan sensasi
yang lebih kompleks yang membutuhkan interpretasi kortikal.
Menggunakan reflektansi yang tidak invasif dan tidak invasif dalam mikroskopi confocal
vivo pada kulit, peneliti dapat memvisualisasikan dan menghitung jumlah sel-sel Meissner
(MC) dalam papila dermal. Membandingkan densitas MC dapat terbukti sangat berguna
untuk pendeteksian noninvasif dan pemantauan pasien dengan neuropati sensorik.
Pemeriksaan lapisan serat saraf epidermal pada biopsi kulit telah digunakan untuk
mengevaluasi pasien dengan kecil serat neuropati . Penilaian MC dapat membawa
kemampuan seperti itu untuk evaluasi neuropati ber fi besar. Perubahan lain yang dapat
dideteksi pada neuropati termasuk distorsi struktur MC, penipisan fokal, atau hilangnya
myelin dan ruas myelin yang pendek.
 Menggunakan pad jari, deteksi tonjolan kecil pada permukaan halus dimediasi oleh MC
dan besar, serat saraf myelinated. Alat sederhana yang disebut Benjolan tampaknya
merupakan metode cepat, sensitif, dan murah untuk mengukur sensitivitas taktil dari
bantalan jari (Gambar 32.5). Pasien dengan neuropati memiliki kepadatan MC yang lebih
rendah pada biopsi kulit dan ambang peningkatan untuk mendeteksi benjolan
dibandingkan dengan kontrol.
 CHAPTER 33
The Proprioceptive Sensations
SensASI proprioseptif muncul dari jaringan tubuh yang lebih dalam, terutama
dari otot, ligamen, tulang, tendon, dan sendi. Proprioception mengacu pada rasa posisi
bagian tubuh atau gerakan bagian tubuh. Proprioception memiliki komponen sadar dan
tidak sadar. Komponen yang sadar bergerak dengan serat-serat yang memberikan sentuhan
halus dan diskriminatif; komponen tak sadar membentuk jalur spinocerebellar.
Proprioceptive yang sadar sensasi yang dapat diuji secara klinis adalah gerakan, posisi,
getaran, dan tekanan.

ANATOMY
Reseptor utama untuk proprioception, atau kinesthesia, adalah spindel otot. Organ-
organ indra perifer lainnya yang berhubungan dengan proprioception terletak di otot,
tendon, dan sendi, terutama sel-sel korpus Pacinian. Ini menanggapi tekanan, ketegangan,
peregangan atau kontraksi serat otot, gerakan sendi, perubahan posisi tubuh atau bagian-
bagiannya, dan rangsangan terkait. Aferen kulit memainkan peran sebagai penyumbang.
Proprioceptors sangat penting untuk koordinasi normal dan grading kontraksi otot dan
pemeliharaan keseimbangan. Sadar impuls proprioceptive perjalanan sepanjang besar,
serat myelinated dari pinggiran ke neuron orde pertama di dorsal root ganglion (DRG) dan
kemudian melalui pembagian medial dari akar posterior (Gambar 32.1). Serat ini kemudian
masuk, tanpa sinapsis, gracilis fasciculi ipsilateral dan cuneatus, dan naik ke nukleus gracilis
dan cuneatus di medulla bawah, di mana sinaps terjadi. Akson dari orde kedua neuron
decussate sebagai serat arkuata internal, dan kemudian naik di lemniscus medial (ML) ke
talamus (Gambar 33.1). Organisasi somatotopic di kolom posterior dan jalur lemniscal
adalah sama seperti untuk sentuhan ringan (Gambar 32.3). Serat DRG lainnya
melanggengkan sinapsis kinestesia di tanduk dorsal, dan kemudian naik di funiculus
dorsolateral ke nukleus servikal lateral, di mana mereka bergabung dengan ML. Radiasi
thalamoparietal kemudian melewati dahan posterior dari kapsul internal, dan serat
didistribusikan ke korteks.
Impuls proprioseptif dari kepala dan leher memasuki sistem saraf pusat dengan saraf
kranial. Banyak yang berhenti pada akar mesensefalik saraf trigeminal; yang lain mengiringi
saraf motorik dari otot yang mereka suplai. Impuls mungkin mencapai thalamus melalui
ML.

SENSES OF MOTION AND POSITION

 Perasaan gerak, juga dikenal sebagai rasa kinetik atau kinestetik, atau sensasi gerakan
aktif atau pasif, terdiri dari kesadaran gerak dari berbagai bagian tubuh. Rasa posisi, atau
postur, adalah kesadaran akan posisi tubuh atau bagian-bagiannya di ruang angkasa.
Sensasi ini tergantung pada dorongan yang timbul sebagai akibat gerakan sendi dan
pemanjangan dan pemendekan otot-otot. Gerak dan posisi akal biasanya diuji bersama
dengan pasif memindahkan bagian dan mencatat apresiasi pasien terhadap gerakan dan
pengenalan arah, kekuatan, dan jangkauan gerakan; sudut minimum gerakan yang dapat
dideteksi pasien; dan kemampuan untuk menilai posisi bagian dalam ruang.
Pada ekstremitas bawah, pengujian biasanya dimulai pada sendi metatarsophalangeal
dari jempol kaki, di ekstremitas atas pada salah satu sendi interphalangeal distal. Jika sendi
distal ini normal, tidak perlu melakukan tes lebih proksimal. Tes dilakukan dengan mata
pasien tertutup. Ini sangat membantu untuk menginstruksikan pasien, mata terbuka,
tentang tanggapan yang diharapkan sebelum memulai pengujian. Tidak peduli upaya,
jawaban tidak masuk akal sering terjadi. Pemeriksa harus memegang digit pasien yang
benar-benar santai di kedua sisi, jauh dari angka yang berdekatan, sejajar dengan bidang
gerakan, mengerahkan sesedikit mungkin tekanan untuk menghilangkan petunjuk dari
variasi tekanan. Jika digit ditahan dorsoventral, genggaman harus kokoh dan tidak bergerak
sehingga perbedaan tekanan untuk menghasilkan gerakan tidak memberikan petunjuk
arah. Pasien harus santai dan tidak mencoba gerakan aktif dari digit yang dapat membantu
untuk menilai posisinya. Bagian tersebut kemudian secara pasif digerakkan ke atas atau ke
bawah, dan pasien diinstruksikan untuk menunjukkan arah gerakan dari posisi terakhir
(Gambar 33.2).
Bahkan ketika diinstruksikan bahwa responsnya adalah dua alternatif, pilihan terpaksa,
naik atau turun, beberapa pasien tidak dapat dibujuk untuk melaporkan posisi absolut
(misalnya, turun), bahkan jika gerakan itu naik dari posisi bawah; nomor yang mengejutkan
bersikeras memberi tahu penguji bahwa angka itu "lurus" ketika dipindahkan ke posisi itu.
Seringkali berguna hanya untuk meminta pasien melaporkan ketika dia pertama kali
mendeteksi gerakan, kemudian memindahkan digit naik dan turun sedikit demi sedikit,
secara bertahap meningkatkan perjalanan sampai pasien sadar akan gerakannya. Gerakan
cepat lebih mudah dideteksi daripada gerakan yang sangat lambat; mencoba untuk
melakukan perjalanan selama sekitar 1 hingga 2 detik. Sehat individu muda dapat
mendeteksi gerakan jari kaki yang besar sekitar 1 mm, atau 2 hingga 3 derajat; di jari-jari
gerakan hampir tak terlihat, 1 derajat atau kurang, di bagian distal Sendi interphalangeal
secara akurat terdeteksi. Ada beberapa kenaikan ambang untuk gerakan dan rasa posisi
dengan usia lanjut.
FIGURE 33.1 The pathways for position sense and fine discriminative touch through the posterior columns and
medial lemniscus.
 Perusakan minimal indera posisi menyebabkan hilangnya pertama dari rasa posisi digit,
lalu gerak. Di kaki, sensasi ini hilang di jari-jari kaki kecil sebelum mereka menghilang di
jempol kaki; di tangan, keterlibatan jari kecil mungkin mendahului keterlibatan cincin, jari
tengah, atau telunjuk atau ibu jari. Hilangnya gerakan kecil di midrange adalah signifikansi
yang meragukan, terutama pada orang yang lebih tua.
Kehilangan kemampuan untuk mendeteksi ekstrem gerakan jempol kaki adalah
abnormal pada usia berapa pun. Kesalahan antara dua ekstrem ini membutuhkan korelasi
klinis. Jika perasaan gerakan dan posisi hilang dalam digit, seseorang harus memeriksa lebih
banyak sendi proksimal, seperti pergelangan kaki, pergelangan tangan, lutut, atau siku.
Abnormalitas pada sendi besar seperti itu selalu disertai dengan ataksia sensoris yang
signifikan dan kelainan neurologis lainnya. Sensasi posisi juga dapat diuji dengan
menempatkan jari-jari dari salah satu tangan pasien dalam posisi tertentu (misalnya, tanda
"OK") sementara matanya tertutup, dan kemudian memintanya untuk menggambarkan
posisi atau menirunya dengan yang lain. tangan. Ini kadang-kadang disebut sebagai salinan
parietal karena kedua lobus parietal (dan koneksi mereka) harus utuh: satu sisi untuk
mendaftarkan posisi dan sisi lain untuk menyalinnya. Kaki dapat dipindahkan secara pasif
saat mata tertutup, dan pasien diminta untuk menunjuk ke jempol kaki atau tumit. Dengan
tangan direntangkan dan mata tertutup, kehilangan indera posisi dapat menyebabkan satu
tangan menjadi goyah atau terkulai. Salah satu tangan yang terulur dapat dibangkitkan atau
diturunkan secara pasif, dan pasien diminta untuk menempatkan ekstremitas lain pada
tingkat yang sama. Satu tangan dapat dipindah secara pasif, dengan mata tertutup, dan
pasien diminta untuk memegang jempol atau ujung jari tangan itu dengan tangan yang
berlawanan. Kinerja yang tidak normal pada tes-tes terakhir ini tidak menunjukkan sisi
keterlibatan ketika lesi unilateral hadir. Hilangnya indera posisi dapat menyebabkan gerakan
spontan dan spontan (pseudoathetosis, Gambar 30.6). Pengurangan kemampuan untuk
merasakan arah gerakan kulit pasif dapat menunjukkan penurunan posisi rasa dangkal ke
sendi. Kerusakan seperti ini biasanya berhubungan dengan defisit akal sendi juga. Dalam tes
pinch-press, pasien diminta untuk memberi tahu apakah pemeriksa mencubit atau
menekan kulit dengan lembut. Stimulus tidak harus cukup kuat untuk menyebabkan rasa
sakit. Metode yang tersedia untuk mengevaluasi indra gerak dan posisi semuanya relatif
mentah, dan mungkin ada kerusakan fungsional yang tidak cukup dibawa oleh prosedur
pengujian.
Koordinasi normal membutuhkan fungsi sensori proprioceptive utuh untuk menjaga
agar sistem saraf mendapat informasi tentang posisi kaki dan tubuh sesaat di ruang
angkasa. Pasien dengan definiens proprioseptif berat (akinesthesia) mungkin ataksia dan
inkoordinasi, yang sangat mirip dengan yang terlihat pada penyakit serebelum, kecuali
bahwa itu jauh lebih buruk ketika mata tertutup. Ketidaktelitian karena kerugian
proprioseptif disebut sebagai ataksia sensoris. Ataksia dan inkoordinasi secara signifikan
dipengaruhi oleh penglihatan. Masukan visual memungkinkan koreksi kesalahan secara
sadar dan memungkinkan pasien untuk mengkompensasi sampai derajat tertentu untuk
proprioceptive kerugian. Mungkin ada beberapa tingkat ketiadaan koordinasi dengan mata
terbuka, tetapi kinerja secara signifikan terdegradasi dengan mata tertutup. Inkoordinasi
dapat terlihat pada tes yang biasanya digunakan untuk fungsi serebelum, seperti jari ke
hidung dan tumit ke tulang kering. Ketika mencoba untuk berdiri dan berjalan, pasien
dengan ataksia sensori mungkin tidak menyadari posisi kakinya atau postur tubuhnya. Dia
bisa berjalan dengan adil baik dengan mata terbuka, tetapi dengan mata tertutup dia
terhuyung dan mungkin jatuh. Meskipun postur berdiri dengan mata terbuka stabil, dengan
mata tertutup ada kecenderungan bergoyang dan jatuh. Tes Romberg mengeksplorasi
ketidakseimbangan karena hilangnya sensorik proprioceptive. Pasien dapat berdiri dengan
kaki bersama-sama dan mata terbuka tetapi bergoyang atau jatuh dengan mata tertutup;
ini adalah salah satu tanda awal penyakit kolumna posterior. Cara berjalan ataksia sensoris
dan tanda Romberg dibahas lebih lanjut detail dalam Bab 44. Penyakit klasik yang
menyebabkan ataksia sensoris, sekarang jarang terlihat, adalah tabes dorsalis. Ataksia
sensori saat ini lebih mungkin ditemui pasien dengan neuropati perifer berat (terutama jika
melibatkan serat besar), ganglionopati dorsalis, atau defisiensi vitamin B12.

SENSE OF VIBRATION (PALLESTHESIA)

Sensasi getaran adalah kemampuan untuk merasakan adanya getaran ketika garpu tala
yang berosilasi ditempatkan di atas penonjolan tulang tertentu. Untuk tujuan klinis, ini
dapat dianggap sebagai tipe sensasi spesifik, tetapi lebih mungkin hasil dari kombinasi
sensasi lain. Tulang dapat bertindak sebagian besar sebagai resonator. Reseptor untuk
rangsangan vibrasi utamanya adalah mekanoreptor yang sangat cepat beradaptasi seperti
korpuscaris Pacinian, terletak jauh di dalam kulit, jaringan subkutan, otot, periosteum, dan
struktur tubuh yang lebih dalam lainnya; dan reseptor disk Merkel dan Meissner corpuscles
di lapisan kulit yang lebih dangkal. Reseptor disk Merkel dan Meissner corpuscles merespon
paling baik terhadap frekuensi yang relatif rendah dan sel-sel Pacinian ke frekuensi yang
lebih tinggi. Osilasi garpu tala memohon impuls yang dikodekan sehingga satu siklus dari
gelombang sinusoid menghasilkan satu potensial aksi. Frekuensi potensial aksi dalam serat
saraf aferen menandakan frekuensi getaran. Intensitas getaran terkait dengan jumlah total
serabut saraf sensorik yang diaktifkan.
Impuls diteruskan dengan sensasi proprioseptif dan taktil melalui besar, serat saraf
myelinated, dan masukkan sumsum tulang belakang melalui pembagian medial dari akar
posterior. Getaran telah secara tradisional dianggap naik ke sumsum tulang belakang
dengan impuls proprioceptive lainnya di kolom dorsal, tetapi kemungkinan jalur lain yang
terlibat, terutama bagian posterior funiculus lateral. Saat memasuki sumsum tulang
belakang, beberapa serat mengarah ke atas di kolom posterior. Yang lain bercabang,
mengirim satu cabang ke lapisan yang lebih dalam dari tanduk posterior dan satu lagi ke
kolom posterior. Akson saraf orde kedua di tanduk posterior naik dalam traktus
spinocervical di funiculus dorsolateral ipsilateral dan berakhir pada nukleus cervix lateral.
Akson-akson dari neuron-neuron di lateral cervical nucleus bersilangan di commissure
anterior dan naik ke medulla di mana mereka bergabung dengan ML. Serat-serat di
funiculus dorsolateral mungkin merupakan jalur sensasi getaran subservatif yang paling
penting dalam manusia. Ini perbedaan dari rasa posisi dan getaran jalur indera dapat
menjelaskan secara parsial disosiasi yang kadang-kadang ditemui secara klinis antara
perubahan dalam pengertian posisi dan sensasi getaran. Di subakut kombinasi degenerasi,
tidak jarang untuk kehilangan getaran menjadi jauh lebih buruk daripada kehilangan
perasaan posisi, sebaliknya untuk tabes dorsalis. Dengan lesi lobus parietalis, posisi akal
sering terganggu dan getaran dipertahankan. Serat talamokortikal dari posterior lateral
ventral dan ventral posterior proyek inti medial ke daerah somatosensori primer di gyrus
postcentral dan berakhir pada getaran responsif neuron.
Sebuah garpu tala 128 Hz, dengan ujung tertimbang, paling sering digunakan. Sensasi
dapat diuji pada jari-jari kaki besar, kepala metatarsal, malleoli, tibia, spina iliaka anterior
superior, sakrum, proses spinosus tulang belakang, sternum, klavikula, proses styloid jari-
jari dan ulna, dan sendi jari. Adalah mungkin untuk menguji getaran yang dirasakan dari
kulit dengan menguji pada bantalan ujung jari atau bahkan pada kulit yang melapisi otot
dan jaringan lain. Baik intensitas dan durasi dari getaran yang dirasakan sangat bergantung
pada kekuatan dengan mana garpu dipukul dan interval antara waktu itu diatur dalam
gerakan dan waktu aplikasi. Perangkat untuk mengukur sensasi getaran secara kuantitatif
tersedia secara komersial; penerapan utama adalah dalam evaluasi dan manajemen pasien
dengan neuropati perifer. Karena waktu dan biaya, getaran kuantitatif pengujian (QVT)
disediakan untuk situasi khusus dan pengujian klinis rutin paling sering digunakan.
Untuk uji klinis, garpu tala dipukul dan ditempatkan pada keunggulan tulang, biasanya
dorsum dari sendi interphalangeal toe pertama pada awalnya, dan ditahan di sana sampai
pasien tidak lagi merasakan getaran. Pengujian harus membandingkan sisi ke sisi dan distal
untuk sensasi proksimal. Jika getaran tidak ada di bagian distal, stimulus digerakkan secara
proksimal ke sendi metatarsophalangeal, kemudian pergelangan kaki, kemudian lutut,
kemudian duri iliaka, dan seterusnya. Daerah ekstremitas atas yang sering diuji termasuk
sendi distal dari jari-jari, styloid radial dan ulnar, olecranon, dan clavicles. Kehilangan
sensasi secara bertahap, seperti dari ujung kaki hingga pergelangan kaki hingga lutut, lebih
menguntungkan masalah saraf perifer. Kehilangan getaran yang seragam di luar titik
tertentu, misalnya, puncak iliaka, lebih disukai mielopati. Pada beberapa pasien dengan
mielopati, "tingkat getaran" dapat dideteksi dengan menempatkan garpu pada proses
spinosus rostral yang lebih berturut-turut.
Masalah yang sering terjadi adalah kegagalan untuk menginstruksikan pasien secara
memadai dalam respons yang diinginkan. Pemeriksa pemula menyerang garpu tala,
menyentuhkannya ke jempol kaki pasien, dan berkata, “Apakah Anda merasakannya?”
Masalah tipu daya terletak pada definisi “itu.” Seorang pasien dengan sensasi getaran yang
tidak ada dapat merasakan sentuhan dari menangani garpu tala, salah menafsirkannya
sebagai "yang" bertanya tentang, dan merespon secara afirmatif. Dengan demikian, cacat
yang sangat besar dalam sensibilitas getaran dapat benar-benar luput. Selalu atur garpu
dalam gerakan, sentuh ke beberapa bagian tubuh yang mungkin normal, dan beri tahu
pasien “ini bergetar atau berdengung”; kemudian meredam ketegangan, menerapkan
kembali stimulus, dan memberi tahu pasien “ini hanya menyentuh,” atau sesuatu yang
serupa yang secara jelas membedakan sifat dari dua rangsangan; dan kemudian dilanjutkan
dengan pengujian.
Dengan sensasi getaran yang normal, pasien dapat merasakan garpu di atas jempol kaki
hingga hampir berhenti bergetar. Jika getaran terganggu, ketika garpu tidak lagi terlihat
secara distal, maka akan dipindahkan ke lokasi proksimal yang lebih progresif sampai level
ditemukan normal. Penting juga untuk membandingkan pallesthesia di situs homolog pada
kedua sisi. Merasakan getaran singkat ketika bergerak ke satu sisi setelah getaran berhenti
di sisi lain tidak normal; itu mungkin ada hubungannya dengan adaptasi sensorik. Asimetri
sensasi getaran yang konsisten adalah abnormal; merasakan getaran selama lebih dari 3
hingga 5 detik di satu sisi dibandingkan dengan yang lainnya mungkin tidak normal.
Kelainan yang paling halus adalah gagal merasakan getaran singkat ketika bergerak dari
normal ke sisi abnormal tetapi tidak sebaliknya. Penting untuk memasukkan aplikasi kontrol
sesekali, memukul garpu sehingga pasien mendengar dengungan, dan kemudian cepat
meraih dan meredam tines sebelum menerapkan pegangan. Pasien yang kemudian
mengaku merasakan getaran belum memahami instruksi. Kadang-kadang pasien neuropati
perifer dengan kesemutan konstan di kaki mungkin berpikir mereka merasakan getaran
bahkan ketika garpu diam.
Ambang batas untuk persepsi getaran biasanya agak lebih tinggi di bagian bawah
daripada di ekstremitas atas. Ada hilangnya kepekaan getaran progresif dengan usia lanjut,
dan sensasi mungkin sepenuhnya tidak ada pada jari-jari kaki yang besar pada orang tua.
Kontrol terbaik adalah kira-kira sesuai usia normal, seperti pasangan pasien. Jika pasien dan
pemeriksa sekitar usia yang sama, pemeriksa dapat membandingkan persepsi pasien
tentang getaran dengan miliknya.
Getaran adalah modalitas yang sensitif karena sistem saraf harus secara akurat
memahami, mentransmisikan, dan menafsirkan stimulus yang berubah dengan cepat.
Perubahan fisiologis awal karena demielinasi adalah perpanjangan periode refrakter saraf,
yang menyebabkan ketidakmampuan dari serat yang terlibat untuk mengikuti kereta
impuls. Contohnya adalah tes peleburan flicker, tidak lagi digunakan, di mana pasien
dengan demyelinasi saraf optik merasakan strobo sebagai cahaya yang stabil pada sisi yang
terlibat pada frekuensi ketika masih bercakap-cakap pada sisi normal. Kemampuan untuk
mengikuti kereta rangsangan adalah salah satu fungsi pertama terganggu ketika ada
demielinasi dalam sistem saraf, baik perifer atau pusat. Pengujian sensibilitas getaran
mengukur kemampuan fungsional ini, dan hilangnya sensasi getaran adalah indikator
sensitif dari disfungsi sistem saraf perifer atau kolom posterior, terutama ketika ada tingkat
demielinasi. Adalah umum untuk sensasi getaran terganggu di luar proporsi terhadap
modalitas lain pada pasien dengan multiple sclerosis.
Sensasi getaran dapat dikuantifikasi cukup sederhana dengan mencatat di mana pasien
dapat merasakannya dan untuk berapa lama (misalnya, "tidak ada pada jari-jari kaki besar
dan kepala metatarsal pertama, hadir selama 5 detik di atas medial malleoli [128 Hz fork]").
Jika pasien kembali kehilangan getaran di atas malleoli, maka kondisinya berkembang. Jika
pada tindak lanjut, getaran hadir selama 12 detik di atas malleoli dan sekarang dapat
dirasakan selama 3 detik di atas kepala metatarsal, maka pasien membaik.
Dalam sejumlah besar pasien, uji klinis rutin dibandingkan dengan QVT. Dokter
neuromuskular lebih sering melebih-lebihkan daripada kehilangan getaran yang
diremehkan jika dibandingkan dengan QVT. Garpu tala Rydel-Seiffer yang lulus memberikan
penilaian getaran getaran yang lebih kuantitatif (Gambar 33.3). Metode ini tidak lebih
memakan waktu daripada pengujian getaran kualitatif rutin, dan beberapa menyarankan
untuk menggantikan pengujian tradisional. Hasilnya berkorelasi dengan QVT yang lebih
mahal dan memakan waktu. Dalam serangkaian 184 subjek, pengujian getaran kuantitatif
dengan garpu Rydel-Seiffer berkorelasi dengan amplitudo potensial aksi saraf sensorik yang
dicatat secara elektrofisiologik.
 Sensasi getaran dapat terganggu atau hilang pada lesi saraf perifer, akar saraf, DRG,
kolom posterior, dan lesi yang melibatkan ML dan koneksi sentral lainnya. Pada pasien
dengan kolumna posterior atau penyakit saraf perifer, sensasi getaran hilang pada
ekstremitas bawah jauh lebih awal daripada di bagian atas. Temuan dari ambang batas
getaran normal di ekstremitas bawah distal biasanya hilang
kebutuhan untuk pengujian proksimal atau ekstremitas atas, tidak ada gejala spesifik yang
melibatkan area ini. Penurunan moderat dalam persepsi getaran di ekstremitas bawah atau
perbedaan antara ekstremitas bawah dan ekstremitas atas mungkin signifikan secara klinis.
Kehilangan getaran getar distal (misalnya, jari kaki), dengan transisi ke normal lebih
proksimal (misalnya lutut), lebih konsisten dengan neuropati perifer. Getaran yang
terganggu dari penyakit kolumna posterior lebih cenderung seragam di semua tempat di
ekstremitas yang terlibat. Kadang-kadang, di tulang belakang lokal lesi tali pusat, suatu
"level" hilangnya sensoris getaran dapat ditemukan pada pengujian atas proses spinosus.
Hilangnya rasa posisi dan sensasi getaran tidak selalu sejajar satu sama lain, dan dalam
beberapa kondisi klinis satu dipengaruhi jauh lebih banyak dan lebih awal dari yang lain.
Karena tulang adalah resonator yang efisien,
kadang-kadang pasien dengan defisit berat untuk getaran di ekstremitas bawah distal
mungkin merasakan getaran yang ditransmisikan di pinggul dan panggul. Ketika getaran
tampak lebih utuh dari seharusnya, tanyakan pada pasien di mana dia merasakan
sensasinya.

PRESSURE SENSATION
Sensasi tekanan atau sentuhan-tekanan terkait erat dengan indera peraba, tetapi
melibatkan persepsi tekanan dari struktur subkutan daripada sentuhan ringan dari kulit. Ini
juga terkait erat dengan posisi akal dan dimediasi melalui kolom posterior. Sensasi tekanan
diuji dengan sentuhan yang kuat pada kulit atau tekanan pada struktur dalam (massa otot,
tendon, saraf), menggunakan tekanan akhir atau benda tumpul. Pasien harus mendeteksi
dan melokalisasi tekanan. Tekanan kuat atas otot, tendon, dan saraf menguji kepekaan rasa
sakit yang mendalam.

DEEP PAIN SENSE OR PRESSURE PAIN

Nyeri yang berasal dari jaringan tubuh yang lebih dalam lebih menyebar dan kurang
terlokalisir dengan baik daripada nyeri superfisial. Jalur untuk rasa sakit yang dalam sama
dengan nyeri superfisial. Rasa sakit yang dalam dapat diuji dengan menekan otot, tendon,
atau testikel; dengan menekan saraf superfisial atau pada bola mata; atau dengan
mendorong sendi interphalangeal jari ke ekstrem, dipaksa hyperfl exion. Tekanan kuat pada
paku dengan palu atau garpu tala juga sangat menyakitkan. Hilangnya kepekaan rasa sakit
yang mendalam adalah temuan klasik di tabes dorsalis, karena keterlibatan DRG. Respon
terhadap rangsangan nyeri superfisial atau mendalam dapat ditunda sebelum hilang. Tanda
Abadie adalah tidak adanya rasa sakit saat menekan tendon Achilles, yang biasanya cukup
tidak nyaman, tanda Biernacki adalah tidak adanya rasa sakit pada tekanan pada saraf
ulnaris, dan tanda Pitres adalah hilangnya rasa sakit meremas buah zakar; semua ini adalah
tanda-tanda klasik dari tabes dorsalis.

CHAPTER 34
 The Interoceptive, or Visceral, Sensations
Sensasi interoceptive adalah sensasi indera umum yang timbul dari internal
organ. Sensasi visceral khusus (bau dan rasa) didiskusikan dengan saraf kranial. Serat aferen
viseral umum ditemukan pada saraf kranial VII, IX, dan X dan pada saraf otonom
torakolumbar dan sakral. Serat aferen viseral berjalan dengan serat eferen otonom ke
visera. Badan sel berada di akar dorsal dan ganglia kranial terkait; impuls memasuki sistem
saraf pusat melalui akar posterior dan naik ke pusat yang lebih tinggi melalui jalur yang
dekat dengan yang membawa impuls aomatik umum somatik.
Serat aferen visceral terlibat dengan refleks visceral dan otonom refleks dan juga
mungkin menyampaikan sensasi visceral seperti rasa lapar, mual, gairah seksual, distensi
vesika, dan nyeri viseral. Impuls aferen dari visera dapat mencapai kesadaran dengan
berbagai rute. Beberapa perjalanan dalam saraf somatik dan beberapa dengan saraf
otonom eferen. Beberapa sinapsis di tanduk dorsal, dan akson dari neuron urutan
berikutnya menyeberang ke traktus spinotalamikus yang berlawanan, di mana serat yang
membawa nyeri viseral terletak di tengah-tengah mereka yang membawa sensasi nyeri dan
suhu superfisial. Orang lain dapat melakukan perjalanan di saluran spinotalamik ipsilateral.
Banyak yang naik untuk jarak yang jauh di saluran Lissauer sebelum sinaps, dan beberapa
naik oleh serat intersegmental panjang dalam materi putih di perbatasan tanduk dorsal,
mencapai hipotalamus dan talamus tanpa decussating. Sebagai konsekuensi dari beberapa
jalur dan redundansi, lokalisasi nyeri visceral tidak tepat. Gym rectus, daripada korteks
parietal, mungkin merupakan stasiun akhir untuk aferen viseral sensasi.
Dalam sejarah, gejala yang berhubungan dengan fungsi viseral dan disampaikan oleh
serat aferen visceral termasuk hal-hal seperti kepenuhan lambung dan kenyang awal,
ketidaknyamanan lambung, kejang usus, sensasi tekanan di dada, sensasi kepenuhan di
kandung kemih atau rektum, keinginan untuk berkemih, rasa pembengkakan dari genitalia,
atau rasa sakit di organ internal.
Viscera umumnya tidak sensitif terhadap rangsangan biasa yang menyebabkan rasa
sakit, tetapi spasme, inflmasi, trauma, tekanan, distensi, atau ketegangan pada visera dapat
menimbulkan rasa sakit yang hebat, yang sebagian disebabkan oleh keterlibatan jaringan di
sekitarnya. Ujung rasa sakit ditemukan di pleura parietalis di atas dinding toraks dan
diafragma, meskipun mungkin tidak ada yang hadir di pleura visceral atau paru-paru.
Parietal peritoneum sensitif, terutama untuk distensi, tetapi peritoneum viseral mungkin
tidak sensitif.
Nyeri viseral sering samar-samar terlokalisir atau menyebar dan cenderung
digambarkan oleh pasien sebagai berakar. Selain rasa sakit yang dialami dalam viskus itu
sendiri, mungkin ada rasa sakit yang dirujuk ke area lain, dan area di mana nyeri yang dirasa
dirasakan mungkin
 menjadi hiperalgesik terhadap rangsangan. Kadang-kadang, mungkin juga ada nyeri
tekan dan kejang otot di area yang sama. Wide dynamic range (WDR) neuron di dorsal horn
merespon baik pada input sensoris somatik biasa maupun rangsangan berbahaya. Mereka
merespon secara progresif ketika intensitas stimulus meningkat. Nociceptive visceral
afferents mengaktifkan neuron WDR yang sama yang merespon sensasi somatik.
Konvergensi pada
Sensasi somatik dan viseral pada populasi saraf yang sama mungkin menjadi salah satu
penjelasan untuk nyeri yang dirujuk. Zona nyeri dan hiperalgesia yang dirujuk ditemukan di
penyakit berbagai visera agak kurang terlokalisasi dan sangat bervariasi. Rasa sakit yang
dirasakan dapat dirasakan di dermatom atau segmen kulit secara langsung di atas organ
yang terlibat sebagai akibat dari persarafan segmental yang sesuai di daerah distribusi
kutan saraf tulang belakang yang sesuai dengan tingkat sumsum tulang belakang segmental
yang memasok viskus, atau nyeri mungkin cukup jauh dari daerah yang sakit, sebagai akibat
dari pergeseran viscus selama perkembangan embrio. Nyeri apendiks dirasakan langsung di
apendiks; nyeri angina pektoris dapat menyebar ke lengan kiri; dan nyeri ginjal dirujuk ke
selangkangan. Saraf frenikus (C3-C5) adalah sensorik serta motorik untuk diafragma dan
struktur yang bersebelahan — jaringan ikat ekstrapleural dan ekstraperitoneal di sekitar
kantung empedu dan hati. Sebagai akibatnya, pada penyakit kandung empedu, hati, atau
bagian tengah diafragma, mungkin ada rasa sakit dan hyperesthesia tidak hanya pada viscus
yang terlibat tetapi juga pada sisi leher dan bahu pada distribusi kutan C3-C5 atau di area
yang diberikan oleh akar posterior dari saraf-saraf yang akar anteriornya memasok
diafragma. Area lain yang disebut nyeri visceral meliputi tingkat midthoracic untuk
lambung, duodenum, pankreas, hati, dan limpa; tingkat toraks atas untuk hati; tingkat atas
dan midthoracic untuk paru-paru; dan rendahnya level lumbal toraks dan atas untuk ginjal.
Dengan beberapa pengecualian, rasa sakit yang dimaksud muncul di sisi tubuh yang sama
tempat organ yang sakit berada.
Anatomi jalur nyeri mempengaruhi teknik untuk manajemen bedah nyeri viseral kronik.
Karena serat aferen viseral terletak di medial traktus spinotalamikus, cordotomy untuk
mengontrol nyeri visceral harus dilakukan dengan insisi yang lebih dalam dari satu untuk
menghilangkan nyeri somatik. Juga, karena impuls aferen dari viscera naik untuk jarak yang
lebih jauh sebelum decussating, itu harus dilakukan pada tingkat yang lebih tinggi. Karena
rasa sakit visceral dapat dilakukan di kedua jalur yang dilintasi dan tidak bersiklus, sebuah
cordotomy untuk mengontrol nyeri viseral mungkin harus bilateral.
Sensasi viseral, meskipun secara klinis penting, tidak dapat dievaluasi secara memadai
dengan pemeriksaan neurologis rutin. Ada teknik khusus yang dapat memberikan beberapa
informasi, seperti tes untuk apresiasi sensasi distensi, rasa sakit, panas, dan dingin di
kandung kemih selama pemeriksaan cystometric.
 CHAPTER 35
Cerebral Sensory Functions
Fungsi sensoris serebral adalah fungsi yang melibatkan area sensorik utama
 cortex untuk melihat stimulus dan area asosiasi sensorik untuk menginterpretasi
makna stimulus dan menempatkannya dalam konteks. Fungsi-fungsi ini juga disebut
sebagai modalitas sekunder atau kortikal. Istilah gabungan sensasi menggambarkan
persepsi yang melibatkan integrasi informasi dari lebih dari satu modalitas utama untuk
pengakuan stimulus. Pengolahan sensorik kortikal terutama fungsi dari lobus parietal.
Lobus parietal berfungsi untuk menganalisis dan mensintesis variasi individu sensasi dan
untuk menghubungkan persepsi stimulus dengan memori rangsangan masa lalu yang
identik atau serupa dan dengan pengetahuan tentang rangsangan terkait untuk
menafsirkan stimulus dan bantuan dalam diskriminasi dan pengakuan.
Korteks parietal menerima, menghubungkan, mensintesis, dan memperbaiki informasi
sensoris primer. Ini tidak berkaitan dengan sensasi cruder, seperti pengakuan rasa sakit dan
suhu, yang disubsidi oleh talamus. Korteks penting dalam diskriminasi tingkat sensasi yang
lebih parah atau lebih kritis, seperti pengakuan intensitas, apresiasi persamaan dan
perbedaan, dan evaluasi gnostik, atau memahami dan mengenali, aspek-aspek sensasi. Hal
ini juga penting dalam lokalisasi, dalam pengakuan hubungan spasial dan rasa postural,
dalam apresiasi gerakan pasif, dan dalam pengakuan perbedaan dalam bentuk dan berat
dan kualitas dua dimensi. Unsur-unsur sensasi ini lebih dari sekadar persepsi sederhana,
dan pengakuan mereka membutuhkan integrasi berbagai rangsangan ke dalam konsep
konkret serta menyerukan engrams.
Fungsi sensorik kortikal adalah persepsi dan diskriminatif daripada apresiasi sederhana
informasi dari stimulasi ujung saraf sensorik primer. Modalitas kortikal dari relevansi klinis
terbesar termasuk stereognosis, graphesthesia, diskriminasi dua titik, perhatian sensorik,
dan fungsi gnostik atau pengenalan lainnya. Hilangnya variasi sensasi gabungan ini dapat
dianggap sebagai berbagai agnosia, atau hilangnya kekuatan untuk mengenali makna
rangsangan indrawi. Modalitas utama harus dipertahankan secara relatif sebelum
menyimpulkan bahwa defisit pada sensasi gabungan adalah karena lesi lobus parietal.
Hanya ketika modalitas sensori primer normal dapat kegagalan unilateral untuk
mengidentifikasi objek dengan perasaan disebut astereognosis dan dikaitkan dengan lesi
sistem saraf pusat. Penurunan modalitas primer yang terlalu kecil untuk menjelaskan
kesulitan pengenalan dapat juga disebut sebagai astereognosis; membuat penilaian ini
membutuhkan pengalaman.
Stereognosis adalah persepsi, pemahaman, pengakuan, dan identifikasi bentuk dan
sifat benda dengan sentuhan. Ketidakmampuan melakukan ini adalah astereognosis.
Astereognosis dapat didiagnosis hanya jika sensasi kulit dan proprioceptive utuh; jika ini
terganggu secara signifikan, impuls primer tidak dapat mencapai kesadaran untuk
interpretasi. Ada beberapa langkah dalam pengenalan objek. Pertama, ukuran dirasakan,
diikuti oleh apresiasi bentuk dalam dua dimensi, bentuk dalam tiga dimensi, dan akhirnya
identifikasi objek. Langkah-langkah ini dapat dianalisis secara individual. Persepsi ukuran
diuji dengan menggunakan objek dengan bentuk yang sama tetapi ukuran yang berbeda,
bentuk persepsi dengan objek bentuk sederhana (lingkaran, persegi, segitiga), dipotong dari
kertas kaku atau plastik, dan membentuk persepsi dengan menggunakan geometrik padat
benda (kubus, piramida, bola). Akhirnya, pengakuan dievaluasi dengan meminta pasien
untuk mengidentifikasi hanya dengan merasakan objek sederhana yang ditempatkan di
tangannya (misalnya, kunci, tombol, koin, sisir, pensil, peniti, klip kertas). Untuk pengujian
yang lebih halus, pasien mungkin diminta untuk membedakan koin, mengidentifikasi huruf
yang diukir dari kayu atau papan serat, atau menghitung jumlah titik pada domino.
Jelas, stereognosis hanya dapat diuji di tangan. Jika kelemahan atau inkoordinasi
mencegah pasien menangani objek tes, pemeriksa dapat menggosok jari pasien di atas
objek. Ini adalah pengakuan yang mencolok dari sifat terbatas dari defisit pada stroke
motor murni untuk menunjukkan stereognosis yang terawetkan dengan baik di tangan yang
lumpuh. Ketika stereognosis terganggu, mungkin ada keterlambatan dalam identifikasi atau
penurunan gerakan penjelajahan normal ketika pasien memanipulasi objek yang tidak
diketahui. Uji stereognosis biasanya membandingkan kedua tangan, dan setiap defi cit akan
bersifat unilateral. Ketidakmampuan mengenali objek dengan perasaan dengan kedua
tangan, jika modalitas utama utuh, adalah agnosia taktil. Pengakuan tekstur adalah jenis
gabungan dari sensasi gabungan di mana pasien mencoba untuk mengenali persamaan dan
perbedaan antara objek dari berbagai tekstur, seperti kapas, sutra, wol, kayu, kaca, dan
logam. Astereognosis biasanya disertai dengan agraphesthesia dan defisit kortikal lainnya;
itu dapat terjadi secara terpisah sebagai tanda awal dari disfungsi lobus parietal.
Graphesthesia (diskriminasi tokoh terlacak, penulisan angka) adalah kemampuan untuk
mengenali huruf atau angka yang ditulis pada kulit dengan pensil, pin tumpul, atau objek
serupa. Ini adalah variasi sensasi kulit yang halus dan diskriminatif. Pengujian sering
dilakukan di atas bantalan jari, telapak tangan, atau dorsum kaki. Huruf atau angka sekitar 1
cm ditulis pada bantalan jari, lebih besar di tempat lain. Mudah diidentifikasi, nomor yang
berbeda harus digunakan (mis., 3 dan 4, bukan 3 dan 8). Ini benar-benar tidak menjadi
masalah apakah angka-angka tersebut ditulis sebagai pasien akan “membaca” mereka atau
“terbalik,” dan, meskipun godaan, tidak perlu “menghapus” antara rangsangan. Hilangnya
kemampuan sensorik ini dikenal sebagai agraphesthesia atau graphanesthesia.
Bahkan gangguan minimal modalitas sensorik primer dapat menyebabkan
agraphesthesia. Fungsi yang terkait adalah kemampuan untuk memberi tahu arah gerakan
stimulus goresan ringan yang ditarik untuk 2 hingga 3 cm di kulit (arti gerakan taktil, arah
kinesthesia kulit), yang mungkin merupakan indikator sensitif dari fungsi kolom posterior
dan primer. korteks somatosensori. Hilangnya grafesthesia atau rasa gerakan taktil dengan
sensasi perifer utuh menyiratkan lesi kortikal, terutama ketika kehilangan adalah unilateral.
Dua titik, atau spasial, diskriminasi adalah kemampuan untuk membedakan, dengan
mata tertutup, stimulasi kulit dengan satu titik dari stimulasi oleh dua titik. Instrumen
terbaik untuk pengujian adalah diskriminator dua poin yang dirancang untuk tujuan
tersebut. Pengganti yang umum digunakan adalah kaliper elektrokardiogram, kompas, atau
klip kertas yang dibengkokkan menjadi "V", yang menyesuaikan kedua titik tersebut dengan
jarak yang berbeda. Ada dua jenis diskriminasi dua poin: statis dan bergerak. Untuk menguji
statis dua titik, instrumen tes diadakan di tempat selama beberapa detik di situs yang akan
diuji. Untuk menguji gerakan dua titik pada pad jari, diskriminator akan ditarik dari lipatan
sendi interphalangeal distal ke arah ujung jari selama beberapa detik.
Baik rangsangan satu atau dua titik yang dikirim secara acak, dan jarak minimal yang
dapat dilihat sebagai dua poin ditentukan. Instruksi yang akurat sangat penting. Yang
terbaik adalah mulai dengan stimulus twopoint, titik yang relatif berjauhan ("ini adalah dua
poin"), kemudian satu titik ("ini adalah satu titik"), dan kemudian dua titik berdekatan ("ini
adalah dua sangat dekat itu terasa seperti satu ”). Kemudian rangsangan satu dan dua titik
bervariasi secara acak, membawa poin lebih dekat dan lebih dekat sampai pasien mulai
membuat kesalahan. Hasilnya diambil sebagai jarak minimum antara dua titik yang dapat
secara konsisten dirasakan secara terpisah. Jarak ini sangat bervariasi di berbagai bagian
tubuh. Diskriminasi dua titik normal adalah sekitar 1 mm di ujung lidah, 2 hingga 3 mm
bibir, 2 hingga 4 mm pada ujung jari, 4 hingga 6 mm pada dorsum jari-jari tangan, 8 hingga
12 mm pada telapak tangan, 20 hingga 30 mm di punggung tangan, dan 30 hingga 40 mm
pada dorsum kaki. Pemisahan yang lebih besar diperlukan untuk diferensiasi di lengan
bawah, lengan atas, badan, paha, dan kaki. Temuan di kedua sisi tubuh harus selalu
dibandingkan. Untuk memindahkan dua titik, tekniknya sama kecuali instrumen ditarik
secara perlahan melintasi area pengujian. Diskriminasi untuk dua poin bergerak sedikit
lebih baik daripada dua poin stasioner. Memindahkan dua titik menguji mekanisme
mekanis yang cepat beradaptasi dan mungkin memiliki beberapa keuntungan dalam
pengelolaan pasien dengan cedera saraf perifer.
Diskriminasi dua poin membutuhkan kepekaan sentuhan yang tajam. Jalur ini terutama
melalui kolom posterior dan lemniscus medial. Hilangnya diskriminasi dua titik dengan
preservasi tarikan diskriminatif dan sensasi proprioseptif lainnya mungkin merupakan tanda
paling halus dari lesi lobus parietal yang berlawanan. Hilangnya diskriminasi dua titik yang
terbatas pada distribusi saraf perifer atau akar sangat membantu dalam diagnosis dan
manajemen. Diskriminasi dua titik juga dapat digunakan untuk menunjukkan tingkat
sensorik pada batang dalam mielopati.
Kepunahan sensorik, kurangnya perhatian, atau kelalaian adalah hilangnya kemampuan
untuk merasakan dua rangsangan sensorik secara bersamaan. Ini adalah tes mekanisme
perhatian sensorik daripada fungsi somatosensori. Ini dapat terjadi dalam isolasi dengan
lesi lobus parietal atau di perusahaan dengan defisit perhatian lainnya ke hemispace
dengan lesi yang lebih luas. Pada yang paling ekstrim, ada kurangnya perhatian terhadap
semua hemispace kontralateral (anosognosia, Bab 10).
Pengujian untuk kepunahan taktil menggunakan rangsangan simultan ganda di situs
homolog pada kedua sisi tubuh. Sentuhan ringan paling sering digunakan. Kepunahan
terjadi ketika salah satu rangsangan tidak terasa. Jika menggunakan cocokan peniti (dengan
pin tajam sama), stimulus pada sisi abnormal mungkin terasa tumpul dibandingkan dengan
sisi normal. Kepunahan juga bisa dilakukan di satu sisi, menyentuh wajah dan tangan secara
bersamaan. Secara umum, lebih banyak lagi area rostral adalah yang dominan; ketika wajah
dan tangan dirangsang, ada kepunahan dari persepsi tangan (tes tangan-tangan). Mungkin
normal untuk memadamkan stimulus tangan. Kelainan yang paling halus adalah stimulus
tangan pada sisi normal untuk memadamkan stimulus wajah pada sisi yang tidak normal,
tetapi pengujian tersebut mendorong batas kegunaan dari teknik ini.
Kepunahan sensorik dapat terjadi sebagai satu-satunya manifestasi lesi. Keparahan
kepunahan dapat kira-kira dihitung dengan meningkatkan intensitas stimulus pada sisi yang
tidak normal. Dengan menggunakan satu ujung jari pada sisi normal, seorang pasien
dengan kepunahan ringan akan memadamkan stimulus dua-ngertip pada sisi yang tidak
normal, tetapi satu-ujung jari / tiga ujung jari akan dirasakan sebagai rangsangan bilateral.
Dengan kepunahan yang parah, mungkin memerlukan stimulus seluruh tangan atau bahkan
tekanan darah di sisi yang abnormal bagi pasien untuk menghargai bahwa stimulasi itu
bilateral. Pengujian serupa dapat dilakukan dengan cocokan peniti.
Kehilangan taktil paling mungkin terjadi dengan lesi lobus parietal tetapi telah
dilaporkan dengan lesi yang melibatkan thalamus atau radiasi sensoris. Stimulasi simultan
ganda di atas dan di bawah tingkat dugaan lesi medula spinalis di mana ada kehilangan
sensorik relatif tetapi tidak absolut dapat membantu menunjukkan tingkat lesi. Jika hanya
stimulus atas yang dirasakan, yang lebih rendah dipindahkan lebih rostral sampai intensitas
keduanya sama; ini dapat mengindikasikan tingkat segmental lesi.
Kemampuan untuk melokalisasi rangsangan indra juga tergantung pada lobus parietal.
Untuk menguji fungsi ini, sentuh pasien di satu sisi dan minta dia untuk menunjuk dengan
indeks yang berlawanan dengan titik yang disentuh oleh penguji. Saat menguji tangan,
pasien harus dapat melokalisasi titik yang disentuh dengan tepat; dengan wilayah tubuh
lainnya, keakuratan pelokalan dapat bervariasi seperti yang terjadi dengan diskriminasi dua
titik. Lesi parietal kanan mengganggu sentuhan lokalisasi di sisi kiri tubuh; lesi parietal kiri
menyebabkan lokalisasi secara bilateral.
Autotopagnosia (somatotopagnosia, agnosia tubuh-gambar) adalah ketidakmampuan
untuk mengidentifikasi bagian-bagian tubuh, mengorientasikan tubuh, atau memahami
hubungan bagian-bagian individu — suatu cacat dalam skema tubuh. Pasien mungkin
memiliki kehilangan identifikasi pribadi sepenuhnya atas satu anggota tubuh atau setengah
tubuh. Dia mungkin menjatuhkan tangannya dari meja ke pangkuannya dan percaya bahwa
beberapa objek lain jatuh atau merasakan lengan di samping tubuhnya dan tidak menyadari
bahwa itu adalah miliknya. Kurangnya kesadaran setengah tubuh disebut sebagai agnosia
tubuh setengah. Jari agnosia adalah ketidakmampuan untuk memberi nama atau
mengenali teman. Jari agnosia terjadi paling sering sebagai bagian dari sindrom Gerstmann
(nger agnosia, agraphia, acalculia, dan disorientasi kanan-kiri). Anosognosia adalah
ketiadaan kesadaran, atau penolakan keberadaan, penyakit. Ini sering digunakan lebih atau
kurang sinonim dengan somatotopagnosia untuk merujuk pada pasien yang menolak
keberadaan hemiplegia atau gagal mengenali bagian tubuh yang lumpuh seperti mereka
sendiri. Anosognosia paling sering ditemukan pada lesi lobus parietal kanan. Gangguan ini
dibahas dalam lebih detail di Bab 10.

CHAPTER 36
Sensory Localization

Diminution atau hilangnya sensasi dapat terjadi karena lesi yang melibatkan perifer saraf, akar saraf,
sumsum tulang belakang, batang otak, atau pusat otak yang lebih tinggi, seperti juga sensasi abnormal,
seperti nyeri atau paresthesia. Lokalisasi bergantung pada pola dan distribusi kelainan sensoris.
 Modalitas utama mungkin terganggu karena penyakit yang melibatkan saraf perifer, akar tulang
belakang, atau jalur sensorik dalam sistem saraf pusat (SSP). Ketika modalitas primer normal di wilayah
tubuh tertentu, tetapi modalitas kortikal terganggu, lesi lobus parietal mungkin bertanggung jawab.
Ketika beberapa modalitas utama terlibat lebih dari yang lain, kehilangan sensorik dikatakan
"terdisosiasi." Jalur yang menyampaikan rasa sakit dan suhu (traktus spinotalamikus) berjalan di lokasi
yang berbeda dari jalur yang menyampaikan sentuhan, tekanan, posisi, dan getaran ( kolom posterior,
funikulus dorsolateral, dan lemniscus medial). Setelah berjalan menyimpang melalui banyak jalan
tengahnya, jalur sensorik bertemu lagi ketika mereka mendekati talamus dan tetap bersama dalam
proyeksi talamokortikal. Ketika jalurnya berdekatan, seperti di saraf perifer, akar tulang belakang, atau
talamus, proses penyakit cenderung mempengaruhi semua modalitas utama ke tingkat yang kurang
lebih sama. Ketika jalurnya jauh dari satu sama lain, seperti di sumsum tulang belakang dan batang otak,
proses penyakit dapat mempengaruhi satu jenis sensasi dan bukan yang lain, menghasilkan kehilangan
sensorik terdisosiasi. Contoh umum kehilangan sensorik yang dipisahkan adalah stroke medula lateral,
atau sindrom Wallenberg. Ada pola yang sangat khas dari kehilangan indera, yang hanya melibatkan rasa
sakit dan suhu dan benar-benar memberikan sentuhan ringan. Rasa sakit dan kehilangan suhu
melibatkan wajah ipsilateral, karena keterlibatan saluran tulang belakang dari saraf kranial V, dan tubuh
kontralateral, karena kerusakan ke traktus spinotalamikus lateral, hemat jalur sentuhan ringan yang
berjalan di garis tengah di lemniskus medial. Penyebab klasik tetapi tidak umum dari kehilangan sensorik
terdisosiasi adalah syringomyelia. Rasa sakit dan sensor suhu sensorik menyeberang di commissure
anterior terpengaruh; serabut sensoris sentuhan ringan yang berjalan di kolom posterior juga dihapus
dari lokasi patologi dan tetap utuh. Akibatnya, syringomyelia secara khas menyebabkan hilangnya indra
terhadap rasa sakit dan suhu dengan pelestarian sentuhan ringan. Anterior stroke arteri tulang belakang
adalah contoh lain dari kehilangan sensorik terdisosiasi. Infark melibatkan dua pertiga anterior tali pusat,
menyisakan kolom posterior, yang diperfusi oleh spinal posterior. arteri. Para pasien memiliki defisit
motorik padat dan kehilangan sensorik padat terhadap rasa sakit dan suhu tetapi sentuhan normal,
tekanan, posisi, dan getaran. Pasien dengan sindrom Brown-Sequard memiliki disosiasi ekstrim
modalitas, dengan hilangnya rasa nyeri dan suhu pada satu sisi tubuh dan kehilangan sentuhan, tekanan,
posisi, dan getaran di sisi lain dari tubuh.

Sebaliknya, proses penyakit yang mempengaruhi batang saraf perifer atau akar tulang belakang
cenderung melibatkan semua serat sensorik yang berjalan di saraf atau akar tersebut. Kehilangan sensori
melibatkan semua modalitas, tetapi tidak harus pada tingkat yang sama. Kadang-kadang, polineuropati
umum mungkin memiliki predileksi untuk serat besar atau kecil dan dapat menyebabkan beberapa
keterlibatan nyeri dan suhu yang berbeda dibandingkan dengan sentuhan dan tekanan. Neuropati ini
jarang terjadi dan cenderung digeneralisasikan. Ketika ada distorsi sensorik ditandai mempengaruhi satu
wilayah tubuh, patologi hampir selalu akan berada di CNS, khususnya di daerah-daerah di mana jalur
sensorik yang berbeda berjalan di lokasi yang sangat berbeda.

Pertimbangan lain dalam menjelaskan penyebab hilangnya sensorik, selain modalitas yang terlibat,
adalah distribusi kelainan. Defisit dalam distribusi “hemi” jelas menunjukkan penyakit CNS, kemungkinan
melibatkan baik korteks atau thalamus. Defisit persilangan, mempengaruhi wajah di satu sisi dan tubuh
di sisi yang berlawanan, menyarankan penyakit batang otak. Defisit yang melibatkan kedua sisi tubuh di
bawah tingkat tertentu (misalnya, T5) menunjukkan penyakit medula spinalis. Tulang belakang tingkat
tali pusat dengan "sacral sparing" menunjukkan patologi saraf tulang belakang intraparenchymal
daripada myelopathy karena tekanan eksternal. Defisit karena umum penyakit saraf perifer biasanya
melibatkan daerah tubuh yang paling distal dalam distribusi "stocking-glove". Kehilangan sensorik karena
disfungsi saraf perifer, akar saraf, atau saraf plexus mengikuti pola persarafan struktur tertentu. Gambar
36.1 menggambarkan beberapa pola kehilangan sensorik yang sering terlihat. Dalam kehilangan sensorik
hemidistribusi, ada sejumlah persilangan sisi-ke-sisi atau tumpang tindih persarafan di sepanjang garis
tengah anterior, yang lebih besar pada batang tubuh daripada di wajah. Karena garis tengah ini tumpang
tindih, kehilangan sensorik organik biasanya berhenti pendek garis tengah, sementara kehilangan
sensorik nonorganik dapat “membagi garis tengah” (lihat “Kerusakan Sensorik Nonorganik,” di bawah).
Sensasi sakral tidak diuji sebagai bagian dari neurologis rutin pemeriksaan. Dalam beberapa kasus,
sensasi dalam distribusi pelana harus diperiksa (misalnya, ketika conus medullaris atau cauda equina lesi
adalah kemungkinan; ketika ada bukti adanya myelopathy; atau ketika ada kandung kemih, usus, atau
disfungsi seksual).

Fungsi sensorik dan aktivitas motorik saling bergantung, dan cacat motor berat dapat terjadi karena
gangguan sensasi. Hal ini terutama terbukti dengan lesi lobus parietalis, tetapi disfungsi motorik juga
dapat terjadi dengan lesi yang melibatkan posterior akar, saraf perifer posterior dari sumsum tulang
belakang, atau jalur sensorik sentral lainnya.
 Sebaliknya, disfungsi motorik dapat mempengaruhi diskriminasi sensoris. Ketika bobot yang sama
ditempatkan di tangan pasien, ia mungkin meremehkan berat di samping dengan disfungsi cerebellar
dan melebih-lebihkannya pada sisi dengan disfungsi ekstrapiramidal.

Diminution atau penyimpangan sensasi dapat terjadi dengan patologi yang melibatkan reseptor
sensorik, tetapi ini tidak sering timbul pada penyakit neurologis primer. Nyeri dan pruritus karena iritasi
kulit, penghinaan traumatis, dan luka bakar dapat terjadi kelainan reseptor atau filamen saraf untuk
mereka, dan penurunan sensasi dalam callosities dan bekas luka dapat terjadi akibat keterlibatan organ-
organ akhir dan filamen yang lebih kecil.

Pada neuropati perifer fokal, area abnormalitas sensorik berhubungan dengan distribusi saraf yang
terlibat spesifik. Area kulit yang disediakan oleh berbagai saraf ditunjukkan pada Gambar 36.2. Di dalam
area yang terlibat, semua modalitas sensoris terpengaruh ke tingkat yang lebih besar atau lebih kecil.
Distribusi sensorik dapat sedikit berbeda dari individu ke individu, dan area yang dipetakan mungkin
tidak sama persis teks atau atlas yang dipublikasikan. Sumber yang sangat baik untuk demonstrasi
gambar / grafik distribusi saraf perifer adalah http://www.neuroguide.com/nerveindex.html. Gambar
36.3 menunjukkan beberapa variabilitas dalam suplai kutaneus saraf radial superfisial.
 Area nyeri dan kehilangan suhu yang dapat dibuktikan biasanya lebih kecil daripada area kehilangan
sentuhan ringan, dan lebih kecil daripada distribusi saraf perifer atau dermatom yang dipublikasikan. The
defi cit untuk sentuhan ringan biasanya lebih dekat dengan distribusi saraf daripada kehilangan cocokan
peniti. Pada pasien dengan lesi fokal atau lesi akar, dimungkinkan dengan pengujian yang hati-hati untuk
mengidentifikasi zona padat kehilangan sensorik berat, sesuai dengan area suplai otonom, dikelilingi
oleh area kehilangan sensorik ringan di zona tumpang tindih dengan yang berdekatan. saraf (Gambar
36.4). Kadang-kadang, ada penyebaran hilangnya sensor di luar bidang saraf yang terluka. Pasien
mungkin memiliki allodynia atau hiperpatia di daerah kehilangan sensorik. Abnormalitas neurologis
sensorik dan lainnya yang terkait dengan lesi saraf spesifik dijelaskan dalam Bab 46. Pemeriksaan sensori
penting dalam diagnosis cedera saraf perifer dan dalam evaluasi kemajuan regenerasi saraf. Pada
gangguan pleksus brakialis dan lumbosakral, kehilangan sensori mengikuti prinsip yang sama seperti
pada neuropati fokal tetapi dilokalisasi pada beberapa komponen plexus, misalnya bahu lateral pada
plexopathy brachialis atas dan lengan medial dan tangan pada plexopathy brachialis bawah.

Pada neuropati perifer umum, getaran seringkali merupakan modalitas pertama yang terpengaruh,
tetapi pada kasus yang berat, semua modalitas exteroceptive, proprioseptif, dan gabungan terganggu.
Beberapa neuropati perifer umum adalah murni sensoris dan beberapa motor murni, tetapi sebagian
besar adalah sensorimotor. Kebanyakan axonopathies bergantung panjang, dan distribusi kehilangan
sensoris biasanya melibatkan segmen distal, menyebabkan distribusi stocking-glove dari sensasi tumpul.
Namun, margin dari area yang terlibat mungkin tidak berbatas tegas, tanpa batas tajam antara area
normal dan hypestetik. Ketika berat, axonopathies tergantung panjang menyebabkan hilangnya sensorik
di strip di atas batang anterior karena keterlibatan saraf interkostal (pola perisai atau cuirass). Bahkan
kematian sekarat yang lebih parah dapat menyebabkan kehilangan sensorik, hilangnya sensorik global,
hanya menyisakan strip di garis tengah posterior. Hilangnya sensorik kusta mungkin terbatas pada acral,
daerah yang bergantung pada suhu. Axonopathies menghasilkan hilangnya refleks yang lama
bergantung; tersentak pada pergelangan kaki pertama dan kemudian refleks proksimal menghilang saat
penyakit berlanjut.
 Neuropati demyelinating biasanya hanya menyebabkan kehilangan sensorik ringan, dan refleks yang
hilang hilang secara global. Neuropati langka, misalnya, penyakit Tangier dan porfiria, memiliki predileksi
untuk serat pendek.

Beberapa neuropati umum memiliki kecenderungan untuk melibatkan serat besar atau kecil.
Neuropati sensorik berserat besar termasuk uremia, sindrom Sjögren, defisiensi vitamin B12, racun
tertentu (pyridoxine, cisplatin, metronidazole), dan beberapa kasus diabetes mellitus (pseudotabes).
Neuropati serat kecil termasuk amyloidosis, neuropati otonom sensorik herediter, dan beberapa kasus
diabetes mellitus (pseudosyringomyelia). Neuropati serat besar biasanya berhubungan dengan
kehilangan refleks dan, ketika berat, dengan keterlibatan motorik. Neuropati serat kecil biasanya
menghasilkan rasa sakit terbakar tanpa kehilangan motor dan awalan refleks. Periferal penyakit saraf
juga dapat menyebabkan parestesi, atau rasa sakit yang bersifat konstan atau lancinating. Saraf itu
sendiri mungkin sensitif dan lembut untuk palpasi, dan mungkin ada rasa sakit pada peregangan cepat
dari saraf yang terkena dan peningkatan kerentanan terhadap iskemia. Kadang-kadang ada hiperalgesia
atau allodynia di area yang terlibat, meskipun ambang sensoris meningkat.

Penyakit ganglia akar dorsal (DRG), atau ganglia saraf cranial terkait, juga terkait dengan perubahan
sensorik. DRG dapat dipengaruhi oleh proses autoimun, menyebabkan degenerasi dan radang neuron.
Pasien mengalami nyeri subakut, parestesi, dan kehilangan sensoris, yang mempengaruhi lebih besar
daripada serabut kecil. Kekuatan dipertahankan, tetapi efek refleks menghilang. Sering ada ataksia
sensorik yang melumpuhkan, yang mungkin disertai dengan pseudoathetosis. Protein cairan
serebrospinal sering meningkat. Meskipun secara klasik efek remote dari karsinoma sel kecil paru-paru,
neuronopati sensoris dikaitkan dengan sejumlah kondisi lain, termasuk keracunan piridoksin, sindrom
Sjögren, dan limfoma. Pada herpes zoster, ada nyeri yang parah dan memburuk pada distribusi ganglia
yang terkena. Tabarang yang langka sekarang dorsalis menyebabkan gangguan sensasi nyeri yang dalam
dan superfisial. Rasa sakit "kilat" yang spontan dan spontan bisa terjadi.

Lesi pada akar saraf, paling sering karena kompresi, disertai dengan pengecilan atau hilangnya
sensasi, nyeri, atau parestesi, tetapi distribusi adalah segmental dan berhubungan dengan dermatom
yang terlibat (Gambar 36.5). Seperti neuropati fokal, pada radikulopati tekan, defisit sentuhan lebih
besar dan sering berhubungan lebih baik dengan dermatom yang diterbitkan daripada defisit cocokan
peniti. Nyeri bisa berupa konstan atau intermiten dan sering tajam, menusuk, dan lancinating. Ini
meningkat karena gerakan, batuk, atau mengejan. Mungkin ada hipalgesia atau hiperalgesia.
Pemeriksaan dapat mengungkapkan tanda-tanda kompresi akar (lihat Bab 47). Karena dermatome
tumpang tindih, perubahan sensorik mungkin sulit untuk ditunjukkan jika hanya satu akar yang terlibat.

Dengan lesi sumsum tulang belakang dan batang otak, gangguan dari satu atau lebih modalitas
sensasi, atau penyimpangan sensasi dalam bentuk baik rasa sakit atau parestesia, dapat berkembang.
Pola sensorik yang berbeda dapat terjadi dengan mielopati, misalnya, sindrom melintang, sindrom pusat
saraf, sindrom kolom posterior, sindrom Brown-Séquard, sindroma tali pusat, atau sindrom konus
medullaris (lihat Bab 24 dan 47). Dengan sindrom kabel melintang, area keterlibatan sensorik dapat
melibatkan semua tingkat di bawah lesi, tetapi kadang-kadang, tingkat sensorik jauh di bawah tingkat
lesi; tingkat sensorik pada batang telah dilaporkan pada lesi batang otak bawah. Nyeri radikuler,
parestesi, atau kehilangan sensoris yang menyerupai pita dapat terjadi pada tingkat lesi. Pembelanjaan
sacral dapat dilihat dengan lesi intramedulla. Kompresi spondylotic dari sumsum tulang belakang serviks
dapat menyebabkan kehilangan sensorik di tangan. Kehilangan indra biasanya dipisahkan, dengan
gangguan modalitas tertentu dan pengeluaran orang lain. Karena redundansi jalur sentuh, pengujian
rasa sakit dan suhu mungkin lebih berguna daripada sensasi taktil dalam mengevaluasi penyakit CNS.
Pengujian kemampuan mendeteksi arah gerakan kulit di atas dan di bawah tingkat lesi dan mencari
tingkat getaran dapat membantu. Kehilangan sensorik terdisosiasi terjadi pada syringomyelia.

Lesi yang tinggi di sumsum tulang belakang leher dan di medula dapat merusak sensasi kinestetik di
ekstremitas atas lebih dari pada di bagian bawah. Sebagai akibat dari gangguan sensasi proprioseptif dan
ambang batas yang meningkat untuk indra kulit, mungkin ada stereoanesthesia, istilah yang kadang-
kadang digunakan ketika hasil kesulitan dari lesi infracerebral, yang sulit dibedakan dari astereognosis.
Kepunahan dan bahkan autotopagnosia dapat hadir dengan lesi tersebut. Pasien dengan lesi pontine,
medullary, atau spinal cord kadang-kadang mengalami nyeri “sentral”. Tanda Lhermitte, sensasi tiba-tiba
seperti listrik atau rasa sakit menyebar ke seluruh tubuh atau ke belakang atau ekstremitas pada fleksi
leher karena keterlibatan kolom posterior, dapat terjadi dengan lesi fokal pada serviks, multiple sclerosis,
atau proses degeneratif lainnya.
 Pola sensorik kembali dengan pulihnya lesi spinal bervariasi; penurunan dapat menurun ke bawah
secara segmental; kembalinya mungkin mulai dalam distribusi sakral dan naik, atau mungkin ada
pemulihan fungsi secara bertahap seluruh area yang terkena dampak. Sensasi tekanan kembali pertama
dan pemulihannya biasanya yang paling lengkap, diikuti, pada gilirannya, oleh perasaan taktil, nyeri,
dingin, dan kepanasan.

Impuls sensoris yang memasuki kesadaran untuk interpretasi oleh korteks parietal harus terlebih
dahulu melewati thalamus. Thalamus dianggap sebagai ujung-stasiun untuk rasa sakit, panas, dingin, dan
kontak berat, di mana impuls indera menghasilkan bentuk persepsi kasar dan tidak kritis. Lesi thalamic
biasanya menyebabkan gangguan dari semua modalitas sensoris di sisi berlawanan dari tubuh. Lesi kecil
terbatas pada nukleus lateral posterior ventral dapat menyebabkan parestesi tanpa kehilangan sensorik
yang dapat ditunjukkan. Lesi yang parah dan luas dapat menyebabkan kerusakan berat pada semua
bentuk sensasi. Ditandai hilangnya penghargaan kontak berat, postur, gerakan pasif, dan persepsi
tekanan yang mendalam terjadi, dan ambang batas untuk sentuhan ringan, rasa sakit, dan sensasi suhu
meningkat. Lesi talamus sering dikaitkan dengan penyimpangan sensorik, seperti parestesia dan
hiperesias, atau nyeri hyperpathia atau allodynia. Beberapa lesi thalamic mungkin menumpulkan sensasi
dingin tetapi tidak panas.
 Pada sindrom thalamic pain (Dejerine-Roussy), ada penumpukan, atau pengangkatan ambang, dari
semua bentuk sensasi pada sisi tubuh yang berlawanan, tanpa anestesi yang lengkap. Latensi untuk
deteksi juga dapat ditingkatkan. Rangsangan suprathreshold menggairahkan sensasi tidak
menyenangkan, dan stimulus apa pun, bahkan yang paling ringan sekalipun, dapat menimbulkan rasa
sakit yang tidak menyenangkan, sering membakar. Sedikit rangsangan panas dan dingin, atau sensasi
kulit ringan, menyebabkan ketidaknyamanan yang ditandai. Overreaction disebut hyperpathia,
hyperalgesia, atau allodynia tergantung pada stimulus. Gangguan sensasi disertai dengan rasa sakit yang
tak tertahankan di daerah hipestesia disebut anestesi dolorosa. Selain perubahan sensorik, hemiparesis
dan hemianopia biasanya terjadi dan, lebih jarang, hemiataxia, choreoathetosis, dan emosi tidak
termotivasi tanggapan. Nyeri berasal dari pusat paling sering dikaitkan dengan lesi talamus tetapi
kadang-kadang dapat terjadi akibat keterlibatan jalur nyeri sentral lainnya. Nyeri sentral karena lesi
operkular parietal telah disebut sindrom pseudothalamic. Kadang-kadang, stimulasi yang
menyenangkan, seperti penggunaan tangan yang hangat ke kulit pada sisi yang terkena, mungkin sangat
menonjol. Overreaction ini disebabkan oleh lesi thalamic atau untuk melepaskan fungsi thalamic dari
kontrol kortikal yang normal oleh kerusakan pada pusat yang lebih tinggi. Setiap stimulus yang bekerja
pada thalamus menghasilkan efek yang berlebihan pada bagian tubuh yang abnormal, terutama sejauh
afektif elemen karakter menyenangkan atau tidak menyenangkan dalam apresiasinya yang
bersangkutan.

Dalam serangkaian 25 pasien dengan stroke thalamic, 9 memiliki kehilangan semua modalitas
sensasi dengan distribusi faciobrachiocrural, 5 mengalami kehilangan sensorik terdisosiasi dengan
distribusi faciobrachiocrural, 11 menunjukkan keterlibatan sensasi yang dipisahkan dengan pola
distribusi parsial, 18 memiliki parestesia kontralateral, 6 mengeluh sakit dan / atau disritesi selama
stroke, dan 4 mengembangkan nyeri yang tertunda dan / atau disesthesias.

Keterlibatan radiasi sensoris di dahan posterior dari kapsul internal menyebabkan variabel, kadang-
kadang luas, gangguan semua jenis sensasi di sisi berlawanan dari tubuh. Karena serabut sensorik
berdekatan, kehilangan sensorik lebih parah daripada lesi kortikal yang terisolasi. Perubahan serupa
dengan yang mengikuti lesi thalamik, tetapi rasa sakit jarang terjadi.

Lesi pada korteks parietal jarang menyebabkan hilangnya sensasi total, tetapi ada peningkatan
ambang untuk kedua sensasi exteroceptive dan proprioseptif dari sisi berlawanan dari tubuh. Sensasi
sering lebih terganggu di bagian atas daripada di ekstremitas bawah. Bagian distal ekstremitas
dipengaruhi lebih dari bagian proksimal, dengan transisi bertahap ke persepsi yang lebih normal
mendekati bahu dan pinggul. Keterlibatan tangan dan wajah adalah umum karena representasi
kortikalnya yang luas. Lesi kecil dapat menghasilkan defisit terbatas yang mensimulasikan saraf perifer
atau patologi akar.

Lesi parietal terutama menyebabkan gangguan dalam sensasi diskriminatif. Pemeriksaan rinci dan
kritis dari fungsi sensorik mungkin diperlukan untuk mendeteksi lesi lobus parietal. Ambang batas untuk
rangsangan nyeri dinaikkan sangat sedikit pada lesi parietal, meskipun tusukan mungkin terasa kurang
tajam daripada di sisi normal; dengan lesi yang lebih dalam, ambangnya lebih pasti meningkat. Apresiasi
kualitatif panas dan dingin hadir, tetapi ada hilangnya diskriminasi untuk sedikit variasi suhu, terutama
dalam rentang menengah. Persepsi sentuhan ringan sedikit terganggu, tetapi diskriminasi taktil dan
lokalisasi mungkin sangat terpengaruh. Sering ada gangguan parah pada posisi yang menyebabkan
ataksia sensoris dan pseudoathetosis, tetapi sensasi getaran jarang sekali terpengaruh (contoh lain di
mana getaran dan kehilangan perasaan posisi dipisahkan). Astereognosis adalah umum, tetapi kedua
benda kecil dan besar mungkin harus digunakan untuk mendeteksi defisit; kadang-kadang penundaan
dalam menjawab ketika benda ditempatkan di tangan yang terkena, tanpa penundaan dengan sisi lain,
mungkin menjadi petunjuk untuk keterlibatan minimal. Pengujian simultan bilateral untuk rasa
stereognostik, menempatkan objek identik di kedua tangan, mungkin berguna. Kurang perhatian
sensorik, atau kepunahan, sering merupakan temuan diagnostik awal dan penting dalam lesi lobus
parietal (lihat Bab 10 dan 35). Temuan lain yang mungkin termasuk abarognosis, agraphesthesia,
gangguan diskriminasi twopoint, autotopagnosia, anosognosia, atau sindrom Gerstmann. Kemampuan
untuk membedakan dua rangsangan kulit ke sisi yang sama dari tubuh tetapi dipisahkan oleh interval
waktu yang singkat juga terganggu dengan lesi lobus parietal.

Dalam serangkaian 20 pasien dengan stroke terbatas pada lobus parietal, tiga sindrom sensorik
utama ditemukan: (a) sindrom sensori pseudothalamik yang terdiri dari gangguan faciobrachiocrural dari
sensasi dasar (sentuhan, nyeri, suhu, getaran) karena lesi yang melibatkan korteks parietal inferior-
anterior, operculum parietal, insula posterior, dan materi putih yang mendasarinya; (B) sensorik kortikal
sindrom yang terdiri dari hilangnya sensasi diskriminatif yang terisolasi (stereognosis, graphesthesia,
indera posisi) yang melibatkan satu atau dua bagian tubuh karena lesi korteks parietalis superior-
posterior; dan (c) sindrom atipikal dengan kehilangan sensoris yang melibatkan semua modalitas sensasi
dalam distribusi parsial, kemungkinan merupakan varian dari dua sindrom sensorik lainnya.

Pelepasan spontan dari korteks parietal sering menyebabkan parestesi kontralateral yang mungkin
merupakan kejang sensorik fokal atau aura sensoris yang mendahului kejut motorik jacksonian. Hanya
jarang sekali pelepasan spontan dari korteks parietal menyebabkan rasa sakit.

NONORGANIC SENSORY LOSS

 Abnormalitas sensorik nonorganik biasanya merupakan area sensibilitas menurun. Area
hypesthesia, hypalgesia, anestesi, dan analgesia biasanya ditemukan yang mungkin lengkap
atau parsial, mempengaruhi semua modalitas, atau dipisahkan. Bahkan individu normal,
atau mereka dengan kehilangan sensorik organik, dapat dibisikkan dan memiliki temuan
sensorik palsu.
Salah satu petunjuk yang jelas bahwa kehilangan indera adalah nonorganik adalah
kegagalan untuk mengikuti segala jenis distribusi anatomis. Demarkasi antara normal dan
abnormal sering terjadi pada beberapa titik anatomi strategis yang tidak memiliki
signifikansi neurologis, seperti itu sebagai sendi atau lipatan kulit, menyebabkan temuan
seperti mati rasa melingkar di bawah siku, pergelangan tangan, bahu, pergelangan kaki,
atau lutut. Kehilangan sensoris wajah nonorganik sering berhenti pada garis rambut dan
sudut rahang, distribusi nonanatomik. Tingkat sensoris spinal nyata pada batang miring ke
bawah dari belakang ke depan, tingkat fungsional mungkin horizontal sempurna. Istilah
kehilangan sensorik-stoking digunakan untuk menggambarkan kedua histeria dan neuropati
perifer. Kunci untuk memahami penggunaan yang membingungkan ini adalah jenis
stocking. Ketika kehilangan sensorik karena neuropati perifer yang tergantung panjang
meluas ke sekitar tingkat lutut, itu muncul di tangan, menyebabkan kerugian dalam
distribusi kaus kaki sarung tangan-lutut; dengan histeria, gangguan mungkin distal ke
pergelangan tangan dan pergelangan kaki: distribusi kaus kaki-pergelangan kaki-sarung
tangan. Perbatasan antara normal dan abnormal biasanya mendadak dan berbatas tegas,
lebih diskrit daripada kehilangan sensorik organik, dan dapat bervariasi dari pemeriksaan ke
pemeriksaan, atau bahkan dari menit ke menit. Sensasi mungkin berbeda pada permukaan
ventral dan punggung. Tanggapan biasanya tidak konsisten. Terlepas dari hilangnya
kepekaan kulit sepenuhnya, pasien mungkin memiliki stereognosis utuh dan graphesthesia,
atau meskipun lengkap kehilangan indera posisi mungkin dapat melakukan gerakan
terampil dan tindakan fi tanpa kesulitan, dan tidak memiliki tanda Romberg. Pada tes jari-
ke-hidung, pemeriksa mungkin menyentuh satu jari tangan "anestesi" dan meminta pasien
untuk menyentuh hidungnya dengan itu; seorang pasien dengan kehilangan indera
exteroceptive organik tidak akan tahu jari mana yang disentuh, sementara mereka dengan
kerugian proprioseptif organik tidak dapat menemukan hidung mereka. Tangan
mengembara luas sebelum akhirnya menemukan hidung menunjukkan kecenderungan
histrionik. Dalam tes pencarian, pasien memegang tangan yang terlibat di udara dan
mencari dengan tangan yang tidak terpengaruh. Dalam kerugian nonorganik, mungkin tidak
ada kesulitan, tetapi dengan kerugian proprioseptif yang bonafide, kinerjanya buruk dengan
kedua tangan.
Dalih klinis sering digunakan untuk menetapkan bahwa kehilangan sensorik adalah
nonorganik. Penulis telah melihat semua "trik" ini gagal (yaitu, menunjukkan hilangnya
sensorik tidak nyata saat itu) pada satu waktu atau yang lain, kecuali satu: sindrom SHOT.
Dalam sindrom SHOT, pasien mengklaim tidak memiliki Penglihatan pada mata, tidak ada
Pendengaran di telinga, tidak ada Penciuman di hidung, dan tidak ada sensasi Sentuhan
pada tubuh, semua pada sisi yang sama. Pola ini tentu saja tidak mungkin pada dasar
anatomi dan keberadaannya dapat diandalkan menunjukkan bahwa mati rasa hemibody
adalah nonorganik. Teknik lain yang kadang-kadang bermanfaat untuk mengeluarkan
kehilangan sensorik nonorganik adalah "ya jika Anda merasakannya / tidak jika Anda tidak"
melakukan manuver. Setelah mendemonstrasikan pasien tidak dapat merasakan stimulus
yang diberikan dalam distribusi tertentu, instruksikan dia untuk menutup matanya dan
mengatakan "ya" setiap kali dia merasakan stimulus dan "tidak" ketika dia tidak; yang
mudah tertipu akan menjawab dengan "tidak" setiap kali wilayah anestesi yang diduga
dirangsang. Seorang mahasiswa kedokteran pernah bertanya, “Bagaimana bisa dia tahu
mengatakan 'tidak' jika dia tidak merasakannya? "
Seringkali mungkin untuk membingungkan pasien dan mengkonfirmasi tidak adanya
perubahan organik dengan memeriksa sensasi ketika tangan berada dalam posisi yang
membingungkan dimana sulit untuk membedakan sisi mana yang, seperti menyeberang di
belakang punggung atau terjalin rumit. Teknik yang umum digunakan adalah menyuruh
pasien menyilangkan lengan bawah yang hyperpronated dan memegang tangan dengan
jari-jari kecil ke atas, telapak tangan menyatu, dan jari-jari saling bertautan. Tangan
kemudian diputar ke bawah dan ke dalam, lalu ke atas, sehingga jari-jari kecil menghadap
ke dada (tes tangan menyilang, Gambar 36.6). Siapa saja yang pernah melakukan ini tahu
betapa sulitnya mengetahui jari mana yang merupakan tangan mana. Pasien merespons
saat digit distimulasi secara acak. Tidak masalah apakah mata terbuka atau tertutup, dan
pada kenyataannya, tes ini dapat bekerja lebih baik dengan mata terbuka. Pasien dengan
hemianalgesia nonorganik dapat membuat kesalahan, sedangkan yang kehilangan organik
tidak akan mengalami kesalahan. Pasien nonorganik dapat merespon dengan lambat,
menunda menjawab, atau mengkhianati tanda-tanda dari upaya yang diperlukan. Tentu
saja penting bahwa pemeriksa secara akurat melacak dari sisi mana. Dengan latihan, kinerja
meningkat dengan cepat, jadi tes ini paling meyakinkan saat pertama kali dilakukan.
Kehilangan sensorik nonorganik sering terjadi dalam distribusi hemibody, hampir selalu
di sisi kiri. Perubahan sensorik sepanjang garis tengah dapat memberikan petunjuk yang
berguna. Karena tumpang tindih di sepanjang garis tengah batang, kehilangan sensorik
organik biasanya tidak meluas ke garis tengah, dan, ketika merangsang dari sisi hipestetik ke
sisi normal, sensasi mulai kembali sedikit sebelum garis tengah tercapai. Dengan kerugian
nonorganik, perubahan bisa terjadi secara tiba-tiba di garis tengah atau bahkan di luarnya.
Temuan ini tidak dapat diandalkan pada wajah, di mana kehilangan sensoris organik lebih
akurat mematuhi garis tengah. Dengan hemianesthesia nonorganik, perubahan garis tengah
mungkin termasuk penis, vagina, dan dubur, temuan langka dengan lesi organik. Bahkan
mungkin ada garis tengah yang membelah getaran sehingga pasien mengaku merasakan
perbedaan dalam intensitas getaran ketika garpu ditempatkan tepat di kanan atau kiri garis
tengah di atas tengkorak, sternum, atau simfisis pubis, masing-masing struktur tulang
tunggal, atau membandingkan ujung medial klavikula atau gigi insisivus medial. Di semua
lokasi ini, getaran ditransmisikan ke kedua sisi, dan pasien dengan hemianestesi organik
tidak merasakan adanya perbedaan getaran di sepanjang garis tengah. Studi potensial yang
membangkitkan somatosensori dapat membantu dalam membedakan organik dari
kehilangan sensorik nonorganik.