ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

H (G1P0A0H40)
DENGAN USIA KEHAMILAN 40 MINGGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BAHAGIA

Nama Mahasiswa : Nurhidayah M

Nim : R014172043

PRESEPTOR INSTITUSI PRESEPTOR LAHAN

Mulhaeriah, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep.,Mat

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Nurhidayah M Tgl. Pengkajian/Jam : 3 Januari 2019 /07.30 WITA

Nim : R014172043 Ruangan/RS : KB/RSIA Bahagia

I. DATA UMUM KLIEN

Inisial klien : Ny “Hastika” (27 thn) Nama Suami : Muh. Rais (30
thn)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : S1 Pendidikan terakhir : S1
Terakhir
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar Makassar
Status perkawinan : Menikah (±1 thn) Menikah (±1thn)

Alamat : Jl. Samata Jl. Samata

II. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB : 150 cm/60 kg
BB sebelum hamil : ± 50 kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak mengkonsumsi obat-obatan
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus : Herbal life
Alat bantu yang digunakan : (gigi : Tidak ada
tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)*
Lain-lain : Tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : BAB normal, kadang 1 kali dalam 2
hari/ frekuensi berkemih ± 7 kali
sehari dengan frekuensi 2-3 kali di
malam hari
Masalah BAB/BAK : tidak ada konstipasi/ peningkatan
frekuensi berkemih
Kebiasaan waktu tidur : Sulit tidur di malam hari dan
terkadang tidur di pagi atau siang hari.
III. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)*
Status Obstetri : G1P0A0H40
HPHT : 28 Maret 2018 TP : 4 Januari 2019
Jumlah anak dirumah : 0

No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan saat ini Umur

- - - - - -

Mengikuti kelas prenatal : Tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan : 8 kali kunjungan (3 kali pada trimester I,
ini 3 kali pada trimestre II, 2 kali pada
trimester III)
Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
Masalah kehamilan sekarang : Klien mengeluhkan susah tidur pada
malam hari.
Rencana KB : Penggunaan KB IUD
Makanan bayi sebelumnya : Tidak ada
Pelajaran yang diinginkan saat ini : Relaksasi Pernafasan/ manfaat
ASI/cara memberi minum botol/ senam
nifas/metode KB/ perawatan perineum/
perawatan payudara/ lain-lain.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan : suami dan keluarga.
membantu
Masalah dari persalinan yang lalu : tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi) tanggal/jam : 2 Januari 2019/ 16.00 WITA
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 3 Januari 2019/ 16.40 WITA
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, :  Pukul 07.30 WITA 2 kali
lamanya, kekuatannya) kontraksi dalam 10 menit,
 lamanya 20 detik, sedang
 Pukul 08.30 WITA 2 kali
kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 25 detik, kuat
 Pukul 09.30 WITA 2 kali
kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 25 detik, kuat
 Pukul 10.00 WITA 2 kali
kontraksi dalam 10 menit ,
lamanya 28 detik, kuat
 Pukul 10.30 WITA, 2x kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 30
detik, kuat
 Pukul 11.00 WITA, 2x kali
kontraksi dalam 10 menit 32
detik, kuat
 Pukul 11.30 WITA, 3x kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 42
detik, kuat
 Pukul 12.00 WITA, 3x kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 45
detik, kuat.
 Pukul 13.00 WITA 3x kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 46
detik, kuat
 Pukul 13.30 WITA 3x kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 45
detik, kuat
 Pukul 14.00 WITA 3x kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 47
detik, kuat
 Pukul 14.30 WITA 4x kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 50
 detik, kuat
 Pukul 15.00 WITA 4x kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 52
detik, kuat
 Pukul 16.00 WITA 4x kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 55
detik, kuat
Detak jantung janin : Frekuensi : 132 x/menit
Kualitas : sedang
Irama : teratur

Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
TD : 120/80 mmHg Nadi: 90 x/menit Pernafasan : 24 x/menit Suhu: 36,5˚C
Kepala dan leher : Tidak ada rambut rontok, tidak ada benjolan
maupun luka, tidak ada nyeri tekan tidak ada
pembesaran tiroid maupun pembesaran
kelenjar getah bening
Jantung : Bunyi jantung normal
Paru-paru : Pengembangan dada simetris kanan dan kiri,
tidak ada retraksi otot bantu pernapasan
Payudara : Kedua payudara simetris, tegang saat
dipalpasi, puting susu menonjol, dan aerola
menghitam.
Abdomen (secara umum dan : Secara umum tidak ada bekas luka, kulit
pemeriksaan obstetrik) bersih, tampak linea nigra, striae albican,
G1P0A0H40, TFU= 32 cm , lingkar perut = 90
cm, TBJ = 2880 gram, Leopold I = TFU 31
cm, Leopold II = punggung kanan, Leopold
III = presentasi kepala, Leopold IV = 3/5
(metode perlimaan)
Ekstremitas (edema/tidak) : Tidak ada edema
Refleks : Refleks patella (+)
 Pemeriksaan dalam pertama : Pukul 15.45 WITA oleh bidan
Hasil : Pembukaan 2 cm, presentasi kepala, porsio
lunak sedang, ketuban utuh, penurunan
kepala
Ketuban (utuh/pecah) jika sudah : Ketuban pecah pada pembukaan lengkap , 3
pecah (tanggal/jam) Januari 2019, 15.50
Warna : Jernih
Laboratorium : -

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : ± Rp. 6.000.000,-
Perasaan klien terhadap : Klien mengatakan bahwa Ia merasa senang
kehamilan sekarang karena akan menyambut anggota keluarga
baru. Klien sangat berharap persalinan dapat
berjalan cepat dan lancar serta anaknya dapat
lahir dengan sehat.
Perasaan suami terhadap : Suami klien mengatakan sangat bahagia
kehamilan sekarang karena istrinya hamil dan semoga
persalinannya lancer. Apalagi suaminya
sangat mendambakan anak laki-laki
Jelaskan respon sibling terhadap : klien belum memiliki anak.
kehamilan sekarang

LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal/jam : 3 Januari 2019 pukul 07.30 WITA
TD : 120/80 mmHg Nadi: 90 x/m Pernafasan: 24 x/menit Suhu: 36,5˚C
Pemeriksaan palpasi abdomen : Leopold I : bokong, TFU 32 cm,
LP 90 cm
Leopold II: Teraba punggung di sebelah
kanan
Leopold III : presentasi kepala
 Leopold IV : 3/5 (Metode perlimaan)
Hasil pemeriksaan dalam : Pukul 07.30 WITA (oleh bidan)
pembukaan 6 cm, presentasi kepala, porsio
lunak sedang, ketuban utuh
Pemeriksaan perineum : Belum ada penonjolan perineum
Dilakukan klisma (ya/tidak) : Tidak
Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah
Perdarahan pervaginam : ada bercak darah saat dilakukan VT
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, :  Pukul 07.30 WITA 2 kali kontraksi
kekuatan) dalam 10 menit, lamanya 20 detik,
sedang
 Pukul 08.30 WITA 2 kali kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 25 detik, kuat
 Pukul 09.30 WITA 2 kali kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 25 detik, kuat
 Pukul 10.00 WITA 2 kali kontraksi
dalam 10 menit , lamanya 28 detik, kuat
 Pukul 10.30 WITA, 2x kontraksi dalam
10 menit, lamanya 30 detik, kuat
 Pukul 11.00 WITA, 2x kali kontraksi
dalam 10 menit 32 detik, kuat
 Pukul 11.30 WITA, 3x kontraksi dalam
10 menit, lamanya 42 detik, kuat
 Pukul 12.00 WITA, 3x kontraksi dalam
10 menit, lamanya 45 detik, kuat.
 Pukul 13.00 WITA 3x kontraksi dalam
10 menit, lamanya 46 detik, kuat
 Pukul 13.30 WITA 3x kontraksi dalam
10 menit, lamanya 45 detik, kuat
 Pukul 14.00 WITA 3x kontraksi dalam
10 menit, lamanya 47 detik, kuat
 Pukul 14.30 WITA 4x kontraksi dalam
10 menit, lamanya 50 detik, kuat
  Pukul 15.00 WITA 4x kontraksi dalam
10 menit, lamanya 52 detik, kuat
 Pukul 16.00 WITA 4x kontraksi dalam
10 menit, lamanya 55 detik, kuat
DJJ (frekuensi/kualitas): : Pukul 07.30 WITA DJJ = 135 x/menit
irama teratur
Pukul 08.30 WITA DJJ= 130 x/menit,
irama teratur
Pukul 09.30 WITA DJJ=132 x/menit,
irama teratur
Pukul 10.00 WITA DJJ= 135 x/ mnt, irama
teratur
Pukul 10.30 WITA DJJ=138 x/menit,
irama teratur
Pukul 11.00 WITA DJJ= 135 x/ menit,
irama teratur
Pukul 11.30 WITA DJJ=136 x/menit,
irama teratur
Pukul 12.00 WITA DJJ=135 x/menit,
irama teratur
Pukul 13.00 WITA DJJ=137 x/menit,
irama teratur
Pukul 13.30 WITA DJJ=134 x/menit,
irama teratur
Pukul 14.00 WITA DJJ=135 x/menit,
irama teratur
Pukul 14.30 WITA DJJ=134 x/menit,
irama teratur
Pukul 15.00 WITA DJJ=132 x/menit,
irama teratur
Pukul 16.00 WITA DJJ=135 x/menit,
irama teratur
Status janin : Hidup dan presentasi kepala
II. Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan (tanggal/jam) : 2 Januari 2019 /pukul 15.450 WITA
TD : 120/80 mmHg Nadi: 90 x/m
Pernafasan: 24 x/menit
Suhu: 36,5˚C
Tanda dan gejala : Nyeri tembus ke belakang, pengeluaran
lendir bercampur darah
Lama Kala I (jam/menit/detik) : 25 jam
Keadaan psikososial : Ibu nampak gelisah dan terfokus pada nyeri
yang dirasakan dan sangat dirasakan saat
kontraksi. Pasien nampak berkeringat.
Pasien nampak meringis dan memegang
bagian perut dan pingganggnya saat terjadi
kontraksi. Pasien mengeluh nyeri perut
tembus belakang saat kontraksi terjadi.
P= Kontraksi uterus
Q= nyeri tegang
R= nyeri perut tembus ke belakang
S= 9
T= tiap kali kontraksi uterus
Klien juga merasa takut dan berpikir untuk
tidak bersalin normal karena pembukaannya
sangat lama.
Kebutuhan khusus klien : Tidak ada
Tindakan : Observasi kontraksi dan pembukaan, TTV,
DJJ, memberikan dukungan, mengajarkan
teknik pernapasan dalam dan memijat
pinggang klien untuk mengurangi nyeri saat
kontraksi
Pengobatan : Tidak ada
Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontaksi uterus DJJ Keterangan
 2 kali kontraksi DJJ = VT dilakukan oleh bidan dan
dalam 10 menit, 135 didapatkan hasil pembukaan 6
3 Januari 2019 cm, presentasi kepala, porsio
lamanya 20 detik, x/menit
Pukul 07.30 WITA tipis, lunak, selaput ketuban
sedang irama utuh menonjol, pelepasan
teratur lendir bercampur darah.

2 kali kontraksi
DJJ= 130
dalam 10 menit,
3 Januari 2019 x/menit,
lamanya 25 detik, -
Pukul 08.30 WITA irama
kuat
teratur

DJJ=132
2x kontraksi dalam x/menit,
3 Januari 2019
10 menit, lamanya irama -
Pukul 09.30 WITA
25 detik, kuat teratur

2x kontraksi dalam DJJ= 135

3 Januari 2019 10 menit , lamanya x/ mnt,
-
Pukul 10.00 WITA 28 detik, kuat irama
teratur
2x kontraksi dalam DJJ=138
3 Januari 2019 10 menit, lamanya x/menit,
-
Pukul 10.30 WITA 30 detik, kuat irama
teratur
2x kontraksi dalam DJJ= 135
3 Januari 2019 10 menit 32 detik, x/ menit,
-
Pukul 11.00 WITA kuat irama
teratur
VT dilakukan oleh bidan dan
DJJ= 136
didapatkan hasil pembukaan 6
3 Januari 2019 3x kontraksi dalam 10 x/menit
cm, presentasi kepala, porsio
Pukul Pukul 11.30 menit lamanya 42
irama tipis, lunak, selaput ketuban
detik
WITA teratur utuh menonjol, pelepasan
lendir bercampur darah.
Dorongan mengedan.
 DJJ= 135
x/menit
3 Januari 2019 3x kontraksi dalam 10
menit lamanya 45 irama -
Pukul 12.00 WITA
detik
teratur

DJJ= 137
x/menit
3 Januari 2019 3x kontraksi dalam 10
menit lamanya 46 irama -
Pukul 13.00 WITA
detik
teratur

DJJ= 134
x/menit
3 Januari 2019 3x kontraksi dalam 10
menit lamanya 45 irama -
Pukul 13.30 WITA
detik teratur

DJJ= 135
3 Januari 2019 x/menit
3x kontraksi dalam 10
Pukul 14.00 menit lamanya 47 irama -
WITA detik
teratur

DJJ= 134
x/menit
3 Januari 2019 4x kontraksi dalam 10
menit lamanya 50 irama -
Pukul 14.30 WITA
detik
teratur

DJJ= 132
x/menit
3 Januari 2019 4x kontraksi dalam 10
menit lamanya 52 irama -
Pukul 15.00 WITA
detik
teratur

DJJ= 135 VT dilakukan oleh bidan dan

didapatkan hasil pembukaan
x/menit
3 Januari 2019 4x kontraksi dalam 10 lengkap, presentasi kepala,
menit lamanya 55 irama ketuban sudah pecah berwarna
Pukul 16.00 WITA
detik bening, perineum menonjol,
teratur
tekanan anus meningkat.
Kepala bayi sudah menonjol.
Kala II
Kala II dimulai (Tgl/jam) : 3 Januari 2019/pukul 16.00-16.40 WITA
TD : 120/90mmHg Nadi:94x/menit Pernafasan : 28 x/menit Suhu: 36,7 ˚C
Lama kala II (jam/menit/detik) : Mulai pukul 16.00-16.40 WITA (40 menit)
Keadaan psikososial : Klien terfokus pada nyeri yang dirasakan.
Nyeri dirasakan pada bagian perut dan
merasa ingin BAB. Pasien mengatakan
ketubannya sudah pecah. Nampak air
ketuban sudah pecah berwarna putih jernih.
Klien tampak meringis saat mengedan.
Perineum terpaksa di gunting oleh bidan
karena kepala bayi terlalu lama dipintu dan
klien terlalu lama mengedan. Skala nyeri =
9.
Kebutuhan khusus klien : -
Tindakan : Membantu proses kelahiran, memimpin ibu
mengedan dengan benar (tanpa suara dan
hanya mengedan saat kontraksi),
memberikan dukungan, mengajarkan dan
menghimbau klien untuk menggunakan
teknik pernapasan untuk mengointrol nyeri.
Melakukan dorongan pada abdomen saat
membantu proses persalinan ibu.
Memberikan nutrisi ( Memberikan air
minum). Bidan melakukan tindakan
episiotomi akibat kepala bayi terlalu lama
dipintu jalan lahir.
Perineum (utuh/episiotomi/ruptur) * : Derajat 2

Bonding ibu dan bayi : Selama kala 2 berlangsung khususnya saat

ubun-ubun sudah hampir keluar dari vagina,
klien diminta untuk memperbaiki cara
mengedan dan meminta kepala ibu melihat
 keperutnya sambil berpegang di keluarga
yang berada disebelahnya. Hal ini dilakukan
agar klien dapat melihat kepala bayinya
yang sudah sebagian keluar dan bidan
meminta klien untuk mengedan lebih kuat
saat ada kontraksi agar bayinya cepat keluar.
Klien juga dibantu dengan dilakukan
episiotomi kerena bayi terlalu lama di pintu
vagina.
Pengobatan : infus RL + drips ½ ampul oksitosin

Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 16.40 WITA
Jenis kelamin : Perempuan
Nilai APGAR menit I sampai menit V : APGAR menit I 8/10
APGAR menit V 9/10
BB/PB/Lingkar Kepala : 3075 gram/48 cm/31 cm
Karakteristik pada bayi: : Bayi menangis, warna kulit kemerahan dan
postur tubuh fleksi, kepala bagian belakang
tampak menonjol ke atas, tali pusat tidak
melilit
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : Tidak ada
Anus (berlubang/tertutup) : Berlubang
Perawatan tali pusat : Tali pusat segera diperbaiki lalu dipotong
dan dijepit
Perawatan mata : Dibersihkan dengan kapas dan diseka-seka
dengan selimut bayi

Kala III
Mulai jam : 16.40-17.00 WITA

Tanda dan gejala : Tali pusat memanjang, ada semburan darah,

perubahan bentuk uterus, tinggi fundus masih
 setinggi umbilicus, keluarnya plasenta.
Plasenta lahir jam : 16.50 WITA
Cara lahir : Pervaginam
Karakteristik plasenta : Bentuk bundar/oval, licin, utuh, dan jumlah
kotiledon lengkap
Diameter : ±20 cm
Ketebalan : ±3 cm
Panjang tali pusat : ±45 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
Insersio tali pusat : Insertio sentralis (letak tali pusat ke plasenta
berada di tengah)
Kelainan : Tidak ada
Perdarahan : + 150 cc
Karakteristik perdarahan : Warna darah merah segar
Keadaan psikososial : Klien nampak senang karena bayinya sudah
lahir, namun masih tampak kesakitan dan
meringis saat merasakan nyeri pada perut
bagian bawah dan jalan lahir akibat episiotomi
dengan skala nyeri 8 NRS. Nampak adanya
ruptur akibat episiotomi pada perineum klien.
Kebutuhan khusus : Dukungan keluarga
Tindakan : Massase fundus, menegangkan tali pusat dan
membantu persalinan plasenta
Pengobatan :  Pemberian oksitosin 1 ampul via IM
sesaat setelah bayi lahir.
 Dilanjutkan dengan melakukan hecting.

Kala IV
Mulai jam : 16.50 - 18.50 WITA
TD: 110/80mmHg Nadi : 88x/menit Pernafasan : 24x/menit Suhu : 36.7˚C
Kontraksi uterus : Kontraksi adekuat
Keadaan psikososial : Klien mengatakan masih nyeri pada bagian
perut dan jalan lahir dan tampak trauma
 perineum derajat 1 (terdapat jahitan di kulit dan
otot perineum)
Perdarahan : + 30 cc
Karakteristik : Warna darah merah segar, dan terdapat stolsel
Tindakan : Observasi TTV, keadaan umum klien,
observasi perdarahan dan jahitan perineum
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. N
Status obstetri : G1P0A0H37
Ruang rawat : Kamar Bersalin RSIA Bahagia

Kala I
Data Masalah keperawatan
DS :
 Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus
belakang saat terjadi kontraksi
 Klien mengatakan keluar cairan berwarna bening dan
bercampur darah
DO :
 Klien terlihat mengerutkan dahi dan memegang bagian
perut
 Klien nampak pucat dan berkeringat
 Kontraksi uterus
- Pukul 09.45 WITA 2x kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 5-10 detik, kekuatannya sedang
- Pukul 10.45 WITA 2x kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 5-10 detik, kekuatannya sedang
- Pukul 11.45 WITA 2x kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 5-10 detik, kekuatannya sedang
- Pukul 12.45 WITA 2x kontraksi dalam 10 menit,
Nyeri persalinan
lamanya 5-10 detik, kekuatannya sedang
- Pukul 13.45 WITA 2x kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 15-20 detik, kekuatannya sedang
- Pukul 14.45 WITA 3x kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 25-30 detik, kekuatannya kuat
- Pukul 15.45 WITA 3x kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 40-45 detik, kekuatannya sedang
 Pemeriksaan dalam (VT)
- VT 1 (09.45) : Pembukaan 3 cm teraba kepala, porsio
tebal dan lunak, presentasi kepala
- VT 2 (13.45) : Pembukaan 8 cm, teraba kepala, porsio
tipis, terdapat lendir dan darah, presentasi kepala
- VT 3 (15.45) : Pembukaan 10 cm, teraba kepala,
porsio tipis, terdapat lendir darah, presentasi kepala
 Pemeriksaan TTV
TD: 110/80, Nadi: 84x/menit, Pernapasan: 24x/menit,
Suhu: 37,10C
 DS : Ansietas
 Klien mengatakan takut tidak bisa melahirkan normal
karena pembukaan 6 dari jam 07.30 sampai jam 15.00
tidak mengalami kemajuan.
 Klien juga takut karena diinfokan oleh bidan ada indikasi
untuk dilakukan SC apabila pembukaan tidak mengalami
kemajuan sampai pukul 17.00.
DO :

 Klien tampak gelisah

 Klien tampak berkeringat
 Klien berfokus pada diri sendiri terkait nyeri yang
dirasakan
 Klien nampak mengatur nafas saat terjadi kontraksi.

Kala II
Data Masalah keperawatan
DS:
 Klien mengatakan sangat nyeri pada perut dan seperti
ada rasa ingin BAB
 Klien mengatakan ketubannya sudah pecah
DO:
 Klien tampak meringis saat mengedan Nyeri persalinan
 Klien tampak fokus pada nyerinya
 Skala nyeri : 9 NRS
 Pembukaan serviks 10 cm
 Nampak air ketuban sudah pecah berwarna putih
jernih
DS :
-
DO :
 Klien memiliki lapisan vagina yang terlalu tebal
sehingga kepala bayi terlalu lama di pintu vagina Kerusakan integritas jaringan
sehingga dilakukan tindakan episiotomi.
 Tindakan hecting pada perineum karena telah
dilakukan tindakan episiotomi untuk membantu
penegeluaran bayi.
Kala III
Data Masalah keperawatan
DS :
 Klien mengatakan masih terasa nyeri pada perut
bagian bawah
DO :
Nyeri akut
 Klien masih nampak kesakitan
 Skala nyeri : 8 NRS
 Plasenta belum lahir
 Tinggi fundus masih setinggi pusat (umbilikus)
DS :
 Klien mengatakan masih terasa nyeri pada jalan
lahir
Kerusakan integritas jaringan
DO :
 Adanya ruptur akibat episiotomi pada perineum
klien

Kala IV
Data Masalah keperawatan
DS :
 Klien mengatakan masih nyeri pada bagian perut
dan jalan lahir Nyeri akut
DO :
 Adanya trauma jaringan pada perineum dan
jalan lahir
Faktor risiko :
 Terdapat kerusakan integritas jaringan (jahitan
otot perineum) Risiko infeksi
 Terdapat kerusakan integritas kulit (jahitan kulit
perineum)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks
2. Ansietas berhubungan dengan proses kelahiran
Kala II
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan penekanan pada bagian persentasi (jalan lahir
dan perineum
2. Kerusakan integtitas jaringan berhubungan dengan prosedur persalinan (episiotomy)
Kala III
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (terlepasnya plasenta dari
meometrium)
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya ruptur pada perineum
akibat tindakan episiotomi.
Kala IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis setelah persalinan
2. Risiko infeksi dengan faktor risiko ruptur perineum (terpajan pada wabah)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. H

Status obstetri : G1P0A0H40
Ruang rawat : Kamar Bersalin RSIA Bahagia
Kala I
Diagnosa Keperawatan dan
No Tanggal NOC NIC Rasional
Data Penunjang
1 3 Januari Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks Set Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1. Tindakan ini bermanfaat
2019 intervensi klien dapat : 1. Kaji skala nyeri untuk mengetahui
Pukul DS : Kontrol Nyeri melalui isyarat verbal intervensi apa yang
07.30-16.00  Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah  Mengidentifikasi/ dan nonverbal dapat dilakukan untuk
tembus belakang saat terjadi kontraksi menggunakan teknik 2. Bantu dalam mengurangi nyeri
DO : mengontrol nyeri penggunaan teknik tersebut
 Klien nampak meringis dan memegang bagian  Melaporkan pernapasan/ relaksasi 2. Mengurangi nyeri
perut dan pinggang ketidaknyamanan yang tepat dan 3. Meningkaatkan rasa
 Pengkajian nyeri minimal massasage pada adaptasi klien terhadap
P= Kontraksi uterus  Tampak rileks/tenang abdomen nyeri
Q= nyeri tegang diantara kontraksi 3. Jelaskan penyebab rasa 4. Memantau kemajuan
R= nyeri perut tembus ke belakang Tingkat Nyeri nyeri dan beritahu persalinan dan
S= 9  Skala nyeri yang bahwa nyeri itu adalah memberikan informasi
T= tiap kali kontraksi uterus dirasakan klien hal yang normal. untuk klien rasa nyaman
 Klien nampak berkeringat berkurang 4. Hitung waktu dan catat pasien terhadap nyeri
Kontraksi uterus  Vital sign dalam frekuensi, intensitas,
 Pukul 07.30 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 batas normal dan durasi pola
menit, lamanya 20 detik, sedang kontraksi uterus tiap 1
 Pukul 08.30 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 jam/ 30 menit
menit, lamanya 25 detik, kuat
 Pukul 09.30 WITA 2 kali kontraksi dalam 10
menit, lamanya 25 detik, kuat
 Pukul 10.00 WITA 2 kali kontraksi dalam 10
menit , lamanya 28 detik, kuat
 Pukul 10.30 WITA, 2x kontraksi dalam 10
menit, lamanya 30 detik, kuat
  Pukul 11.00 WITA, 2x kali kontraksi dalam 10
menit 32 detik, kuat
 Pukul 11.30 WITA, 3x kontraksi dalam 10
menit, lamanya 36 detik, kuat
 Pukul 12.00 WITA, 3x kontraksi dalam 10
menit, lamanya 35 detik, kuat.
 Pukul 13.00 WITA 3x kontraksi dalam 10
menit, lamanya 28 detik, kuat
 Pukul 13.30 WITA 3x kontraksi dalam 10
menit, lamanya 30 detik, kuat
 Pukul 14.00 WITA 3x kontraksi dalam 10
menit, lamanya 32 detik, kuat
 Pukul 14.30 WITA 3x kontraksi dalam 10
menit, lamanya 35 detik, kuat
 Pukul 15.00 WITA 3x kontraksi dalam 10
menit, lamanya 30 detik, kuat
 Pukul 16.00 WITA 3x kontraksi dalam 10
menit, lamanya 30 detik, kuat
 Hasil pemeriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg
Nadi: 90 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu: 36,5˚C

2 3 Januari Ansietas berhubungan dengan proses kelahiran Setelah dilakukan Pengurangan Kecemasan 1. Tindakan ini bermanfaat
2019 intervensi diharapkan : 1. Kaji tingkat untuk menentukan
Pukul DS : Tingkat Ansietas kecemasan pasien intervensi yang dapat
07.30-16.00  Klien mengatakan takut tidak bisa melahirkan  Kegelisahan pasien 2. Beri dukungan dan dilakukan untuk
normal karena pembukaan 6 dari jam 07.30 tampak berkurang dampingi klien selama mengurangi kecemasan
sampai jam 15.00 tidak mengalami kemajuan.  Wajah tegang tidak proses persalinan. serta dampak negatif
tampak 3. Beri informasi yang yang dapat ditimbulkan
 Klien juga takut karena diinfokan oleh bidan
 Klien melaporkan jelas tentang pada proses persalinan.
ada indikasi untuk dilakukan SC apabila kecemasan yang perkembangan 2. Mengurangi kecemasan
pembukaan tidak mengalami kemajuan sampai berkurang persalinan 3. Informasi yang jelas dan
pukul 17.00.  Klien melaporkan sederhana memudahkan
DO : rasa takut yang klien dalam memahami
berkurang dan mengerti proses
persalinan sehingga rasa
  Klien tampak gelisah cemas yang dirasakan
 Klien tampak berkeringat dapat berkurang.
 Klien berfokus pada diri sendiri terkait nyeri
yang dirasakan
 Klien nampak mengatur nafas saat terjadi
kontraksi.

Kala II
DiagnosaKeperawatan dan Data
No Tanggal NOC NIC Rasional
Penunjang
1 3 Januari Setelah intervensi, Manajemen Nyeri 1. Dengan mengkaji tingkat
2019 Nyeri persalinan berhubungan dengan klien dapat: 1. Kaji derajat ketidaknyamanan nyeri dapat ditentukan
Pukul penekanan pada bagian presentasi (jalan lahir Kontrol Nyeri melalui isyarat verbal dan non intervensi selanjutnya
16.00-16.40 dan perineum)  Mengungkapkan verbal pada respon nyeri 2. Meningkatkan
penurunan nyeri 2. Berikan tindakan kenyamanan, kenyamanan psikologis
DS:  Menggunakan massase punggung. dan fisik, memungkinkan
 Klien mengatakan sangat nyeri pada teknik yang tepat 3. Ajarkan klien dalam penggunaan klien memfokuskan pada
perut dan seperti ada rasa ingin BAB untuk tekhnik pernafasan atau relaksasi persalinan
 Klien mengatakan ketubannya sudah mempertahankan yang tepat. 3. Mengurangi nyeri
pecah control istirahat 4. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan 4. Meningkatkan rasa
DO: diantara kontraksi beritahu bahwa nyeri itu adalah adaptasi klien terhadap
 Klien tampak meringis saat mengedan hal yang normal. nyeri
 Klien tampak fokus pada nyerinya 5. Berikan informasi dan dukungan 5. Memberi semangat dan
 Skala nyeri : 9 NRS yang berhubungan dengan menguatkan klien selama
kemajuan persalinan proses persalinan.
 Pembukaan serviks 10 cm
 Nampak air ketuban sudah pecah
berwarna putih jernih

2 3 Januari Kerusakan integtitas jaringan berhubungan Setelah dilakukan Pengurangan perdarahan 1. Mengetahui penyebab
2019 intervensi, 1. Identifikasi penyebab perdarahan perdarahan
dengan adanya rupture pada perineum
Pukul diharapkan : 2. Berikan penekanan langsung atau 2. Mengurangi perdarahan
16.00-16.40 Integritas Jaringan: penekanan pada balutan yang terjadi
DS : Kulit & Membran
- Mukosa
 DO :  Eritema
 Klien memiliki lapisan vagina yang berkurang
terlalu tebal sehingga kepala bayi  Perdarahan pada
terlalu lama di pintu vagina sehingga area episiotomy
dalam batas
dilakukan tindakan episiotomi.
normal
 Tindakan hecting pada perineum
karena telah dilakukan tindakan
episiotomi untuk membantu
penegeluaran bayi.

Kala III
Diagnosa Keperawatan dan Data
No Tanggal NOC NIC Rasional
Penunjang
1 3 Januari Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Setelah melakukan Manajemen Nyeri 1. Dengan mengkaji tingkat
2019 fisik (terlepasnya plasenta dari meometrium) intervensi, klien dapat: 1. Kaji derajat tingkat nyeri melalui nyeri dapat ditentukan
Pukul Tingkat Nyeri isyarat verbal dan non verbal intervensi selanjutnya untuk
16.40-16.50 DS :  Mengungkapkan pada respon nyeri . mengurangi
 Klien mengatakan masih terasa nyeri nyeri berkurang 2. Ajarkan klien dalam penggunaan 2. Mengurangi nyeri
pada perut bagian bawah tekhnik pernafasan atau relaksasi 3. Membantu dalam
DO : yang tepat. pengeluaran plasenta.
3. Lakukan masasage ringan pada 4. Merangsang pengeluaran
 Klien masih nampak kesakitan
bagian fundus arah dorso cranial. analgetik endogen yang dapat
 Skala nyeri : 8 NRS 4. Ajarakan tehnik distraksi dengan menekan impuls nyeri
 Plasenta belum lahir mengalihkan perhatian. 5. Meningkaatkan rasa adaptasi
 Tinggi fundus masih setinggi pusat 5. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan klien terhadap nyeri
(umbilikus) beritahu bahwa nyeri itu adalah
hal yang normal.
2 3 Januari Kerusakan integritas jaringan berhubungan Setelah dilakukan Perawatan perineum 1. Tindakan ini dapat
2019 dengan adanya ruptur pada perineum intervensi, diharapkan: 1. Observasi robekan/ruptur dan membantu mennentukan
Pukul Penyembuhan luka: catat derajat ruptur perineum intervensi yang dapat
16.40-16.50 DS : primer 2. Membantu perbaikan rupture / dilakukan selanjutnya
 Klien mengatakan masih terasa nyeri  Meningkatkan robekan: perawatan luka 2. Menghindari risiko infeksi
pada jalan lahir penyembuhan (hecting) 3. Untuk mengurangi nyeri
luka 3. Anjurkan melakukan teknik
 DO :  Tidak adatanda- relaksasi selama perawatan luka
 Adanya ruptur akibat episiotomi tanda infeksi dan (hecting)
pada perineum klien drainase purulen

Kala IV
Dx. Keperawatan dan data
No Tanggal NOC NIC
penunjang Rasional
1 3 Januari Nyeri akut berhubungan dengan Setelah melakukan Manajemen Nyeri 1. Dengan mengkaji tingkat nyeri
2019 trauma mekanis setelah persalinan intervensi, klien dapat: 1. Kaji tingkat nyerimelalui isyarat dapat ditentukan intervensi
Pukul Tingkat Nyeri verbal dan non verbal pada selanjutnya.
16.50-18.50 DS :  Mengungkapkan nyeri respon nyeri . 2. Mengurangi nyeri
 Klien mengatakan masih berkurang 2. Ajarkan klien dalam penggunaan 3. Membantu dalam pengeluaran
nyeri pada bagian perut dan tekhnik pernafasan atau relaksasi plasenta.
jalan lahir yang tepat. 4. Merangsang pengeluaran
DO : 3. Lakukan masasage ringan pada analgetik endogen yang mampu
 Adanya trauma jaringan bagian fundus arah dorso cranial. menekan impuls nyeri
pada perineum dan jalan 4. Ajarakan tehnik distraksi dengan 5. Meningkaatkan rasa adaptasi
lahir mengalihkan perhatian. klien terhadap nyeri
5. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan
beritahu bahwa nyeri itu adalah
hal yang normal.
2 3 Januari Risiko infeksi dengan faktor Setelah melakukan Kontrol Infeksi 1. Mengenali tanda-tanda infeksi
2019 risikoruptur perineum intervensi, dapat: 1. Monitor tanda dan gejala infeksi dengan segera
Pukul Faktor risiko : Keparahan infeksi lokal/sistemik 2. Mempertahankan kebersihan
16.50-18.50  Terdapat kerusakan  Mengidentifikasi dan 2. Melakukan perawatan luka dan mencegah infeksi perineum
integritas jaringan (jahitan menggunakan teknik (episiotomy dan ruptur 3. Mencegah infeksi
otot perineum) untuk meminimalkan perineum)
 Terdapat kerusakan resiko infeksi 3. Menganjurkan klien mengganti
integritas kulit (jahitan kulit  Bebas dari tanda-tanda pembalut saat sudah penuh atau
perineum) infeksi (cairan amniotik saat selesai berkemih.
tidak berwarnah dan
tidak berbau)
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. H

Status obstetri : G1P0A0H40
Ruang rawat : Kamar Bersalin RSIA Bahagia

Kala I
No Hari/tgl Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
1 3 Januari Nyeri akut berhubungan dengan Pukul: 07.30 Pukul 15.00
2019 dilatasi serviks 1. Mengkaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan S: Klien masih mengeluh nyeri perut bagian
nonverbal bawah saat kontraksi
Pukul 07.30- Hasil : klien mengatakan perut nyeri saat kontraksi klien O:
16.00 terlihat meringis dan kesakitan. Skala nyeri 9 1. Klien sudah mampu melakukan teknik
2. Membantu klien penggunaan teknik napas dalam dan mobilisasi di tempat tidur
pernapasan/relaksasi yang tepat dan memassasage pada 2. Klien tampak tidak tenang dan meringis saat
abdomen klien untuk mengurangi nyeri merasa nyeri
Hasil : klien mengatakan nyeri tidak berkurang saat 3. Skala nyeri= 7
kontraksi kuat yang mendekati persalinan tetapi klien 4. Vital sign:
tetap berusaha rileks dengan menggunakan teknik TD: 120/80
pernapasan dan adanya dukungan dari keluarga N: 90x/menit
3. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan memberitahukan RR: 24x/menit
bahwa nyeri itu adalah hal yang normal pada ibu hamil. S: 36.5
Hasil : klien memahami A :Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal
dan nonverbal
2. Bantu dalam penggunaan teknik
pernapasan/relaksasi yang tepat dan
massasage pada abdomen

2 3 Januari Ansietas berhubungan dengan Pukul 08.00 Pukul 14.30

2019 proses kelahiran 1. Mengkaji tingkat kecemasan pasien S :Klien mengatakan rasa cemas sudah agak
Hasil : tingkat kecemasan klien masih ringan dilihat berkurang namun masih merasa agak takut
Pukul 07.30- dari TTV yaitu TD = 120/80 mmHg, N= 90x/menit, untuk melahikan
 16.00 P=24 x/menit, S=36,5˚C dan klien mengatakan takut O:Klien terlihat lebih tenang dibandingkan
sebelumnya
karena ini merupakan persalinan pertamanya
A: Ansietas belum teratasi
2. Memberi dukungan moril bahwa akan selalu bersama
P: Lanjutkan intervensi
klien selama proses persalinan.
1. Beri dukungan moril bahwa akan selalu
Hasil : klien tampak lebih tenang
bersama klien selama proses persalinan.
3. Memberi informasi yang jelas tentang kemajuan
2. Beri informasi yang jelas tentang
persalinan
kemajuan persalinan
Hasil : Klien tampak memahami

Kala II
No Hari/tgl Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
1 3 Januari Nyeri persalinan berhubungan 16.00 Pukul 16.20
2019 dengan penekanan pada bagian 1. Mengkaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan non S: Klien mengatakan sangat kesakitan saat
presentasi (jalan lahir dan verbal pada respon nyeri proses persalinan
Pukul 16.00- perineum) Hasil : klien tampak kesakitan dan meringis dengan skala O:
16.40 nyeri : 9 NRS 1. Klien tampak meringis dan
2. Memberikan tindakan kenyamanan, massase punggung. mengedan dengan benar saat
Hasil : klien fokus pada nyerinya, nyeri tidak berkurang kontraksi terjadi
3. Mengajarkan klien dalam penggunaan teknik pernafasan 2. Klien tampak mampu mengatur
Hasil : klien menggunakan teknik tersebut dan berusaha napas dengan baik agar tidak
untuk rileks di sela-sela kontraksi maupun saat kontraksi kelelahan
dan saat mengedan 3. Klien mengatur napas dengan baik
4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan memberitahukan saat kontraksi tidak terjadi dan hanya
bahwa nyeri itu adalah hal yang normal mengedan saat kontraksi terjadi
Hasil : klien memahami A: Nyeri persalinan (Belum teratasi)
5. Memberikan informasi dan dukungan yang berhubungan P: Lanjutkan intervensi
dengan kemajuan persalinan 1. Berikan tindakan kenyamanan,
Hasil : klien menjadi semangat untuk berjuang dalam massase punggung.
proses persalianan 2. Memberikan informasi dan dukungan
yang berhubungan dengan kemajuan
persalinan
 2 3 Januari Kerusakan integritas jaringan Pukul 16.35 Pukul 16.45
2019 berhubungan dengan adanya S: -
rupture perineum 1. Identifikasi penyebab perdarahan O:
Pukul 16.00- Hasil: perdarahan terjadi karena adanya rupture pada 1. Perdarahan rupture dalam batas
16.40 perineum normal
2. Ruptur perineum terjadi akibat
2. Berikan penekanan langsung atau penekanan pada balutan
tindakan episiotomi
Hasil: perdarahan masih terjadi, namun sudah agak 3. Tampak luka pada perineum
berkurang dibandingkan sebelumnya A: Kerusakan integritas jaringan belum
teratasi
P: Pertahankan intervensi
1. Tetap lakukan penekanan pada
bagian rupture untuk mengurangi
perdarahan
2. Menjaga kebersihan daerah perineum
agar memperceat proses
penyambuhan luka jahitan pada
perineum

Kala III
No Hari/tgl Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
1 3 Januari Nyeri akut berhubungan dengan Puku 16.40 Pukul 17.00
2019 agen cedera fisik (terlepasnya 1. Mengkaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan non S: Klien mengatakan nyeri sudah agak
plasenta dari meometrium) verbal pada respon nyeri. berkurang ( Skala nyeri 6)
Pukul 16.40- Hasil : klien tampak sedikit meringis tetapi tidak merasa O:
16.50 kesakitan saat kala I dan II. Skala nyeri : 8 NRS 1. Klien tampak sedikit meringis
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan 2. Placenta lahir pukul 16.50
Hasil : klien menggunakan teknik napas dalam dan A : Nyeri akut (belum teratasi)
relaksasi dan mengatakan nyeri sedikit berkurang P : Lanjutkan intervensi
3. Melakukan masasage ringan pada bagian fundus \ 1. Ajarkan klien dalam penggunaan
Hasil : klien merasa lebih rileks tekhnik pernafasan
4. Mengajarkan teknik distraksi dengan mengalihkan 2. Massasage ringan pada bagian
perhatian klien kepada bayinya fundus
Hasil : klien merasa lebih baik dan terlihat melupakan
nyerinya saat melihat bayinya
5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa
nyeri itu adalah hal yang normal.
 Hasil : klien memahami

2 3 Januari Kerusakan integritas jaringan Pukul 16.45 Pukul 17.05

2019 berhubungan dengan adanya 1. Mengobservasi ruptur dan mencatat derajat ruptur S: Klien tampak meringis saat dilakukan
ruptur pada perineum perineum hecting pada area perineum
Pukul 16.40- Hasil : ruptur perineum derajat O:
16.50 2. Membantu dalam perbaikan robekan/ruptur dengan 1. Penyembuhan luka perineum belum
hecting tampak, namun telah dihecting
Hasil : Klien menyetujui untuk dilakukan hecting dengan baik
3. Menganjurkan melakukan teknik relaksasi napas dalam 2. Penyembuhan luka episiotomy belum
selama perawatan luka (hecting) tampak, namun perdarahan telah
Hasil : klien terlihat lebih rileks dan tidak tampak berkurang dan telah dihecting
kesakitan sebanyak 3 jahitan.
3. Tidak tampak infeksi pada area jalan
lahir
A: Kerusakan Integritas Jaringan belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi perineum dan luka
episiotomy
2. Perawatan perineum dan luka
episiotomy

Kala IV
No Hari/tgl Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

1 3 Januari Nyeri akut berhubungan dengan Pukul 16.50 Pukul 18.50

2019 trauma mekanis setelah 1. Mengkaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan non S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
persalinan verbal pada respon nyeri . pada area perut namun masih nyeri pada
Pukul Hasil : klien mengatakan masih nyeri pada area perut dan jalan lahir
16.50-18.50 jalan lahir O: Adanya trauma jaringan pada jalan lahir dan
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan perineum
atau relaksasi yang tepat. A: Nyeri akut belum teratasi
Hasil : klien merasa lebih rileks P: Pertahankan intervensi
3. Melakukan masasage ringan pada bagian fundus 1. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : klien merasa nyeri sedikit berkurang 2. Mengajarkan teknik distraksi lain
 4.Mengajarakan tehnik distraksi dengan mengalihkan
perhatian.
Hasil : klien merasa lapar dan ingin makan
5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa
nyeri itu adalah hal yang normal.
Hasil : klien mengerti
2 3 Januari Risiko infeksi dengan faktor Pukul 17.10 Pukul 19.00
2019 risiko ruptur perineum 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik S:-
Hasil : tidak ada tanda infeksi O:
Pukul 2. Perawatan perineum 1. Tidak ada tanda infeksi
16.50-18.50 Hasil : perdarahan perineum sudah agak berkurang 2. Klien tampak mengerti teknik
3. Membantu klien mengganti pembalut sesaat setelah pencegahan infeksi dengan mengganti
kencing pembalut klien sesaat setelah kencing
Hasil: Masih ada stolsel dan pembalut terlihat penuh A : Resiko infeksi belum terjadi
P: Pertahankan intervensi
1. Menganjurkan klien membersihkan area
luka dengan air biasa
2. Menganjurkan untuk mengganti
pembalut saat sudah penuh dan saat
setelah kencing
 DAFTAR PUSTAKA

Internasional, N. (2014). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015 -21017 Edisi
10. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan. Philadelphia: Elsevier.

Bulechek, G. M., M Dochterman, J., & Butcher, H. (2013). Nursing Intervention

Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia. Philadelphia: Elsevier.