DWI SHOHIBAH 1610711049

BUNGA SALSABILLA RAYHAN 1610711101

AMELIA MUSTIKA DEWAYANTI 1610711116

ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

A. Pengertian
Kala II persalinan adalah proses pengeluaran buah kehamilan sebagai hasil pengenalan
proses dan penatalaksanaan kala pembukaan, batasan kala II dimulai ketika pembukaan serviks
sudah lengkap ( 10 cm ) dan berakhir dengan kelahiran bayi, kala II juga di sebut sebagai kala
pengeluaran bayi.
Lamanya (durasi) kala II pada persalinan spontan tanpa komplikasi adalah sekitar 40 menit
pada primi – gravida dan 15 menit pada multipara. Kontraksi selama kala dua adalah sering, kuat
dan sedikit lebih lama yaitu kira-kira 2 menit yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi
dan semakin ekspulsif sifatnya.

B. Tanda dan Gejala

1. Ibu ingin meneran (dorongan meneran/doran) bersamaan dengan kontraksi.
2. Perineum menonjol
3. Vulva dan sfingter ani membuka
4. Tekanan anus
5. Meningkatnya pengeluaran darah dan lender
6. Kepala telah turun di dasar panggul
Diagnosis Pasti
1. Pembukaan lengkap
2. kepala bayi terlihat pada introitus vagina

C. Perubahan Fisiologis pada Kala II Persalinan

1. Kontraksi Uterus
Dimana kontraksi ini bersifat nyeri yang disebabkan oleh anoxia dari sel – sel otot tekanan
pada ganglia dalam serviks dan Segmen Bawah Rahim ( SBR ), regangan dari serviks, regangan
dan tarikan pada peritoneum, itu semua terjadi pada saat kontraksi. Adapun kontraksi yang bersifat
berkala dan yang harus di perhatikan adalah lamanya kontraksi berlangsung 60 – 90 detik,
 kekuatan kontraksi, kekuatan kontraksi secara klinis ditentukan dengan mencoba apakah jari kita
dapat menekan dinding rahim ke dalam, interfal antara kedua kontraksi pada kala pengeluaran
sekali dalam 2 menit.
2. Perubahan – perubahan Uterus
Keadaan Seggmen Atas Rahim ( SAR ) dan Segmen Bawah Rahim ( SBR ). Dalam
persalinan perbedaan SAR dan SBR akan tampak lebih jelas, dimana SAR dibentuk oleh korpus
uteri dan bersifat memegang peranan aktif ( berkontraksi ) dan dindingnya bertambah tebal debgan
majunya persalinan, dengan kata lain SAR mengadakan suatu kontraksi menjadi tebal dan
mendorong anak keluar. Sedangkan SBR dibentuk oleh isthimus uteri yan sifatnya memegang
peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan ( disebabkan karena regangan ), dengan
kata lain SBR dan serviks menngadakan relaksasi dan dilatasi.
3. Perubahan pada Serviks
Perubahan pada serviks pada kala II ditandai dengan pembukaan lengkap, pada pemeriksaan
dalam tidak teraba lagi bibir portio, Segneb Bawah Rahim ( SBR ), dan serviks.
4. Perubahan pada Vagina dan Dasar Panggul
Setelah pembukaan lengkap dan ketuban telah pecah terjadi perubahan, terutama pada dasar
panggul yang diregangkan oleh bagian depan janin sehingga menjadi saluran yang dinding –
dindingnya tipis karena suatu regangan dan kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke
depan atas dan anus, menjadi terbuka, perineum menonjol dan tidak lama kemudian kepala janin
tampak pada vulva.
5. Perubahan Fisik Lain yang Mengalami Perubahan
a. Perubahan Sistem Reproduksi
Kontraksi uterus pada persalinan bersifat unik mengingat kontraksi ini merupakan kontraksi
otot fisiologisyang menimbulkan nyeri pada tubuh. Selama kehamilan terjadi keseimbangan antara
kadar progesterone dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar estrogen dan
progesterone menurun kira – kira 1 – 2 minggu sebelum partus dimulai sehingga menimbulkan
kontraksi uterus. Kontraksi utrus mula – mula jarang dan tidak teratur dengan intensitasnya ringan,
kemudian menjadi lebih sering, lebih lama dan intensitasnya semakin kuat seiring kemajuan
persalinan.
b. Perubahan Tekanan Darah
Tekanan drah akan meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik rata – rata 10 –
20 mmHg. Pada waktu – waktu diantara kontraksi tekanan darah kembali ke tingkat sebelum
persalinan. Dengan mengubah posisi tubuh dari telentang ke posisi miring, perubahan tekanan
darah selama kontraksi dapat dihindari. Nyeri, rasa takut dan kekhawatiran dapat semakin
meningkatkan tekanan darah.
c. Perubahan Metabolisme
 Selama persalinan, metabolisme karbohidratt meningkat dengan kecepatan tetap. Peningkatan
ini terutama disebabkan oleh aktifitas otot. Peningkatan aktifitas metabolic telihat dari peningkatan
suhu tubuh, denyut nadi, pernapasan, denyut jantung dan cairan yang hilang.
d. Suhu
Perubahan suhu sedikit meningkat selama persalinan dan tertinggi selama dan segera setelah
melahirkan. Perubahan suhu di anggap normalbila peningkatan suhu yang tidak lebih dari 0,5 – 1o
C yang mencerminkan peningkatan metabolisme selama persalinan.
e. Perubahan Denyut Nadi
Perubahan yang mencolok selama kontraksi disertai peningkatan selama fase peningkatan,
penurunan selama titik puncak sampai frekuensi yang lebih rendah daripada frekuensi
diantarakontraksi dan peningkatan selamafase penurunan hingga mencapai frekuensi lazim
diantara kontraksi. Penurunan yang mencolok selama kontraksi uterus tidak terjadi jika wanita
berada pada posisi miring bukan telentang. Frekuensi denyut nadi diantara kontraksi sedikit lebih
meningkat disbanding selama periode menjelang persalinan. Hal ini mencerminkan peningkatan
metabolisme yang terjadi selama persalinan.
f. Perubahan Pernafasan
Peningkatan frekuensi pernapasan normal selama persalinan dan mencerminkan peningkatan
metabolisme yang terjadi. Hiperventelasi yang menunjang adalah temuan abnormal dan dapat
menyebabkan alkalosis ( rasa kesemutan pada ekstremitas dan perasaan pusing ).

g. Pada Ginjal
Poliuria sering terjadi selama persalinan. Kondisi ini dapat di akibatkan peningkatan lebih
lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan peningkatan laju filtrasi glomelurus dan
aliran plasma ginjal. Poliura menjadi kurangjelas pada posisi telentang karena posisi ini membuat
aliran urine berkurang selama persalinan.
h. Perubahan pada Saluran Cerna
Absorbsi lambung terhadap makanan padat jauh lebih berkurang. Apabila kondisi ini
diperburuk oleh penurunan lebih lanjut sekresi asam lambung selama persalinan, maka saluran
cerna bekerja dengan lambat sehingga waktu penosongan lambungg menjadi lebih lama. Cairan
tidak di pengaruhi dan waktu yang dibutuhkan untuk pencernaan di lambung tetap seperti biasa.
Lambung yan penuh dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan penderitaan umum selama masa
tansisi. Oleh karena itu, wanita harus di anjurkan untuk tidak makan dalam porsi besar atau minum
berlebihan, tetapi makan dan minum ketika keinginan timbulguna mempertahankan energi dan
hidrasi. Mual dan muntah umum terjadiselama fase transisiyang menandai akhir fase pertama
persalinan.
i. Perubahan Hematologi
 Hemoglobin meningkat rata – rata 1,2 gr / 100 ml selama persalinan dan kembali ke kadar
sebelum persalinan pada hari pertama pascapartum jika tidak ada kehilangan darah yang abnormal.
Waktu koagulasi darah berkurang dan terdapat peningkatan fibrinogen plasma lebih lanjut selama
persalinan.
j. Perubahan Psikologis pada ibu Bersalin
Perubahan psikologis keseluruhan seorang wanita yang sedang mengalami persalinan sangat
bervariasi, tergantung pada persiapan dan bimbingan antisipasi yang ia terima selama persiapan
menghadapi persalinan, dukungan yang di terima wanita darri pasangannya, orang terdekat lain,
keluarga dan pemberiperawatan, lingkungan tempat wanita tersebut berada dan apakah bayi yang
di kandungnya merupakan bayi yang di inginkan atau tidak.
Dukungan yang di terima atau tidak di terimaoleh seorang wanita di lingkungan tempatnya
melahirkan, termasuk dari mereka yang mendampinginya, sangat mempengaruhi aspek
psikologinya pada saat kondisinya sangat rentan setiap kali kontraksi timbul juga pada saat
nyerinya timbul secaraberkelanjutan.

D. FASE KALA II (Aderhold dan Robert)

1. Fase I : fase tenang, mulai dari pembukaan lengkap sampai timbul keinginan untuk meneran
2. FaseII : fase peneranan, mulai dari timbulnya kekuatan untuk meneran sampai kepala crowning
(lahirnya kepala)
3. Fase III : fase perineal, mulai sejak crowning kepala janin sampai lahirnya seluruh badan bayi

Kriteria Fase I Fase II Fase III

Kontraksi Periode tenang Sangat kuat Luar biasa eksplusif
 Kekuatan Fisiologis untuk Eksplusif
semua criteria
 Frekuensi 2-3 menit 2-2,5 menit 1-2 menit
Penurunan Meningkat dan reflex Cepat
ferguson mrnjadi aktif
Show Aliran darah merah Kepala janin terlihat
tua meningkat pada introitus, aliran
darah menyetainya

Usaha mengejan Kecil sampai tidak Rasa mengedan Semakin meningkat

spontan ada kecuali pada semakin tak tertahan
 puncak kontraksi
muncul

Vokalisasi Tenang, khawatir Suara keras, Semakin keras,

tentang kemajuan menhembuskan napas mungkin memaki-
keras maki

Perilaku ibu Merasa lega telah Merasa sangat ingin Menyatakan nyeri
sampai ke tahap 2, mengedan, mengybah luar biasa, tidak
letih, merasa dapat pola nafas, berdaya, penurunan
mengendalokan diri mengeluarkan suara konsentrasi dan
keras pendengaran

E. Gerakan Pengeluaran Janin

Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang kepala :
1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul
(sinklitismus) atau miring/membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus
anterior/posterior).
2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat :
a. Tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong.
b. Tekanan dari cairan amnion.
c. Kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan)
d. Badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter
oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke
arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan
diameter biparietalis.
5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis
pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
6. eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu
masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian
dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya
lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan
kaki.
F. PERSIAPAN PERSALINAN
1. Persiapan ibu dan keluarga
a. Memastikan kebersihan ibu, sesuai prinsip Pencegahan Infeksi (PI)
b. Perawatan asuhan sayang ibu:
 Anjurkan keluarga terdekat mendampingi klien selama proses persalinan
 Jelaskan terhadap klien dan keluarga proses persalinan
 bimbing ibu dan beri motivasi
 Bantu ibu untuk memilih posisi yang yaman saat mengeran
 Anjurkan ibu ntuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
c. Pengosongan kandung kemih/2 jam
d. Amniotomi (jika ketuban belum pecah dan serviks membuka sepenuhnya)
2. Persiapan penolong persalinan
a. Perlengkapan pakaian, sarung tangan, dan pelindung pribadi
b. Mencuci tangan steril (sekitar 15 detik)
3. Persiapan peralatan
a. Ruangan khusus untuk bayi baru lahir
b. Penerangan yang memadai
c. Tempat tidur yang sesuai
d. Peralatan persalinan
e. Bahan, alat tenun bersih

G. Mekanisme Persalinan
1. Fiksasi (engagement) merupakan tahap penurunan pada waktu diameter biparietal dari kepala
janin telah masuk panggul ibu
2. Descent merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadi karena adanya tekanan cairan amnion,
tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha meneran, ekstensi dan pelurusan badan janin
3. Fleksi-menekur, sangat penting bagi penurunan kepala selama kala 2 agar bagian terkecil masuk
panggul dan terus turun. Dengan majunya kepala, fleksi bertambah hingga ubun-ubun besar.
Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir yaitu
diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11,5 cm).
Fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu
atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan dorongan dan
tahanan ini terjadilah fleksi, karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment
yang menimbulkan defleksi.
4. Putaran paksi dalam/rotasi internal, pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga
bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah sympisis. Pada presentasi belakang
 kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar
kedepan kebawah simpisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putara
paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi
tersendiri, tetapi selalu kepala sampai ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di
dasa panggul. Sebab-sebab putaran paksi dalam : Pada letak fleksi, bagian belakang kepala
merupakan bagian terendah dari kepala. Pada bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang
paling sedikit yaitu pada sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genetalis antara M. Levator ani
kiri dan kanan. Pada ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter
anteroposteriorRotasi internal dari kepala janin akan membuat diameter enteroposterior (yang
lebih panjang) dari kepala akan menyesuaikan diri dengan diameter anteroposterior dari panggul
5. Ekstensi, setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau
defleksi dari kepala. Hal ini terjadi pada saat lahir kepala, terjadi karena gaya tahanan dari dasar
panggul dimana gaya tersebut membentuk lengkungan Carrus, yang mengarahkan kepala keatas
menuju lubang vulva sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Bagian leher
belakang dibawah occiputnya akan bergeser dibawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik
poros. Uterus yang berkontraksi kemudian memberi tekanan tambahan atas kepala yang
menyebabkan ekstensi kepala lebih lanjut saat lubang vulva-vagina membuka lebar. Pada kepala
bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknay ekbawah dan satunya kerena disebabkan tahanan
dasar panggul yang menolaknya keatas. Resultantenya ialah kekuatan kearah depan atas. Setelah
subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut
diatas adalah bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada
pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi hidung dan mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan
ekstensi. Subocciput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomoclion
6. Rotasi eksternal/putaran paksi luar, terjadi bersamaan dengan perputaran interior bahu. Setelah
kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan
torsi pada leher yang etrjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut
putaran restitusi.Restitusi adalah perputaran kepala sejauh 45ᴼ baik kearah kiri atau kanan
bergantung pada arah dimana ia mengikuti perputaran menuju posisi oksiput anterior. Selanjutnya
putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischidicum. Gerakan yang
terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu,
menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.
7. Ekspulsi, setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah sympisis dan menjadi
hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya
seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahi mengikuti lengkung carrus (kurva jalan
lahir).
H. Penatalaksanaan
Berikut ini adalah alur untuk penatalaksanaan kala dua persalinan :
1. Mulai Mengejan
Jika sudah didapatkan tanda pasti kala II tunggu ibu sampai merasakan adanya dorongan spontan
untuk meneran. Meneruskan pemantauan ibu dan bayi.
2. Memantau selama penataksanaan kala dua persalinan
Melanjutkan penilaian kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan selama kala dua persalinan
secara berkala. Memeriksa dan mencatat nadi ibu setiap 30 menit, frekuensi dan lama kontraksi
selama 30 menit, denyut jantung janin setiap selesai meneran, penurunan kepala bayi melalui
pemeriksaan abdomen, warna cairan ketuban, apakah ada presentasi majemuk, putaran paksi luar,
adanya kehamilan kembar dan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan
persalinan.

3. Posisi Ibu saat Meneran

Membantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya. Ibu dapat berganti posisi
secara teratur selama kala dua persalinan karena hal ini sering kali mempercepat kemajuan
persalinan.
a. Posisi terlentang bisa menyebabkan hipotensi karena bobot uterus dan isinya akan menekan aorta,
vena kava inferior serta pembuluh lain dari sistem vena tersebut. hipotensi ini bisa menyebabkan
ibu pingsan dan seterusnya bisa mengarah ke anoreksia janin
b. Posisi litotomi bisa menyebabkan kerusakan pada syaraf di kaki dan di punggung dan akan ada
rasa sakit yang lebih banyak di daerah punggung pada masa postpartum(nifas)
c. Posisi berjongkok, menggunakan gaya gravitasi untuk membantu turunnya bayi serta dapat
melebarkan rongga panggul
d. Posisi duduk, memanfaatkan gaya gravitasi untuk membantu turunnya bayi, serta memberi
kesempatan bagi ibu untuk istirahat diantara kontraksi
e. Posisi berlutut, dapat mengurangi rasa sakit serta membantu bayio dalam mengadakan rotasi
posisi yang diharapkan (ubun-ubun kecil depan) dan juga untuk mengurangi keluhan haemoroid
f. Posisi berjongkok atau berdiri, dapat memudahkan dalam pengosongan kandung kemih. kandung
kemih yang penuh akan dapat memperlambat penurunan bagian bawah janin.
g. Posisi berjalan, berdiri dan bersandar. efektif dalam membantu stimulasi kontraksi uterus serta
dapat memanfaatkan gaya gravitasi.
Dengan kebebasan untuk memutuskan posisi yang dipilhnya, ibu akan lebih merasa aman. karena
fokus utama kita adalah berpusat kepada kenyamanan klien(ibu) bukan nakes.
4. Melahirkan kepala
 Bimbing ibu untuk meneran. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm,
memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu. Saat sub occiput tampak
dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong
ibu, sementara tangan kiri menahan puncat kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat
kepala lahir, Mengusapkan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan darah.
5. Memeriksa Tali Pusat
Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernapas cepat. Raba leher bayi,
apakah ada leletan tali pusat. Jika ada lilitan longgar lepaskan melewati kepala bayi.
6. Melahirkan Bahu
Setelah menyeka mulut dan hidung bayi hingga bersih dan memeriksa tali pusat, tunggu hingga
terjadi kontraksi berikutnya dan awasi rotasi spontan kepala bayi. Setelah rotasi eksternal, letakan
satu tangan pada setiap sisi kepala bayi dan beritahukan pada ibu untuk meneran pada kontraksi
berikutnya. Lakukan tarikan perlahan kearah bawah dan luar secara lembut (Kearah tulang
punggung ibu hingga bahu bawah tampak dibawah arkus pubis. Angkat kepala bayi kearah atas
dan luar (mengarah ke langit-langit) untuk melahirkan bahu posterior bayi.
7. Melahirkan Sisa Tubuh Bayi
Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan
ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin,
sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir
Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah
janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)
Setelah seluruh badan bayi lahir Usap muka dan tubuh bayi dengan kain atau kasa bersih untuk
membersihkan mulut dan hidung bayi dari lendir dan darah. Lakukan penghisapan pada mulut dan
hidung bayi, selalu menghisap mulut dahulu sebelum menghisap hidungnya.
Kemudian pegang bayi bertumpu pada lengan kanan sedemikian rupa hingga bayi menghadap
kearah penolong. Nilai bayi, kemudian letakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih
rendah dari badan (bila tali pusat terlalu pendek, letakan bayi di tempat yang memungkinkan).

8. Memotong tali pusat

Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali tali pusat. Menjepit tali
pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilikus bayi. Melakukan pengurutan pada tali
pusat kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama. Memegang tali pusat diantara
2 klem menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari tangan kiri, memotong tali pusat
diantara kedua klem. Dengan menggunakan klem DTT, klem tali pusat 3 cm dari pusat bayi.

I. FOKUS KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
1) Aktivitas /istirahat

 adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi.

 Letargi.
 Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.

3) Integritas Ego

 Respon emosional dapat meningkat.

 Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan
secara aktif.
4) Eleminasi.

 Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
 Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
 Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya
mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan

 Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.

 Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
 Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk.
 Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.

7) Keamanan

 Diaforesis sering terjadi.

 Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas

 Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.

 Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
 Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
 Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
 Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/
peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense

2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.

3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola
kotraksi hipertonik, janin besar.

4) Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi
mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi
maternal.

5) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan ,
perpindahan cairan.

6) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan
terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

INTERVENSI KEPERAWATAN

1). Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan,

kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif

Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan klien dapat

mengontrol rasa nyeri dengan criteria evaluasi :

– Mengungkapkan penurunan nyeri

– Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control.nyeri.

– Istirahat diantara kontraksi

Intervensi :

Mandiri :
 Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.

 Beri tindakan kenyamanan seperti : perawatan mulut, perawatan / masase perineal, linen
yang bersih dan kering, lingkungan yang sejuk, kain yang sejuk dan lembab pada wajah
dan leher ,kompres hangat pada perineum, abdomen atau punggung.
R/ Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik, memungkinkan klien fokus pada persalinan,
menurunkan kebutuhan analgesia dan anastesi.

 Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.

R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi
abnormal
  Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.

 Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.

R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif
berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.

 Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan

R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan

Kolaborasi
 Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung
kencing.

 Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah
komplikasi.

2). Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,

perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.

Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi perubahan curah jantung dan
perubahan tahanan vaskuler sistemik dengan criteria evaluasi

– Tanda- tanda vital dalam batas normal

– Djj dan variabilitas dalam batas normal.

Intervensi :

Mandiri:

 Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine, tes
terhadap albuminuria.
R/ Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus

 Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik
glottis terbukaan.
R/ Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas saat mendorong
terhadap glottis yang tertutup.yang dapat mengganggu aliran balik vena.
 Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.
R/ Mendeteksi bradikardi pada janin dan hipoksia .

 Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.

R/ Posisi persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi.

 Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil.
R/ Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid
memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung

Kolaborasi:

 Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan
bila perlu.
R/ Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat
kedaruratan.

3). Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola kotraksi
hipertonik, janin besar.

Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan
dengan kriteria evaluasi :

– Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan

– Bebas dari laserasi yang dapat dicegah

Intervensi :

Mandiri :
 Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks.
R/ Dengan posisi yang tepat, pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan
bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks

 Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman.
R/ Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal ,meningkatkan peregangan bertahap,
dan menurunkan perlunya episiotomy

Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada poplitea,sokong
telapak kaki.
R/ Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis,dan ruang poplitea yang dapat
menyebabkan tromboplebitis pasca partum.

Kolaborasi :
 Kaji kepenuhan kandung kencing
R/ Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi.

Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan , berikan tekanan pada dagu janin melalui
perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain.
R/ Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga
menurunkan trauma pada jaringan ibu.

 Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p.

R/ Episiotomy dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat,dan
ketidak cukupan relaksasi perineal.

4). Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis
kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal.

Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran
gas,pada janin dengan kriteria evaluasi :

– Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal.

– Pada klien mempertahankan control pola pernafasan.

– Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi plasenta.

Intervensi :

 Kaji stasion janin , presentasi, dan posisi.

R/ Selama persalinan tahap II , janin palin rentan bradikardia dan hipoksia yang dihubungkan
dengan stimulasi vegal selama kompresi kepala.

 Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke sisi sesuai
indikasi.
R/ Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindroma hipotensi supine , meningkatkan
oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ.

Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben.

R/ Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin, menurunkan variabilitas dan sirkulasi plasenta.

Kaji pola pernafasan klien

R/ Mengindentifikasi pola pernafasan yang tidak efektif yang dapat menyebabkan asidosis.

 Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap kontrasi.
R/ Deselerasi dini karena stimulasi vegal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar
diantara kontraksi
Kolaborasi:

 Lakukan pemeriksaan vagina steril ,rasakan prolaps.

R/ Peninggian verteks membantu membebaskan tali pusat, yang dapat ditekan diantara bagian
presentasi jalan lahir.

 Siapkan untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau forcep rendah tidak
memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt dan pH janin <7,20
R/ Cara kelahiran yang paling cepat harus diimplementasikan bila janin mengalami hipoksia atau
asidosis berat.

5). Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan , perpindahan
cairan.

Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat terpenuhi dengan
kriteria eveluasi :

– Tanda-tanda vital dalam batas normal.

– Haluaran urine adekuat

– Membrane mukosa lembab.

Intervensi

Mandiri :
 Ukur masukan dan haluaran , dan berat jenis urine.
R/ Pada dehidrasi haluaran urine menurun, beratjenis urine menurun.

 Kaji turgor kulit, dan produksi mucus.

R/ Turgor kulit yang menurun dan penurunan poduksi mucus menandakan adanya dehidrasi.

 Pantau suhu sesuai indikasi.

R/ Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi.

 Lepaskan pakaian yang berlebihan, pertahankan lingkugan sejuk, lindungi dari menggigil.
R/ Menyejukkan tubuh dari evaporasi dapat menurunkan kehilangan diaforetik.Tremor otot yang
dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara umum
menimbulkan perubahan pada keseimbangan cairan dan elektrolit.

Kolaborasi :
 Berikan cairan per oral (menyesap cairan jernih atau es batu), atau secara parenteral
R/ Menggantikan kehilangan cairan.Larutan seperti RL membantu memperbaiki
6). Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap
pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria
evaluasi :

– Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.

Intervensi :

Mandiri :
 Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan
kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan
sepsis.
 Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .

Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptik
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.

 Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.

R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi.

 Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.

R/ Menurunkan resiko kontaminasi.

Kolaborasi :
 Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan
yang berlebih dari organisme resisten

c. Implementasi

Sesuai dengan rencana intervensi

f. Evaluasi

Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan
dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.

DAFTAR PUSTAKA
Astuti, Titi. 2006. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Masa Intranatal. Banda Lampung: Politeknik
Kesehatan Tanjungkarang Jurusan Keperawatan.
Diklat Kuliah Kebidanan. 2007. Kala 2 Persalinan. Prodi Kebidanan Jakarta:Cipto Mangunkusumo.
Mochtar, Rustam. 1995. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Liesmayani, Elvi Era. 2008. Materi Ajar Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin. Bandar
Lampung:Akademi Keperawatan Panca Bhakti
Simkin P & Ancheta R. 2005. Buku Saku Persalinan. EGC. Jakarta
Varney, Kriebs JM, Gegor CL. 2002. Buku Saku Bidan. EGC. Jakarta
MHN. 2008. Asuhan Persalinan Normal depkes RI. Jakarta
Pusdiknakes, WHO, JHPIEGO. 2003. Asuhan Intrapartum. Depkes RI. Jakarta
Saifuddin, Abdul bari. 2002. Buku Panduan Praktik Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
YBPSP. Jakarta
Oxorn H. Patologi dan Fisiologi Persalinan
Lynda juall C, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Penerjemah Monika Ester,EGC,
Jakarta.
Marilyn E. Doengos 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerjemah Kariasa I Made, EGC, Jakarta