Askep Kala 2 Fix
Askep Kala 2 Fix
Askep Kala 2 Fix
g. Pada Ginjal
Poliuria sering terjadi selama persalinan. Kondisi ini dapat di akibatkan peningkatan lebih
lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan peningkatan laju filtrasi glomelurus dan
aliran plasma ginjal. Poliura menjadi kurangjelas pada posisi telentang karena posisi ini membuat
aliran urine berkurang selama persalinan.
h. Perubahan pada Saluran Cerna
Absorbsi lambung terhadap makanan padat jauh lebih berkurang. Apabila kondisi ini
diperburuk oleh penurunan lebih lanjut sekresi asam lambung selama persalinan, maka saluran
cerna bekerja dengan lambat sehingga waktu penosongan lambungg menjadi lebih lama. Cairan
tidak di pengaruhi dan waktu yang dibutuhkan untuk pencernaan di lambung tetap seperti biasa.
Lambung yan penuh dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan penderitaan umum selama masa
tansisi. Oleh karena itu, wanita harus di anjurkan untuk tidak makan dalam porsi besar atau minum
berlebihan, tetapi makan dan minum ketika keinginan timbulguna mempertahankan energi dan
hidrasi. Mual dan muntah umum terjadiselama fase transisiyang menandai akhir fase pertama
persalinan.
i. Perubahan Hematologi
Hemoglobin meningkat rata – rata 1,2 gr / 100 ml selama persalinan dan kembali ke kadar
sebelum persalinan pada hari pertama pascapartum jika tidak ada kehilangan darah yang abnormal.
Waktu koagulasi darah berkurang dan terdapat peningkatan fibrinogen plasma lebih lanjut selama
persalinan.
j. Perubahan Psikologis pada ibu Bersalin
Perubahan psikologis keseluruhan seorang wanita yang sedang mengalami persalinan sangat
bervariasi, tergantung pada persiapan dan bimbingan antisipasi yang ia terima selama persiapan
menghadapi persalinan, dukungan yang di terima wanita darri pasangannya, orang terdekat lain,
keluarga dan pemberiperawatan, lingkungan tempat wanita tersebut berada dan apakah bayi yang
di kandungnya merupakan bayi yang di inginkan atau tidak.
Dukungan yang di terima atau tidak di terimaoleh seorang wanita di lingkungan tempatnya
melahirkan, termasuk dari mereka yang mendampinginya, sangat mempengaruhi aspek
psikologinya pada saat kondisinya sangat rentan setiap kali kontraksi timbul juga pada saat
nyerinya timbul secaraberkelanjutan.
Perilaku ibu Merasa lega telah Merasa sangat ingin Menyatakan nyeri
sampai ke tahap 2, mengedan, mengybah luar biasa, tidak
letih, merasa dapat pola nafas, berdaya, penurunan
mengendalokan diri mengeluarkan suara konsentrasi dan
keras pendengaran
G. Mekanisme Persalinan
1. Fiksasi (engagement) merupakan tahap penurunan pada waktu diameter biparietal dari kepala
janin telah masuk panggul ibu
2. Descent merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadi karena adanya tekanan cairan amnion,
tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha meneran, ekstensi dan pelurusan badan janin
3. Fleksi-menekur, sangat penting bagi penurunan kepala selama kala 2 agar bagian terkecil masuk
panggul dan terus turun. Dengan majunya kepala, fleksi bertambah hingga ubun-ubun besar.
Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir yaitu
diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11,5 cm).
Fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu
atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan dorongan dan
tahanan ini terjadilah fleksi, karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment
yang menimbulkan defleksi.
4. Putaran paksi dalam/rotasi internal, pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga
bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah sympisis. Pada presentasi belakang
kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar
kedepan kebawah simpisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putara
paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi
tersendiri, tetapi selalu kepala sampai ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di
dasa panggul. Sebab-sebab putaran paksi dalam : Pada letak fleksi, bagian belakang kepala
merupakan bagian terendah dari kepala. Pada bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang
paling sedikit yaitu pada sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genetalis antara M. Levator ani
kiri dan kanan. Pada ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter
anteroposteriorRotasi internal dari kepala janin akan membuat diameter enteroposterior (yang
lebih panjang) dari kepala akan menyesuaikan diri dengan diameter anteroposterior dari panggul
5. Ekstensi, setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau
defleksi dari kepala. Hal ini terjadi pada saat lahir kepala, terjadi karena gaya tahanan dari dasar
panggul dimana gaya tersebut membentuk lengkungan Carrus, yang mengarahkan kepala keatas
menuju lubang vulva sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Bagian leher
belakang dibawah occiputnya akan bergeser dibawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik
poros. Uterus yang berkontraksi kemudian memberi tekanan tambahan atas kepala yang
menyebabkan ekstensi kepala lebih lanjut saat lubang vulva-vagina membuka lebar. Pada kepala
bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknay ekbawah dan satunya kerena disebabkan tahanan
dasar panggul yang menolaknya keatas. Resultantenya ialah kekuatan kearah depan atas. Setelah
subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut
diatas adalah bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada
pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi hidung dan mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan
ekstensi. Subocciput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomoclion
6. Rotasi eksternal/putaran paksi luar, terjadi bersamaan dengan perputaran interior bahu. Setelah
kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan
torsi pada leher yang etrjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut
putaran restitusi.Restitusi adalah perputaran kepala sejauh 45ᴼ baik kearah kiri atau kanan
bergantung pada arah dimana ia mengikuti perputaran menuju posisi oksiput anterior. Selanjutnya
putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischidicum. Gerakan yang
terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu,
menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.
7. Ekspulsi, setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah sympisis dan menjadi
hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya
seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahi mengikuti lengkung carrus (kurva jalan
lahir).
H. Penatalaksanaan
Berikut ini adalah alur untuk penatalaksanaan kala dua persalinan :
1. Mulai Mengejan
Jika sudah didapatkan tanda pasti kala II tunggu ibu sampai merasakan adanya dorongan spontan
untuk meneran. Meneruskan pemantauan ibu dan bayi.
2. Memantau selama penataksanaan kala dua persalinan
Melanjutkan penilaian kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan selama kala dua persalinan
secara berkala. Memeriksa dan mencatat nadi ibu setiap 30 menit, frekuensi dan lama kontraksi
selama 30 menit, denyut jantung janin setiap selesai meneran, penurunan kepala bayi melalui
pemeriksaan abdomen, warna cairan ketuban, apakah ada presentasi majemuk, putaran paksi luar,
adanya kehamilan kembar dan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan
persalinan.
I. FOKUS KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
1) Aktivitas /istirahat
3) Integritas Ego
Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya
mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
7) Keamanan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/
peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.
3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola
kotraksi hipertonik, janin besar.
4) Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi
mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi
maternal.
5) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan ,
perpindahan cairan.
6) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan
terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
INTERVENSI KEPERAWATAN
1). Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan,
Intervensi :
Mandiri :
Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
Beri tindakan kenyamanan seperti : perawatan mulut, perawatan / masase perineal, linen
yang bersih dan kering, lingkungan yang sejuk, kain yang sejuk dan lembab pada wajah
dan leher ,kompres hangat pada perineum, abdomen atau punggung.
R/ Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik, memungkinkan klien fokus pada persalinan,
menurunkan kebutuhan analgesia dan anastesi.
Kolaborasi
Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung
kencing.
Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah
komplikasi.
2). Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi perubahan curah jantung dan
perubahan tahanan vaskuler sistemik dengan criteria evaluasi
Intervensi :
Mandiri:
Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine, tes
terhadap albuminuria.
R/ Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus
Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik
glottis terbukaan.
R/ Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas saat mendorong
terhadap glottis yang tertutup.yang dapat mengganggu aliran balik vena.
Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.
R/ Mendeteksi bradikardi pada janin dan hipoksia .
Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil.
R/ Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid
memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung
Kolaborasi:
Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan
bila perlu.
R/ Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat
kedaruratan.
3). Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola kotraksi
hipertonik, janin besar.
Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan
dengan kriteria evaluasi :
Intervensi :
Mandiri :
Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks.
R/ Dengan posisi yang tepat, pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan
bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks
Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman.
R/ Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal ,meningkatkan peregangan bertahap,
dan menurunkan perlunya episiotomy
Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada poplitea,sokong
telapak kaki.
R/ Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis,dan ruang poplitea yang dapat
menyebabkan tromboplebitis pasca partum.
Kolaborasi :
Kaji kepenuhan kandung kencing
R/ Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi.
Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan , berikan tekanan pada dagu janin melalui
perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain.
R/ Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga
menurunkan trauma pada jaringan ibu.
4). Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis
kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal.
Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran
gas,pada janin dengan kriteria evaluasi :
– Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal.
Intervensi :
Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke sisi sesuai
indikasi.
R/ Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindroma hipotensi supine , meningkatkan
oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ.
Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap kontrasi.
R/ Deselerasi dini karena stimulasi vegal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar
diantara kontraksi
Kolaborasi:
Siapkan untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau forcep rendah tidak
memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt dan pH janin <7,20
R/ Cara kelahiran yang paling cepat harus diimplementasikan bila janin mengalami hipoksia atau
asidosis berat.
5). Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan , perpindahan
cairan.
Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat terpenuhi dengan
kriteria eveluasi :
Intervensi
Mandiri :
Ukur masukan dan haluaran , dan berat jenis urine.
R/ Pada dehidrasi haluaran urine menurun, beratjenis urine menurun.
Lepaskan pakaian yang berlebihan, pertahankan lingkugan sejuk, lindungi dari menggigil.
R/ Menyejukkan tubuh dari evaporasi dapat menurunkan kehilangan diaforetik.Tremor otot yang
dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara umum
menimbulkan perubahan pada keseimbangan cairan dan elektrolit.
Kolaborasi :
Berikan cairan per oral (menyesap cairan jernih atau es batu), atau secara parenteral
R/ Menggantikan kehilangan cairan.Larutan seperti RL membantu memperbaiki
6). Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap
pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria
evaluasi :
Intervensi :
Mandiri :
Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan
kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan
sepsis.
Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .
Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptik
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.
Kolaborasi :
Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan
yang berlebih dari organisme resisten
c. Implementasi
f. Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan
dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.
DAFTAR PUSTAKA
Astuti, Titi. 2006. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Masa Intranatal. Banda Lampung: Politeknik
Kesehatan Tanjungkarang Jurusan Keperawatan.
Diklat Kuliah Kebidanan. 2007. Kala 2 Persalinan. Prodi Kebidanan Jakarta:Cipto Mangunkusumo.
Mochtar, Rustam. 1995. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Liesmayani, Elvi Era. 2008. Materi Ajar Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin. Bandar
Lampung:Akademi Keperawatan Panca Bhakti
Simkin P & Ancheta R. 2005. Buku Saku Persalinan. EGC. Jakarta
Varney, Kriebs JM, Gegor CL. 2002. Buku Saku Bidan. EGC. Jakarta
MHN. 2008. Asuhan Persalinan Normal depkes RI. Jakarta
Pusdiknakes, WHO, JHPIEGO. 2003. Asuhan Intrapartum. Depkes RI. Jakarta
Saifuddin, Abdul bari. 2002. Buku Panduan Praktik Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
YBPSP. Jakarta
Oxorn H. Patologi dan Fisiologi Persalinan
Lynda juall C, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Penerjemah Monika Ester,EGC,
Jakarta.
Marilyn E. Doengos 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerjemah Kariasa I Made, EGC, Jakarta