PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

UPT RSUD CIKALONGWETAN

DENGAN :
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Nomor :......................................................

Pada hari rabu tanggal tujuh Belas Bulan april Tahun dua ribu sembilan belas
( 17 / 04 / 2019 )
yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Dr. H. Ridwan Abdullah Putra SpOG, (K-FM) CH

Jabatan : Kepala UPT RSUD CikalongWetan
Alamat : Jl. Padalarang-Purwakarta No 290 Desa Ciptagumati CikalongWetan

Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah CikalongWetan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Dr. Hj. Maisara S R,Hanif, MARS

Jabatan : Kepala UPT Lab Kesda
Alamat : Jl. Cimareme (Perum Cimareme Indah No 1 )

Bertindak untuk dan atas nama

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama merupakan sebuah Rumah Sakit Umum Daerah yang bergerak di
pelayanan kesehatan yang akan merujuk bahan pemeriksan laboratorium serta Pihak
Kedua merupakan Laboratorium Kesehatan Daerah.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Pihak pertama akan melakukan kerjasam berupa bahan pemeriksan laboratorium

secara berkala minimal 6 bulan sekali atau maximal 1 tahun sekali.

PIHAK KE SATU
PIHAK KE DUA
 Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama kepada pihak kedua berupa
bahan siap diperiksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa
(specimen).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama kepada pihak kedua harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen / sampel yang telah ditetapkan oleh
pihak kedua
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh pihak pertama kepada pihak kedua harus
dilengkapi dengan data yang lengkap sesuai ketentuan pihak kedua.
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh pihak kedua dari
pihak pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka pihak kedua
berhak melakukan hal-hal sebagai berikut :
 Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang
bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak akan
melengkapi data yang dibutuhkan oleh pihak kedua secara tertulis.
 Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam daftar
pemeriksaan rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan
secara tertulis dan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.
5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama kepada pihak kedua akan
diambil oleh pihak kedua di lokasi Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda)
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh pihak kedua adalah sesuai dengan
hari kerja dan hari minggu/tanggal merah berlibur.
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai
standar pelayanan laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

Pasal 3
Kerahasiaan Medis

Kedua belah pihak sepanjang pelaksanaan kesepakatan ini ataupun setelah selesainya
kesepaatan ini, harus selalu melindungi kerahasiaan data/identitas pribadi dan pasien
serta hasil pemeriksaan seperti ketetapan perundang-undangan yag mengatur
Kerahasiaan Medis.

PIHAK KE SATU
PIHAK KE DUA
 Pasal 4
Penanggung Jawab Serta Korespondensi

Penanggung Jawab Harian Pihak Pertama yaitu :

Nama : Dr. Asri Dini Mustari.,Sp.PK
Jabatan : Kepala Instalasi Laboratorium
Alamat : Perum Daarul Hallim 1 no 8 rt/rw001/004 Cihanjuang kec
Parongpong Kab Bandung Barat

Penanggung Jawab Harian Pihak Kedua yaitu :

Nama : Dr. Hj. Maisara S R.Hanif. MARS
Jabatan : Kepala UPT Lab Kesda
Alamat : Jl. Cimareme (Perum Cimareme Indah No 1 )

Surat Menyurat sehubungan dengan pelaksanaan kesepakatan ini ditunjukan pada

penanggung jawab harian serta dianggap,sudah diterima bila disertai dengan tanda
tangan penerimanya.

Pasal 5
Laporan dan Hasil Pemeriksaan

Pihak kedua akan menertibkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau penampilan serta
format sesuai dengan format yang berlaku yag sudah ditetapkan Pihak Kedua.
Hasil Pemeriksaan langsung diambil Pihak Pertama sesuai dengan jadwal yang sudah
ditetapkan.

Pasal 6
Pengulangan Pemeriksaan

Jika menurut Pihak Pertama ada hasil yang meragukan hingga dibutuhkan
pemeriksaan lagi, pihak kedua bersedia untuk melakukan pemeriksaan ulang, dengan
ketetapan :
- Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan diagnosa dokter pemeriksaan atau ada
argumen-argumen lain yang bisa dipertanggung jawabkan secara medis.
- Dalam hal dilakuka pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru,
keadaan pasien harus sama dengan keadaan pada saat pemeriksaan
sebelumnya diambil.

PIHAK KE SATU
PIHAK KE DUA
 Pasal 7
Tarif Pemeriksaan

- Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam kesepakatan ini sama

dengan tarif yang diberlakukan secara umum oleh Pihak Kedua UPT Lab Kesda.
- Dala hal ini Pihak Kedua akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, Pihak
Kedua akan membuat surat pemberitahuan pada Pihak Pertama paling lambat
30 hari sebelum tarif diberlakukan.

Pasal 8
Tata Cara Pembayaran

Pihak pertama akan membayar ketika menyerahkan sampel/specimen kepada Pihak

Kedua.

Harga yang dipakai bersumber pada jumlah serta jenis pemeriksaan labolatorium yang
sudah dirujuk oleh pihak pertama.

Pasal 9
Periode Waktu Perjanjian

Perjanjian hubungan kerjasama ini dalam periode waktu 1 (satu) tahun,semenjak

ditanda tanganinya surat kesepakatan ini.

Jika beberapa pihak akan mengakhiri kesepakatan hubungan kerjasam ini beberapa
pihak untuk memberitahu satu dengan yang lain paling lambat 2 (dua) bulan sebelum
berakhirnya kesepakatan ini.

Berakhirnya kesepakatan kerjasama ini tidak serta merta menghapuskan kewajiban

masing-masing pihak pada pihak yang lain yang belum terealisasikan.

Pasal 10
Penyelesaian perselisihan

Bila terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan kesepakatan ini, kedua belah
pihak setuju akan merampungkan permasalahan itu secara musyawarah guna
mencapai mufakat.

PIHAK KE SATU
PIHAK KE DUA
Jika dengan bermusyawarah tidak terwujud kata mufakat, kedua belah pihak setuju
untuk merampungkan permasalahan Di Pengadilan Negeri Kota Bandung.

Pasal 11
Pemutusan/Pembatalan Perjanjian

Kesepakatan ini akan batal untuk hukum atau dapat diputuskan tiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu mengumumkan surat pemberitahuan/peringatan , jika
terjadi hal-hal seperti berikut ini :
1. Dalam hal ini para pihak tidak bisa memenuhi kewajiban dan atau melakukan
pelanggaran pada ketetapan-ketetapan dalam kesepakatan ini.
2. Beberpa pihak memiliki hak mengakhiri kesepakatan ini sebelum waktunya jika
di dalam proses kesepakatan ini satu diantara atau kedua belah pihak tidak
dapat memenuhi ketetapan yang sudah diatur dalam kesepakatan atau pada
saat proses pembuatan atau sepanjang kesepakatan ini berlangsung
memberikan informasi palsu atau dipalsuka.
Hal semacam ini dilakukan secara tertulis oleh masing-masing pihak 30 (tiga puluh) hari
sebelum kesepakatan ini dinyatakan diakhiri.

Pasal 12
Lain-lain

Sepanjang berlangsung hubungan kerja ini,hal-hal yang mungkin saja muncul

berkenaan proses kesepakatan dan belum diatur dalam surat kesepakatan hubungan
kerja ini akan diselesaikan serta diatur atas dasar kesepakatan bersama dalam satu
addendum yang disebut sisi yang mengikat dan tidak terpisahkan dari kesepakatan ini.

Pasal 13
Penutup

Surat kesepakatan ini disarankan dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani diatas materai
yang memiliki kemampuan hukum yang sama kuatnya, masing-masing untuk Pihak
Pertama serta Pihak Kedua dan bisa diperbanyak sesuai kebutuhan.

PIHAK KE SATU
PIHAK KE DUA
Surat perjanjian hubungan kerjasama ini dibuat serta ditandatangani di Cimareme pada
tanggal tersebut diatas.

Padalarang, 17 April 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT KEPALA UPT
RSUD CIKALONG WETAN LAB KESDA

(DR.Dr H. Ridwan Abdullah Putra SpOG. K-FM CH) (Dr. Hj. Maisara S R.Hanif, MARS)

PIHAK KE SATU
PIHAK KE DUA