PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

UPTD PUSKESMAS KERTICALA

NOMOR : 440 / 88 / SJ / VIII / 2019

DENGAN

LABORATORIUM KLINIK BIONAMED

NOMOR :...................................................

TENTANG RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini, Jum’at tanggal dua puluh tiga bulan Agustus tahun dua ribu sembilan belas
(23-08-2019) kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. H. TARWIN, SKM : Kepala UPTD Puskesmas Kerticala yang

berkedudukan di Jalan Raya Kerticala
Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut untuk dan atas nama serta sah
mewakili UPTD Puskesmas Kerticala,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. MUJIANTO : Direktur Laboratorium Klinik BIONAMED yang

berkedudukan di Jalan Raya Bulak No. 16
Jatibarang Indramayu, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama
serta sah mewakili Laboratorium Klinik
BIONAMED, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK, sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
(selanjutnya disebut perjanjian) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.

Pasal 1
Maksud dan Tujuan
Pihak Pertama akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Kedua, dimana
Pihak Kedua akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak Pertama dan berdasarkan ketentuan
pemeriksaan yang telah disepakati oleh Kedua belah pihak.
Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan

Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada pihak Kedua berupa bahan yang
siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa ( specimen ).

Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus memenuhi
persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daftar
Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Kedua.

-1-
Pihak I Pihak II
Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus dilengkapi
dengan data yang lengkap, antara lain:

1. Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur.

2. Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium.
3. Jenis pemeriksaan.
4. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan.
5. Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang menjalani
therapy/pengobatan tertentu, dll ).
6. Kondisi bahan (misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu penyimpanan, suhu
penyimpanan, dll).

Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Kedua dari Pihak
Pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Kedua berhak melakukan
hal – hal sebagai berikut :

Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang bahan
pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Pertama akan melengkapi data yang
dibutuhkan oleh Pihak Kedua secara tertulis.

Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar Pemeriksaan Rujukan,
penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan sebab
atau alasan penolakan tersebut.

Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua akan diambil oleh
Pihak Kedua ke lokasi UPTD Puskesmas Kerticala.

Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut : Hari Senin
s.d Sabtu ; pukul 07.30 s.d 20.30 WIB Hari Minggu / libur : Pukul 08.00 s.d 13.00 WIB
(disesuaikan saja tergantung kesepakatan).

Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan
penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan
Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

Pasal 3
Kerahasian Medis

Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan
sebagaimana ketentuan perundang –undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal 4
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi

-2-
Pihak I Pihak II
Penanggung jawab Pihak Pertama adalah :
Nama : H. TARWIN, SKM
Jabatan : Kepala UPTD PUSKESMAS KERTICALA
Alamat : Jalan Raya Kerticala Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu
Penanggung jawab Pihak Kedua adalah :
Nama : MUJIANTO
Jabatan : Direktur Laboratorium Klinik BIONAMED
Alamat : Jalan Raya Bulak No. 16 Jatibarang Indramayu

Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditunjukan kepada penanggung
jawab dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda penerimaannya.

Pasal 5
Laporan Hasil Pemeriksaan

Pihak Kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format
sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Kedua.

Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Pertama dengan cara dikirim oleh Pihak
Kedua kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 3 ( tiga ) hari setelah pelaksanaan
pemeriksaan atau sesuai jadwal (tergantung pemeriksaannya).

Pasal 6
Pengulangan Pemeriksanan

Apabila menurut Pihak Pertama terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Kedua bersedia untuk melakukan pemeriksaan
ulang, dengan ketentuan :

Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan –
alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.

Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara tertulis
dari dokter pengirim.

Pengulangan pemeriksaan dengan menggunakan bahan pemeriksan yang sudah ada, atau
bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.

Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka kondisi
pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya diambil.

Pasal 7
Tarif Pemeriksaan

Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan tarif yang
sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Kedua di Laboratorium Klinik BIONAMED.

Dalam hal Pihak Kedua akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak Kedua akan
membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.

Apabila Pihak Pertama tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di atur
dalam ayat 2 pasal ini) dan antara Kedua belah pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai hal
ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian

-3-
Pihak I Pihak II
kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan.

Pasal 8
Jasa

Pihak Kedua akan memberikan jasa sebesar ……% (…................................…. persen) kepada
Pihak Pertama untuk setiap pemerikasaan yang di rujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua.

Pasal 9
Tata Cara Pembayaran

Pihak Pertama akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil sudah
diterima oleh Pihak Pertama.

Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang telah
dirujuk oleh Pihak Pertama.

Pasal 10
Jangka Waktu Perjanjian

Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal 23 Agustus 2019 sampai
dengan 23 Agustus 2021 dan dapat diperpanjang atas kesepakatan para pihak.

Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak berkewajiban
untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum
berakhirnya masa perjanjian ini.

Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak serta merta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.

Pasal 11
Force Majeure

Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada
pasal 1 ( diatas ), Pihak Kedua mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan force
majeure, maka Pihak Kedua harus memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut
kepada Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya force majeure
tersebut.

Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,
perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir,
gempa bumi.

Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan Pihak
Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka Kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 12
Penyelesaian Perselisihan

Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka Kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai

-4-
Pihak I Pihak II
mufakat.

Pasal 13
Pemutus / Pembatalan Perjanjian

Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum waktunya,
dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan, apabila terjadi hal –
hal seperti berikut ini :

Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan pelanggaran
terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.

Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 11.

Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di dalam pelaksanaan
perjanjian salah satu atau Kedua belah pihak tidak mampu memenuhi ketentuan yang telah di
atur didalam perjanjian ini atau pada saat proses pembuatan atau selama perjanjian ini
berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.

Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum
perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

Pasal 15
Lain – lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di selesaikan dan di atur
atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang
mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 16
Penutup

Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak Pertama dan
Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

LABORATORIUM KLINIK BIONAMED KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTICALA

MUJIANTO H. TARWIN, SKM

DIREKTUR NIP. 19660606 198803 1 016

-5-
Pihak I Pihak II