PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK UTAMA DIFATRA MEDIKA
DENGAN
.............................................................................

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

No. 013/KUDM-PLB/MOU/LAB/XI/2023

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(13-11-2023 ) di Palembang, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Eueis Restetty,Sp.B

Jabatan : Direktur
Alamat : Jln Lubuk Kawah - Ruko Bandara Residence RT. 51 RW.13 No.33 Kebun
Bunga Kec. Sukarami Kota Palembang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KLINIK UTAMA DIFATRA MEDIKA
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : .................................................
Jabatan : .................................................
Alamat : ..................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama

PUSKESMAS/KLINIK/DPM/BMP............................................. selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

 Bahwa Pihak Pertama adalah suatu perusahaan yang bergerak dibidang pelayanan
kesehatan.
 Bahwa Pihak Kedua adalah suatu perusahaan yang bergerak dibidang pelayanan
kesehatan.
 Bahwa kedua belah pihak sepakat unutk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan
pemeriksaan laboratorium klinik di Klinik Utama Difatra Medika (KUDM)

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Pihak Kedua akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Pertama, dimana
Pihak Pertama akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak Kedua dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan
yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2
TATA CARA PELAKSANAAN

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada pihak pertama berupa
bahan yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (
specimen ).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu
sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Pertama.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
a. Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
b. Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
c. Jenis pemeriksaan
d. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
e. Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang menjalani
terapi/pengobatan tertentu, dll )
f. Kondisi bahan (misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu
penyimpanan, suhu penyimpanan, dll )
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Pertama dari
Pihak Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Pertama
berhak melakukan hal – hal sebagai berikut :
a. Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang
bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Kedua akan
melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama secara tertulis.
b. Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar
Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan secara
tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.
5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama akan
diantar oleh Pihak Kedua ke lokasi Klinik Utama Difatra Medika.
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Pertama dari Pihak Kedua adalah
Hari Senin s.d Minggu, sesuai jadwal yang ditentukan oleh PihakPertama.
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.
 Pasal 3
KERAHASIAN MEDIS

Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/ identitas pasien dan hasil pemeriksaan
sebagaimana ketentuan perundang –undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal 4
PENANGGUNG JAWAB DAN ALAMAT KORESPONDENSI

1. Penanggung jawab harian Pihak Pertama adalah :

Nama : Tri Handayany

Jabatan : Manager Operasional
Alamat : JlnLubuk Kawah - Ruko Bandara Residence RT. 51 RW.13 No.33
Kebun Bunga Kec. Sukarami Kota Palembang

Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua adalah :

Nama : .....................................
Jabatan : ..........................................
Alamat :............................................................

2. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini ditujukan kepada

penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.

Pasal 5
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Pertama.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara dikirim oleh
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua melalui email, Whatshap dan atau media lainnya,
selambat-lambatnya 1 (satu) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal.

Pasal 6
PENGULANGAN PEMERIKSAAN

1. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk melakukan
pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :
 Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau
terdapat alasan – alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan
secara tertulis dari dokter pengirim.
  Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah
ada, atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan
pemeriksaan tersebut.
 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan
baru, maka kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan
pemeriksaan sebelumnya diambil.
Pasal 7
TARIF PEMERIKSAAN
1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan
tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Pertama di laboratorium
kliniknya.
2. Dalam hal Pihak Pertama akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak
Pertama akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 30
(tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
3. Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di
atur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai
kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan
sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus
segala kewajiban yang belum terselesaikan.
4. Dari dasar tarif yang ditetapkan oleh Pihak pertama, maka pihak kedua mendapatkan
Fee sebesar 5%, dan akan bertambah seiring dengan peningkatan jumlah pemeriksaan
tiap bulan.

Pasal 8
POTONGAN TARIF PEMERIKSAAN

Pihak Pertama akan memberikan potongan tarif pemeriksaan yang besarnya sesuai promo
pada bulan-bulan tertentu kepada Pihak Kedua untuk setiap pemerikasaan yang di rujuk oleh
Pihak Kedua kepada Pihak Pertama, untuk beberapa jenis pemeriksaan khusus yang
disepakati.

Pasal 9
TATA CARA PEMBAYARAN

1. Pihak Kedua akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil
sudah diterima oleh Pihak kedua.
2. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dirujuk oleh Pihak Kedua.

Pasal 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 12 November 2025.
Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
2. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum terealisasikan.
 Pasal 11
FORCE MAJEURE

1. Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut
pada pasal 1 ( diatas ), Pihak Pertama mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh
keadaan force majeure, maka Pihak Pertama harus memberitahukan secara tertulis
mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam
setelah terjadinya force majeure tersebut.
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi
tidak terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa
massa, perombakan, krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam
seperti banjir, gempa bumi.
3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan
Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 12
PEMINDAHTANGANAN PERJANJIAN

1. Selama pelaksanaan pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, kedua belah pihak

dilarang untuk memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian
ini kepada Pihak Ketiga atau pihak lainnya.
2. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan di luar
kekuasaan dan kemampuan Pihak Pertama untuk mengendalikan atau mengatasinya
(sebagaimana di maksud dalam pasal 5 ayat (3), dan dengan seizin Pihak Kedua
tersebut ke Laboratorium Klinik rekanan Pihak Pertama.

Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua
belah pihak sepakat unutk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah
guna mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat makna kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Palembang.

Pasal 14
PEMUTUS/ PEMBATALAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan,
apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini :

a. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.
b. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 11.
c. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di dalam
pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi
ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini atau ada saat proses pembuatan
 atau selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau
dipalsukan.

Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum
perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

1. Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat
(1) pasal ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab undang – undang Hukum Perdata yang
mengatur tentang batalnya perjanjian.

Pasal 15
LAIN – LAIN

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di
selesaikan dan di atur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 16
PENUTUP

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak Pertama
dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Palembang pada tanggal
tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK UTAMA DIFATRA MEDIKA PUSKESMAS/KLINIK/DPM/BMP

dr. EUEIS RESTETTY,Sp.B ........................................................

Direktur Pimpinan