FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN PALIATIF

Lampiran 1 Pengkajian Keperawatan Paliatif

Nama Mahasiswa : Yovi Allen
NIM : 0150318299
Tempat : Ruang Rawat Inap Siloam Purwakarta
Inisial Pasien : Ny. L
Tgl lahir/Usia pasien : 19 Juli 1970/47 tahun
Ruang Rawat : Lantai 3 Lama
Rumah Sakit : Rumah Sakit Siloam Purwakarta
Tanggal Pengkajian : 20 Febuari 2019
Diagnosa : CKD Stage V on HD

Domain 1 Kondisi Kesehatan Fisik (lampirkan form ESAS-R)

Nyeri : Pasien mengatakan nyeri pada punggung dengan skala A/I=3/2

Ketika mengkaji pasien sangat penting untuk mendengarkan pasien, memperhatikan pada bahasa yang
digunakan untuk mendeskripsikan nyeri akan membantu diagnosanya. Tipe nyeri dapat ditentukan dari
obat apa yang harus digunakan. Perhatikan detail penting selama pengkajian.
Tandai area nyeri pada diagram dibawah ini.

Right Left Right Left Left Right Right Left

Use the pain scale below to complete the rest of this form Pain Scale
Pain Rating Scale ©Mosby
No Pain Worst Possible Pain
None Mild Moderate Severe

0 2 4 6 8 10
Hurt
No Hurt Hurts Hurts Hurts Hurts s
Wors
Little Bit Little More Even More Whole Lot t

KEY
 Pattern: Onset, duration, persistent, intermittent
Description: Burning, shooting, pins and needles, heavy, aching, throbbing, tender, sharp etc.
Type: Neuropathic, somatic, visceral or bone
Location (lokasi):
Nyeri dirasakan pada punggung

Severity (Tingkat keparahan) (0-10):

A/I=7/6

Pattern (pola): Nyeri dirasakan pada punggung dan tidak menyebar atau menjalar

Description (deskripsi): Nyeri yang dirasakan seperti nyut-nyut

What makes it worse (apa yang membuat semakin memburuk): Pada saat bergerak

What makes it better (apa yang membuat semakin baik) : dengan istirahat

Where does the pain go to (Nyeri mempengaruhi apa?(radiation): Nyeri yang dirasakan hilang timbul, h

Type: somatik

Significance of Pain (how does it affect the patient in terms of activities of daily living and quality of
life etc?)Bagaimana nyeri mempengaruhi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan kualitas
hidup?
Pasien mengatakan bahwa saat nyeri dirasakan, pasien akan sulit melakukan aktivitas dan hanya tertidur
untuk membantu mengurangi nyeri yang ada.

Keluhan utama : Pasien mengatakan datang untuk hemodialisa sesuai jadwal yang ditentukan, pasien
mengeluh badan pegal pegal seluruh tubuh dan merasa nyeri pada daerah punggung
Alasan masuk RS : Pasien mengatakan bahwa dia datang ke rumah sakit untuk cuci darah sesuai jadwal 2 kali
seminggu yaitu Rabu dan Sabtu.
Rambut : Rambut pasien berwarna hitam dan sedikit berminyak, kulit kepala bersih
Kelelahan : Pasien mengeluh pusing saat sebelum cuci darah dan selama proses HD berlangsung
Pernapasan : Pasien mengatakan tidak ada sesak napas, tidak terlihat adanya penggunaan otot bantu nafas.
RR = 16x/mnt, SpO2= 98%.
Pencernaan : Pasien mengatakan sudah makan siang, bising usus : RLQ (12x/mnt); RUQ (11x/mnt); LUQ
(11x/mnt); LLQ (10x/mnt). Pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah saat Buang Air Besar
(BAB).
Tingkat kesadaran:Compos mentis (GCS= E4M6V5)
Data lain : Tidak terlihat adanya edema

Terapi :
Nama Obat Dosis Frekuensi Rute
Asam Folat 1 Tab OD PO
CaCo3 1 Tab TDS PO
Furosemide 40 Mg OD IV
Ozid 40 Mg OD IV
Meropenem 1g BD IV
Sumagesic 2 Tab TDS PO
Domain 2 Kondisi Sosial dan Pekerjaan
 Dukungan keluarga
Siapa yang tinggal bersama anda? Adakah anak/orang lain yang masih tergantung pada
anda? Adakah pikiran lain mengenai hubungan dalam keluarga?
Pasien mengatakan bahwa dia tinggal bersama suami dan memiliki tiga orang anak. Pasien mengatakan
bahwa suami dan ketiga anaknya mendukung pasien dengan hadirnya mereka selalu disaat pasien
menjalani cuci darah sesuai jadwal.

 Dukungan emosional dan sosial

Apakah anda memiliki dukungan dari pihak lain? Keluarga besar, teman, tetangga? Apakah anda
memerlukan dukungan dari pihak lain?
Pasien mengatakan bahwa suami serta anak yang selalu mendukung untuk kesembuhan.
Pasien mengatakan bahwa dia merasa malu akan kondisi penyakit yang dialaminya, karena di usia yang
menurutnya masih bisa beraktivitas seperti biasa sudah harus menjalani terapi cuci darah tidak seperti
orang lain yang masih sehat-sehat
 Kondisi praktikal
Apakah ada kesulitan dalam bergerak, melakukan pekerjaan?
Apakah ada pikiran lain mengenai siapa yang merawat untuk hari kedepan, finansial?
Pasien mengatakan mudah lelah saat melakukan aktivitas dan sering merasakan badan pegal-pegal
kemudian nyeri di daerah punggung,
Pasien mengatakan bahwa dia khawatir jika suatu saat keluarga kekurangan biaya dimana saya harus tetap
menjalani proses cuci darah saya takut membuat repot suami dan anak-anak saya sampai seumur hidup
saya.

 Harapan pasien
Apa harapan anda mengenai tujuan perawatan?
Tempat untuk perawatan? Rumah sakit, rumah, atau tempat lain?
Pasien mengharapkan walaupun dia tidak bisa sembuh namun tetap bisa cuci darah dan perawat mau
menolong saya selama saya di rawat

Domain 3 Kondisi Psikologis

 Kondisi pikiran dan suasana hati(mood) Apakah dalam bulan terakhir anda merasakan:Merasa putus asa
atau merasa tidak berdaya? kehilangan minat? Apakah anda merasa depresi? Apakah anda merasa tegang
atau cemas? Apakah anda pernah mengalami serangan panik?
Apakah ada hal spesifik yang anda harapkan?
Klien mengatakan dalam beberapa hari terakhir saya merasa cepat kelelahan, badan terasa pegal-pegal,
klien mengatakan cemas dan pasrah kepada Tuhan akan penyakitnya, klien mengatakan pernah mengalami
stress dan putus asa tetapi pasien mengatasinya dengan berdoa dan sholat

 Penyesuaian terhadap sakit

Apa pemahaman anda terhadap sakit saat ini? Gali dengan hati-hati ekspektasi pasien
Pasien mengatakan pernah merasa marah akan keadaan penyakit yang dialaminya tetapi sudah menerima
karena merasa bahwa penyakit itu adalah dari Tuhan.

 Sumber – sumber dan hal yang menguatkan

Apakah sumber dukungan anda? Misalnya: orang-orang, hobi, iman dan kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa suami dan anak-anaknya sangat mendukung dan memberikan semangat dalam
hidupnya.
 Total Pain (nyeri multidimensi yang tidak terkontrol)
Adakah masalah psikologis, sosial, spiritual yang dialami yang berkontribusi terhadap gejala yang dialami?
Pasien mengatakan karena sakit yang dialaminya membuat pasien merasa kesulitan melakukan aktivitas
sehingga pasien merasa kegiatannya/pekerjaannya terbatas
Pasien mengatakan tidak ada perasaan marah atau menyalahkan orang lain akibat sakit yang dialaminya
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam sosialnya dilingkungan tempat tinggalnya. Klien
mengatakan selalu beribadah dirumahnya, tetapi saat dirumah sakit klien tidak bisa melakukan ibadah
seperti di rumah. Pasien mengatakan cemas dengan kondisi penyakit yang dialaminya karena penyakit
yang dialaminya adalah seumur hidup dan dia harus menjalani proses cuci darah rutin

 Sakit sebelumnya (dapat dikaji langsung atau pada keluarga): Adakah risiko stress psikologikal
dan riwayat masalah kesehatan mental?
Pasien mengatakan tidak ada riwayat, tidak ada keturunan dan tidak pernah mengalami gangguan
jiwa

Domain 4 Kondisi Spiritual (gunakan format HOPE)

H (Sources of hope/sumber dari harapan)
Apa yang memberi anda harapan (atau kekuatan, nyaman, dan damai) pada saat sakit?
Pasien mengatakan bahwa sumber harapan pasien adalah anak-anaknya karena pasien ingin melihat anaknya
suskses kelak

O (Organised religion/Organisasi agama)

Apakah anda bagian dari organisasi agama atau kepercayaan? Dalam hal apa dan bagaimana hal
tersebut mendukung anda?
Pasien mengatakan tidak termasuk di dalam organisasi keagamaan

P (Personal spirituality & practices/tindakan spiritualitas pribadi)

Bagian apa dalam kepercayaan spiritual anda yang paling bermakna secara pribadi?
Paisien mengatakan hal terpenting adalah disaat dirinya berdoa atau sholat untuk mengguatkan klien
menjalani hari-harinya
E (Effect on medical care and end of life issues/ efek dari perawatan dan isu akhir kehidupan)
Dari hal yang anda sebutkan tadi, apa yang anda harapkan dari kami sebagai tim kesehatan untuk
memfasilitasi kebutuhan anda dalam beberapa hari ke depan ini? Bahkan minggu atau bulan ke depan?
Pasien mengatakan bahwa harapannya pada tim kesehatan yaitu dapat merawat pasien dengan penyakit
yang tidak dapat disembuhkan yaitu merawat dengan baik dan maksimal dalam memberikan pelayanan.
 Etiologi (related Masalah
Data Fokus (DS, DO) factors lihat Keperawatan

Nanda dan sesuaikan

dengan

kasus pasien)

DS: Agen cedera biologis Nyeri

Pasien mengatakan datang untuk hemodialisa sesuai jadwal
yang ditentukan, pasien mengeluh badan pegal-pegal seluruh
tubuh dan merasa nyeri pada daerah punggung
P : Nyeri saat beraktivitas
Q : Seperti ditekan
R : Di punggung
S : Skala A/I=3/2
T : Nyeri menetap

DO:
 Pasien tampak tegang

DS: Gangguan fungsi Harga diri

 Pasien mengatakan bahwa dia merasa malu akan kondisi rendah
penyakit yang dialaminya, karena di usia yang menurutnya situasional
masih bisa beraktivitas seperti biasa sudah harus menjalani
terapi cuci darah tidak seperti orang lain yang masih sehat-
sehat

DO:
 Pasien tampak sedih, pasien tampak sedikit menunduk

DS:
Pasien mengatakan bahwa dia khawatir jika suatu saat
keluarga kekurangan biaya dimana saya harus tetap Perubahan status Ansietas
menjalani proses cuci darah saya takut membuat repot kesehatan
suami dan anak-anak saya seumur hidup saya.

DO:
 Pasien tampak menunjukan ekspresi khawatir
 Pasien tampak sedih
Analisa Data
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan skala nyeri A/I=3/2
2. Harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan fungsi ditandai dengan pasien mengatakan
bahwa dia merasa malu akan kondisi penyakit yang dialaminya, karena di usia yang menurutnya masih
bisa beraktivitas seperti biasa sudah harus menjalani terapi cuci darah tidak seperti orang lain yang masih
sehat-sehat
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan pasien mengatakan bahwa dia
khawatir jika suatu saat keluarga kekurangan biaya dimana saya harus tetap menjalani proses cuci darah
saya takut membuat repot suami dan anak-anak saya seumur hidup saya.

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
keperawatan

1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring TTV 1. Menentukan

dengan agen cedera asuhan keperawatan 2. Kaji nyeri secara intervensi selanjutnya
biologi ditandai selama 2x4 jam nyeri komprehensif
berkurang sampai hilang 3. Ajarkan teknik 2. Mengetahui tingkat
dengan skala nyeri
kriteria hasil : nonfarmakologi
A/I=3/2 skala nyeri
Skala nyeri berkurang (relaksasi tarik
Menyatakan rasa nyaman 3. Untuk mengurangi
napas dalam)
seteklah nyeri berkurang
4. Berikan posisi nyeri
Tidak ada nyeri
nyaman 4. Untuk meminimalisir
nyeri

2 Harga diri rendah Selama 2x4 jam perawatan 1. Tunjukkan rasa 1. Meningkatkan rasa
situasional pasien mengungkapkan percaya diri percaya diri pasien
peningkatan percaya diri terhadap terhadap kemampuan
berhubungan
dengan kriteria hasil: kemapuan pasien yang dimiliki
dengan gangguan untuk mengatasi 2. Membantu pasien
1. Penyesuaian
fungsi ditandai situasi untuk percaya diri
psikososial: perubahan
2. Dorong pasien terhadap kekuatan
dengan pasien hidup : respon
untuk yang dimiliki
mengatakan bahwa psikososial adaptiv
mengidentifikasi 3. Tanggung jawab
individu terhadap
dia merasa malu kekuatan dirinya membuat pasien
perubahan bermakna
3. Dukung dapat meningkatkan
akan kondisi dalam hidup
peningkatan harga diri
penyakit yang 2. Menunjukan penilai tanggung jawab 4. Memberikan
dialaminya, karena pribadi tentang harga diri, jika motivasi pada pasien
di usia yang diri diperlukan
4. Buat statement
menurutnya masih 3. Mengungkapkan positif terhadap
penerimaan diri
bisa beraktivitas pasien
 seperti biasa sudah 4. komunikasi terbuka
harus menjalani
terapi cuci darah
tidak seperti orang
lain yang masih
sehat-sehat

3 Ansietas Selama 2x4 jam perawatan 1. Gunakan 1. Pendekatan yang

berhubungan pasien dapat pendekatan yang menenangkan
mengungkapkan menenangkan membantu bina
dengan perubahan
penurunan kecemasan hubungan saling
2. Observasi tanda
status kesehatan dengan kriteria hasil percaya antara perawat
verbal dan non
ditandai dengan  Vital sign dalam batas dan pasien
verbal dari
2. Mengobservasi tanda
pasien mengatakan normal kecemasan klien
verbal dan non verbal
bahwa dia khawatir  Klien mampu
3. Dengarkan dari kecemasan klien
mengidentifikasi dan
jika suatu saat dengan penuh dapat mengetahui
mengungkapkan gejala
perhatian tingkat kecemasan
keluarga cemas
yang klien alami
kekurangan biaya  Postur tubuh, ekspresi 4. Identifikasi 3. Klien dapat
wajah, bahasa tubuh tingkat
dimana saya harus mengungkapkan
dan tingkat aktifitas kecemasan
tetap menjalani penyebab
menunjukkan 5. Bantu pasien kecemasannya
proses cuci darah berkurangnya mengenal situasi sehingga perawat
saya takut kecemasan yang dapat menentukan
 Mengidentifikasi, menimbulkan tingkat kecemasan
membuat repot
mengungkapkan dan kecemasan klien dan menentukan
suami dan anak- menunjukkan tehnik intervensi untuk klien
anak saya seumur untuk mengintrol 6. Dorong pasien selanjutnya
cemas untuk
hidup saya. 4. Mengetahui tingkat
mengungkapkan
kecemasan yang
perasaan,
pasien alami apakah
ketakutan,
cemas ringan, sedang
persepsi
atau berat
5. Untuk mengetahui
penyebab munculnya
kecemasan
6. Membantu untuk
menentukan intervensi
yang tepat sesuai
masalah.
No. Implementasi dan Respon Evaluasi (SOAP) Nama dan
Diagnosa Paraf
1 Pk. 10.00 S: pasien mengatakan badan terasa Yovi
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital. Hasil TD: pegal-pegal, nyeri sikit berkurang
147/95 mmHg, N: 102 kali/menit, Suhu: 36,5C, RR: setekah diberikan posisi nyaman
18 kali/menit. menonton TV dan beristirahat
O : Pasien tampak menonton TV
Pk. 13.00-16.00 A : Nyeri berkurang dengan
Melakukan observasi tanda-tanda vital selama HD. berisitirahat
137/87 mmHg – 141/86 mmHg, N: 99-101 kali/menit, P: Monitor tanda-tanda vital pasien

Menanyakan keluhan pasien mengatakan ada nyeri di

punggung. Melakukan pengkajian nyeri
P : Nyeri saat beraktivitas
Q : Seperti ditekan
R : Di punggung
S : Skala A/I=3/2
T : Nyeri menetap

Melakukan pengkajian paliatif pada pasien. Respon

pasien senang karena diajak ngobrol.
Memberikan posisi nyaman untuk mengurangi nyeri
Mengajarkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri yaitu pasien menonton TV dan
beristirahat
2 Pk. 14.00 S : Pasien mengatakan di dalam Yovi
hati kecilnya masih meras malu
Menunjukkan rasa percaya diri terhadap kemapuan
akan kondisi penyakit yang
pasien untuk mengatasi situasi
dialaminya
PK. 14.10 O : Pasien tampak melamun

Mendorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan A : Harga diri rendah situasional

dirinya masih terjadi
P : Dorong pasien untuk
Pk. 14.15
mengidentfiikasi kekuatan dirinya
Membuat statement positif terhadap pasien Buat statement positif terhadap
pasien
3 Pk 15.00 S : Pasien mengatakan cemas Yovi
Menggunakan pendekatan yang menenangkan yaitu sedikit berkurang setelah pasien
mengajak pasien bercerita tentang pekerjaan selama di mengungkapkan rasa cemasnya
rumah. Pasien mengungkapkan masih bisa melakukan
O : Pasien tampak terlihat
beberapa pekerjaan yang kecil tetapi tidak yang berat-
berat. tersenyum

Mendengarkan dengan penuh perhatian A : Cemas berkurang

P : dorong pasien untuk
Mengobservasi tanda verbal dan non verbal dari
kecemasan klien mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Pk. 15.10
Mengidentifikasi tingkat kecemasan
Mendorong pasien mengungkapkan rasa cemas saat
ini. Pasien mengatakan sudah mencoba
mengungkapkan perasaan pasien selama di rumah
kepada anak dan suaminya.

Pk. 15.15
Memberikan dukungan untuk semangat salam
menjalani proses cuci darah. Memberikan motivasi
yang positif kepada pasien. Pasien mengatakan terima
kasih.
Lampiran 2 Format ESAS-R (Modifikasi dari Edmonton Symptom Assessment System-Revised version, 2010) I. Silahkan

lingkari nomor yang paling menjelaskan kondisi anda sekarang:

Tidak ada nyeri (pain) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat nyeri

Tidak kelelahan/kurangnya energi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat lelah
(tiredness)
Tidak merasa mengantuk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mengantuk
(drowsiness)
Tidak Mual (Nausea) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mual
Tidak ada penurunan nafsu makan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Penurunan nafsu makan berat
(appetite)
Tidak sesak napas (short of breath) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat sesak napas
Tidak depresi/merasa sedih 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat depresi
(depression/feeling sad)
Tidak cemas (anxiety/feeling 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat cemas
nervous)
Kondisi kesehatan secara 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kondisi kesehatan buruk
keseluruhan yang terbaik
(wellbeing: how you feel overall)
Tidak ada masalah lain: ______ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kondisi buruk
tulis apa masalahnya, misal ____________ (tulis apa
konstipasi masalahnya)
Nama pasien: Diisi oleh (checklist salah satu)
Tanggal/pukul: [V ] Pasien
[ ] Keluarga
[ ] Tenaga kesehatan profesional
[ ] pasien/keluarga dengan dibantu yang merawat/perawat (caregiver
assisted)

II. Silahkan tandai dalam gambar ini bagian mana yang anda rasakan nyeri: di Punggung