Lembar Pengkajian Keperawatan Jiwa
Lembar Pengkajian Keperawatan Jiwa
Lembar Pengkajian Keperawatan Jiwa
Tgl Pengkajian :
2. Berat Badan Kg TB Cm
3. Keluhan Fisik
VIII. KELUARGA
GENOGRAM
1. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
Citra Tubuh
Ideal Diri
Harga Diri
Identitas
Peran
2. HUBUNGAN SOSIAL
Orang yang berarti
Peran serta dalam kehidupan masyarakat/ kelompok
4. GAYA HIDUP
5. BUDAYA
6. SPIRITUAL
Nilai dan keyakinan
Kegiatan ibadah
X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian yang tidak sesuai ( ) cara berpakaian
tidak seperti biasanya
Jelaskan :
2. Aktivitas Motorik
( ) lesu ( ) gelisah ( ) tremor
( ) tegang ( ) agitasi ( ) kompulsif
Jelaskan :
3. Alam Perasaan
( ) sedih ( ) kuatir ( ) gembira berlebihan
( ) ketakutan
( ) putus asa
Jelaskan :
4. Afek
( ) labil ( ) datar ( ) tumpul ( ) tidak sesuai
Jelaskan :
6. Persepsi : halusinasi
( ) pengecapan ( ) pendengaran ( ) perabaan ( ) penglihatan
( ) penciuman
Jelaskan :
7. Isi pikir
( ) obsesi ( ) depersonalisasi ( ) pikiran magis
( ) phobia ( ) ide yang terkait ( ) hipokondria
Waham
( ) agama ( ) nihilistik ( ) curiga ( ) kontrol pikir
( ) somatik ( ) sisip pikir ( ) kebesaran ( ) siar pikir
Jelaskan :
8. Arus Pkir
( ) sirkumstansial ( ) flight of idea ( ) perseverasi
( ) tangensial ( ) blocking ( ) kehilangan asosiasi
Jelaskan :
9. Tingkat Kesadaran
( ) bingung ( ) stupor ( ) disorientasi orang
( ) sedasi ( ) disorientasi waktu ( ) disorientasi tempat
Jelaskan :
10. Memori
( ) gangguan daya ingat jangka panjang ( ) gangguan daya ingat
saat ini
( ) gangguan daya ingat jangka pendek ( ) konfabulasi
Jelaskan :
B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ( ) ya ( ) tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ( ) ya, jelaskan
( ) tidak
Frekuensi makan sehari x sehari Frekuensi kudapan sehari x sehari
Nafsu makan : ( ) meningkat ( ) menurun ( ) berlebihan ( ) sedikit – sedikit
Berat Badan : ( ) meningkat ( ) menurun
Berat Badan terendah : kg Berat Badan tertinggi : kg
Jelaskan :
C. Tidur
Apakah ada masalah tidur
Apakah merasa segar setelah bangun tidur
Apakah ada kebiasaan tidur siang
Lama tidur siang jam
Apa yang menolong tidur
Tidur malam : bangun jam :
Apakah ada gangguan tidur : ( ) sulit untuk tidur ( ) bangun terlalu pagi
( ) sonambulisme ( ) terbangun saat tidur ( ) gelisah saat tidur ( ) berbicara saat tidur
Jelaskan :
Terapi medik :
ANALISA DATA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan
klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan
klien, tujuan, waktu tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan
2. Usia dan No. RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang di dapat.
IV. PRESIPITASI
Kaji faktor pencetus atau kejadian terakhir yang dialami klien sebelum terjadinya
gangguan jiwa atau sebelum kambuhnya penyakit klien
VII. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda – tanda vital: Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Dan
Pernafasan
2. Ukur Tinggi Badan dan Berat Badan Klien
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan
oleh klien, bila ada beri tanda ‘√’ dikotak ‘ya’ dan bila ‘tidak’ beri tanda
‘√’ pada kotak ‘tidak’
4. Kaji lebih lanjut system dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
VIII. GENOGRAM
a. Buatlah genogram yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan
keluarga. Contoh :
= perempuan
= laki – laki
= meninggal
= klien
= cerai/putus hubungan
IX. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra Tubuh / Gambaran Diri
Tanyakan persepsi klien tentang keadaan tubuhnya
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Ideal diri
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya
c. Harga diri
Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, dan
d.
Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
d. Identitas diri, tanyakan tentang
Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
kelompok)
Kepuasan klien sebagai laki – laki /perempuan
e. Peran, tanyakan tentang
Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/ kelompok/ masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut
Kaji bagaimana perasaan klien terhadap perannya, apakah ada konflik
peran
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Hubungan Sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau dukungan
b. Tanyakan pada klien, kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Pendidikan dan pekerjaan
4. Gaya hidup
Tanyakan bagaimana kebiasaan hidup klien sebelum dan sesudah
5. Budaya
Tanyakan latar belakang budaya klien, apakah ada konflik dalam dirinya
sehubungan dengan budayanya itu dalam menghadapi masalah atau tantangan
di lingkungannya
6. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang :
Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang di anut
Pandangan masyarakat setempat secara individu tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah, tanyakan
- Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok
- Pendapat klien, keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
X. STATUS MENTAL
Beri tanda ‘√’ pada kotak sesuai dengan keadaan klien, boleh lebih dari satu:
1. Penampilan
Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada
yang tidak rapi, misalnya : rambut acak – acakan, kancing baju tidak
tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya pakaian dalam (dipakai
diluar baju)
c. Cara berpakaian tidak sesuai biasanya jika penggunaan pakaian tidak
tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal – hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang telah ditentukan pada klien, apakah cepat,
keras, gagap, membisu, apatis, dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah – pindah dari satu kalimat ke kalimat lain
yang tidak ada kaitannya beri tanda ‘√’ pada kotak inkoheren
c. Jelaskan hal – hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktivitas motorik
Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
b. Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik : gerakan – gerakan kecil pada otot muka yang berubah – ubah
yang tidak dapat dikontrol klien
d. Tremor : jari – jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari – jari.
e. Konfulsif : kegiatan yang dilakukan berulang – ulang, seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan
tangan dan sebagainya
f. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan dan kondisi lain yang tidak
tercantum
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira berlebihan sudah jelas
b. Khawatir : obyeknya belum jelas
c. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Datar : tidak ada perubahan ekspresi wajah pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan
b. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil : emosi yang cepat berubah – ubah
d. Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada
e. Jelaskan hal- hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Interaksi selama wawancara
Data ini di dapatkan melalui hasil wawancara dan observasi
perawat/keluarga.
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
darinya
d. Curiga : menunjukkan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal – hal yang tidak tercantum
f. masalah keperawatan sesuai dengan data
7. Persepsi
a. Jenis – jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidung sama dengan
penciuman
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Proses Pikir
Data diperoleh dari hasil observasi pada saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit – belit tapi sampai pada
tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaran yang berbelit – belit tapi tidak sampai pada
tujuan pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainnya, dank lien tidak menyadarinya
d. Flight of Ideas : pembicaraan yang meloncat – loncat dari satu topic
ke topic yang lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak
sampai pada tujuan.
e. Blocking : pembicaraan terhenti tiba – tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali – kali
g. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data
9. Isi Pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang patologis/ tidak logis terhadap obyek/situasi
tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam
tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri,
orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di
lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya
f. pikiran magis : keyakinan klien terhadap kemampuannya melakukan
hal – hal mustahil/ diluar kemampuannya
g. Waham
Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan
dan diucapkan secara berulang – ulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
Somatic : klien mempunyai keyakinan mengenai tubuhnya yang
dikatakan secara berulang ulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan
Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Nihilistic : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/
meninggal yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
Waham yang bizar
Sisip pikir : klien yakin ad aide pikiran orang lain yang disisipkan
didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan
Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun ia tidak menyatakan pada orang tersebut yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Control pikir : klien yang pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari
luar
Masalah keperawatan sesuai dengan data
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu,
tempat dan orang) diperoleh melalui wawancara:
a. Bingung : tampak bingung dan kacau
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang – laying antara sadar/tidak
sadar
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan – gerakan yang
diulang, anggota tubuh klien yang diletakkan dalam dikap canggung
dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi
dilingkungan
d. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas
e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait dengan hal – hal
diatas
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
11. Memori
Data dipeoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi lebih dari satu tahun
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi dalam satu minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang
baru saja terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingatnya
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah dialihkan : perhatian klien mudah dialihkan dari satu obyek ke
obyek yang lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan
diulang / tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan /
pengulangan pada benda – benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai dengan data
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh :
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien
dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu
mengambil keputusan walaupun dibantu dengan orang lain. Contoh
: berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien
masih tidak mampu untuk mengambil keputusan
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala
penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak
perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal – hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/
lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan
yang menyebabkan kondisi saat ini
c. Jelaskan dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data