PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No. 290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556

Email : [email protected] Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

IAK. 1.
Profil Indikator
Respon Time Pelayanan IGD < 5 Menit
Judul Respon time pelayanan di IGD < 5 menit
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Respon time pelayanan di IGD < 5 menit adalah saat pasien datang di IGD
operasional sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilayanani di IGD sejak masuk samapi mendapat
pelayanan dokter / perawat < 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di IGD
Sumber data RM pasien
Standar 95%
Penanggung Supervisor IGD
jawab pengumpul
data

IAK. 2.
Profil Indikator
 Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan

Nama Indikator Kejadian kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Insiden kejadian kematian ibu persalinan karena perdarahan
adalah jumlah kematian ibu melahirkan yang disebabkan
perdarahan.
Definisi Operasional Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua kala persalinan dan nifas karena
penyebab retensio placenta, invertio uteri, prolapsus uteri, atonia
uteri dan rupture uteri.
Peningkatan Mutu RS dan pengendalian kejadian kematian ibu
Program
akibat perdarahan
Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan pasien
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Tujuan
kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Dasar Pemikiran Standar Pelayanan Minimal
Disebabkan antara lain karena rupture uteri, retensio placenta,
Kriteria Inklusi
invertio uteri, prolapses uteri dan atonia uteri
Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik
Kriteria Ekslusi
yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator Persentase
Jumlah kematian pasien persalinan perdarahan (masing-masing
Numerator
penyebab)
Jumlah pasien-pasien persalinan perdarahan (masing-masing
Denumerator
penyebab)
(Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan dibagi
Formula
total Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan) X 100 %
Standar Perdarahan ≤ 1%
Hasil ≤ 1% →skor = 100
1% < Hasil ≤ 3 % → skor = 75
Kriteria Penilaian
3% <Hasil ≤ 6 % →skor = 50
6% < Hasil ≤ 10 % →skor = 25
Hasil > 10% →skor = 0
Sumber Data Rekam Medis
Wilayah Pengamatan Ruang Bersalin
Metode Pengumpulan Rekam Medis
 IAK. 3.
Profil Indikator
Waktu Tunggu Rawat Jalan
Nama Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Definisi Operasional Waktu tunggu rawat jalan adalah rata-rata waktu yang
diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di
poliklinik sampai dilayani oleh dokter
Program Efektifitas pelayanan terhadap pasien yang berkunjung
ke Instalasi Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Kategori Indikator Ketepatan waktu pelayanan
Dasar Pemikiran / literature Survei atau observasi langsung dari jumlah pasien
rawat jalan
Kriteria Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan
pendaftaran
Kriteria eksklusi Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan,
atau saat dipanggil
Tipe Indikator Persentase
Jenis Indikator Ketepatan waktu pelayanan
Numerator Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di
Poliklinik sampai dengan dilayani oleh dokter
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan
Cara Pengukuran Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di
poliklinik sampai dengan dilayani dokter dibagi jumlah
seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan
dikali 100%
Nilai Standar < 60 menit
Sumber Data Instalasi Rawat Jalan
Wilayah Pengamatan Instalasi Rawat Jalan
Metode Pengumpulan Data Dokumentasi
Pengumpul Data Staf Instalasi Rawat Jalan
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Waktu laporan Setiap Bulan
Rencana Analisis 3 Bulan sekali
Cara Penyebarluasan Pada Rapat Koordinasi
Staf
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Kriterian Penilaian Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) / menit:
WTRJ < 60 Menit Skor = 100
60 <WTRJ< 80 Skor = 75
80 <WTRJ< 100 Skor = 50
100 <WTRJ< 120 Skor = 25
WTRJ > 120 Skor = 0
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
 IAK. 4.
Profil Indikator
Kelengkapan Assesment Dokter/DPJP 1x24 jam

Judul Indikator Kelengkapan Assesment Dokter/DPJP 1x24 Jam

Definisi Opersional Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk rawat inap adalah :
1. proses kegiatan mengevaluasi pasien
2. oleh tenaga medis
3. paling lambat 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap
4. meliputi mengumpulkan informasi,
menganalisa informasi dan membuat
rencana pelayanan untuk memenuhi
semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi
Dasar Pemikiran UU No 7 tahun 2017 tentang Keselamatan Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisplinan tenaga
 medis dalam melakukan pengkajian/assesment awal
pada saat pasien masuk rumah sakit
Time Jumlah staf klinis yang melakukan pengelolaan dan
pendokumentasian pada pasien yang yang akan
dilakukan operasi pada pasien RWI, dibandingkan
dengan jumlah pasien RWI yang dalam 1 TW
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah assesment awal medis yang lengkap dalam 24
jam setelah pasien MRS
Denominator Jumlah pasin baru di Unit rawat inap yang diambil
sebagai sampel
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi Pasien baru di ruang rawat inap
Kriteria Ekslusi Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk
sebelum waktu 24 jam
Formula Jumlah assesment awal medis yang lengkap dalam 24
jam setelah pasien MRS : Jumlah pasien baru di unit
rawat inap yang diambil sebagai sample X 100%
Sumber Data Rekam Medis
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap Hari
Periode Analisis Setiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospective
Penanggung Jawab Manager Keperawatan
Pengumpulan Data Tim Pengendalian Mutu Keperawatan
Publikasi Data Diseminasi data ke unit dan pada rapat mutu
 IAK. 5.
Profil Indikator
Visit Dokter Spesialis
Judul Indikator Visit Dokter spesialis
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
spesialis setiap hari sesuai dengan ketentuan waktu
kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya
yang dilakukan antara 07.00 sampai dengan 16.00
Dasar Pemikiran Visite dokter spesialis terhadap pasien rawat inap
setiap harinya harus dilaksanakan tepat waktu yang
ditentukan, untuk mempercepat proses dan
pengambilan keputusan dalam manajemen pasien
rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya waktu visite dokter menunjukan adanya
ketetapan kunjungan kepada pasien per harinya pada
jam kerja
Jenis Indikator Indikator mutu Nasional
Tipe Indikator Proses
Numerator (N) Jumlah visite dokter spesialis antara jam 07.00 – 16.00
yang disurvei
Denominator (D) Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang di
survei
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang ada diruang rawat inap
selama jam kerja
Kriteria Ekslusi Pada pasien rawat inap yang tidak ada di ruangan saat
dokter visite
Formula (N:D) x 100%
Sumber Data Rekam Medik, Catatan Data
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Cara Pengumpulan Data Concurrent dan restrospektif
PIC Data Ka Ruangan Rawat Inap
Pengumpul Data Petugas Rawat Inap
Publikasi Data Diseminasi data ke unit dan pada rapat mutu

IAK. 6
Profil Indikator
Visit Dokter Spesialis
Judul Indikator Persentase kecepatan operator bedah dan anastesi
dalam kedatangan pada saat operasi cito
Definisi Operasional UU No 7 tahun 2017 tentang Keselamatan Rumah Sakit
Dasar Pemikiran Fokus kepada operator bedah dan anastesi, kepada
pasien, keselamatan pasien dan berkesinambungan
Dimensi Mutu Mengurangi resiko kematian pada ibu dan anak
Tujuan Jumlah staf klinis yang melakukan pengelolaan dan
pendokumentasian pada pasien yang yang akan
dilakukan operasi pada pasien RWI, dibandingkan
dengan jumlah pasien RWI yang dalam 1 TW
Jenis Indikator Proses
Tipe Indikator Jumlah operasi cito dengan ketepatan operator bedah
( dating kurang dari 1jam ) ,dalam 1 TW
Numerator (N) Jumlah total operasi cito, dalam 1 TW
Denominator (D) >100 %
Target Pencapaian Seluruh Pasien dan operator yang akan dilakukan
danmmelakukan tindakan pembedahan di kamar operasi
Kriteria Inklusi -
Kriteria Ekslusi Σ jumlah operasi cito dengan ketepatan respon time
kurang dari 1 jam, dalam 1 TW
Formula Σ total operasi cito ,dalam 1 TW
Sumber Data Survey pengisian worsheet pemantauan ketepatan
respon time kurang dari 1jam
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent dan retrospektif
Sampel Semua pasien dan operator yang akan melakukan
tindakan pembedahan di kamar operasi (operasi cito)
Rencana Analisis Diagram garis
Instrumen Pengambilan Data Pengambilan data : dengan melakukan observasi
terhadap formulir TIME out, buku laporan operasi dan
WORKSHIT
Penanggung Jawab Manager Keperawatan
Pengumpul data Tim Pengendalian Mutu Keperawatan

Publikasi data Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu

 IAK. 7
Profil Indikator
Kepatuhan dalam pengisisan kelengkapan informed consent SIO dan SIA

Judul Indikator Persentase kepatuhan operator bedah dan anastesi

 dalam pengisisan kelengkapan SIO dan SIA
Definisi Operasional UU No 7 tahun 2017 tentang Keselamatan Rumah Sakit
Dasar Pemikiran Fokus kepada operator bedah dan anastesi, kepada
pasien, keselamatan pasien dan berkesinambungan
Dimensi Mutu Terselenggaranya pendokumentasian pelayanan di
instalasi kamar operasi kepada pasien oleh staf klinis
(operator bedah dan anastesi)
Tujuan Jumlah staf klinis yang melakukan pengelolaan dan
pendokumentasian pada pasien yang yang akan
dilakukan operasi pada pasien RWI, dibandingkan
dengan jumlah pasien RWI yang dalam 1 TW
Jenis Indikator Proses
Tipe Indikator Jumlah Pasien RWI yang dilakukan operasi dengan SIO
dan SIA (lengkap dan sesuai) dalam 1 TW
Numerator (N) Jumlah Pasien RWI yang dilakukan operasi , dalam 1 TW
Denominator (D) >100 %
Target Pencapaian Seluruh Pasien dan operator yang akan dilakukan
danmmelakukan tindakan pembedahan di kamar operasi
Kriteria Inklusi -
Kriteria Ekslusi Σ Pasien RWI yang dilakukan operasi dgn SIO dan SIA
(lengkap dan sesuai) dalam 1 TW
Formula Σ Pasien RWI yang dilakukan operasi ,dalam 1 TW
Sumber Data Survey pengisian worsheet pemantauan kepatuhan
dalam pendokumentasian dan kelengkapan SIO, SIA
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent dan retrospektif
Sampel Semua pasien dan operator yang akan melakukan
tindakan pembedahan di kamar operasi
Rencana Analisis Diagram garis
Instrumen Pengambilan Data Pengambilan data : dengan melakukan observasi
terhadap formulir SIO DAN SIA dan WORKSHIT
Rekapitulasi data : Laporan rekapitulasi hasil survey
pengendalian mutu keperawatan
Penanggung Jawab Manager Keperawatan
Pengumpul data Tim Pengendalian Mutu Keperawatan
Publikasi data Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
 IAK. 8.
Profil Indikator
Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi
yang direncanakan.
Defenisi Operasional Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang
Kriteria Inklusi dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan
Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi
elektif
 Kriteria Ekslusi Penundaan atas indikasi medis
Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
Sumber Data
operasi. Data kamar operasi, kamar tindaka
Tipe Indikator Process and Outcome
Area Monitoring IBS
Frekwensi M
Standar 5

IAK. 9
Profil Indikator
Angka kejadian sepsis

Nama Indikator Angka kejadian Sepsis

Program Peningkatan mutu
Dimensi Mutu Efektivitas, efisien pelayanan
Tujuan Terselanggaranya pelayananan di icu untuk mengurangi kejadian sepsis
Dasar Pemikiran PERMENKES NO 44 TAHUN 2009
Definisi Kejadian sepsis yang terjadi setelah pasien yang dirawat di ruma hsakit
Kriteria Inklusi Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris,
perubahan status, mental hipotensi, shock( sepsis ditentukan oleh dokter
yang merawat)
Kriteria Ekslusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
Tipe Indikator Roses dan outcome
Numerator Jumlah pasien sepsis
Denumerator Jumlah pasien icu
Cara Pengukuran Jumlah pasien sepsis : jumlah pasien icu x 100%
Standar 100%
Sumber Data Icu
Tempat Pengambilan ICU
Data
Metode Sensus bulanan
Pengumpulan Data
Pengumpul Data Staff icu
Frekuensi Sensus bulanan
Pengumpulan Data
Periode Waktu Bulanan
Laporan
Formula X= Iumlah pasien sepsis x 100%
Jumlah pasien icu
Cara Rapat koordinasi/ rapat bulanan
Penyebarluasan
pada staf
Nama alat Worksheet

IAK. 10.
Profil Indikator
Kesalahan Cetak Film pada Pemeriksaan radiologi
Ruang lingkup Terjadinya kesalahan cetak film pada pemeriksaan Radiologi
Dimensi mutu Keselamatan Pasien, Kompetensi, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan, keselamatan pasien dan
kompetensi Instalasi Radiologi.
Definisi operasional Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film pemeriksaan
radiologi tidak sesuai dengan hasil cetak film seperti yang
diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter radiolog.

Kriteria inklusi Jenis kesalahan cetak film adalah semua cetak film yang tidak
sesuai dengan permintaan.
Kriteria eksklusi Alat printer rusak & uji coba alat
Numerator Jumlah kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut
Kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi akan mempengaruhi
Dasar pemikiran kepuasan pasien dan menurunkan tingkat kepercayaan pasien
terhadap rumah sakit, adanya kerugian secara finansial
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Laporan bulanan radiologi
Wilayah Pengamatan Instalasi radiologi
Metode dan Frekwensi
Sensus harian dan setiap hari
Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pemeriksaan radiologi
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem
Form sensus harian
audit
Target sample Semua disposisi atas surat yang masuk
 IAK. 11.
Profil Indikator
Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium

1. Nilai kritis (critical value) adalah nilai hasil pemeriksaan yang

dianggap mempunyai nilai diagnostik yang bisa
membahayakan keselamatan pasien bila tidak mendapatkan
Pengertian
penanganan segera.
2. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang masuk dalam nilai
kritis.
Area Klinis
Program Peningkatan mutu
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Prosedur ini menjelaskan dan menjadi pedoman baku proses
penanganan hasil pemeriksaan yang masuk dalam kategori kritis
Tujuan
mulai dari ditemukan hasil pada proses pemeriksaan sampai dengan
pencatatan pelaporan, agar diagnose segera bisa dibuat dan
penanganan segera dilakukan.
Kebijakan
1. Instalasi laboratorium
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Terkait
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Ruang Bersalin
6. Instalasi Ruang Rawat Intensif
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Presentase
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang di laporkan < 30 menit
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Metode Pengumpulan
Dokumentasi
Data

Sumber Data Catatan data instalasi laboratorium

Pengumpulan Data Staff labolatorium

Frekuensi Pengumpulan
Setiap hari
Data
Periode Pengumpulan
Setiap bulan
Data
 IAK. 12.
Profil Indikator
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Area Klinis
Kategori
Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
 Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di rumah
Strategis sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian
Definisi penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional untuk Pasien
operasional JKN
Frekuensi
Pengumpulan
Data Bulanan
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Inklusi Pasien JKN
Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam Formularium
Eksklusi Nasional
(Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi jumlah total item resep
Formula (R/) ) x 100%
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≥ 80%
Hasil ≥ 80% à skor = 100 70% ≤ Hasil < 80% à skor = 75 60% ≤ Hasil <
Kriteria Penilaian 70% à skor = 50 50% ≤ Hasil < 60% à skor = 25 Hasil < 50 à skor = 0
PIC Ka. Instalasi Farmasi
Referensi Kepmenkes RI nomor 328/Menkes/IX/2013 tentang Formularium Nasiona

IAK. 13.
Profil Indikator
Kesalahan Diit
Nama Indikator Kesalahan diit pasien
Definisi Operasional kesalahan petugas pelayanan gizi dalam memberikan diit
Program Pelayanan instalasi gizi
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pendokumentasian kesalahan dan efisiensi
pelayanan instalasi gizi
Kategori Indikator Kesalahan diit pasien
Dasar Pemikiran / literature UU No 7 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Kriteria Inklusi Banyaknya kesalahan dalam pemberian diit pasien
Kriteria eksklusi Kesalahan petugas di luar petugas gizi
Tipe Indikator Persentase
Jenis Indikator Kesalahan diit pasien
Numerator Jumlah kesalahan pada pemberian diit kepada pasien
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien
Cara Pengukuran Jumlah kesalahan dalam pembarian diit pasien di bagi dengan
jumlah seluruh sample atau seluruh pasien dikali 100%
Nilai Standar 0%
Sumber Data Survey pengisian worsheet pemantauan mutu instalasi gizi
Wilayah Pengamatan Instalasi gizi
Metode Pengumpulan Data Dokumentasi
Pengumpul Data Staf Instalasi Gizi
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Waktu laporan Setiap Bulan
Rencana Analisis 3 Bulan sekali
Cara Penyebarluasan Pada Rapat Koordinasi
Staf
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Kriterian Penilaian Kesalahan diit pasien (KDP) / porsi:
Ada KDP Skor = 1
Tidak KDP Skor = 0
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi

IAK. 14.
Profil Indikator
Sisa Makan Pasien
Nama Indikator Sisa makan Pasien
Definisi Operasional sisa makanan adalah porsi makanan siang pasien non diit yang
tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman
asuhan gizi rumah sakit)
Program Pelayanan instalasi gizi
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya tingkat efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Kategori Indikator Sisa makan siang pasien
Dasar Pemikiran / literature Permenkes No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
Kriteria Inklusi Sisa makan siang pasien non diit yang di sediakan rumah sakit
Kriteria eksklusi Makanan dari luar rumah sakit
Tipe Indikator Persentase
Jenis Indikator Sisa makan siang pasien
Numerator Jumlah pasien yang sisa makan siang pasien non diit ≥ 50 %
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasiennon diit
Cara Pengukuran Jumlah pasien yang sisa makan siang non diit ≥ 50 % di bagi
dengan jumlah seluruh sample atau seluruh pasien non diit dikali
100%
Nilai Standar 20%
Sumber Data Survey pengisian worsheet pemantauan mutu instalasi gizi
Wilayah Pengamatan Instalasi gizi
Metode Pengumpulan Data Dokumentasi
Pengumpul Data Staf Instalasi Gizi
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Waktu laporan Setiap Bulan
Rencana Analisis 3 Bulan sekali
Cara Penyebarluasan Pada Rapat Koordinasi
Staf
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Kriterian Penilaian Sisa makan siang pasien non diit (SMND) / porsi:
SMND < 50 % Skor = 0
SMND ≥ 50 % Skor = 1
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi
 IAK. 15.
Profil Indikator
Kepatuhan Perawat OK dalam mengisi Form Checklist Instrument

Judul Indikator Persentase Kepatuhan Perawat R Operasi dalam mengisi foam

ceklis instrument
Dasar Pemikiran Permenkes Pusat sterilisasi tahun 2009
Dimensi Mutu Fokus kepada pasien, keselamatan pasien dalam
berkesinambungan

Tujuan Terselenggaranya pendokumentasian di instalasi CSSD dalam

mengelola instrument
Definisi Operasional Adalah suatu tindakan pengontrolan yang bertujuan untuk
mengurangi atau meminimalisirkan tertinggalnya dan hilangnya
alat pada saat sebelum dan sesudah tindakan pembedahan.
Data yang dipergunakan adalah data yang diperoleh dari perawat
scrub nurse di ruang operasi yang melakukan ceklis sebelum dan
sesudah operasi pada foam ceklis kemudian ditandatangani oleh
petugas ruang operasi dan ruang CSSD.

Jenis Indikator Foam cheklis

Numerator Jumlah foam ceklis yang dilakukan
Denomerator Jumlah foam ceklis yang dipakai
Target Pencapaian ˃ 80%
Kriteria Inklusi Seluruh Instrumen / set yang digunakan di ruang operasi
exslusi Instrument yang tidak di gunakan di ruang operasi
Jumlah foam ceklis yang dilakukan
x 100
Jumlah foam ceklis yang dipakai
Formula
Sumber Data Incident Report
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara pengumpulan data Concurent
Sample Semua Instrument yang telah di sterilkan
Rencana Analisis Diagram Garis
Instrument Pengambilan Foam ceklis setelah beres operasi
data
Penanggung Jawab Kepala instalasi CSSD
 Pengumpul Data Staf CSSD
Publikasi Data Diseminasi data ke unit dan pada rapat mutu

IAK. 16.
Profil Indikator
Kelengkapan catatan Medis Pasien

Pengertian Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh

informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan,
 khususnya resume medis, ringkasan masuk dan keluar, daftar
tindakan, dan laporan operasi termasuk seluruh hasil pemeriksaan
penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari RSUD
Cikalongwetan.
Program Peningkatan mutu
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan.
a. Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang
merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan

Tujuan medis.
b. Umum Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis.
c. Mengevaluasi tertib administrasi khususnya dalam pengisian
dokumen rekam medis.
Dasar Pemikiran
Akreditasi SNARS 2018
Literatur
Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang
Kriteria Inklusi
dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter
atau perawat, nama dokter atau perawat, resume medis.
Kelengkapan adminstrasi dan keuangan, informed consent terhadap
Kriteria Ekslusi
tindakan operasi dan anaesthesi
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14
Numerator
hari per bulan.
Standar 1%
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Catatan medis pasien rawat inap di ruang rekam medis.
Metode a. Data < 50 dilakukan analisis keseluruhan
Pengumpulan Data b. Data > 50 sample 5% human error.
Pengumpul Data Staff rekam medis (Sub. Bag. Assembling)
Frekuensi
Periode pasien rawat inap dalam 1 bulan.
Pengumpulan Data
Periode Laporan
Tanggal 10 setiap awal bulan.
Waktu
Catatan medis yang tidak lengkap
x= x 100
Jumlah keseluruhan
Formula
Cara Penyebarluasan
Dalam rapat bulanan unit kerja rekam medis.
pada staf
Nama Alat / sistem
Worksheet
audit
 IAK. 17.
Profil Indikator
Kepatuhan Pemisahan Sampah Medis dan Non Medis Tiap Unit

Judul Indikator Kepatuhan Pemisahan Sampah Medis dan Non Medis Tiap Unit
Definisi
Dasar Pemikiran Kepmenkes nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu pengelolaan limbah padat infeksius di rumah sakit
Time Setiap Hari

Jenis Indikator Proses

Numerator Petugas yang tidak patuh terhadap pembuangan limbah padat infeksius
sesuai dengan jenisnya
Denominator Semua petugas yang membuang limbah infeksius dan non infeksius sesuai
dengan jenisnya
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria Inklusi Petugas yang patuh terhadap pemilahan l;imbah infeksius dan non infeksius
sesuai dengan jenisnya
Ekslusi Semua Petugas petugas yang memilah limbah padat infeksius dan non
infeksius sesuai dengan jenisnya
Formul Σ jumlah petugas yang patuh terhadap pemilahan limbah sesuai dengan
jenisnya X 100 %
Seluruh petugas yang memilah limbah sesuai dengan jenisnya
Sumber Data Survey pengisian worksheet
Frekuensi Register daftar ceklis pemeliharaan alat
Pengumpulan
Data
Periodde Analisis 3 bulan
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Semua petugas medis yang membuang limbah padat Infeksius
Rencana Analisis Diagram garis
Instrument Observasi
Pengambilan
Data
Penanggung Bagian Kesehatan Lingkungan
Jawab
Pengumpul Data Bagian Kesehatan Lingkungan
Publikasi Data Diseminasi data ke umit dan pada rapat mutu
 IAK. 18.
Profil Indikator
Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500-2500gr
Judul Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas pelayanan perinatology
Tujuan
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr
operasional
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah kelahiran bayi BBLR 1500-2500gr
Denominator Jumlah kelahiran seluruh bayi
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung Staff Perinatologi
jawab pengumpul
data
 IAK. 19
Profil Indikator
Kegiatan Survelains
Judul Kegiatan Survelains
Dimensi Mutu Fokus kepada mutu pencegahan dan pengendalian infeksi
Tujuan Terselenggaranya pendokumentasian didtribusi dan penyebaran
infeksi di rumah sakit, memperkirakan besarnya masalah infeksi
Definisi operasional Kegiatan Survelains adalah pengamatan sistematis, aktif, terus
menerus, terhadap timbulnya dan penyebaran HAIS pada suatu
peristiwa yang menyebabkan meningkatnya atau menurunnya resiko
tersebut
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Concurrent dan retrospektif
data
Numerator (N) Jumlah Pasien yang mengalami infeski nosokomial (HAIS)
Denominator (D) Jumlah Pasien di ruang rawat inap
Formula (N:D)x100%
Sumber data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data
 IAK. 20
Profil Indikator
Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Definisi Kepuasan pasien dan keluarga adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan
sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survey kepuasaan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat.
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasaan pelanggan
Time

Jenis Indikator Kepuasan pelanggan

Numerator (N) Hasil Penilaian IKM
Denominator (D) Skala Maksimal Nilai IKM
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria Inklusi Pasien Rawat inap yang telah dirawat inap 2x24 jam
Pasien rawat Jalan yang telah berkunjung lebih dari 1 kali
Ekslusi Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak yang belum
mengerti survey
Formula (N:D)x100%
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di Rawat Inap & rawat Jalan
Frekuensi Semester
Pengumpulan
Data
PIC Kepala Bagian Pelayanan Pelanggan

IAK. 21
 Profil Indikator
Respone time pemulasaraan jenazah

Judul Indikator Persentase Respone time pemulasaraan jenazah

Dimensi Mutu Berfokus pada pelayanan, keselamatan dan kenyamanan pasien
Tujuan Memberikan kepuasan dalam melakukan pelayanan
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah
mulai ditangani oleh petugas.
Ketika perawat call sampai ditangani oleh petugas pemulasaraan jenazah
harus >15 menit
Jenis Indikator Proses
Numerator Total komulatifwaktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang
diamati dalam satu bulan.
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Target Pencapaian >100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang meninggal
Eksklusi
Formula Σ cepat tanggap patugas dalam memberikan x 100%
pelayanan

Σ jumlah pasien yang meninggal

Sumber Data Survey pengisian worsheet pemantauan dan hasil pengamatan

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Concurrent
Data
Rencana Analisis Diagram garis
Instrumen Pengambilan data :worksheet pemantauan pelaksanaan identifikasi
Pengambilan Data Rekapitulasi data : Laporan pelaksanaan identifikasi
Penanggung Jawab PIC dan Karu Pemulasaran jenazah
Pengumpul data Tim Pengendalian Mutu
Publikasi data Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu

IAK. 22
Profil Indikator
Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit
Ruang Lingkup Kecepatan memberikan pelayanan ambulans di Rumah
Sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya Ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans
Definisi Operasional Keterlambatan pelayanan ambulans adalah
 keterlambatan merespon permintaan ambulans lebih dari
15 menit. Keterlambatan dihitung mulai telepon
permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans
pada bulan tersebut
Kriteria Inklusi Jumlah keterlambatan respon time ambulans dalam satu
bulan
Kriteria Eksklusi Jumlahan permintaan penjemputan pasien dengan
ambulans pada bulan tersebut
Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambuilans dalam satu
bulan
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulans pada bulan
tersebut
Standar 3%
Formula (N:D)x100%

IAK. 23
Profil Indikator
Linen Hilang
Ruang lingkup Manajemen linen
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas pelayanan laundry

Tujuan Tergambarkanya pengendalian dan mutu pelayanan unit

laundry
Definisi operasional Kejadian linen hilang adalah hilangnya salah satu atau
beberapa jenis linen yang jumlahnya tidak sesuai antara
alokasi awal dengan saat dilakukan stock opname.
kriteria inklusi Seluruh jenis linen yang dikelola unit laundry
kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah linen hasil perhitungan pada saat stock opname
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada saat stock opname
 tersebut
Dasar pemikiran Hilangnya linen dapat mempengaruhi mutu pelayanan
rumah sakit
Tipe indicator Proses
Sumber data Data stock opname laundry
Wilayah pengamatan Unit laundry
Metode pengumpulan data Survey (SO)
Jangka waktu laporan Bulanan
Standart 100%
Penanggung jawab Coordinator unit laundry
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Metode PDSA setiap tiga bulan
Sosialisasi hasil data Rapat koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form stock opname
Target sample Seluruh jenis linen

IAK. 24
Profil Indikator
Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Penagihan JKN

Nama Indikator Ketidak lengkapan dokumen pendukung penagihan JKN

Program Peningkatan mutu
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tergambarnya kedisiplinan rumah sakit dalam mengirimkan
Tujuan berkas kalaim JKN sesuai waktu yang ditentukan.

Dasar pemikiran Akreditasi SNARS 2018

Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang
harus disertakan di dalam proses penagihan pada pihak
Definisi
asuransi/ perusahaan sesuai dengan permintaan yang
tercantum didalam surat perjanjian kerjasama.
Dokumen pendukung penagihan meliputi surat penagihan,
Billing tagihan, Kwitansi hasil verifikasi tagihan,Surat
Kriteria Inklusi pernyataan penerimaan pembayaran, Berita acara
penagihan, salinan KTP pemegang rekening, nomor
rekening bank, NPWP
Kriteria Ekslusi -
Tipe Indikator Outcome
Jumlah kelengkapan berkas klaim JKN yang terkirim tepat
Numerator
waktu dalam satu bulan
Jumlah seluruh berkas klaim JKN yang dikirim dalam satu
Denumerator
bulan
Cara Pengukuran Numerator : Denominator x 100%
Standart 0%
Sumber Data Bagian Keuangan
Tempat Pengambilan data Bagian Keuangan
Metode Pengumpulan Data Sensus Bulanan
Pengumpul Data Staff Keuangan
Frekuensi Pengumpulan
Bulanan
Data
Periode Waktu Laporan Bulanan
Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
x= x 100
Jumlah keseluruhan dokumen penagihan
Formula

Cara Penyebarluasan pada

Rapat Bulanan rapat koordinasi
staf
Nama Alat Atau Sistem
Worksheet
Audit
 IAK 25
Profil Indikator
Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan jaminan
Nama Indikator Ketidak lengkapan dokumen pendukung penagihan Jaminan
Program Peningkatan mutu
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tergambarnya kedisiplinan rumah sakit dalam mengirimkan berkas
Tujuan kalaim Jaminan sesuai waktu yang ditentukan.

Dasar Pemikiran Akreditasi SNARS 2018

Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus
disertakan di dalam proses penagihan pada pihak asuransi/
Definisi
perusahaan sesuai dengan permintaan yang tercantum didalam
surat perjanjian kerjasama.
Dokumen pendukung penagihan meliputi surat penagihan, Billing
tagihan, Kwitansi hasil verifikasi tagihan,Surat pernyataan
Kriteria Inklusi
penerimaan pembayaran, Berita acara penagihan, salinan KTP
pemegang rekening, nomor rekening bank, NPWP
Kriteria Ekslusi
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator
Jumlah kelengkapan berkas klaim Jaminanyang terkirim tepat waktu
Numerator
dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh berkas klaim Jaminan yang dikirim dalam satu bulan
Cara Pengukuran Numerator : Denominator x 100%
Standar 0%
Sumber Data Bagian Keuangan
Tempat Pengambilan
Bagian Keuangan
Data
Metode Pengumpulan
Sensus Bulanan
Data
Pengumpul Data Staff Keuangan
Frekuensi Pengumpulan
Bulanan
Data
Periode Waktu Laporan Bulanan
 Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
x= x 100
Jumlah keseluruhan dokumen penagihan
Formula

Cara Penyebarluasan
Rapat Bulanan rapat koordinasi
pada Staf
Nama Alat / sistem Audit Worksheet

IAK. 26
 Profil Indikator
Keterlambatan Respon Time Genset
Dimensi Mutu Kenyamanan, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya Ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan genset
Definisi Operasional Keterlambatan pelayanan ambulans adalah
keterlambatan merespon permintaan penghidupan
genset
Kriteria Inklusi Jumlah keterlambatan respon time genset dalam satu
bulan
Kriteria Eksklusi Jumlahan permintaan penghidupan genset dalam satu
bulan tersebut
Numerator Jumlah keterlambatan respon time genset
Denumerator Jumlah seluruh penghidupan genset pada bulan tersebut
Standar 3%
Formula (N:D)x100%

IAK. 27
Profil Indikator
Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
Kategori Klinik
Judul Indikator Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang
memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan
Defenisi Operasional
adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan
jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan.
1. Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar
(prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan
terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM /
LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi parenteral diberi
stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokntras IV diberi
Kriteria Inklusi
stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu)
2. Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5
(lima) Benar
3. Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit
4. Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA
/ NORUM
Kriteria Ekslusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
Sumber Data Laporan insiden
Tipe Indikator Proses-outcome
Area Monitoring Semua unit pelayanan
Frekwensi M
Standar 0

IAK. 28
Profil Indikator
Persentase Kepatuhan cuci tangan

Judul Indikator Persentase Kepatuhan cuci tangan

Dasar Pemikiran PMK No 27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dimensi Mutu Berfokus pada pasien dan keselamatan
Tujuan Terjaminnya pasien dari paparan infeksi selama menjalani perawatan di
rumah sakit agar mempercepat proses penyembuhan penyakit
Definisi Operasional Pengukuran dilakukan dengan cara mengobeservasi staf klinis dalam
melakukan prosedur cuci tangan dengan benar (6 langkah dan 5
momen) dibandingkan dengan staf klinis yang di observasi. Data yang di
pergunakan adalah data yang di dapat dari hasil observasiIPCN
(Infection Prevention Control Nurse)
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah petugas yang patuh melakukan cuci tangan 5 moment
Denominator Jumlah petugas yang disurvei, dalam 1 TW
Target Pencapaian >80 %
Kriteria Inklusi Seluruh staf klinis
Eksklusi ―
Formula ∑ petugas yang patuh melakukan cuci tangan 5 x 100%
moment
∑ petugas yang disurvei dalam unit dalam 1 TW
Sumber Data Laporan survey oleh IPCN
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent
Sampel Seluruh staf klinis
Rencana Analisis Diagram garis
Instrumen Pengambilan Pengambilan data : Laporan survey oleh IPCN
Data
Penanggung Jawab IPCN
Pengumpul data IPCN
Publikasi data Diseminasi data ke unit dan pada rapat mutu

IAK. 29
Profil Indikator
Persentase Kepatuhan Staf Klinis Dalam Pelaksanaan Ketepatan Identifikasi Pas

Judul Indikator Persentase Kepatuhan staf Klinis Dalam Pelaksanaan Ketepatan Identifika
Pasien
Dasar Pemikiran UU No 7 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Berfokus pada pasien dan berkesinambungan
Tujuan Terjaminnya keamanan pasien dalam menjalani perawatan di rumah sakit,
memastikan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan
menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Definisi Operasional Jumlah staf klinis yang melakukan identifikasi pasien dengan benar dalam
dibandingkan dengan jumlah staf klinis yang melakukan identifikasi dalam
Proses identifikasi di rumah sakit telah di tetapkan dalam panduan Identif
pasien, yaitu dengan melakukan pencocokan paling sedikit 2 dari 3 data (n
 pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik). Tatacara identifikasi adalah :

1 Verifikasi secara visual (jika pasien rawat inap/ terpasang gelang

identitas) dengan cara mencocokan antara gelang identitas pasie
berkas rekam medis
2 Verifikasi secara verbal (jika pasien rawat jalan/ tidak terpasang g
dengan cara meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lah
mencocokan pada rekam medis
Jenis Indikator Proses dan outcome
Numerator Jumlah staf klinis yang melakukan identifikasi pasien dengan benar dalam
Denominator Jumlah staf klinis yang di survei dalam 1 TW
Target Pencapaian >100 %
Kriteria Inklusi Seluruh Staf klinis yang melakukan identifikasi

Eksklusi Staf klinis masa orientasi

Formula ∑ Staf klinis yang melaksanakan identifikasi pasien dengan benar dalam
1 TW
∑ staf klinis yang disurvei, dalam 1 TW
Sumber Data Hasil observasi pada staf klinis dalam melakukan identifikasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Concurrent
Data
Sampel Seluruh Staf klinis yang melakukan identifikasi
Rencana Analisis Diagram garis
Instrumen Pengambilan data :worksheet pemantauan pelaksanaan identifikasi
Pengambilan Data Rekapitulasi data : Laporan pelaksanaan identifikasi
Penanggung Jawab Manager Keperawatan
Pengumpul data Tim Pengendalian Mutu Keperawatan
Publikasi data Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
 IAK.30
IAK 30
Profil Indikator
Kepatuhan Prosedure Site Marking pada apsien yang akan dilakukan tindakan operasi
Kepatuhan Prosedure Site Marking pada apsien yang akan dilakukan tindaka
Judul Indikator operasi
Dasar Pemikiran UU No 7 tahun 2017 tentang Keselamatan Rumah Sakit
Dimensi Mutu Fokus kepada operator bedah dan anastesi, kepada pasien, keselamatan
pasien dan berkesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pendokumentasian pelayanan di instalasi kamar operasi
kepada pasien oleh staf klinis (operator bedah dan anastesi)
Time Jumlah staf klinis yang melakukan pengelolaan dan pendokumentasian pada
pasien yang yang akan dilakukan operasi pada pasien RWI, dibandingkan
dengan jumlah pasien RWI yang dalam 1 TW
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah Pasien RWI yang dilakukan operasi dengan site marking
Denominator Jumlah Pasien RWI yang dilakukan operasi , dalam 1 TW
Target >100 %
Pencapaian
Krit Inklusi Seluruh Pasien yang akan akan melakukan tindakan operasi
Eksklusi -
eria
Formula Σ Pasien RWI yang dilakukan operasi dengan site marking

Σ Pasien RWI yang dilakukan operasi ,dalam 1 TW

Sumber Data Survey pengisian worsheet pemantauan kepatuhan dalam pendokumentasian
dan kelengkapan SIO, SIA
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Cara Concurrent dan retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Semua pasien dan operator yang akan melakukan tindakan pembedahan di
kamar operasi
Rencana Analisis Diagram garis
Penanggung Manager Keperawatan
Jawab
Pengumpul data Tim Pengendalian Mutu Keperawatan
Publikasi data Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu

IAK. 31
Profil Indikator
Kesesuaian Implementasi Managemen Risiko Jatuh Pada Pasien RWI Sesuai Dengan
Intervensi Managamen Risiko Jatuh

Judul Indikator Persentase kesesuaian implementasi managemen risiko jatuh pada

 pasien RWI sesuai dengan intervensi managamen risiko jatuh
Dasar Pemikiran UU No 7 tahun 2017 tentang Keselamatan Rumah Sakit
Dimensi Mutu Fokus kepada pasien, keselamatan pasien dan berkesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pendokumentasian pelayanan di instalasi gawat
darurat kepada pasien oleh staf klinis
Time Jumlah staf klinis yang melakukan pengelolaan managemen risiko jatuh
pada pasien yang berisiko tinggi jatuh pada pasien RWI, dibandingkan
dengan jumlah pasien RWI yang beresiko jatuh tinggi (pasien geriatri risiko
sedang dan tinggi), dalam 1 TW
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah Pasien RWI dgn risiko jatuh tinggi yang telah dilakukan
Manajemen Risiko Jatuh (lengkap dan sesuai) dalam 1 TW
Denominator Jumlah Pasien RWI yang beresiko jatuh tinggi (pasien geriatri risiko
sedang dan tinggi), dalam 1 TW
Target Pencapaian >100 %
Kriteria Inklusi Seluruh Pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh dan pasien geriatri
risiko sedang dan tinggi.
Eksklu Pasien rawat jalan, Pasien tdk berisiko jatuh, risiko jatuh rendah dan
si sedang (pada geriatri yang berisiko ringan)
Formula Σ Pasien RWI dgn risiko jatuh tinggi yang telah dilakukan Manajemen
Risiko Jatuh (lengkap dan sesuai) dalam 1 TW
Σ Pasien RWI yang beresiko jatuh tinggi (pasien geriatri risiko sedang
dan tinggi), dalam 1 TW
Sumber Data Survey pengisian worsheet pemantauan managemen risiko jatuh
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Concurrent dan retrospektif
Data
Sampel Semua pasien yang berisiko tinggi jatuh dan pasien geriatri risiko sedang
dan tinggi.
Rencana Analisis Diagram garis
Instrumen Pengambilan data : formulir asesmen awal, asesmen lanjutan,
Pengambilan Data pemasangan gelang, pemasangan penanda, edukasi yang di lakukan
pada pasien berisiko tinggi jatuh dan pemahaman pasien terhadap
edukasi pencegahan jatuh yang telah di berika oleh staf klinis
Rekapitulasi data : Laporan rekapitulasi hasil survey pengendalian mutu
keperawatan
Penanggung Jawab Manager Keperawatan
Pengumpul data Tim Pengendalian Mutu Keperawatan
Publikasi data Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
 IAK. 32
Profil Indikator
Kepatuhan Pemeliharaan Ambulan

Judul Indikator Kepatuhan Pemeliharaan Ambulan

Definisi Operasional Kepatuhan Pemeliharaan Ambulan adalah
pemeliharaan atau perawatan ambulan sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan dalam perawatan rutin
ambulan
Dasar Pemikiran Kepatuhan Pemeliharaan Ambulan harus teapt
dilakukan sesuainjadawal perawatan yang telah
ditentukan untuk menjaga kondisi ambulan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya waktu perawatan ambulan untuk
menunjang kegiatan pelayanan di rumah sakit
Jenis Indikator Indikator mutu unit
Tipe Indikator Proses
Numerator (N) Jumlah pemeliharaan ambulan yang dilakukan dalam
satu bulan
Denominator (D) Jumlah jadwal pemeliharaan ambulan dalam satu bulan
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh tindakan perawatan ambulan
Kriteria Ekslusi -
Formula (N:D) x 100%
Sumber Data Checklist jadwal perawatan ambulan
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Cara Pengumpulan Data Concurrent dan restrospektif
Pengumpul Data Petugas Ambulans
Publikasi Data Diseminasi data ke unit dan pada rapat mutu

IAK. 33
Profil Indikator
Kepatuhan Pemeliharaan Alat

Judul Indikator Kepatuhan Pemeliharaan Alat

Definisi Operasional Kepatuhan Pemeliharaan Alat adalah pemeliharaan
atau perawatan alat sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan dalam perawatan rutin alat
Dasar Pemikiran Kepatuhan Pemeliharaan Alat harus teapt dilakukan
sesuainjadawal perawatan yang telah ditentukan untuk
menjaga kondisi alat
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya waktu perawatan alat untuk menunjang
kegiatan pelayanan di rumah sakit
Jenis Indikator Indikator mutu unit
Tipe Indikator Proses
Numerator (N) Jumlah pemeliharaan alat yang dilakukan dalam satu
bulan
Denominator (D) Jumlah jadwal pemeliharaan alat dalam satu bulan
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh tindakan perawatan alat
Kriteria Ekslusi -
Formula (N:D) x 100%
Sumber Data Checklist jadwal perawatan alat
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Cara Pengumpulan Data Concurrent dan restrospektif
Pengumpul Data Petugas Alat
Publikasi Data Diseminasi data ke unit dan pada rapat mutu

IAK. 34
Profil Indikator
Komunikasi yang Efektif
Judul Indikator Komunikasi yang efektif
Definisi Operasional Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat,
lengkap, tidak ambigu, dan diterima oleh penerima
informasi yang bertujuan mengurangi kesalahan-
kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien
Dasar Pemikiran Komunikasi yang efektif dapat meningkatkan
keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan saat perintah lisan atau
perintah melalui telepon, komunikasi verbal, saat
menyampaikan hasil kritis yang harus disampaikan
lewat telepon. Mecegah kesalahan pada saat hand over
antar tenaga medis
Jenis Indikator Indikator mutu unit
Tipe Indikator Proses
Numerator (N) Jumlah seluruh rekam medis yang menggunakan
metode SBAR dalam satu bulan
Denominator (D) Jumlah seluruh rekam medis pasien dalam satu bulan
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh rekam medis pasien
Kriteria Ekslusi -
Formula (N:D) x 100%
Sumber Data Rekam Medis
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Cara Pengumpulan Data Concurrent dan restrospektif
Publikasi Data Diseminasi data ke unit dan pada rapat mutu
 IAK. 35
Profil Indikator
Kepatuhan Petugas dalam Pengecekan Listrik
Judul Indikator Kepatuhan Petugas dalam Pengecekan Listrik
Definisi Operasional Kepatuhan Petugas dalam pengecekan listrik adalah
dilakukannya pengecekan secara rutin pada kelistriksan
di rumah sakit untuk mencegah terjadinya konselting
dan kerusakan lainnya
Dasar Pemikiran Kepatuhan Pengecekan listrik harus dilakukan secara
rutin untuk mencegah terjadinya kerusakan yang bisa
menyebabkan konselting
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya jadwal pengecekan listrik
Jenis Indikator Indikator mutu unit
Tipe Indikator Proses
Numerator (N) Jumlah pengecekan listrik yang dilakukan dalam satu
bulan
Denominator (D) Jumlah jadwal pengecekan listrik selama satu bulan
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh tindakan pengecekan listrik
Kriteria Ekslusi -
Formula (N:D) x 100%
Sumber Data Checklist jadwal perawatan alat
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Cara Pengumpulan Data Concurrent dan restrospektif
Pengumpul Data Petugas Listrik
Publikasi Data Diseminasi data ke unit dan pada rapat mutu

IAK. 36
Profil Indikator
 Kepatuhan Petugas dalam cek linen
Judul Indikator Kepatuhan Petugas dalam Cek Linen
Definisi Operasional Kepatuhan Petugas dalam cek linen adalah jadwal rutin
petugas dalam melaksanakan pengecekan seluruh
linen yang ada di rumah sakit
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Mengetahui jumlah kebutuhan linen di rumah sakit.
Mendata jumlah linen yang hilang, rusak
Jenis Indikator Indikator mutu unit
Tipe Indikator Proses
Numerator (N) Jumlah seluruh pengecekan linen yang dilakukan
petugas dalam waktu satu bulan
Denominator (D) Jumlah seluruh jadwal pengecekan linen dalam satu
bulan
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh jadwal pengecekan linen di rumah sakit
Kriteria Ekslusi -
Formula (N:D) x 100%
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Cara Pengumpulan Data Concurrent dan restrospektif
Publikasi Data Diseminasi data ke unit dan pada rapat mutu