SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : KATLI

2. NIP : 19710503199103.1.003
3. Tempat/Tgl Lahir :Pekan Sabtu, 03 Mei 1971
4. Jenis Kelamin :Laki-Lakin
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata. Penata TK 1/111d
9. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Lembaga
10. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 0 1 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp.3.272.700 ,-
12. Alamat/Tempat Tinggal : Pekan Sabtu Rt 01No. 07

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………. sebulan
b. Mempunyai pensiun / penghasilan sebesar Rp. …………………….. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keteranagn
N Nama isteri/suami/anak Pekerjaan/
(Ak, At,
o tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah
AA)

1. Agustina S.sos 13-18-1971 05-05- 1996 PNS/S1 Istri

2 Istiqomah Katin 27-07-1997 - Mahasiswa/PT Anak

3 M. Ro”ouf Katin 22-10-1998 - SLTP AK

4. Tasya ratu amananh 18-12-2003 - MIN AK

Katin
- PAUD AK
5. Anisa Fitriana Katin 23-09-2009

d. Jumlah anak seluruhnya : 4 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui Bengkulu, September 2013

Kepala UPTD Puskesmas Betungan Yang menerangkan
Kota Bengkulu

dr. Fitri Desimilani ( KATLI )

Nip. 19821223 201001 2 018 NIP.197105031991031003
CATATAN
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Era Wahyuni

2. NIP : 19731027 200604 2 010
3. Tempat/Tgl Lahir : Padang / 27 Oktober 1973
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Lembaga
10. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 06 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 1.934.600,-
12. Alamat/Tempat Tinggal : Perumahan Gading Cempaka Lingkar Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………. sebulan
b. Mempunyai pensiun / penghasilan sebesar Rp. …………………….. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama isteri/suami/anak Tanggal Pekerjaan/ Keteranagn

No
tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (Ak, At, AA)

1. Herwinsyah, SH 25 Agustus 1971 10 Agust 2002 Polri Suami

2. Vionniy Wira Maqrisa 27 April 2004 - - AK
3. Elsya Wira Agnesia 27 Agustus 2005 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : …2... orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui Bengkulu, Nopember 2010

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu Yang menerangkan

drg. H. Mixon Syahbuddin drg. Era Wahyuni

Nip. 19560504 198911 1 001 NIP. 19731027 200604 2 010
CATATAN
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Reni Kusumawati, SKM

2. NIP : 19750915 200903 2 001
3. Tempat/Tgl Lahir : Betungan, 15 September 1975
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/ : Struktural
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III.a
9. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Lembaga
10. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun
11. Gaji Pokok : 1.786.200,-
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Depati Payung Negara No. 89 Rt 2 Kel. Betungan Bengkulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………. sebulan
b. Mempunyai pensiun / penghasilan sebesar Rp. …………………….. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama isteri/suami/anak Tanggal Pekerjaan/ Keteranagn

No
tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (Ak, At, AA)

1. Andi Parto 11-4- 1971 (40 Th) Kawin Swasta Suami

2. Reyki Samudra Ghawazil 03-04-2004 (7 Th) - SDIT AK

3. Bunga Mutiara Alfath 15-10-2007 (3.5 Th) - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui Bengkulu, 10 Maret 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu Yang menerangkan

drg. H. Mixon Syahbuddin Reni Kusumawati, SKM

Nip. 19560504 198911 1 001 NIP. 19750915 200903 2 001

CATATAN
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Helvi Susanti, S.Kep

2. NIP : 19780818 200903 2 003
3. Tempat/Tgl Lahir : Desa Baru, 18 Agustus 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/ : Struktural
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III.a
9. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Lembaga
10. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun
11. Gaji Pokok : 1.786.200,-
12. Alamat/Tempat Tinggal : Hibrida IX A No. 29 Rt 23/08 kel. Sido Mulyo Kota Bengkulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………. sebulan
b. Mempunyai pensiun / penghasilan sebesar Rp. …………………….. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama isteri/suami/anak Tanggal Pekerjaan/ Keteranagn

No
tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (Ak, At, AA)

1. Sparwin Atam, S.Kom 27-03-1972 (39 Th) Kawin Swasta Suami

2. Yodha Ipyana Sahel 14-03-2004 (7 Th) - SDIT AK

3. Achmad Alfarizi Sahel 22-11-2005 (6 Th) - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui Bengkulu, 10 Maret 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu Yang menerangkan

drg. H. Mixon Syahbuddin Helvi Susanti, S.Kep

Nip. 19560504 198911 1 001 NIP. 19780818 200903 2 003

CATATAN
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Elrista Layamidesi

2. NIP : 19781228 200502 2 003
3. Tempat/Tgl Lahir : Bengkulu, 28 Desember 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/ : Kepala UPTD Puskesmas Betungan
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata / III.c
9. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Lembaga
10. Masa Kerja Golongan : 6 Tahun 1 Bulan
11. Gaji Pokok : 3.037.000,-
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl Cimanuk Rt 10 No. 3 Kel. Jalan Gedang Kota Bengkulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………. sebulan
b. Mempunyai pensiun / penghasilan sebesar Rp. …………………….. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama isteri/suami/anak Tanggal Pekerjaan/ Keteranagn

No
tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (Ak, At, AA)

1. Beny Yustian 16-03-1978 (32 Th) Kawin Peg. BUMN Suami

2. Nasywa Nahdah Raniah 27-07-2006 (4.5 Th) - SDIT AK

3. M. Siraj Faeyza Al.Qowi 14-03-2008 (3 Th) - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui Bengkulu, 10 Maret 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu Yang menerangkan

drg. H. Mixon Syahbuddin dr. Elrista Layamidesi

Nip. 19560504 198911 1 001 NIP. 19781228 200502 2 003

CATATAN
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Lena Astuti, Amd. Kep

2. NIP : 19860923 201101 2 005
3. Tempat/Tgl Lahir : Bengkulu, 23 September 1986
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/ : Fungsional
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c
9. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Lembaga
10. Masa Kerja Golongan : 5 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : 1. 900.000,-
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl Hibrida Ujung Rt. 8 Rw. 2 no. 68 Kel. Pagar Dewa Kota Bengkulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………. sebulan
b. Mempunyai pensiun / penghasilan sebesar Rp. …………………….. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama isteri/suami/anak Tanggal Pekerjaan/ Keteranagn

No
tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (Ak, At, AA)

1. Aan Junaidi 14-06- 1985 (29 Th) Kawin Polri Suami

2. Keola Azka Marva Junaidi 03-11-2011 (2 Th) - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui Bengkulu, 07 November 2013

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu Yang menerangkan

drg. H. Edriwan Mansyur, MM dr Fitri Desimilani

Nip. 19700525 199903 1 002 NIP. 19821223 201001 2 018

CATATAN
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = Coret yang tidak perlu