SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Nur Akmal
2. NIP : 19900727 201705 2 006
3. Tempat/Tgl. Lahir : Kiran, 27 Juli 1990
4. Pendidikan : D-III Kebidanan
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Calon Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur (II/c)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 7 Tahun 11 Bulan
12. Masa Kerja Seluruhnya : 8 Tahun 6 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 1.866.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
yang menjadi tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Muhammad Irwan 29 Maret 1984 10 Juni 2013 Wiraswasta Suami
2 Zahdil Humairah 14 April 2014 - AK
3 Muammar 24 Februari 2018 - AK

d. Jumlah anak seluruhnya dua (2) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 26 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM Nur Akmal

Pembina TK.1/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19900727 201705 2 006

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : YUSRI
2. NIP : 19620825 198603 1 008
3. Tempat/Tgl. Lahir : Blang Dalam, 25 Agustus 1962
4. Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I (III/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 07 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 30 Tahun 07 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.677.300,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
yang menjadi tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Yusnidar 14-02-1966 05-08-1988 IRT Istri
2 Zulfahmi 05-10-1990 Mahasiswa AK
3 Sofia Rosha 23-05-1992 Mahasiswi AK
4 Junaidi 30-06-1994 Mahasiswa AK
5 M. Khatami 01-07-1996 Mahasiswa AK

d. Jumlah anak seluruhnya 4 ( Empat ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM YUSRI

Pembina TK.1/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19620825 198603 1 008

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : WARDIAH
2. NIP : 19681231 199001 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Pulo Ulim, 1968
4. Pendidikan : D-III Kebidanan
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I (III/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 0 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 27 Tahun 10 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2016 : Gaji Pokok Rp. 3.793.100,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

e. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
f. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
g. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
yang menjadi tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Bukhari 1968 21/05/1990 Wiraswasta Suami
2 Desi Purwati 27/03/1993 - Mahasiswa AK
3 Hidayatul Muna 06/08/2003 - SMP AK

h. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM WARDIAH

Pembina Tk.I/ NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19681231 199001 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : FAJARWATI
2. NIP : 19800604 200801 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Mns. Kulam, 04 Juni 1980
4. Pendidikan : Sekolah Menengah Farmasi (SMF)
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur Tk I (II/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 03 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 12 Tahun 11 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.586.700,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
yang menjadi tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Miswardi 25/12/1974 21/11/2000 Wiraswasta Suami
2 Intan Azura 29/08/2002 - SMA AK
3 Fairuz Zabadi 19/10/2005 - SD AK
4 M. Rifky Harsya 14/02/2009 - SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM Fajarwati

Pembina Tk.I/ NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19670509 198902 1 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

ah ini :
1. Nama Lengkap : MURSIDAH
2. NIP : 19840405 200801 2 002
3. Tempat/Tgl. Lahir : Sukaramai, 05 April 1984
4. Pendidikan : S-1 Keperawatan
5. Jenis Kelamin : perempuan
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 12 Tahun 11 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.34 Th.2014 : Gaji Pokok Rp. 2.696.200,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
yang menjadi tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Muchtar 21/04/1978 04/02/2005 Wiraswasta Suami
2 Azwina Haffiza 27/12/2005 - MIN AK
3 M.azam Balqisi 23/06/2011 - MIN AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM MURSIDAH

Pembina Tk.I / NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19840405 200801 2 002

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : SUSIANA
2. NIP : 19840331 201003 2002
3. Tempat/Tgl. Lahir : Pidie Jaya, 31 Maret 1984
4. Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 07 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 10 Tahun 08 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.25 Th. 2010 : Gaji Pokok Rp. 2.724.400,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
yang menjadi tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Zhuhra Fadhlial 03/07/2006 MIN AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM SUSIANA

Pembina Tk.I / NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 198403301 201003 2002

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : NURMASYITAH
2. NIP : 19710717 199702 2 002
3. Tempat/Tgl. Lahir : Meureudu, 17 Juli 1971
4. Pendidikan : S-1 Technologi Pangan dan Gizi
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I (III/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 09 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 24 Tahun 01 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.677.300,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Razali 1968 20/01/2000 Wiraswasta Suami
2 M. Hafidh Al-Amin 06/01/2001 - SMA AK
3 Annisa Ramadhani 30/10/2004 - MTSN AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM NURMASYITAH

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19710717 199702 2 002

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak pe

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ROSIMULIYATI, SKM
2. NIP : 19800103 200801 2 002
3. Tempat/Tgl. Lahir : Gp. Ulee Gle /03 Januari 1980
4. Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata TK.1 (III/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 03 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 12 Tahun 07 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.248.300,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1. Bukhari, Zainal Abidin 16/06/1974 21/10/2010 Wiraswasta Suami
2 Raisa Taqia 20/10/2010 - - AK

3 Muhammad Aziz 31/08/2016 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 ( dua ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu,23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM Rosimuliyati, SKM

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19800103 200801 2 002

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MARDHIATI
2. NIP : 19740311 200212 2 002
3. Tempat/Tgl. Lahir : Kuta Glumpang/ 11 Maret 1974
4. Pendidikan : PPB C (Bidan)
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata (III/c)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 10 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 19 Tahun 09 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.315.900,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Ir. Iswar 05/01/1964 25/04/1997 Wiraswasta Suami
2 Fanny Fahlevie 11/07/1998 - Mahasiswa AK
3 Elliza Safitri 22/03/2004 - MSTN AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM MARDHIATI

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19740311 200212 2 002

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MARLIANA
2. NIP : 19790602 200801 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Nangroe Timur, 02 Juni 1979
4. Pendidikan : D III Keperawatan (AKPER)
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk I (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 10 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.990.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Husaini 15/05/1975 17/04/2006 Wiraswasta Suami
2 Raifa Asyura 13/08/2007 - SD AK
3 Asyifatu Haifa 01/10/2014 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM MARLIANA

PembinaTk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19790602 200801 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SRI WAHYUNI
2. NIP : 19810616 200801 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Beurawang, 16 Juni 1981
4. Pendidikan : D III Kebidanan (AKBID)
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 16 Tahun 00 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.990.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)

d. Jumlah anak seluruhnya ( ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM Sri Wahyuni

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19810616 200801 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : KHAIRIAH
2. NIP : 19790715 200801 2 002
3. Tempat/Tgl. Lahir : Samb. Baro, 15 Juli 1979
4. Pendidikan : D-III Kesehatan Lingkungan
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk I (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 10 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.990.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Baihaki 12-07-1975 24/09/2001 Jualan Suami
2 Rizki Makshum 12/09/2002 - MAN AK
3 Salamuddin 02/03/2006 - MIN AK
4 Chairul Haqqi 16-01-2011 - MIN AK
5 Arkan Alfaiz 31-10-2016 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 4 (Empat) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM KHAIRIAH

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19790715 200801 2 002

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Hj. NURHAYATI
2. NIP : 19680907 199003 2 003
3. Tempat/Tgl. Lahir : Mns. Mesjid, 7 September 1968
4. Pendidikan : PPB A ( Bidan )
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I (III/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 27 Tahun 08 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.912.600,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Pustu Blang Rheue Kec. Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 H. Abdullah 1962 12/10/2007 Wiraswasta Suami

d. Jumlah anak seluruhnya - ( - ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM Hj. NURHAYATI

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19680907 199003 2 003

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AZIZAH. S. TP
2. NIP : 19790920 200112 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Bale Ulim, 20 September 1979
4. Pendidikan : S – 1 Teknologi Pertanian
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata (III/c)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 10 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 10 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.116.500,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Ismadi 30/031972 14/01/2001 Wiraswasta Suami
2 Muhammad Rizky 17/10/2001 - SMU AK
3 Fathan Alfarizi 14/02/2007 - SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM A z i z a h, S. TP

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19790920 200112 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MARYAM
2. NIP : 19690101 199203 2 006
3. Tempat/Tgl. Lahir : Blang Cut
4. Pendidikan : PPB A (Bidan)
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk 1 (III/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 21 Tahun 11 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.293.100,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Abdul Majid 1969 09/02/1998 Wiraswasta Suami
2 Yuyun Mastura 16/02/1999 - Mahasiswa AK
3 Muhammad Ibrar 01/01/2004 - SD AK
4 Muhammad Noer Khalis 11/09/2008 - SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM MARYAM

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19690101 199203 2 006

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ROSNITAWATI
2. NIP : 19770510 200801 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Meunasah Mesjid, 10 Mei 1977
4. Pendidikan : D III Keperawatan
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk I (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 10 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.990.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Sudirman 10/09/1973 09/08/2000 Wiraswasta Suami
2 Zuhdi Maulana 25/05/2001 - SMA AK
3 Alif Al-Akbar 01/05/2007 - SD AK
4 Muhammad Faizan 10/07/2014 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM ROSNITAWATI

Pembina Tk.I /NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19770510 200801 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : JAMALIAH
2. NIP : 19700415 200604 2 002
3. Tempat/Tgl. Lahir : Kuta Glumpang, 15 April 1970
4. Pendidikan : PPB A (Bidan)
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur Tk.I (II/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 23 Tahun 01 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.115.700,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)

d. Jumlah anak seluruhnya - ( - ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM JAMALIAH

Pembina Tk.I /NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19700415 200604 2 002

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RATNA JUWITA
2. NIP : 19740305 200701 2 004
3. Tempat/Tgl. Lahir : Mns. Pu`uk, 05 Maret 1974
4. Pendidikan : Akbid
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 07 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 19 Tahun 08 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.052.200,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)

d. Jumlah anak seluruhnya - ( - ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM Ratna Juwita

PembinaTk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19740305 200701 2 004

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : BAHRON
2. NIP : 19701203 200701 1 004
3. Tempat/Tgl. Lahir : Reuleuet, 3 Desember 1970
4. Pendidikan : D-III Keperawatan
5. Jenis Kelamin : Pria
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda(III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 18 Tahun 04 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.084.200,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)

d. Jumlah anak seluruhnya - ( - ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM BAHRON

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19701203 200701 1 004

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURLINA
2. NIP : 19771210 200801 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Geulanggang, 10 Desember 1977
4. Pendidikan : D-III Kesehatan Lingkungan
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I ( III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 10 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp .2.990.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Mukhtar 01/04/1973 03/02/2003 Wiraswasta Suami
2 Ziqra mullah 10/02/2004 - SMP AK
3 Zayyan Al-Aqram 01/05/2008 - MIS AK
4 Zitha Azalea 20/01/2017 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM NURLINA

Pembina Tk.I / NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19771210 200801 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : WIDYAWATI, S. TP
2. NIP : 19761114 200012 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Dayah U Paneuk, 14 November 1976
4. Pendidikan : S – 1 Teknologi Pertanian
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata (III/c)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 16 Tahun 01 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.214.700,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 M. Nasir 13/04/1968 02/06/2001 Wiraswasta Suami
2 M. Hafizh Akrabi 18/07/2002 - SMP AK
3 Zayyan Fuadillah 23/07/2007 - MIN AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM Widyawati, S. TP

Pembina Tk.I / NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19761114 200012 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MIRZAGIA
2. NIP : 19780808 200801 2 004
3. Tempat/Tgl. Lahir : Mesjid Tuha, 08 Agustus 1978
4. Pendidikan : PPB C (Bidan)
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur (II/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 01 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 20 Tahun 08 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.928.300,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Hanifah 05/04/1964 23/04/1997 Swasta Suami
2 Putri Zuhra Fonna 03/07/1998 - Mahasiswa AK
3 Nasya Aura Huzaifah 20/05/2001 - SMA AK
4 Asyilah Zahira 26/06/2006 - SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM MIRZAGIA

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19780808 200801 2 004

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ROSMALA DEWI
2. NIP : 19760822 200701 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Blang Awe, 22 Agustus 1976
4. Pendidikan : S-1 Technologi Pangan dan Gizi
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk.1 (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 10 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.990.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Zulkifli 29/09/1975 23/03/2006 Wiraswasta Suami
2 Nadiatul Khaira 16/08/2007 - SD AK
3 Hajjul Karami 03/01/2011 - MIN AK
4 Akifa Naila 07/07/2017 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM ROSMALA DEWI

Pembina Tk. I /NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19760822 200701 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : FARIDAHANI
2. NIP : 19801121 200801 1 002
3. Tempat/Tgl. Lahir : Blang Cari, 21 November 1980
4. Pendidikan : D-III Kebidanan
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur Muda (II/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 08 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 17 Tahun 00 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.838.900,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Iskandar S 10/05/1978 02/08/2000 Wiraswasta Suami
2 Muhaimin Al-Farisi 02/08/2001 - MAS AK
3 Muhammad Asyafi Al-Farisi 26/09/2004 - SMP AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk dalam
daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM FARIDAHANI

Pembina Tk.I /NIP. 19670520 198903 1 010 NIP. 19801121 200801 1 002

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SURYANI
2. NIP : 19621010 198901 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Babah Krueng, 10 Oktober 1962
4. Pendidikan : Sekolah Pembantu Penilik Hygiene (SPPH)
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I (III/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 03 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 28 Tahun 11 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.912.600,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 A. Jalil 1958 23/04/1993 Wiraswasta Suami
2 Muhammad Ridha 15/031994 - Mahasiswa AK
3 Muhammad Thiyalis 09/09/1997 - Santri AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM Suryani

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19621010 198901 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURDIN, STP
2. NIP : 19730408 199503 1 004
3. Tempat/Tgl. Lahir : Reuleuet, 08 April 1973
4. Pendidikan : S-1 Technologi Pertanian
5. Jenis Kelamin : Pria
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 07 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 20 Tahun 07 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.565.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Nurlaila 28/04/1977 26/07/2002 PNS Isteri
2 Dhuhri Maulana 08/06/2003 - MTsN AK
3 Muhammad Subhan 20/02/2005 - SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM NURDIN, STP

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19730408 199503 1 004

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : FITRIAH
2. NIP : 19771109 200701 2 017
3. Tempat/Tgl. Lahir : Mns. Bueng / 9 – 11 - 1977
4. Pendidikan : D III Kesling (AKL)
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 10 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.990.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Syakban 12/12/1969 11/09/2000 Wiraswasta Suami
2 Shafly 28/07/2001 - SMK AK
3 Irsya Fandy 16/09/2006 - SD AK
4 Muhammad Raisul 17/ 08/ 2015 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM FITRIAH

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19771109 200701 2 017

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ARYANI
2. NIP : 19660507 198901 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Meuko Dayah, 7 Mei 1966
4. Pendidikan : S-1 Tekhnologi Pertanian
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional Umum
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata (III/c)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 21 Tahun 03 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 28 Tahun 11 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.639.900,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Teuku Nasrun 05/04/1964 09/05/1993 Wiraswasta Suami
2 Teuku Asril Ghiffari 25/03/1997 - Mahasiswa AK
3 Cut Nora Rizkina 02/10/2001 - MA AK
4 Teuku Muhammad Al-Azizi 21/06/2006 - MIN AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM ARYANI

Pembina Tk. I /NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19660507 198901 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Hj. AZIZAH
2. NIP : 19740808 199302 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Pulo Lhok, 8 Agusutus 1974
4. Pendidikan : D-III Kebidanan
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I (III/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 24 Tahun 11 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.677.300,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)

d. Jumlah anak seluruhnya - ( - ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM Hj. AZIZAH

Pembina Tk. I /NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19740808 199302 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MARLINA
2. NIP : 19790801 200801 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Tijien Husen, 1 Agustus 1979
4. Pendidikan : D III Kebidanan (AKBID)
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 16 Tahun 00 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.990.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Ibrahim 07/071979 17/02/2003 Wiraswasta Suami
2 Abdul Fattah 12/02/2004 SMP AK
3 Aura Azilla 25/01/2007 SD AK
4 Maisarhawa 11-11-2011 TK AK
5 Faiz Muzayyan 08-09-2014 - AK
-
6 Farah Azzahra 11-06-2016 AK

d. Jumlah anak seluruhnya 5 (lima) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM Marlina

Pembina Tk.I / NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19790801 200801 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURLAILA
2. NIP : 19790926 200801 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Mj. Ulim Baroh / 26 September 1979
4. Pendidikan : D III Analis Kesehatan (AAK)
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 10 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.990.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Nasruddin 04/04/1976 03/07/2004 Wiraswasta Suami
2 Farhan Saputra 17/03/2005 - SMP AK
3 Rava Aditya 24/01/2010 - MIN AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM NURLAILA

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19790926 200801 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : JAILANI
2. NIP : 19711004 200701 1 004
3. Tempat/Tgl. Lahir : Mns. Mesjid, 4 Oktober 1971
4. Pendidikan : D-III Keperawatan
5. Jenis Kelamin : Pria
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda TK. 1 (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 17 Tahun 04 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.084.200,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 SAMSIDAR 26/06/1981 09/01/2008 PNS Isteri
2 AKBAR JAIDAR 25/11/2008 - MIN AK
3 SYIRAFI JAIDAR 23/07/2011 - TK AK
4 ALYA SAPUTRI 04/11/2014 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 ( tiga ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 Novenber 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM JAILANI

Pembina Tk.I / NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19711004 200701 1 004

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ASNIATI
2. NIP : 19721231 200801 2 004
3. Tempat/Tgl. Lahir : Paya Seutuy, Tahun 1972
4. Pendidikan : D-III Kesehatan Lingkungan
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 10 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.990.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Mahdi 09/04/1979 03/07/2004 Wiraswasta Suami
2 Ahmad Jauhari 01/04/2010 - MIN AK
3 Nafisatun Nisak 20/05/2012 - TK AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM ASNIATI

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19721231 200801 2 004

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURLIZA
2. NIP : 19790219 200801 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Pulo Lhok, 19 Februari 1979
4. Pendidikan : D-III Keperawatan
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 10 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.990.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Muhammad 10/04/1971 21/10/2002 Wiraswasta Suami
2 Chairul Ichsan 05/07/2003 - MTsN AK
3 Wilda Zuhra 30/08/2004 - MTsN AK
4 Putri Balqis 19/10/2007 - MIN AK
5 Qanita Zakia 03-12-2012 - PAUD AK

d. Jumlah anak seluruhnya 4 (Empat) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM NURLIZA

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19790219 200801 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ROSNIAH
2. NIP : 19790907 200801 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Uleegle, 7 September 1979
4. Pendidikan : D III Kesling (AKL)
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 10 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.990.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Sofyan 06/02/1977 18/09/2003 Petani Suami
2 M. Husnul Mubaraq 01/06/2004 - SMP AK
3 Muhammad Khalis 04/05/2009 - SD AK
4. Syafiq Al Muthi’i 07/09/2016 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM Rosniah

Pembina Tk. I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19790907 200801 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SURIANI
2. NIP : 19770923 200801 2 002
3. Tempat/Tgl. Lahir : Sabang, 23 September 1977
4. Pendidikan : PPB C (Bidan)
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk. 1 (II/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 01 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 19 Tahun 08 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.928.300,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Mustafa Usman 17/08/1974 16/12/2012 Polri Suami
2 Nabillah Novita 12/12/2005 SD AK
3 M. Alil Akbar 25/09/2014 - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 ( dua ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM Suriani

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19770923 200801 2 002

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : CUT ELIWATI
2. NIP : 19730610 200701 2 003
3. Tempat/Tgl. Lahir : Nanggrhoe, 10 Juni 1973
4. Pendidikan : D-III Kebidanan (Akbid)
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur (II/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 21 Tahun 11 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.928.300,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1. Jumadi 17-07-1971 25-04-1997 Wiraswasta Suami
2. Yuswandi 10-02-2001 SMA AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM CUT ELIWATI

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19730610 200701 2 003

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURUL HAYATI
2. NIP : 19680114 199006 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Aleu Keumiki, 14 Januari 1968
4. Pendidikan : SD
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional/Struktural/Pelaksana
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Juru TK I ( II/a)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 04 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 18 Tahun 05 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.25 Th. 2010 : Gaji Pokok Rp. 2.284.400,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 M. Yacob 1962 02-04-1982 Wiraswasta Suami
-
2 Mahmuddin 09-10-1991 AK
-
3 Muyasir 22-11-1997 - AK
-
4 Sufiatul Mauizza 28-02-2006 AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM NURUL HAYATI

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19680114 199006 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SYAMSUDDIN
2. NIP : 19700811 199905 1 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Cot Seutui, 11 Agustus 1970
4. Pendidikan : SMP
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional/Struktural/Pelaksana
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur Muda (II/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 05 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 16 Tahun 06 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.533..400,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 Jamaliah 28-12-1972 01-06-1990 IRT Isteri
2 Misrahuddin 07-05-1991 Mahasiswa AK
3 Wahyuni 14-12-1994 Mahasiswi AK
4 Mirza 03-06-1998 Siswa AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM SYAMSUDDIN

Pembina Tk. I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19700811 199905 1 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MULYANI
2. NIP : 19771014 200801 2 002
3. Tempat/Tgl. Lahir : Keude Ulim, 14 Oktober 1977
4. Pendidikan : D-III Kebidanan
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
 Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 08 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 23 Tahun 08 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.384.900,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1. M. Halim 1971 12-06-1997 Wiraswasta Suami
2. Muksalmina 06-10-1998 Mahasiswa AK
3. Ubaydillah 10-05-2001 SMA AK
4. Mudaris 07-02-2007 SD AK
5. Muyasir 21-10-2010 SD AK
6. Muhammad Afkar 28-09-2015 - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 5 ( Lima ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM MULYANI

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19771014 200801 2 002

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURUL AFRINA
2. NIP : 19830424 201003 2001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Mesjid Tuha, 24 April 1983
4. Pendidikan : D III Keperawatan (AKPER)
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 13 Tahun 00 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.25 Th. 2010 : Gaji Pokok Rp. 2.507.800,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)

d. Jumlah anak seluruhnya - ( - ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM Nurul Afrina

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19830424 201003 2001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MARHUMAH
2. NIP : 19740131 200701 2 003
3. Tempat/Tgl. Lahir : Tijien Daboh/ 31 Januari 1974
4. Pendidikan : D-IV Kebidanan
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 22 Tahun 01 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.281.500,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1. Nadri 01-07-1966 11-03-1996 Wiraswasta Suami
2. Zakiatul Yuna 30-10-2002 SMA AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM MARHUMAH

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19740131 200701 2 003

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NANA FAHRINA
2. NIP : 19790215 200801 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Keude Ulim, 15 Februari 1979
4. Pendidikan : D-III AKL
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 10 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.990.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1. Nurdin 10-05-1973 03-03-2001 Wiraswasta Suami
2. Suhaila 23-01-2002 MAN AK
3. Naufal 22-05-2010 MIN AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM NANA FAHRINA

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19790215 200801 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : JULI FITRIANA
2. NIP : 19820715 200904 2 009
3. Tempat/Tgl. Lahir : Bireuen/ 15 Juli 1982
4. Pendidikan : D-III Kebidanan
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 14 Tahun 11 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.990.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1. Abu Bakar 14-06-1983 03-01-2008 Polri Suami
2. Ozra Aksian 09-01-2010 SD AK
3. Ahmad Alghifari 03-11-2012 TK AK
4. Ahmad Addasuqi 23-03-2016 - AK
5. Aisyah Dzakira 17-10-2017 - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM JULI FITRIANA

Pembina Tk.I/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19820715 200904 2 009

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Deviana
2. NIP : 19840316 201412 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Banda Aceh, 16 Maret 1984
4. Pendidikan : S – 1 Kedokteran Umum ( Profesi )
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional / Struktural
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 00 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 07 Tahun 00 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 2.810.200,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
yang menjadi tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)

d. Jumlah anak seluruhnya - (-) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM dr. Deviana

Pembina TK.1/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19840316 201412 2 001

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. FITRIANI
2. NIP : 19820807 201001 2 024
3. Tempat/Tgl. Lahir : Labuhan Ruku, 07 Agustus 1982
4. Pendidikan : S – 1 Kedokteran
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional / Struktural
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I (III/d)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 11 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 10 Tahun 01 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.053.000,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
yang menjadi tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1. Mulyadi, SH. MH 02-02-1980 03-10-2009 Polri Suami
2. Faisz Mubarraq Mulfy 13-07-2010 MIN AK
3. Furqan Brilliant Mulfy 05 -10-2014 PAUD AK
4. Faresta Raditya Mulfy 26-07-2016 PAUD AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 01 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM dr. Fitriani

Pembina TK.1/NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19820807 201001 2 024

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : BASRI
2. NIP : 19731105 200701 1 003
3. Tempat/Tgl. Lahir : Nanggrhoe ( Pidie), 05 November 1973
4. Pendidikan : D-III Keperawatan
5. Jenis Kelamin : Pria
6. Agama ` : Islam
7. Status Kepegawaian/ Fungsional : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda TK. 1 (III/b)
10. Pada Instansi. Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 01 Bulan.
12. Masa Kerja Seluruhnya : 17 Tahun 04 Bulan
13. Digaji menurut PP.No.30 Th. 2015 : Gaji Pokok Rp. 3.181.300,-
14. Alamat/Tempat Tugas : Puskesmas Ulim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda, Rp. ……………. sebulan
c. Mempunyai keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan Ket :

No
Yang Menjadi Tanggungan Lahir Menikah / Sekolah AK/AT/AA *)
1 NAZIRATUL HUSNA 11/08/1978 06/07/2017 - Isteri
2 SAFIRA SALSABILA 15/01/2000 - Mahasiswi AK
3 NASYWA TALITA 27/05/2005 - SMP AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 ( dua ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Meureudu, 23 Novenber 2017

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Yang menerangkan,
Kabupaten Pidie Jaya
Sekretaris

Muhammad Juned, SKM BASRI

Pembina Tk.I / NIP. 19681231 198803 1 009 NIP. 19731105 200701 1 003

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu