SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : WIWIN KURNIA NINGSIH, A.Md.Kep / 19780912 200903 2 002

2. Tempat / Tgl. Lahir : Surabaya, 12 September 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Katholik
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / (III/a)
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah H anau Kabupaten Seruyan
9. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 01 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp.2.613.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Ampera (Perm. RSUD Hanau) Kel. Pembuang Hulu Kec. Hanau

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. – sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. – sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

Tanggungan Sekolah (AK.AT.AA)
Kelahiran Perkawinan
1 OSDIN HASUGIAN 16 Oktober 1981 17 Mei 2003 Suwasta Suami
2 NATSYA REVITAULI. H 06Februari 2004 - SMP AK
3 KEVIN ARTARAJA. H 22 Maret 2005 - SMP AK
4 AXEL JURO VINCENT. H 04 September 2013 - TK AK
d. Jumlah anak seluruhnya : ( 3 ) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pembuang Hulu,23 Januari 2019

Mengetahui :
Plt. Direktur RSUD Hanau
Kabupaten seruyan, Yang Menerangkan,

dr. GIL DA SILVA WIWIN KURNIA NINGSIH, A.Md.Kep

Penata Muda Tk. I (III/b) Penata Muda (III/a)
NIP. 19660126 201406 1 001 NIP. 19780912 200903 2 002

Keterangan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : NURUL MAWADAH, A.Md.Kep / 19890203 201101 2 010

2. Tempat / Tgl. Lahir : Pembuang Hulu, 03 Februari 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Mahir
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / (III/a)
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Hanau Kabupaten Seruyan
9. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 03 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp.2.613.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Muslimin, Pembuang Hulu Kecamatan Hanau

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. – sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. – sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

Tanggungan Sekolah (AK.AT.AA)
Kelahiran Perkawinan
1 H. DEMMIE 02 Agustus 1986 12 Maret 2013 Swasta
2 RAFFI AHMAD 12 Maret 2015 - - AK
d. Jumlah anak seluruhnya : ( satu ) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pembuang Hulu, 10 Oktober 2018

Mengetahui :
Plt. Direktur RSUD Hanau
Kabupaten seruyan, Yang Menerangkan,

dr. GIL DA SILVA NURUL MAWADAH, A.Md.Kep

Penata Muda Tk. I (III/b) Penata Muda (III/a)
NIP. 19660126 201406 1 001 NIP. 19890203 201101 2 010

Keterangan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : AGUS NURWIJAYA, S.Kep.,Ns / 19780101 201001 1 011

2. Tempat / Tgl. Lahir : Nganjuk, 01 Januari 1978
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Kasubbag Tata Usaha
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK. I/ (III/b)
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Hanau Kabupaten Seruyan
9. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 03 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp.2.424.700,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Perumdin RSUD Hanau

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. – sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. – sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

Tanggungan Sekolah (AK.AT.AA)
Kelahiran Perkawinan
1 FERYWATI 10 September 1978 26 Desember 1997 Honorer
2 IFARTANDI WIJAYA HADI 19 Januari 1999 - Mahasiswa AK
PRATAMA PUTRA
3 GADIZHA BRAINSESOCA 24 Mei 2007 - Pelajar AK
GALAN WIJAYA
4 BEVAN OZIEL ABRIZAM 21 Juli 2017 - - AK
WIJAYA

d. Jumlah anak seluruhnya : ( tiga ) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pembuang Hulu, 19 Oktober 2018

Mengetahui :
Plt. Direktur RSUD Hanau
Kabupaten seruyan, Yang Menerangkan,

dr. GIL DA SILVA AGUS NURWIJAYA, S.Kep.,Ns

Penata Muda Tk. I (III/b) Penata Muda TK. I/ (III/b)
NIP. 19660126 201406 1 001 NIP. 19780101 201001 1 011

Keterangan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : NURMA SULISTIYAWATI, A.Md.Kep / 19880312 201001 2 004

2. Tempat / Tgl. Lahir : Anjungan, 12 Maret 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Mahir
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK. I/ (III/b)
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Hanau Kabupaten Seruyan
9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 09 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 2.950.600,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Perumdin RSUD Hanau

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. – sebulan
c. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. – sebulan
d. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

Tanggungan Sekolah (AK.AT.AA)
Kelahiran Perkawinan
1 IRWAN WAHYUPI 10 November 1983 26 Januari 2013 PNS
2 IQBAL ABIYANUR AZZAMY 17 Oktober 2013 - Siswa AK
3 AHMAD SYAKIR 09 September 2019 - - AK

e. Jumlah anak seluruhnya : ( dua ) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pembuang Hulu, 24 Februari 2020

Mengetahui :
Plt. Direktur RSUD Hanau
Kabupaten seruyan, Yang Menerangkan,

dr. ATET KURNIADI, Sp. KFR NURMA SULISTIYAWATI, A.Md.Kep

Penata Tingkat I (III/d) Penata Muda TK. I/ (III/b)
NIP. 19770626 200604 1 018 NIP. 19880312 201001 2 004

Keterangan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : ENI WULANDARI, A.Md.Kep / 19880920 201001 2 001

2. Tempat / Tgl. Lahir : SAMPIT, 20 September 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Mahir
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK. I/ (III/b)
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Hanau Kabupaten Seruyan
9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 09 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 2.950.600,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Perumdin RSUD Hanau

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. – sebulan
c. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. – sebulan
d. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

Tanggungan Sekolah (AK.AT.AA)
Kelahiran Perkawinan
1 ERIKO FEBRIYANTO 05 Februari 1989 02 November 2018 Wiraswasta
2 MUHAMMAD EZHAR 08 Oktober 2019 - - AK
ALFARIZQI

e. Jumlah anak seluruhnya : ( satu ) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pembuang Hulu, 24 Februari 2020

Mengetahui :
Plt. Direktur RSUD Hanau
Kabupaten seruyan, Yang Menerangkan,

dr. ATET KURNIADI, Sp. KFR ENI WULANDARI, A.Md.Kep

Penata Tingkat I (III/d) Penata Muda TK. I/ (III/b)
NIP. 19770626 200604 1 018 NIP. 19880920 201001 2 001

Keterangan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu