Formulir Asesmen Awal Rajal Kebidanan
Formulir Asesmen Awal Rajal Kebidanan
Formulir Asesmen Awal Rajal Kebidanan
Nama :
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
KU :.......... LILA* :.......... cm Nyeri : Tidak
TD :.......... mmHg RR :.......... x/mnt Ya, di :____________________
Nadi :.......... x/mnt Suhu :.......... ⁰C Metode : NRS / VAS / WBF
BB :.......... kg TB :.......... cm Skor :____________________ Kategori : Ringan / Sedang / Berat
SOSIAL BUDAYA
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Buddha Lainnya :_________________
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK Akademi/PT Pasca Sarjana Lainnya :_________________
Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Lainnya :______________________________
Suku : ______________________________________________________________________________________
Kewarganegaraan : ______________________________________________________________________________________
RESPON EMOSI
Takut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Sedih Menangis Senang
Takut Mampu menahan diri Cemas Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung