RM.RI.02.7.

2019

Nama:

PENGKAJIAN PASIEN POPULASI KHUSUS Tgl Lahir: L/P

No. Rm:
RSUD WAIBAKUL

Diagnosa Medik:
Ruang/Kamar/Bed:

a. Geriatrik
Gangguan Penglihatan :
 Tidak  Ya, ___________________________________________________________
Gangguan Pendengaran :
 Tidak  Ya, ___________________________________________________________
Gangguan Berkemih :
 Tidak  Ya :  Inkontinensia  Disuria  Poliuria  Oliguria  Anuria
Gangguan Daya Ingat :
 Tidak  Ya, ______________________________________________________
Gangguan Bicara :
 Tidak  Ya, ______________________________________________________
b. Penyakit Menular
Pasien mengetahui penyakit saat ini :
 Tahu  Tidak
Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari :
 dokter  perawat/bidan  keluarga  lain-lain: _______
Menerima informasi jangka waktu pengobatan :
 Ya, ______________ mggu/bln/thn  Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin :
 Tidak  Ya, di ___________________________________________________
Cara penularan :
 airbone  droplet  kontak langsung  cairan tubuh
Penyakit penyerta:
 Tidak  Ya, _____________________________________________________________
c. Penyakit Penurunan Daya Tahan Tubuh
Pasien mengetahui penyakit saat ini :
 Tahu  Tidak
Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari :
 dokter  perawat/bidan  keluarga  lain-lain : ______
Menerima informasi jangka waktu pengobatan :
 Ya, ______________mggu/bln/thn  Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin :
 Tidak  Ya, di ____________________________________________________
Penyakit penyerta :
 Tidak  Ya, _____________________________________________________________
d. Penyakit Terminal
Keadaan umum pasien :
 Tenang  Gelisah  Berontak
Pasien menggunakan alat bantu (gigi palsu, softlens, alat bantu dengar, alat bantu jalan) :
 Tidak  Ya
Apakah ada :
 mual  muntah  kesulitan pernafasan  opstipasi  kembung  nadi lemah
 tekanan darah turun  kulit dingin  lain-lain : ________________________________________________
 Tindakan yang dilakukan : _______________________ Respon pasien : _________________________________
______________________________________________
________________________________________________

Apakah ada perasaan :

 putus asa  penderitaan  bersalah/pengampunan
Keluarga menghendaki pelayanan pendampingan petugas kerohaniawan :
 Ya  Tidak
Anggota keluarga yang diperlukan bila perawatan di rumah :
 Ada  Tidak
Dukungan keluarga dan pemberi pelayanan lain :
 Tidak  Ya, ____________________________________
Bila Ya :
 Kebersihan diri  Mengontrol rasa sakit  membebaskan jalan nafas  mobilisasi  nutrisi

 Lain-lain : ____________________________________________________________________________
Kebutuhan alternatif atau pelayanan lain :
 Tidak  Ya, ______________________________________________
Cara mengatasi : ____________________
Faktor risiko bagi yang ditinggalkan : __________________________
___________________________________________________________ ___________________________________

Keluarga menghendaki penghentian tindakan medis :

 Tidak RM.RI.02.7.2019
 Ya, jelaskan : ______________________________
_________________________________________

e. Kemoterapi
Riwayat Penyakit Dahulu :  Tidak  Ada, sebutkan : ______________________________________________
___________________________________________________________

Pernah mendapat kemoterapi : Waktu terakhir diberikan : __________

 Tidak  Ya, pemberian ke _________
Cara pemberian kemoterapi :
 Suntik  minum
Obat kemoterapi yang diminum di rumah :
 Tidak ada  Ada, nama obat : _______________________________
Efek samping yang terjadi :
 Mual  muntah  Jantung berdebar  pusing  rambut rontok
 Lain-lain : ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

f. Kesehatan Jiwa
Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya :
 Ya  Tidak
Riwayat pengobatan sebelumnya :
 Ya  Tidak
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa serupa :
 Ya  Tidak
Apkah pasien bisa merawat diri sendiri :
 Ya  Tidak
Apakah pasien dapat berkomunikasi dengan baik :
 Ya  Tidak
Apakah bicara pasien dapat dipahami oleh dokter/perawat/bidan :
 Ya  Tidak
 Adakah risiko mencederai diri sendiri :
 Ya  Tidak
Adakah risiko mencederai orang lain :
 Ya  Tidak
Apakah pasien dapat memahami instruksi dokter/perawat/bidan dengan baik :
 Ya  Tidak
g. Pasien yang mengalami Kekerasan/Penganiayaan
Apakah anda mengalami kekerasan/penganiayaan : :
 Ya  Tidak
Jenis kekerasan/penganiayaan apa yang dialami : _______________________________________

Sudah berapa lama mengalami tindak kekerasan/penganiayaan : _______________________________________

Seberapa sering anda mengalami kekerasan/penganiayaan : _______________________________________

Siapa yang melakukan kekerasan/penganiayaan : _______________________________________

 Tidak
Apakah korban memerlukan pendampingan :
 Ya

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN

 Bersihan jalan nafas tdk efektif  Kerusakan pertukaran gas  Pola nafas tdk efektif  Nyeri
 Penurunan curah jantung  Intoleransi aktivitas  Risiko cidera  Kelebihan/kurang volume cairan
 Perubahan perfusi jaringan jantung paru/jaringan otak/perifer  Gangguan mobilitas fisik  Diare
 Konstipasi  Perubahan nutrisi kurang/lebih dari kebutuhan  Risiko infeksi/Sepsis
 Keseimbangan cairan & elektrolit  Gangguan integritas kulit/jaringan  Hipertermia/hipotermia
 Inkontinensia/Retensio urine  Gangguan komunikasi verbal  Kurang perawatan diri  Konflik peran
 Cemas  Gangguan pola tidur  Harga diri rendah  Koping individu tdk efektif  Tumbuh kembang
 Menyusui kurang efektif  Potensial komplikasi syok anafilaktik  Perdarahan  Risiko jatuh
 Diagnosa Kebidanan : _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

 Lain-lain : _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Pengkajian selesai tanggal/jam :

Perawat/Bidan

(__________________________)

Tanda tangan dan Nama terang