PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RS UMUM RATIH KEDIRI
DAN
UPTD PUSKESMAS BLABAK
DENGAN
Nomor :
Nomor : 445 / 7125 / 418.25.3. 64 / 2019
Tentang
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini selasa tanggal Dua Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : dr. H. SURINTO, MK,SpOG
Jabatan : Direktur RS Umum Ratih Kota. Kediri
Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatanya tersebut, untuk dan atas nama RS
Umum Ratih Kota. Kediri, berkedudukan di jalan Penanggungan No. 32 Kota Kediri ,untuk
selanjutnya dalam perjanjian disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : drg. SHANTI DEWI WIDYASARI
NIP : 19770323 200501 2 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Blabak Kabupaten Kediri
Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatanya tersebut, untuk dan atas nama UPTD
Puskesmas Blabak, berkedudukan di Jl. Raya Kediri Blitar 304 Blabak Kec.KandatKab.
Kediri,untukselanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARAPIHAK, dan masing-masing PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
Rujukan Pelayanan Kesehatan dengan dasar hukum sebagai berikut :
1. Undang- Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Pratik Kedoteran;
2. Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ;
3. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

Paraf Pihak I Pihak II

 Pasal 1
DIFINISI DAN PENGERTIAN
1. RS Umum Ratih Kota Kediri adalah Rumah Sakit Umum tipe D non pendidikan yang
memiliki dan dikelola oleh yayasan yang berlokasi di kota Kediri.
2. UPTD Puskesmas Blabak adalah Puskesmas UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
yang berlokasi di jalan Raya Kediri Blitar No. 304 Blabak Kab. Kediri.
3. Pasien adalah Pasien dari PIHAK KEDUA yang membutuhkan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit PIHAKPERTAMA.
4. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan yang diberikan kepada seseorang
dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.
5. Gawat Darurat adalahsuatu keadaan yang dapat mengancam jiwa/keselamatan seseorang
sehingga harus segera mendapat perolongan medis. Pelayanan Gawat Darurat adalah
pelayanan kesehatan lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau
menanggulangi resiko yang dapat mengancam jiwa/keselamatan.
6. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa harus tinggal di ruang rawat inap.
7. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam
rangkadiagnosis, pengobatan dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat
tidur rawat inap.
8. Tarif Layanan adalah sebagaian atau seluruh biaya penyelenggara kegiatan layanan di rumah
sakit yang dibebankan kepada masyarakat atau penjamin sebagai imbalan jasa layanan yang
diterima.
Pasal 2
LATAR BELAKANG
1. Bahwa PIHAK KEDUA membutuhkan rujukan pelayanan kesehatan yang terdapat di rumah
sakit PIHAK PERTAMA.
2. Bahwa PIHAK KEDUA bersedia untuk melaksanakan perjanjian kerjasama Rujukan
Pelayanan Kesehatan.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud perjanjian kerjasama ini adalah memberikan landasan hukum dalam pelaksanaan
rujukan pelayanan kesehatan dan pelaksanaan regional sistem rujukan.
2. Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah meningkatkan pelayanan kesehatan dan memenuhi
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien PIHAK KEDUA yang diwujudkan dalam sistem
rujukan yang berkelanjutan.

Paraf Pihak I Pihak II

 Pasal 4
RUANG LINGKUP
1. Rujukan pelayanan kesehatan tersebut meliputi rujukan pasien dan pasien peserta BPJS
Kesehatan.
2. Pelayanan kesehatan meliputi pelayanan gawat darurat, rawat jalan, perawatan atau
pengobatan lanjutan, canggih atau khusus antara lain Tuberkulosis, Kegawatan Obstetri dan
Neonatus, dsb.
3. PIHAK KEDUA dengan persetujuan PIHAK PERTAMA melakukan prosedur rujukan ke
unit pelayanan yang ada di PIHAK PERTAMA.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. Memberikan pelayanan rujukan yang profesional kepada pasien dari PIHAK KEDUA.
2. Menjaga kode etik kedokteran, standar profesi dan standar pelayanan medik yang berlaku.
3. Mengirimkan rujukan balik pasien BPJS PIHAK KEDUA yang pernah dirujuk ke PIHAK
PERTAMA dengan kondisi kesehatan sudah dapat dilayani kembali oleh PIHAK KEDUA.
4. Menerima rujukan pasien untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut dari PIHAK KEDUA
sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati.
5. Menerima informasi tentang rekam medis pasien dari PIHAK KEDUA selama menjalani
pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. Memberikan pelayanan dengan baik sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku untuk
pasien yang akan dirujuk ke PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan surat rujukan serta seluruh kelengkapan yang dibutuhkan untuk proses merujuk
ke PIHAK PERTAMA.
3. Memberikan informasi rekam medis pasien dari PIHAK KEDUA selama menjalani
pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA.
4. Bertanggung jawab terhadap Live Saving pasien yang akan dirujuk dan diperkirakan dapat
sampai ke tempat yang dituju dengan selamat.
5. Berhak mengirimkan rujukan pasien PIHAK KEDUA yang membutuhkan pelayanan
kesehatan yang lebih lengkap ke PIHAK PERTAMA.
6. Berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang baik untuk pasien yang sebelumnya berobat
di PIHAK KEDUA dan akhirnya dirujuk ke PIHAK PERTAMA.
7. Berhak menerima rujukan balik pasien BPJS PIHAK KEDUA yang pernah dirujuk ke PIHAK
PERTAMA dengan kondisi kesehatan sudah dapat dilayani kembali.Pasal 7
PROSEDUR RUJUKAN

Paraf Pihak I Pihak II

1. Pasien rujukan harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk yang disertai dengan surat
Rujukan dan Resume Medik, adapun kreteria pasien yang dirujuk adalah dengan memenuhi
salah satu dari :
a. Hasil pemeriksaan Fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi;
b. Hasil pemeriksaan Fisik dengan pemeriksaan penunjang medik ternyata tidak mampu
diatasi;
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus
disertai pasien yang bersangkutan;
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan dengan serana kesehatan yang lebih mampu.
2. Bila ada indikasi merujuk, PIHAK KEDUA dapat langsung menghubungi
PIHAKPERTAMA.
3. PIHAKPERTAMA akan mengkonfirmasikan kembali pada PIHAKKEDUA tentang kesiapan
penerimaan rujukan.
4. Pasien PIHAK KEDUA bisa dilayani di ruang IntensiveCareUnit (ICU) apabila diruang ICU
tersebut :
a. Sudah ada tempat tidur kosong;
b. Alat penunjang bantuan hidup dasar (ventilator) tersedia / terpenuhi.

Pasal 8
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
1. Pembayaran pelayanan kesehatan untuk pasien umum atau swasta ditagihkan langsung
kepada pasien yang bersangkutan dengan tarif yang berlaku di PIHAK PERTAMA.
2. Pembayaran pelayanan kesehatan untuk pasien peseta BPJS kesehatan, dilakukan sesuai
syarat dan prosedur yang telah disepakati oleh PIHAK PERTAMA dengan BPJS Kesehatan.

Pasal 9
KORESPONDENSI
1. Semua Pemberitahuan yang diperlukan untuk disampaikan oleh salah satu pihak kepada
pihak lainnya dalam perjanjian ini akan dianggap telah diserahkan apabilatanda
penerimaan yang sah dari pihak menerima pemberitahuan itu, dan setiap pemberitahuan
wajib dialamatkan kepada :
PIHAK PERTAMA: RS Umum Ratih Kota Kediri
Jl. Penanggungan No. 32 Kota Kediri
Email: rsu_ [email protected]
Telp.(0354) 779500

Paraf Pihak I Pihak II

 PIHAK KEDUA : UPTD PUSKESMAS BLABAK
Jl. Raya Kediri Blitar No. 304 Kec. Kandat Kab.Kediri
Email :[email protected]
Telp. (0354) 478937
2. Semua pihak dapat pindah alamat dengan memberitahukan secara tertulis kepada pihak
lainnya, dengan jangka waktu 14 (empat belas) hari sebelum pindah alamat.
Pasal 10
JANGKA WAKTU & PERPANJANGAN / PENGHENTIAN PENJANJIAN
1. Pelaksanaan perjanjian berlaku selama 1 (satu) tahun sejak tanggal dua puluh bulan agustus
(20-08-2019) dan akan berakhir pada tanggal sembilan belas bulan delapan tahun dua ribu dua
puluh (19-08-2020).
2. Kerjasama ini akan dievaluasi secara kelembagaan dengan menghormati dan mingindahkan
ketentuan –ketentuan yang berlaku di KEDUA BELAH PIHAK.
3. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang masa berlakunya sesuai kesepakatan PARA
PIHAK dengan mengirimkan surat permohonan perpanjangan terlebih dahulu dari salah satu
PIHAK kepada PIHAK lainyang selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum masa berlaku
perjanjian ini berakhir.
4. Perjanjian Kerjasama ini dapat dihentikan sebelum masa berlakunya sesuai kesepakatan
PARA PIHAK dengan mengirimkan surat penghentian perjanjian kerjasama terlebih dahulu
dari salah satu PIHAK kepada PIHAK yang lain selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum
penghentian tersebut dikehendaki.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila didalam melaksanakan Perjanjian ini terjadi perselisihan dan perbedaan pendapat
sehubungan dengan perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan
secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila dengan jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak mencapai mufakat maka
para pihak sepakat untuk diselesaikan melalui jalur hukum dan memilih tempat
kedudukan hukum (domisili) yang tetap dikantor Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri.
Pasal 12
FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan Force Majeuredalam Perjanjian Kerjasama ini adalah suatu
keadaan yang terjadi diluar batas kemampuan kedua belah pihak yang menyebabkan pihak
yang mengalami tidak dapat melaksanakan atau terpakas menunda pelaksanaan kewajiban
dalam perjanjian ini. Force Majeure ini meliputi bencana alam, huru-hara, banjir, perang,
blokade ekonomi, revolusi, pemogokan umum, kebakaran dan Kebijakan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini.

Paraf Pihak I Pihak II

2. Dalam hal ini terjadiForce Majeure, maka pihak yang mengalami Force Majeure seperti
tersebut dalam pasal 8 ayat 1 harus menyampaikan laporannya kepada pihak lainnya
secara tertulis, paling lambat 14 hari kalender sejak terjadinya Force Majeuredisertai
keterangan dari pihak yang berwenangmenyatakan adanya peristiwa tersebut.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
harikalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian
ini.
4. Semua kerugian dan biaya ditangguhkan oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.
Pasal 13
HAL-HAL LAIN
Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini atau apabila ada perubahan-
perubahan yang dianggap perlu akan diatur lebih lanjut dalam Addendum yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
Pasal 14
PENUTUP
1. Demikian Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan isi yang
sama, bermatrai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta ditandatangani
oleh wakil-wakilyang berwenang dari Para Pihak;
2. Masing-masing memiliki satu rangkap untuk dilaksanakan sejak tanggal efektif dengan
itikad baik dan penuh tanggung jawab;
3. Pelaksanaan perjanjian kerjasama berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh para pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD DIREKTUR
PUSKESMAS BLABAK RS UMUM RATIH KEDIRI
KABUPATEN KEDIRI

drg. SHANTI DEWI WIDYASARI dr. H. SURINTO, MK,SpOG

NIP. 19770323 200501 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

Paraf Pihak I Pihak II
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLABAK
Jln. Kediri – Blitar No.304 KandatKac. Kandat Kab.Kadiri
Telp. ( 0354 ) 478937 email: [email protected]
KEDIRI
Kodepos : 64173

PERJANJIAN KERJA SAMA ( MOU )

ANTARA
RS UMUM RATIH KOTA KEDIRI
DAN
UPTD PUSKESMAS BLABAK KABUPATEN KEDIRI

TENTANG PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN

TAHUN 2019

UPTD PUSKESMAS BLABAK KAB.

KEDIRI

Paraf Pihak I Pihak II