Mou RS Qim

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT QIM DENGAN
PUSKESMAS GRINGSING I
NOMOR : 440 / 561 / 2022
NOMOR :
TENTANG
SISTEM PELAYANAN RUJUKAN KESEHATAN
Pada hari ini Senin tanggal tujuh belas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh dua (17-
10-2022), bertempat di Rumah Sakit Qim, Kabupaten Batang:
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. dr. RATNA ISMOYOWATI, MARS, Direktur Rumah sakit QIM yang berkedudukan
dan berkantor di Jl.Urip Sumohardjo, Sambong, Batang, Jawa Tengah dalam hal
ini bertindak selaku Direktur Rumah sakit QIM dalam jabatannya tersebut yang
untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA“
2. dr.SIESKA FIRNALIA INDAH, Kepala Puskesmas Gringsing I yang berkedudukan
di Jl. Raya Kecamatan Gringsing No. 202 Kecamatan Gringsing kabupaten Batang
51281 dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut
sebagai “ PIHAK KEDUA “
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA
PIHAK “ dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “
Para pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal Pelayanan
Rujukan Kesehatan yang selanjutnya disebut “PERJANJIAN” dengan ketentuan
sebagai berikut :
BAB I
LANDASAN PERJANJIAN
Pasal 1
Berdasarkan :
1. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1277/ MENKES/SK/XI/2001 Tentang

Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran.
3. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
4. Undang-Undang Nomor 44 Tagun 2009 Tentang Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
BAB II
TUJUAN PERJANJIAN
PASAL 2
Perjanjian ini bertujuan melaksanakan kerjasama antara PIHAK KE I dengan

PIHAK KE II tentang Pelayanan Rujukan Kesehatan dari UPTD Puskesmas
Gringsing I ke Rumah Sakit Qim Kabupaten Batang menurut ketentuan ketentuan
sebagaimana yang tercantum dalam pasal-pasal perjanjian untuk melaksanakan
sistem rujukan pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.
BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3
1. Ruang lingkup kerjasama adalah pelaksanaan Sistem Pelayanan Rujukan

Kesehatan yang meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan
b. Pelayanan Rawat Inap
c. Pelayanan Gawat Darurat
d. Pemeriksaan Penunjang
2. Pelaksanaan Sistem Rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
rujukan vertikal dimana PIHAK KE I sebagai Rumah Sakit rujukan PIHAK KE II
sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat lanjutan atau sebaliknya.
BAB IV
KETENTUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pasal 4
1. PIHAK KE II akan merujuk pasien ke Rumah Sakit PIHAK KE I apabila :
a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik

dan;
b. PIHAK KE II tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan

kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau
ketenagaan.
2. PIHAK KE II yang merujuk harus mendapat persetujuan dari pasien dan / atau
keluarga pasien setelah diberi penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.
3. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang kurangnya meliputi :
a. Diagnosa dan terapi dan / atau tindakan medis yang diperlukan

b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
c. Resiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan
d. Transportasi atau penyulit yang dapat timbul selama perjalanan
4. Pasien yang akan dirujuk oleh PIHAK KE II ke tempat pelayanan tingkat lanjutan
atau Rumah Sakit sebagai PIHAK KE I harus ;
a. Dilakukan pertolongan pertama dan atau tindakan stabilitas kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai kemampuan untuk tujuan keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan.
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat
darurat.
c. Membuat surat pengantar rujukan / surat rujukan sekurang-kurangnya
memuat :
1. Identitas Pasien
2. Hasil pemeriksaan ( anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang) yang
telah dilakukan
3. Diagnosis medis
4. Terapi dan / atau tindakan yang telah diberikan
5. Tujuan rujukan
6. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan rujukan.
5. PIHAK KE I hanya menerima pasien sesuai kemampuan pelayanan yang ada di
Rumah Sakit PIHAK KE I
6. Kerjasama ini berlaku untuk pasien umum, maupun pasien dengan asuransi yang
bekerjasama dengan PIHAK KE I
7. Biaya pelayanan kesehatan dihitung berdasarkan tarif yang berlaku di RUMAH
SAKIT PIHAK KE I
8. Biaya pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut pada ayat (7) bagi pasien
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan menjadi beban asuransi atau yang
menjamin (sesuai dengan ketentuan yang berlaku) dan bagi pasien bukan peserta
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan
atau keluarga pasien
BAB V
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
PASAL 5
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu ) tahun terhitung mulai tanggal
tujuh belas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh dua ( 17-10-2022) sampai
dengan tanggal tujuh belas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh tiga (17-10-
2023).
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai dengan kebutuhan masing-masing pihak.
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 6
1. Hal ini belum diatur atau belum cukup diatur didalam surat perjanjian
ini,kemudian oleh PIHAK KE I dan PIHAK KE II dituangkan dalam perjanjian
Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeure
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain
yang secara tertulis paling lambat 7 ( tujuh ) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
( tiga puluh ) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Kesepakatan ini.
Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
PASAL 8
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakuakan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanijan ini.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
dr. Sieska Firnalia Indah dr. RATNA ISMOYOWATI, MARS

NIP. 19770706 200501 2 022

Mou RS Qim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mou RS Qim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mou RS Qim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT QIM DENGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1277/ MENKES/SK/XI/2001 Tentang

Perjanjian ini bertujuan melaksanakan kerjasama antara PIHAK KE I dengan

1. Ruang lingkup kerjasama adalah pelaksanaan Sistem Pelayanan Rujukan

KETENTUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

1. PIHAK KE II akan merujuk pasien ke Rumah Sakit PIHAK KE I apabila :

a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik

b. PIHAK KE II tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan

3. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang kurangnya meliputi :

a. Diagnosa dan terapi dan / atau tindakan medis yang diperlukan

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Sieska Firnalia Indah dr. RATNA ISMOYOWATI, MARS

Anda mungkin juga menyukai