NYERI OROFASIAL ODONTOGENIK

Definisi Nyeri Orofasial

International Association Study of Pain (IASP) mendefiniskan nyeri sebagai pengalaman
emosional dan sensorik yang tidak menyenangkan dan berhubungan dengan kerusakan
jaringan yang telah atau akan terjadi.
Sedangkan menurut Scully,C. (2008), Nyeri orofasial adalah pengalaman sensoris atau
emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kemungkinan atau memang
terjadinya kerusakan pada jaringan daerah wajah, mulut dan gigi.

Klasifikasi Nyeri Orofasial

Klasifikasi nyeri orofasial dapat didasarkan pada beberapa kriteria, seperti penyebab utama,
durasi nyeri orofasial, ataupun lokasi nyeri orofasial. Untuk lokasi nyeri orofasial, keluhan
nyeri orofasial dapat berasal dari beberapa lokasi di wajah, antara lain keluhan karena adanya
kerusakan pada gigi, adanya trauma pada wajah, ataupun nyeri yang dihasilkan karena
adanya kanker rongga mulut. Sedangkan untuk durasi, keluhan nyeri orofasial dapat diklasifi-
kasikan menjadi nyeri orofasial akut atau nyeri orofasial kronis.

Menurut International Association of Study of Pain (IASP), nyeri orofasial dapat

diklasifikasikan menjadi :
1. Neuralgia pada Kepala dan Wajah
2. Nyeri Kraniofasial karena Kelainan Muskuloskeletal
3. Nyeri pada Telinga, Hidung, dan Rongga Mulut
1) Sinusitis maksilaris
2) Odontogenik: Nyeri gigi karena kelainan dentino-enamel
3) Odontogenik: Nyeri gigi karena pulpitis
4) Odontogenik: Nyeri gigi karena periodontitis periapikal dan abses
5) Odontogenik: Nyeri Gigi Tidak Terkait Lesi (Odontalgia Atipikal)
6) Glossodynia and Sore Mouth (Lidah Terbakar dan Disestesia Oral)
7) Sindroma Gigi Retak (Cracked Tooth Syndrome)
8) Dry Socket
9) Penyakit Gingiva, Inflamasi
10) Nyeri Gigi tanpa Penyebab yang Jelas
11) Penyakit Pada Rahang, Kondisi Inflamasi
12) Kelainan dan Nyeri Lain pada Rahang yang Tidak Terspesifikasi
13) Frostbite of Face
4. Sindrom Nyeri Kepala Primer, Kelainan Vaskular, dan Sindrom Cairan Serebrospinal
5. Nyeri pada Kepala, Wajah, dan Leher karena Kelainan Psikologis
6. Kelainan sub-oksipital dan Muskuloskeletal Servikal
7. Nyeri Viseral pada Leher

Mekanisme nyeri ada 4 tahap dalam proses terjadinya nyeri (pathways nyeri), yaitu:
- Transduksi
- Transmisi
- Modulasi
- Persepsi
Proses Transduksi
Proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung saraf. Suatu
stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah menjadi suatu aktifitas
listrik yang akan diterima ujung - ujung saraf perifer (nerve ending) atau organ-organ tubuh
(reseptor meisneri,merkel, corpusculum paccini, golgi mazoni). Kerusakan jaringan karena
trauma baik trauma pembedahan atau trauma lainnya menyebabkan sintesa prostaglandin,
dimana prostaglandin inilah yang akan menyebabkan sensitisasi dari reseptor- reseptor
nosiseptif dan dikeluarkannya zat-zat mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan
menimbulkan sensasi nyeri. Keadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifer.

Proses Transmisi
Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses transduksi
melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut
mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus spino thalamicus dan
sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus spinoretikularis terutama membawa rangsangan
dari organ- organ yang lebih dalam dan viseral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih
difus dan melibatkan emosi. Selain itu juga serabut- serabut saraf disini mempunyai sinaps
interneuron dengan saraf- saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls
disalurkan ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi
nyeri.

Proses Modulasi
Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf pusat (medulla
spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara si stem analgesik endogen yang
dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis
merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik endogen (enkefalin,
endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior
medulla spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk
menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan
persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang.

Proses Persepsi
Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi, transmisi dan
modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal sebagai
persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada thalamus dengan korteks sebagai diskriminasi
dari sensorik.

Nyeri Odontogenik :
Adalah nyeri yang berasal dari pulpa gigi, biasanya timbul dari 2 macam jaringan,
yakni jaringan pulpa dan jaringan periodontium. Nyeri periodontium merupakan nyeri dalam
stomaktik. Penyebab nyeri periodontium bervariasi antara lain inflamasi periodontium akibat
sebab lokal seperti trauma, beban oklusal yang terlalu berat, gigi impaksi, akibat dari
tindakan profilaksis, perawatan endodontic, orthodonsia, preparasi mahkota, kontur gigi yang
tidak tepat, atau trauma pembedahan. Juga bisa disebabkan karena abses periodontium akut,
cidera, impaksi makanan, atau resistensi yang menurun.

Penyebab rasa nyeri lokal odontogenik dapat disebabkan karena :

1. Periodontal abses, dapat menyebabkan sakit dan pembengkakan
2. Nyeri dentin dan pulpa
 3. Nyeri periradikuler, biasanya disebabkan adanya penyebaran infeksi dari pulpa
menuju jaringan periapikal, biasanya disertai pulpitis irreversible.

Faktor yang memperngaruhi respon nyeri :

1. Usia
2. Jenis Kelamin
3. Kultur
4. Makna nyeri
5. Perhatian
6. Ansietas / cemas
7. Pengalaman masa lalu
8. Support keluarga dan sosial

Proses penilaian nyeri :

Anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menemukan sifat-sifat nyeri dengan
pertanyaan-pertanyaan seperti : nyeri didaerah mana? Dirasakan seperti apa? Sejak kapan
nyeri sering timbul? Seberapa berat nyeri yang dirasakan? Seberapa sering nyeri itu
dirasakan? Pemeriksaan harus mencakup skala penilaian dan alat-alat yang dirancang untuk
mengetahui sifat dari intensitas dan kualitas nyeri yang dikeluhkan (Welchek CM,dll. 2009).
Penilaian rasa nyeri berdasarkan PQRST (provokatif/paliatif, Qualitatif/Quantitas, Region,
Scala dan Timing)

Alat-alat penilaian Nyeri :

Terdapat 4 alat Unidimentional Pain Rating Scale (UPRS) utama yg digunakan dalam
praktek klinis untuk menilai nyeri secara objektif, terdiri dari :
1. Numeric Rating Scale (NRS)
2. Skala Verbal Deskriptor (VDS)
3. Skala visual analog (VAS)
4. Faces Pain Scale (FPS)
Alat-alat yang lebih subjektif untuk menilai nyeri multidimensi seperti kuesioner nyeri
McGill (MPQ) dan The Brief Pain Invetory (BPI).

Numeric Rating Scale (NRS) :

NRS adalah skala sederhana yang digunakan secara linear dan umumnya digunakan
untuk mengukur intensitas nyeri dalam praktek klinis. NRS khas menggunakan skala 11 point
dimana titik akhirnya mewakili nyeri yang paling ekstrim. NRS ditandai dengan garis angka
nol sampai sepuluh dengan interval yang sama dimana 0 menunjukkan tidak ada nyeri, 5
menunjukkan nyeri sedang, 10 menunjukkan nyeri berat (Breivik H,dll. 2008).
NRS biasanya dijelaskan kepada pasien secara verbal, namun dapat disajikan secara visual.
Ketika disajikan secara visual, NRS dapat ditampilkan dalam orientasi horizontal atau
vertikal. Alat ini telah menunjukkan sensivitas terhadap pengobatan dalam intensitas nyeri
dan berguna untuk membedakan intensitas nyeri saat istirahat dan beraktifitas. NRS dapat
digunakan untuk penelitian analgesik yang sesuai untuk penilaian nyeri secara klinis. Bukti
mendukung validitas dan kemampuan dari alat NRS dapat digunakan pada pasien dewasa dan
tua.

Skala Penilaian Verbal / Verbal Rating Scale (VRS) :

VRS merupakan alat untuk menilai intensitas nyeri yang digunakan dalam praktek
klinis. VRS adalah skala ordinal, biasanya digambarkan menggunakan 4-6 kata sifat untuk
menggambarkan peningkatan tingkat intensitas nyeri. Umumnya menggunakan kata-kata
umum seperti tidak nyeri (no pain) pada ujung kiri akhir skala, kemudian diikuti dengan nyeri
ringan, nyeri sedang (tidak menyenangkan), nyeri berat (menyedihkan), nyeri sangat berat
(mengerikan), dan nyeri paling berat (menyiksa). Nyeri yang tak terbayangkan pada ujung
kanan akhir skala. Kegunaan skala ini, pasien diminta untuk memilih kata yang
menggambarkan tingkat nyeri yang dirasakan. VRS terdiri dari 4 intensitas nyeri yang
menggambarkan nyeri seperti tidak nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri berat, setiap kata
yang terkait dengan skor jumlah semakin tinggi (0,1,2, dan 3). Pasien diminta untuk
menunjuk nomor berapa yang menggambarkan rasa tidak menyenangkan. Skala rating verbal
dapat dibaca oleh pasien atau diucapkan keras oleh pemeriksa, diikuti jawaban pasien.
Metode ini mudah dipahami oleh pasien dengan gangguan nonkognitif dan cepat dilakukan,
namun alat ini tidak memiliki akurasi dan sensitivitas (Welchek CM,dll. 2009).

Skala Visual Analog / Visual Analog Scale (VAS)

VAS Adalah alat pengukuran intensitas nyeri efisien yang telah digunakan secara luas
dalam penelitian dan pengaturan klinis. Umumnya VAS merupakan alat dengan garis 10 cm,
pada akhir poin dengan kata tidak nyeri sampai pada nyeri paling hebat yang tidak
terbayangkan. Pasien diinstruksikan untuk menandai baris dengan pensil bergaris miring pada
titik yang sesuai dengan tingkat intensitas nyeri yang dirasakannya sekarang. Beberapa VAS
yang diproduksi seperti slide mistar, dimana gerakan garis tersebut diposisikan oleh pasien
sepanjang garis 100 ml itu. Pasien memberi tanda sepanjang dari garis akhir diidentifikasi
sebagai tidak nyeri kemudian diukur oleh pemeriksa dan dicatat pada lembar penilaian dalam
milimeter (Welchek CM,dll. 2009)
Alat ini harus diperkenalkan dengan pernyataan standart yang tepat : “tolong tandai
garis yang sesuai dengan intensitas nyeri yang anda alami saat ini”. Untuk meminimalkan
kebingungan, pasien sebaiknya dijelaskan sebelum operasi tentang arti dari poin garis dan
bagaimana cara untuk menandainya (Gulati A,2011)
Meskipun VAS mudah dijalankan dapat lebih memakan waktu karena lokasi yang
telah ditandai pensil perlu diukur, skala ini meiliki tingkat sensitivitas yang tinggi karena
sedikit perubahan dalam intensitas nyeri dapat didetekesi. Bila dibandingkan dengan VRS,
skor sekitar 30 mm dari 100 mm, VAS berarti nyeri yang dialami adalah nyeri sedang, dan
skor dari 54 mm atau lebih berarti nyeri berat.
Studi mengatakan pasien yang lebih muda mendukung sensitifitas, validitas, dan
kemampuan dari VAS sebagai alat pengukur intensitas nyeri sedang penggunaan pada lansia
kurang dimengerti.
Face Pain Scale (FPS)
FPS terdiri dari serangkaian enam sampai tujuh wajah yang dimulai dari wajah
tersenyum bahagia sampai sedih berlinang air mata digunakan untuk menilai nyeri pada
pasien pediatrik. FPS dimaksudkan untuk mengukur bagaimana tingkat nyeri pasien yang
mereka rasakan. Setiap tampilan ekspresi wajah menunjukkan hubungan dengan nyeri yang
dirasakan, termasuk alis turun kebawah, bibir diketatkan, pipi dinaikkan, kerutan hidung/pipi
dinaikkan, dan mata tertutup. Tingkatan skala menurut Wong-Baker FACES merupakan alat
pengukuran intensitas nyeri yang diakui dan umumnya digunakan dalam pasien pediatrik
(Gulati A, 2011).

Alat-alat penilaian nyeri multidimensi :

Dapat memberikan infoermasi penting tentang karakteristik nyeri pasien dan
dampaknya pada kehidupan sehari-hari pasien.

Kuesioner Nyeri McGill :

Salah satu alat pemeriksaan dan penilaian nyeri multidimensional yang paling tua dan
paling lengkap. Pertama kali dikembangkan untuk menilai nyeri kronik, tetapi juga telah
divalidasi untuk menilai nyeri akut, terutama nyeri post operatif. Alat penelitian ini telah
dibandingkan sensitivitasnya dengan VRS dan VAS untuk menilai perubahan nyeri pada post
operatif yang diberikan obat analgesik oral.
Kuesioner nyeri McGill terdiri atas 20 kategori kata keterangan sifat yang dapat
mendeskripsikan kualitas nyeri. Pada setiap kategori, kata keterangan sifat diatur berdasarkan
intensitas nyeri yang dirasakan dan diatur berdasarkan nilai nyerinya., dimana 1
menggambarkan rasa nyeri yang paling ringan, hingga 5 untuk menggambarkan rasa nyeri
yang paling berat. Pasien diminta untuk memilih salah satu kata dari setiap kategori deskriptif
yang mereka anggap paling cocok untuk mendeskripsikan rasa nyeri dan perasaan terkait
nyeri dan sensasi yang mereka rasakan saat ditanya. Nilai dari setiap kata yang dipilih
kemudian ditambahkan untuk menambahkan total nilai nyeri dan perbedaan skor antara
sensoris, afektif dan evaluatif.
Keterbatasan utama MPQ adalah diperlukannya pemahaman psien mengenai kata-
kata yang digunakan pada tes. Sehingga keterbatasan intelektual dan verbal pasien akan
memperngaruhi dan mungkin memberikan hasil tes yang tidak akurat. Klinisi sebaiknya
mengevaluasi populasi pasien dan memilih satu atau dua cara yang paling sesuai. Situasi tiap
pasien berbeda-beda memperngaruhi cara penilaian nyeri yang dipilih. Cara-cara penilaian
yang digunakan ditujukan untuk menilai karakter nyeri dan akibatnya pada pasien dan
kualitas hidup, apapun cara penilaian yang dipilih tidak dapat menggantikan pentingnya
wawancara dan riwayat pengobatan pasien. Dan yang paling penting, klinisi harus secara
teratur menilai nyeri, dan mendokumentasi penilaian ini.
Penatalaksanaan nyeri orofasial :
Penatalaksanaan nyeri orofasial harus dilihat pada kasus tertentu. Untuk mencapai
hasil pengobatan yang optimal, praktisi harus mengatasi patofisiologi tertentu. Model
tradisional dari manajemen monodisipliner telah terbukti efektif dalam kasus-kasus dimana
hubungan penyebab definitif, dan efek dapat ditentukan. Namun sifat yang multifaktoral dari
kondisi ini, dikombinasikan dengan ciri-ciri yang relevan dari nyeri kronis.
Tujuan dari penatalaksanaan, termasuk mengurangi atau menghilangkan sakit,
menghentikan proses penyakit bila memungkinkan, menormalkan fungsi, meningkatkan
kualitas hidup, dan mengurangi kebutuhan untuk perawatan jangka panjang. Penerapan
model multidisipliner pertama yang membutuhkan tim untuk sampai pada diagnosis yang
lengkap yang mencakup semua faktor fisik dan psikologis. Tujuan harus ditetapkan mengenai
pengobatan, pendekatan manajemen nyeri, keterlibatan pasien dan rencana untuk pasien
untuk kembali ke aktivitas hidup sehari-hari. Kberhasilan tergantung pada komunikasi yang
teratur antara para anggota tim.
Anggota tim inti pelayanan klinis untuk diagnosis dan manajemen multidisiplin
orofasial pain adalah dokter gigi, physical therapist, psikolog klinis dan kesehatan, jaringan
konsultan dalam berbagai disiplin ilmu medis. Jaringan konsultan tersebut meliputi
pharmacy, neurology, otolaryngology, rheumatology, internal medicine, neurosurgery, dan
anasthesia.
Peran anggota tim pada diagnosis dan manajemen orofacial pain :
a. Dentist Clinical & Health Psychologist
Evaluasi/diagnosis, edukasi pasien, manajemen farmakologi, perawatan dental,
koordinasi konsultasi yang tepat.
b. Physical Therapist
Evaluasi/diagnosis, edukasi pasien, teknis, rehabilitasi.
c. Clinical & Health Psychologist
Evaluasi/tes psikologi, identifikasi penyebab masalah psikologis, terapi tingkah laku,
manajemen nyeri dan stress.

Referensi :
1. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland A, Romunstand L, Hals EK, et al.
Assesment of pain. British Journal of Anasthesia. 2008;101(1):17-24.
2. Gulati A, Loh J. Assesment of pain: complete patient evaluation. In: Vadivelu N, Urman
RD, Hines RL, editors. Essentials of pain management. New York: Springer; 2011. P.68-
70.
3. IOSR Journal of Dental and Medical Scince (IOSR_JDMS), e-ISSN: 2279-0853, p-
ISSN: 2279-0861. Volume 5, Issue 5 (Mar.- Apr. 2013), PP 47-54.
4. Scully C. 2008. Oral & Maxillofacial Medicine. The basis of diagnosis and treatment.
Churcill Livingstone Elsevier. Edinburg. p.4-17, 233-238.
5. Welcheck CM, Mastrangelo L, Sinatra RS, Martines R. Qualitative and Quantitative
assesment of pain. In: Sonatra RS, Casasola OA, Ginsberg B, Vincusi ER, McQuay H,
editors. Acute pain management. New York: Cambridge University Press; 2009. P.147-
168.