Lembaran Kerja 3

Pengkajian Nyeri Pasien Paliatif

Kompetensi dasar :
Mahasiswa mampu melakukan pengkajian nyeri pada pasien paliatif

Tujuan pembelajaran:
Setelah mengikuti praktikum ini mahasiswa mampu melakukan pengkajian nyeri pada pasien paliatif
dengan tepat.
Kegiatan sebelum praktikum
1. Coba saudara jelaskan jenis-jenis nyeri yang saudara ketahui!

1. Nyeri akut
Salah satu jenis nyeri yang paling sering dirasakan oleh seseorang adalah nyeri akut.
Nyeri akut merupakan rasa sakit yang tidak berlangsung lama, yaitu tidak lebih dari 6
bulan. Normalnya, nyeri yang satu ini diakibatkan oleh cedera dan akan lebih mudah
hilang ketika Anda menemukan penyebabnya.Awalnya, nyeri akut menimbulkan rasa
sakit yang sangat tajam dan berkurang intensitasnya seiring dengan berjalannya waktu.
Ini dia beberapa penyebab umum terjadinya nyeri akut.
Patah tulang, Pasca-operasi, Melahirkan, Luka dan luka bakar.
2. Nyeri kronis
Selain yang akut, nyeri kronis juga termasuk dalam jenis nyeri yang sering dialami oleh
sebagian besar orang. Nyeri kronis biasanya berlangsung lebih dari enam bulan.Seperti
dilansir dari Cleveland Clinic, nyeri kronis membuat sinyal rasa sakit akan tetap tertinggal
pada sistem saraf Anda dalam beberapa waktu yang cukup lama.
Walaupun tidak mempunyai cedera apapun, jenis nyeri yang satu ini bisa saja Anda
rasakan karena beberapa kondisi berikut: Sakit kepala, Menderita kanke,Nyeri pada
punggung dan sistem saraf,Radang sendi
Nyeri kronis termasuk jenis nyeri yang bisa meningkatkan risiko depresi dan gangguan
kecemasan.
3. Nyeri nosiseptif
Nyeri nosiseptif (nociceptive pain) adalah nyeri yang timbul akibat dari respons cedera
terhadap jaringan kulit, otot, sendi, dan organ dalam (perut dan usus).Nyeri nosiseptif
terbagi atas dua macam, yaitu nyeri viseral dan somatik.
a. Nyeri viseral
Cedera pada organ tubuh bagian dalam akan menyebabkan nyeri yang disebut sebagai
nyeri viseral. Umumnya, rasa nyeri tersebut dapat terasa di sekujur tubuh Anda, termasuk
dada, perut, dan panggul.Nyeri viseral biasanya menimbulkan tekanan, rasa sakit, dan
kram. Bahkan, ada beberapa gejala lain, seperti muntah dan kenaikan suhu tubuh.
Ini dia beberapa penyebab yang mungkin menimbulkan nyeri viseral: Batu ginjal,Usus
buntu akut,Pankreatitis,Gangguan pencernaan
b. Somatik
Berbeda dengan nyeri viseral yang menyerang organ internal, somatik lebih sering
muncul pada jaringan tubuh luar. Jaringan tersebut meliputi kulit, otot, tulang, sendi, dan
jaringan ikat.Nyeri somatik biasanya lebih mudah dideteksi dibandingkan viseral karena
rasa sakitnya hanya berada di satu tempat. Rasa nyeri somatik biasanya dideskripsikan
dengan rasa seperti ditusuk-tusuk pada bagian tubuh tertentu.
4. Neuropati
Nyeri neuropati merupakan jenis sakit yang sering terjadi akibat adanya kerusakan pada
sistem saraf Anda. Rasa sakit yang satu ini menyebabkan sensasi terbakar.Tidak seperti
bentuk nyeri lainnya, neuropati tidak disebabkan oleh cedera atau benturan, melainkan
adanya gangguan pada saraf tepi. Orang yang mengalami nyeri neuropati biasanya
 merasakan tubuhnya seperti membeku, mati rasa, kesemutan, hingga terasa ditusuk-
tusuk. Ada pun beberapa kondisi yang menjadi faktor mengapa kategori rasa nyeri ini
muncul, seperti: Kecanduan alkohol, Kecelakaan, Infeksi, HIV, Radiasi dan obat-obatan
kemoterapi, Penyakit parkinson
5. Phantom pain
Merasakan keberadaan anggota tubuh yang hilang ternyata termasuk dalam kategori
nyeri. Perasaan antara ada dan tiada tersebut disebut sebagai phantom pain.Phantom
pain merupakan rasa sakit yang terus berlangsung, yang biasanya dialami oleh orang
yang baru saja menjalani proses amputasi. Walaupun anggota tubuhnya telah hilang, para
penderita phantom pain masih merasakan keberadaan kaki atau tangan yang sudah
diamputasi.Jenis nyeri ini umumnya menyebabkan sensasi terbakar, gatal, dan merasa
tubuhnya mendapat tekanan. Durasi phantom pain pun bervariasi.Ada yang
merasakannya dalam waktu singkat, ada pula yang mengalaminya selama bertahun-
tahun.Kondisi ini terjadi akibat area otak yang bernama cortex somatosensorik yang
menyimpan segala jenis data tentang tubuh mengalami perubahan. Perubahan tersebut
berupa peta otak yang menyesuaikan bahwa adanya organ tubuh yang hilang.Akibatnya,
setelah anggota tubuh tertentu diangkat, sirkuit saraf lainnya mencoba menyambungkan
diri karena tidak lagi menerima respon dari kaki atau tangan Anda.Respons tersebutlah
yang menyebabkan rasa sakit yang disebut sebagai phantom pain.

2. Sebutkan instrument yang bisa digunakan untuk menilai nyeri yang dirasakan pasien!
A. Pengkajian nyeri subjektif dapat digunakan pada pasien yang sadar. Berikut beberapa instrumen
yang dapat digunakan:
1. NRS (Numeric Ratting Scale): cara mengkaji nyeri secara subjektif yang sering digunakan. Metode
yang digunakan adalah angka 0-10, dengan menggunakan NRS kita dapat menentukan tingkat/derajat
nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyeri), 1-4 (nyeri ringan), 5-6 (nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat).
2. VAS (Visual Analog Scale): Skala berupa garis lurus yang panjangnya 10 cm, dengan deskripsi pada
masing-masing angkanya. <4 (nyeri ringan), 4-7 (nyeri sedang) dan 7-19 (nyeri berat).
3. Wong-Baker Faces Pain Scale: Instrumen pengkajian nyeri ini biasanya digunakan pada pasien anak-
anak kurang dari 12 tahun. Pengkajian nyeri dipusatkan pada ekspresi wajah yang terdiri dari enam
animasi wajah, dari ekspresi tersenyum, kurang bahagia, sedih, dan wajah penuh air mata (rasa sakit
yang paling buruk).
B. Pengkajian nyeri objektif dapat digunakan pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran
(terintubasi)
1. Nonverbal Adult Pain Scale (NVPS): Instrumen ini dapat digunakan pada pasien dewasa yang
mengalami penurunan kesadaran (terintubasi dan tersedasi). NVPS terdiri dari 3 indikator perilaku
dan fisiologi (tekanan darah, denyut jantung, respiratory rate, kulit). Perhatikan gambar di bawah
untuk memahami bagaimana penilaian nyeri dengan NVPS
2. FLACC Scale: Pengkajian nyeri yang terdiri dari item wajah, kaki, aktivitas, tangisan, dan
kenyamanan. Instrumen ini dapat digunakan pada orang dewasa yang mengalami gangguan
komunikasi verbal. Hasil FLACC dapat ditentukan dengan skor 0 (nyaman), 1-3 (ringan), 4-6 (sedang)
dan 7-10 (berat).
 3. Comfort Scale: Instrumen ini sangat cocok digunakan dalam mengkaji tingkat distres psikologis
pada pasien kritis anak-anak di bawah usia 18 tahun dan juga pada pasien dewasa yang terpasang
ventilator. Comfort scale terdiri dari 8 item indikator penilaian yakni kewaspadaan, ketenangan,
respon pernapasan, gerakan fisik, ketegangan wajah, gerakan otot, tekanan darah dan denyut nadi.
Hasil penilaian terdiri dari 1-5, dimana 1 merupakan tidak berespon dan 5 paling tidak nyaman.
Perhatikan gambar dibawah ini
4. Behavior Pain Scale (BPS) adalah instrumen pengkajian nyeri pada pasien kritis. BPS terdiri dari tiga
item penilaian yakni ekspresi wajah, pergerakan bibir atas dan komplians terhadap ventilator. Setiap
item tersebut memiliki 1-4 skor. Jika ditemukan hasil <3 menandakan tidak nyeri, sementara jika skor
12 (sangat nyeri).
5. CRIES Scale: Pengkajian nyeri dengan melihat adanya tangisan, oksigenasi, vital signs, ekspresi
wajah dan tidur (sleepless).
6. Critical-Care Pain Observasion Tool (CPOT) merupakan instrumen pengkajian nyeri yang terdiri dari
4 item penilaian yakni ekspresi wajah, pergerakan badan, tegangan otot dan keteraturan dengan
ventilator (pasien terintubasi) dan tidak terintubasi. Total skor CPOT adalah 8 (semakin tinggi skor
yang didapat mengindikasikan tingkat nyeri yang dialami pasien).

3. Jelaskan dengan ringkas bagaimana proses ternyadinya nyeri!

Proses merasa sakit disebut persepsi nyeri, atau nosisepsi. Sinyal nyeri dimulai di titik stimulasi dan
berlanjut ke saraf dan kemudian ke sumsum tulang belakang Anda hingga sampai ke otak. Inilah waktu
dimana otak Anda akan memproses dan memberi tahu Anda untuk bereaksi terhadap rasa sakit

Kegiatan selama praktikum

Nyeri Pasien Paliatif

Pasien paliatif terminal menderita nyeri akibat dari penyakitnya, efek dari pengobatannya, faktor psikis,
dan factor-faktor lain yang memerlukan penilaian individual serta pendekatan yang detail dan
menyeluruh. Untuk dapat memberikan tatalaksana nyeri yang baik dan memadai, selain pemahaman
tentang layanan paliatif, perlu juga pemahaman tentang nyeri berkaitan dengan definisi, psikofisiologi dan
patofisiologi nyeri serta pedoman tatalaksana nyeri baik terapi nyeri farmakologis maupun terapi nyeri
non farmakologis.

Penilaian Gejala Nyeri

PQRST:
- P : Paliatif ; penyebab nyeri ,
- Q : Quality;kualitas nyeri,
- R : Regio; lokasi dan penyebaran nyeri,
- S : Subyektif; deskripsi oleh pasien mengenai tingkat nyerinya,
- T : Temporal : periode/waktu yang berkaitan dengan nyeri

OPQRS:
- Onset: tentukan kapan terjadinya nyeri
 - Provocation: apa yang memperburuk nyeri. Apakah posisi? Apakah memburuk dengan menarik
napas dalam atau palpasi pada dada? Apakah nyeri menetap
- Quality (kualitas): Tanyakan bagaimana jenis nyerinya. Biarkan pasien menjelaskan dengan
bahasanya sendiri.
- Radiation (radiasi): Apakah nyeri berjalan (menjalar) ke bagian tubuh yang lain? Di mana?
- Severity (keparahan): Gunakan perangkan penilaian nyeri (sesuai untuk pasien) untuk
pengukuran keparahan nyeri yang konsisten. Gunakan skala nyeri yang sama untuk menilai
kembali keparahan nyeri dan apakah nyeri berkurang atau memburuk

COLDERRA:
- Characteristic (karakteristik): Apakah nyeri bersifat tumpul, sakit, tajam, menusuk atau menekan.
- Onset : Kapan nyeri mulai terasa
- Location: lokasi nyeri
- Duration: durasi, berapa lama nyeri berlangsung; terus menerus atau hilang timbul
- Exacerbation (eksaserbasi): Apa yang memperburuk nyeri
- Radiation (radiasi): penyebaran
- Relief (pereda) Apa yang meredakan nyeri
- Associated sign/symptom (tanda-tanda dan gejala yang berhubungan) Mual, cemas, perasaan
lainnya.

Penilaian Intensitas Nyeri:

Berikut ini Lembar Pengkajian Nyeri yang bisa digunakan:
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Durasi:
6. Seberapa derajat nyeri anda saat ini?(beri lingkaran)

7. Berapa derajat nyeri yang terhebat selama 4 minggu terakhir? (beri lingkaran)

8. Berapakah rerata derajat nyeri anda dalam 4 minggu terakhir?

9. Deskripsikan nyeri anda (pilih salah satu)

a. Nyeri persisten tanpa fluktuasi
b. Nyeri menyerang dengan periode bebas nyeri diantaranya
c. Nyeri persisten dengan serangan nyeri hebat mendadak
d. Nyeri sedang menyerang dengan periode nyeri ringan diantaranya
10. Apakah nyeri anda menjalar ? YA/ TIDAK
11. Tandai daerah nyeri anda
 12. Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda silang (X) pada kolom yang tersedia

Nilai minimal 0 dan nilai maksimal 35, tambahkan skor 2 bila nyeri menjalar
- Skor 0-12 : nyeri murni nosiseptif
- Skor 13-18 : meragukan adanya komponen nyeri neuropatik
- Skor > 19 : jelas ada komponen neuropatik
13. Adakah penyakit penyerta ?
14. Riwayat pengobatan sebelumnya ?
15. Kapan nyeri anda memburuk ? (pagi, siang, malam)
16. Hal-hal yang memprovokasi munculnya nyeri anda ?
17. Seberapa besar pengobatan anda sebelumnya menolong anda ?
18. Apakah mengganggu tidur ?
19. Adakah riwayat trauma sebelumnya ?

Kesimpulan
1. Nyeri akut / kronik
2. Derajat nyeri saat ini ringan/ sedang/ berat
3. Tipe nyeri nosiseptif/ campuran/ neuropatik
4. Rencana tindak lanjut :

Pemeriksa (Nama terang dan paraf) ............................................

Tanggal...............................

Pengkajian Nyeri Populasi Khusus

Critical Care Pain Obserbvation Tool (CPOT) merupakan instrument asesmen nyeri yang digunakan pada
pasien yang tidak sadar (tidak bisa mengungkapkan keluhan nyeri secara verbal) dengan melakukan
penilaian pada 4 kategori yaitu ekspresi wajah, gerakan tubuh, ketegangan otot dan kepatuhan terhadap
pemakaian ventilator atau vokalisasi. Indikasi CPOT adalah untuk digunakan di ruang perawatan intensive
baik untuk orang dewasa maupun anak-anak, dimana terjadi penurunan kesadaran dan atau pemasangan
alat pernafasan (adanya intubasi maupun telah dilakukan ekstubasi).

Silahkan dilengkapi tabel dibawah ini:

Perangkat pengkajian nyeri Critical Care Pain Obserbvation Tool
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rileks 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening,
mengangkat alis
Meringis 2 Menggigit selang ETT.
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan abnormal 0 Tidak bergerak (tidak
kesakit-an) atau posisi
normal (tidak ada gerakan
lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, meyentuh
lokasi nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba
untuk duduk, tidak
 mengikuti perintah,
mengamuk, mencoba keluar
dari tempat tidur.
Aktivasi alarm Pasien kooperatif 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator mekanik terhadap kerja
ventilator
mekanik
Alarm aktif tapi mati sendiri 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi
berhenti secara spontan.
Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara jika pasien Berbicara dalam 0 Bicara dengan nada pelan
diekstubasi. nada normal atau
tidak ada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
mengeran
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada ketegangan otot 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang dan kaku 2 Gerakan sangat kuat.

Interpretasi:
Esesmen pasien untuk menilai derajat dan intensitas nyeri dengan menggunakan CPOT akan didapat
kesimpulan data:
0-2 : nyeri ringan/ tidak nyeri
3-4: nyeri sedang
5-6: nyeri berat
7-8: nyeri sangat berat.
Kegiatan Setelah Praktikum
1. Selain Critical Care Pain Obserbvation Tool (CPOT), coba saudara sebutkan instrument lain yang
bisa digunakan pada populasi khusus!
Referensi
Bervik H, Borchgrevink PC, Allen SM< et al, 2008, Assessment of Pain, British Journal of Anaesthesia,
101(1): 17-24.

Gregory J, Richardson C, 2014, The Use of Pain Assessment Tools in Clinical Practice: A Pilot Survey, J Pain
Relief, 3:140.

Hauget A, Stinson JN, McGrath PJ, 2010, Measurement of Self Reported Pain Intensity in Childrens and
Adolescents, J of Psychosomatic Res, 68:329-336.

Herr K, Coyne PJ, McCaffery M, 2011, Pain Assessment in The Patient Unable to Self Report: Position
Statement with Clinical Practice Recommendations, Pain Manag Nurs, 12(4).