Surat Pernyatan
Surat Pernyatan
Surat Pernyatan
1. Alamat perusahaan/usaha yang telah kami nyatakan di atas adalah benar berkedudukan
dan melakukan aktivitas usaha di lokasi tersebut serta lokasi tersebut peruntukannya benar
untuk usaha/perkantoran sesuai aturan yang berlaku.
2. Atas pengajuan permohonan penerbitan baru/perubahan Surat Izin Usaha Perdagangan
(SIUP) perusahaan kami ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)/Unit Pelaksana PTSP Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan, kami akan
bertanggung jawab di kemudian hari baik secara perdata maupun pidana atas
kelengkapan, kebenaran dokumen maupun tanda tangan serta stempel perusahaan yang
tercantum di formulir dan surat pernyataan dari perusahaan kami.
3. Dalam pengurusan permohonan ini saya tidak akan memberikan atau menjanjikan sesuatu
dalam bentuk apapun kepada petugas Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu (DPMPTSP)/Unit Pelaksana PTSP Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari Surat
Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan
dicabut.
Jakarta, 15 April 2019
Yang membuat Pernyataan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sejak perusahaan tersebut didirikan belum pernah
memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang diterbitkan oleh Pemerintah DKI Jakarta atau
pun Pemerintah Daerah lainnya.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.
( Clazara Larasati )