Surat Pernyatan

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Alamat / Tempat Tinggal :
Jabatan dalam Perusahaan :
Nama Perusahaan/Usaha :
Alamat Perusahaan/Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Alamat perusahaan/usaha yang telah kami nyatakan di atas adalah benar berkedudukan
dan melakukan aktivitas usaha di lokasi tersebut serta lokasi tersebut peruntukannya benar
untuk usaha/perkantoran sesuai aturan yang berlaku.
2. Atas pengajuan permohonan penerbitan baru/perubahan Surat Izin Usaha Perdagangan
(SIUP) perusahaan kami ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)/Unit Pelaksana PTSP Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan, kami akan
bertanggung jawab di kemudian hari baik secara perdata maupun pidana atas
kelengkapan, kebenaran dokumen maupun tanda tangan serta stempel perusahaan yang
tercantum di formulir dan surat pernyataan dari perusahaan kami.

3. Dalam pengurusan permohonan ini saya tidak akan memberikan atau menjanjikan sesuatu
dalam bentuk apapun kepada petugas Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu (DPMPTSP)/Unit Pelaksana PTSP Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari Surat
Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan
dicabut.
Jakarta, 15 April 2019
Yang membuat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN BELUM MEMILIKI SIUP


*hanya untuk permohonan SIUP Baru

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Clazara Larasati
Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Manunggal XVII No. 35 Rt. 008 Rw. 004,
Lubang Buaya, Cipayung
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Nama Perusahaan/Usaha : PT. AMONGU KREATIF STUDIO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sejak perusahaan tersebut didirikan belum pernah
memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang diterbitkan oleh Pemerintah DKI Jakarta atau
pun Pemerintah Daerah lainnya.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.

Jakarta, 15 April 2019


Yang membuat Pernyataan

( Clazara Larasati )

Anda mungkin juga menyukai