BAB I

PENDAHULUAN

Hemoroid adalah pelebaran atau varises satu segmen atau lebih dari vena-
vena hemoroidalis. Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan
hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis
superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena
hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna
timbul di sebelah dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah
luar otot sfingter ani. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan
gangguan aliran balik vena hemoroidalis.1
Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35%
penduduk, baik pria maupun wanita yang biasanya berusia lebih dari 25 tahun.
Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan
yang sangat tidak nyaman. Gejala yang dirasakan, yaitu rasa gatal, terbakar,
pendarahan, dan terasa sakit. Penyakit ini biasanya hanya memerlukan perawatan
ringan dan perubahan gaya hidup.2
Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang
meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan
hormon menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita,
hemoroid yang disebabkan oleh kehamilan merupakan hemoroid temporer yang
berarti akan hilang beberapa waktu setelah melahirkan.3

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Rectum
Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula
mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok
kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada
fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi
anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan
kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian
anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal.
Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita ) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot
longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat
bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka
imbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan
proyeksi seperti sayap – sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada
sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada
sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm dari anus. Melalui
kontraksi serabut – serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan
pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.
Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis
yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung
dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis
dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar
sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas
kanalis analis. Pada daerah ini, 6 – 10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan,
kolumna analis melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh
simpul pembuluh dan tertutup beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak
bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung dengan

2
perantaraan lipatan transversal. Alur – alur diantara lipatan longitudinal berakhir
pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thorax.
Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira – kira 1 cm, di sebut daerah
hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di
bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.5

Gambar. 2.1

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna

adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan
dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di
dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat
pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan
kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak
primer tesebut.4,5

B. Gambar. 2.2

3
 Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus
hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di
dalam jaringan di bawah epitel anus.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara longgar
dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah
bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena
hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus
mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha
ke vena iliaka.4,5

B. Definisi
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak
merupakan kelainan patologik. Hanya apabila hemoroid menyebabkan keluhan
atau penyulit, diperlukan tindakan.

C. Epidemiologi
Sekitar 75 persen orang akan mengalami Hemoroid di beberapa titik dalam
hidup mereka. Hemoroid yang paling umum di antara orang dewasa usia 45
sampai 65. Pasien sering enggan untuk mencari bantuan medis karena malu atau
takut, akibat rasa tidak nyaman, dan rasa sakit yang terkait dengan pengobatan,
sehingga kejadian pasti dari penyakit ini tidak dapat diperkirakan. Studi
mengevaluasi epidemiologi Hemoroid menunjukkan bahwa 10 juta orang di
Amerika Serikat melaporkan Hemoroid, untuk prevalensi 4,4%. Dalam kedua
jenis kelamin, puncaknya pada prevalensi tercatat antara 45 dan 65 tahun,
pengembangan wasir sebelum usia 20 tidak biasa, dan Kaukasia yang lebih sering
terkena daripada orang Amerika Afrika. Hemoroid juga umum terjadi pada wanita
hamil.1,2

4
D. Faktor Resiko
1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
2. U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan
tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan
intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun
dan sering mengejan pada waktu defekasi.
6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus
oleh karena ada sekresi hormone relaksin.
7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
penderita sirosis hepatis.5

E. Manifestasi Klinis
Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa ada
hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat
jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada
hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat
trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak
tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas
pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet
menjadi merah. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat
menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya
terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada
stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah
defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.

5
 Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami
prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan
terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupkan ciri hemoroid yang mengalami
prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal
sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan
rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas
dengan udem dan radang. 4

F. Klasifikasi
Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut
berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya
merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut.
Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan
reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih
lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh
darah.
Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :
 Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan
penderita adalah perdarahan.
 Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk
sendiri setelah selesai defekasi
 Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk
setelah defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri.
 Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi.10

G. Pemeriksaan
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras,
yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien
sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi
peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat
disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid

6
eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila
hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil
musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. 4,5

H. Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat
diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak
nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering
prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa
padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan
kemungkinan karsinoma rektum. 5

I. Pemeriksaan Anoskopi
Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar.
Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi
litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin,
penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna
terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila
penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan
penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak
,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas
harus diperhatikan. 4,5

J. Pemeriksaan Proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena
hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces
harus diperiksa terhadap adanya darah samar. 5

7
K. Diagnosis Banding
Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang
juga terjadi pada :
1. Karsinoma kolorektum
2. Penyakit divertikel
3. Polip
4. Kolitis ulserosa
Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan
kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala
penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat
hemoroid interna. 5

L. Komplikasi
Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah
adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal
sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami
perdarahan maka darah dapat sangat banyak.
Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat
menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa
mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering
tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena
adanya mekanisme adaptasi.
Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit)
akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa
mengakibatkan kematian. 3

M. Penatalaksanaan
 Terapi non bedah
1) Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet
Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua
dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang

8
 makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti
sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar,
namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi
keharusan mengejan berlebihan.
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang
bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang
mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan
kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal
untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan
hangat juga dapat meringankan nyeri. 5
2) Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,
misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke
submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid
interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian
menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di
sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui
anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka
tidak ada nyeri.Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika
masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang
disuntikan.
Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan
merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II,
tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps. 4,5
3) Ligasi dengan gelang karet
Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani
dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop,
mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke
tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan
secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu

9
 kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi
berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena
terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut
ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat
pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari. 3,5
Krioterapi / bedah beku
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali.
Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas
hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil
yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak
ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang
bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat
praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa
yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk
terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.3
4) Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )
Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid
tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan
hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis. 3
5) Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah
Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis
pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada
hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.3
6) Generator galvanis
Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari
baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.
7) Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

10
 Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu
menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang
digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa
sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi
tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk
hemoroid interna yang mengalami perdarahan.3
 Terapi bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan
menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah
juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak
dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita
hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat
ditolong segera dengan hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah
eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan.
Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal
dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus
digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi
deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. 4,6
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah
konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser
sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan
prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan – Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini
dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa
hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi

11
dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap
pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot
sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi
elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus
hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang
mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai
jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah
mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu
waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa
rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit
daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 6
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan
mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan
mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan
kontinuitas mukosa kembali.
3. Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem.
Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian
eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah
klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak
mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa
menimbulkan stenosis. 5
A. Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional,
hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh
jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka
dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena

12
syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah
konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat
memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut
sedangkan selubungnya mengerut.
Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi
satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk
hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat,
luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka
akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan 7 .
B. Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids
(PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun
1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini
juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada
tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat
ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.
Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran
anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan
hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol
keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps
jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan
mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena
jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga
tidak perlu dibuang semua.9

13
Gambar. 2.3. Internal/External Hemorrhoids

Gambar. 2.4. Dilator

Gambar. 2.5. Purse String

Gambar. 2.6. Closing PPH

14
 Gambar. 2.7. Mucosa Pull

Gambar. 2.8. Staples

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat

yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus.
Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan
sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian
atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian
jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar
sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang
berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai
darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis
dengan sendirinya.
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak
mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena
tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 –
45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin
singkat. 3,7,8

15
 Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :
1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan
kerusakan dinding rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam
jangka waktu pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah
dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk
memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan
mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

N. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan
trombosis vena oroid eksterna yang terletak subkutan di daerah kanalis analis.
Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya
ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar
yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan
yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan
dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.
Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis
yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa
milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat
unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat
terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih
terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.
Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri, kemudian nyeri
berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya
udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi
spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari.4

16
 O. Prognosis
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada
semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik.
Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan
makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. 4

17
 BAB III

LAPORAN KASUS

1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Jamur no. 5
Pekerjaan :
Agama : Islam
Suku : Bugis
Tanggal pemeriksaan : 25 Juli 2019

2. ANAMNESIS
Autoanamnesis
a. Keluhan utama
Benjolan di dubur
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk RS dengan keluhan benjolan di dubur yang muncul sejak
tadi pagi pada saat BAB. 1 hari sebelumnya, benjolan di dubur keluar
tetapi bisa didorong kembali menggunakan jari. Benjolan terasa nyeri
(+) terus menerus seperti ditusuk-tusuk. Pasien mengatakan sulit untuk
duduk akibat benjolan tersebut. Sebelumnya 3 hari yang lalu pasien
sering BAB encer akibat makan makanan yang pedas. Keluhan disertai
keluarnya darah tadi pagi pada saat di dorong masuk, darah yang
keluar sedikit. Menetes (-), darah mengikuti bentuk kotoran (-),
keluhan disertai nyeri pada daerah perut (-), pusing (-), sakit kepala (-),
demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri uluh hati (-), BAK (+) lancar,
nyeri kadang-kadang dan BAB terakhir tadi pagi dan terasa nyeri.

18
 Pasien mengatakan jarang makan sayur dan buah, jarang berolahraga
dan melakukan aktivitas fisik.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat benjolan di dubur hilang timbul dari tahun 2015 sampai
sekarang. Riw. HT (+), tidak terkontrol.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.
e. Riwayat pengobatan :
Riwayat minum ambeven.

3. Pemeriksaan fisik
Status generalisata : sakit sedang, compos mentis, GCS : E4M6V5
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu aksilla : 36.6oC
Kepala : Bentuk ; Normochepal
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid : (-)

Thorax :
Paru paru :
Inspeksi : Simetris bilateral
Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), whezzing (-/-)

19
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavivula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi: Bunyi jantung 1 dan 2 murni regular, gallop (-), murmur
(-)

Abdomen :
Inspeksi : Kesan datar (+) normal, distensi (-), jejas (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : Tymphani (+)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Status lokalis :
Anus
Inspeksi : tampak benjolan (+) berukuran seperti bola pimpong,
hiperemis (+), warna benjolan merah keunguan, darah (+), pus (-),
lendir (+).
Palpasi : Konsistensi lunak (+), permukaan licin, batas
tegas, nyeri tekan (+).

Gambar. Pasien dengan Hemoroid grade IV + Thrombosis

20
 Ekstremitas
- Superior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
- Inferior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

4. Pemeriksaan penunjang
Tanggal: 25/07/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hb 14,6 12 -15 g/dL
Hct 41,6 35 - 49 %
Wbc 16,7 4.500-11.500/ul
Trombosit 293 150.000-400.000/ul
Rbc 5 4.0 juta-5.4 juta/ ul
MCV 83 80,0-94.0 fl
MCH 29,1 26,0 – 32,0 pg
MCHC 35,1 32.0-36.0 g/dl
KIMIA DARAH
GDS 88 76 - 180 mg/dl
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Ureum 20 18 -55 mg/dL
Creatinin 0.84 0,50 – 1,20 mg/dL
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
SGOT 33 0-35 U/L
SGPT 28 0-45 U/L
Pemeriksaan Hasil
HbsAG Non reaktif
Anti HCV Non reaktif
CT 7’00
BT 2’00

21
5. Resume
Pasien laki-laki, usia 44 tahun masuk RS dengan keluhan benjolan di
anus yang muncul sejak tadi pagi pada saat BAB. 1 hari sebelumnya,
benjolan di anus keluar tetapi bisa didorong kembali menggunakan
jari. Benjolan terasa nyeri (+) dan bersifat intermitten seperti tertusuk-
tusuk. Pasien mengatakan sulit untuk duduk akibat benjolan tersebut.
Sebelumnya 3 hari yang lalu pasien sering BAB encer akibat makan
makanan yang pedas. Keluhan disertai keluarnya darah tadi pagi pada
saat di dorong masuk, darah yang keluar sedikit. Menetes (-), darah
mengikuti bentuk kotoran (-), keluhan disertai nyeri pada daerah perut
(-), keluhan lain (-), BAK (+) lancar, nyeri kadang-kadang dan BAB
terakhir tadi pagi dan terasa nyeri. Pasien mengatakan jarang makan
sayur dan buah, jarang berolahraga dan melakukan aktivitas fisik
Riwayat benjolan di anus yang hilang timbul dari tahun 2015 sampai
sekarang. Riw. HT (+), tidak terkontrol. Riwayat meminum ambeven.
Pemeriksaan fisik:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu aksilla : 36.6oC

Status lokalis :
Anus
Inspeksi : tampak benjolan (+) berukuran seperti bola pimpong,
hiperemis (+), warna benjolan merah keunguan, darah (+), pus (-),
lendir (+).
Palpasi : Konsistensi lunak (+), permukaan licin, batas
tegas, nyeri tekan (+).

6. Diagnosa kerja
Hemorrhoid interna grade IV + Thrombosis

22
7. Penatalaksanaan
 RL 28 tpm + drips antrain 1 ampul
 Ketorolac 30 mg/ 8j/ IV
 Ranitidin 50 mg/12j/ IV
 Ardium 2 x II tab
 Rencana oprasi Hemorrhoidectomy bila setuju
 Cek CT, BT, HbsAg, anti HCV, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT
 EKG, CXR-PA

8. Follow Up
Hari/ Tanggal Follow Up
Jum’at, 26 Juli 2019 S : benjolan di dubur (+), benjolan terasa nyeri (+) terus
menerus seperti ditusuk-tusuk. BAK (+) lancar, BAB
terakhir 1 hari yang lalu berwarna kecoklatan dan terasa
nyeri, darah (-)
O : KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)
TD: 130/90 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit,
S: 36.9 oC
A : Hemorrhoid Interna Grade IV + Thrombosis
P:
RL 28 tpm + drips antrain 1 ampul
Ketorolac 30 mg/ 8j/ IV
Ranitidin 50 mg/12j/ IV
Ardium 2 x II tab
Rencana oprasi Hemorrhoidectomy bila setuju
Klisma 2x (jam 22.00 dan jam 05.00)
Sabtu, 27 Juli 2019 S : benjolan di dubur (+), benjolan terasa nyeri (+) terus
menerus seperti ditusuk-tusuk. BAK (+) lancar, BAB
terakhir 1 hari yang lalu berwarna kecoklatan dan terasa
nyeri, darah (-)

23
 O : KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)
TD: 140/90 mmHg, N: 78 x/menit, RR: 19 x/menit,
S: 36.5 oC
VAS 6
A : Hemorrhoid Interna Grade IV + Thrombosis
P:
RL 20 tpm
+ drips fentanyl ½ ampul
+ drips antrain 1 ampul
Ranitidin 50 mg/12j/ IV
Ardium 2 x II tab
Borraginol zalf 2x1
Rencana operasi hari selasa, 30 Juli 2019
Minggu, 28 Juli 2019 S : benjolan di dubur (+), benjolan terasa nyeri (+) terus
menerus seperti ditusuk-tusuk. BAK (+) lancar, BAB
bercampur darah dan terasa nyeri
O : KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)
TD: 130/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit,
S: 36.6 oC
A : Hemorrhoid Interna Grade IV + Thrombosis
P:
RL 20 tpm
+ drips fentanyl ½ ampul
+ drips antrain 1 ampul
Ranitidin 50 mg/12j/ IV
Ardium 2 x II tab
Borraginol zalf 2x1
Senin, 29 Juli 2019 S : benjolan di dubur (+), benjolan terasa nyeri (+) terus
menerus seperti ditusuk-tusuk. BAK (+) lancar, BAB
terakhir 1 hari yang lalu, bercampur darah dan terasa nyeri

24
 O : KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)
TD: 130/90 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit,
S: 36.6 oC
A : Hemorrhoid Interna Grade IV + Thrombosis
P:
RL 20 tpm
+ drips fentanyl ½ ampul
+ drips antrain 1 ampul
Ranitidin 50 mg/12j/ IV
Ardium 2 x II tab
Borraginol zalf 2x1
Selasa, 30 Juli 2019 S : benjolan di dubur (+), benjolan terasa nyeri (+) terus
menerus seperti ditusuk-tusuk. BAK (+) lancar, BAB
bercampur darah dan terasa nyeri
O : KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)
TD: 140/90 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit,
S: 36.4 oC
A : Hemorrhoid Interna Grade IV + Thrombosis
P:
Pre op hari ini
Laporan operasi
• Dilakukan pembedahan oleh dr.Muh. Ikhlas,
Sp.B, M.Kes pada tanggal 30 Juli 2019 pukul
11.00 WITA di ruang Operasi RSU
Anutapura Palu.
• Informed consent pasien`dan keluarga
Tindakan Operasi :
• Pasien dibaringkan dalam posisi lithotomi
dengan pengaruh anesthesia regional (SAB)
• Dilakukan disenfeksi lapangan operasi
dengan povidon iodine, batasi dengan doek

25
 steril.
• Identifikasi : hemorrhoid arah jam 1-2, 3-5,
7-9, 10-12
• Dilakukan prosedur hemorrhoidectomy,
dilakukan ligasi plexus hemorrhoidalis dan
eksisi jaringan hemoroid.
• Kontrol perdarahan
• Masukkan analgetik (pronalges supp) (2)
• Pasang tampon corong dan desinfeksi
• Bersihkan luka operasi
• Operasi selesai.

Instruksi Post Operatif tanggal 30 Juli 2019:

- Inj. Cefoperazone 1 gr / 12j / IV
- Drips Antrain 1 ampul /8j / IV
- Drips Fentanyl ½ ampul/ 8 j / IV
- Inj. Ranitidine 50 mg/ 12j / IV
- Inj. Asam Traneksamat 500 mg/ 8j / IV
Rabu, 31 Juli 2019 S : Nyeri di luka operasi (+), pusing (-), sakit kepala (-)
mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (-)
O : KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)
TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit,
S: 36.5 oC
A : Post Hemorrhoidectomy H+1
P:
Aff tampon
IVFD Ringer Laktat 1500cc/ 24 jam
Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12j / iv
Inj. Metamizol 1 gr/12j/iv
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam/iv

26
 Extra ketorolac 30mg/iv
Kamis, 01 Agustus 2019 S :Nyeri di luka operasi (+), pusing (-), sakit kepala (-)
mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (-)
O : KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)
TD: 120/90 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit,
S: 36.5 oC
A :Post Hemorrhoidectomy H+2
P:
IVFD Ringer Laktat 1500cc/ 24 jam
Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12j / iv
Inj. Metamizol 1 gr/12j/iv
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam/iv
GV
Rendam air hangat + betadine

Jum’at, 02 Agustus 2019 S :Nyeri di luka operasi (+), pusing (-), sakit kepala (-)
mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (-)
O : KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)
TD: 120/90 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit,
S: 36.5 oC
A :Post Hemorrhoidectomy H+2
P:
Cefadroxyl 2x500mg
Meloxicam 2x7,5mg
Ranitidine 2x150mg
Rendam air hangat + betadine
BLPL

27
9. Prognosis
Dubia at Bonam

28
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dari pasien

langsung, serta dari pemeriksaan fisik yang dilakukan. Pada anamnesis didapatkan
adanya keluhan terasa adanya benjolan di dalam anus, terasa nyeri, dan pasien
mengeluh tidak bisa duduk. Benjolan yang dikatakan pasien harus dibedakan
apakah itu di dinding rektum yang berarti prolaps rektum atau prolaps mukosa
yang berarti hemoroid interna. Anamnesis lainnya untuk memperjelas, apakah
pasien masih dapat menahan rasa keinginan BAB nya atau tidak, bila tidak itu
menandakan adanya prolaps rektum. Pasien mengatakan, ia masih dapat menahan
keinginan BABnya.1
Saat buang air besar biasanya di sertai dengan darah segar, tidak menetes
saat feses keluar, darah bercampur dengan feses. maka harus cari tahu dulu, asal
perdarahannya. Apakah dari saluran cerna bagian atas atau bawah. Anamnesis
selanjutnya, menanyakan warna darah yang terlihat apakah merah segar
(hematoksezia) atau merah kehitaman (melena), pasien mengatakan warna darah
merah segar. Berarti yang terpikirkan keadaan patologis apa saja yang
menyebabkan perdarahan saluran cerna bagian bawah. Beberapa penyakit yang
sering terkait dengan pasien yang berusia setengah baya adalah tumor kolon, polip
kolon, hemoroid, fisura ani, dan infeksi (amebiasis). Dilanjutkan dengan
pertanyaan, apakah darah yang keluar bercampur dengan feses atau tidak. Bila
tidak, berarti berasal dari hemoroid atau fisura anus. Pasien mengatakan saat BAB
berdarah tidak menimbul kan rasa nyeri. Hal ini dapat menyingkirkan diagnosis
fisura ani, yang tiap BAB timbul rasa nyeri.1
Dikonfirmasi pula dengan pemeriksaan fisik, pada inspeksi tidak
ditemukanya fisura pada ani. Pasien mengatakan jarang makan sayur dan buah,
jarang berolahraga dan melakukan aktivitas fisik.2
Pemeriksaan fisik pada mata didapatkan konjungtiva tidak anemis dan TD
120/80 mmHg. Pemeriksaan jantung, paru, abdomen, ekstremitas dalam batas

29
normal, Rectal Toucher : Tidak dilakukan karena benjolan menutupi anus pasien.
Kemudian dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan darah rutin untuk
mengkonfirmasi jumlah Hb. Hb pasien 14,6 g/dL.
Usulan pemeriksaan untuk pasien ini adalah rectoskopi, lower
gastrointestinal endoskopi. Pada hemoroid interna akan terlihat penonjolan
struktur vaskular ke dalam lumen dan penonjolan akan semakin terlihat nyata saat
pasien mengedan. Proktosigmoideskopi yang dikerjakan untuk memastikan bahwa
keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat
yang lebih tinggi karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda
yang menyertai. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat menyebabkan
timbulnya anemia sehingga pemeriksaan laboratorium darah juga diperlukan.3
Berdasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, diagnosis kerja pada kasus ini adalah hemoroid interna grade IV.
Hemoroid interna sendiri diklasifikasikan lagi menjadi 4 derajat, yaitu :
a. Derajat I
Terjadi varises/ pelebaran vena tetapi belum ada benjolan/ prolaps saat
defekasi.
b. Derajat II
Adanya perdarahan dan prolaps jaringan di luar anus saat mengejan selama
defekasi berlangsung, tapi prolaps ini dapat kembali secara spontan.
c. Derajat III
Sama dengan derajat II, hanya saja prolaps tidak dapat kembali secara
spontan dan harus didorong (reposisi manual).
d. Derajat IV
Prolaps tidak dapat direduksi/ inkarserasi. Prolaps dapat terjepit diluar, dapat
mengalami iritasi, inflamasi, oedema, dan ulserasi, sehingga saat hal ini
terjadi baru timbul rasa sakit.5
Terapi hemoroid interna yang simtomatik harus ditetapkan secara
perorangan. Hemoroid adalah normal oleh karenanya tujuan terapi bukan untuk
menghilangkan pleksus hemoroidal, tetapi untuk menghilangkan keluhan.8
Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan

30
lokal yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri
atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar,
namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan
mengedan secara berlebihan.9Apabila ada penyakit radang usus besar yang
mendasarinya, misalnya penyaki Chron, terapi medik harus diberikan apabila
hemoroid menjadi simtomatik.4
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun
dan pada penderita hemoroid grade III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan
pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh
dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana.7Sesudah terapi penderita harus
diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat
mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.6

31
 BAB V

KESIMPULAN

1. Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis akibat

kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis
yang bukan merupakan keadaan patologik.
2. Diagnosis ditegakan berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang.
3. Hemoroid interna sendiri di klasifikasikan kedalam 4 derajat
4. Penatalaksanaan hemoroid yaitu dengan konservatif, membuat nekrosis
jaringan dan bedah.
5. Prognosis hemoroid baik bila diberikan terapi yang sesuai

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Anne, L. Hemorrhoids, MD University of North Carolina School of

Medicine, Chapel Hill, North Carolina, 2011. Diakses dari
http://www.siumed.edu/surgery/clerkship/colorectal_pdfs/Hemmorhoids_r
eview.pdf .
2. National Digestive Diseases Information Clearinghouse. Hemorrhoids.
U.S. Department of Health and Human Services. 2010.
Diaksesdarihttp://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/He
morrhoids_508.pdf .
3. Chugh, A., Management of Hemorrhoids, Indian Journal of Clinical
Practice, Vol. 25, No. 6, 2014. Diakses dari
https://www.gastroconsa.com/pdfs/patient_education/GCSA_Hemorrhoids
.pdf .
4. Lohsiriwat, Varut. Hemorrhoids: From Basic Pathophysiology to Clinical
Management. World Journal of Gastroenterology. 2012. Diakses dari
http://www.wjgnet.com/1007-9327/pdf/v18/i17/2009.pdf .
5. Tomiki, Y., Treatment of Internal Hemorrhoids by Endoscopic
Sclerotherapy with Aluminum Potassium Sulfate and Tannic Acid,
Hindawi Publishing Corporation Diagnostic and therapeutic Endoscopy,
2015.
Diakses dari http://www.gastroendonews.com/download/SR125_WM.pdf
6. Gami, B., Hemorrhoids – A Common Ailment Among Adults, Causes &
Treatment: A Review.International Journal of Pharmacy and
Pharmaceutical Sciences, 2011. Diakses dari
http://memo.cgu.edu.tw/cgmj/3305/330502.pdf .
7. Rivadeneira, D., practice parameter for the management of hemorrhoids,
The American Society Of The Colon&Rectum Volume 54:92011. Diakses
dari
http://download.springer.com/static/pdf/872/art%253A10.1007%252Fs101
51-006-0279-

33
 9.pdf?auth66=1354480996_0f9ee163bb506386da30a13ae21f7610&ext=.p
df .
8. Mello, M., Surgical Treatment Of Hemorrhoids: A Critical Appraisal Of
The Current Options, 2014.
9. Winangun, I, et al, 2012, Penatalaksanaan Hemoroid Interna
Menggunakan Teknik Rubber Band Ligation, Bagian/SMF Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar, Bali.
10. Sudarsono, 2015, Diagnosis Dan Penanganan Hemoroid, J MAJORITY,
Vol.4 No. 6, FakultasKedokteran, Universitas Lampung.

34