Lembar & Ba Verifikasi Kelayakan Usulan
Lembar & Ba Verifikasi Kelayakan Usulan
Lembar & Ba Verifikasi Kelayakan Usulan
JUSTIFIKASI KELAYAKAN
Nama Yang Memverifikasi Rekomendasi Hasil Verifikasi*) Tanda Tangan
UPL :
( __________________ ) ( ___________________ )
Faskel Teknik :
LAYAK /
LAYAK DENGAN PENYEMPURNAAN
TIDAK LAYAK
( __________________ ) ( ___________________ )
Asskot Infrastruktur :
( __________________ ) ( ___________________ )
*) Pilih Yang Sesuai
FORM : V.2
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN
Pada hari ini …………………….. tanggal ………… bulan …………………. Tahun 2010 telah dilaksanakan
verifikasi kelayakan proposal usulan kegiatan KSM Lingkungan sebagaimana telah ditetapkan
berdasarkan skala prioritas Renta PJM Pronangkis.
Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi maka dinyatakan bahwa sebagai berikut :
1. Nama Pekerjaan :
2. Lokasi :
3. Volume :
4. Nilai Kegiatan LAYAK untuk dilaksanakan
a. Swadaya : sesuai ketentuan PNPM
b. BLM PNPM : yang ada
c. Total (a+b) :
5. Nama KSM :
Secara lengkap hasil verifikasi terlampir (Formulir Verifikasi Form V.1)
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tim Verifikasi
Pengusul
Faskel Teknik UPL,
Ketua KSM/Panitia
( ) ( ) (
)
Askorkot Infra
( )
Mengetahui/Saksi-saksi :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Lurah
2. Ketua RW
3. Ketua RT
4. Tomas/Mewakili