Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 54 tayangan

    Lembar & Ba Verifikasi Kelayakan Usulan

    Diunggah oleh

    muhammad darwsi
    Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi kelayakan proposal kegiatan lingkungan yang diajukan KSM. Terdiri dari 14 aspek yang dievaluasi mencakup organisasi, manajemen, teknis, dan kelayakan secara umum. Jika dinyatakan layak, kegiatan akan didanai melalui dana swadaya masyarakat dan dana PNPM.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Lembar & Ba Verifikasi Kelayakan Usulan

    Diunggah oleh

    muhammad darwsi
    54 tayangan4 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi kelayakan proposal kegiatan lingkungan yang diajukan KSM. Terdiri dari 14 aspek yang dievaluasi mencakup organisasi, manajemen, teknis, dan kelayakan secara umum. Jika dinyatakan layak, kegiatan akan didanai melalui dana swadaya masyarakat dan dana PNPM.

    Deskripsi Asli:

    why

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi kelayakan proposal kegiatan lingkungan yang diajukan KSM. Terdiri dari 14 aspek yang dievaluasi mencakup organisasi, manajemen, teknis, dan kelayakan secara umum. Jika dinyatakan layak, kegiatan akan didanai melalui dana swadaya masyarakat dan dana PNPM.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    54 tayangan4 halaman

    Lembar & Ba Verifikasi Kelayakan Usulan

    Diunggah oleh

    muhammad darwsi
    Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi kelayakan proposal kegiatan lingkungan yang diajukan KSM. Terdiri dari 14 aspek yang dievaluasi mencakup organisasi, manajemen, teknis, dan kelayakan secara umum. Jika dinyatakan layak, kegiatan akan didanai melalui dana swadaya masyarakat dan dana PNPM.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    dari 4

    FORM : V.

    LEMBAR VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN KSM LINGKUNGAN


    PENILAIAN
    CATATAN
    No ASPEK YANG DIVERIFIKASI KELAYAKAN
    (PENYEMPURNAAN)
    YA TIDAK
    A ASPEK ORGANISASI
    Adakah pengurus, anggota, serta aturan organisasi yang
    1.
    jelas ?
    Apakah jumlah anggota organisasi KSM dari perempuan,
    2.
    minimal 30 % ?
    Apakah KSM telah mendaftar pada BKM/LKM dan
    3.
    dinyatakan layak ?
    Apakah pemanfaat pemanfaat & pemelihara sarana &
    4.
    prasarana ?
    5. Adakah kontrubusi Swadaya Masyarakat ?
    B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
    Apakah prasarana yang diusulkan sesuai dokumen PJM-
    1.
    Pronangkis ?
    Apakah rencana lahan lokasi bangunan telah dibebaskan
    2.
    (tidak akan ada dampak sosial) ?
    3. Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ?
    Adakah kesepakatan harga hasil survey (minimal 3 toko
    4.
    setempat) ?
    5. Adakah gambar sederhana infrastruktur ?
    6. Adakah dokumentasi/foto kondisi awal (0%) ?
    Apakah rencana bangunan tidak bertentangan dengan
    7.
    Daftar Kegiatan Terlarang ?
    Apakah rencana bangunan tidak berpotensi menimbulkan
    8.
    dampak negatif (merusak) lingkungan ?
    9. Adakah daftar kuantitas pekerjaan ?
    10. Adakah perhitungan RAB (Swadaya & BLM/PNPM) ?
    11. Adakah jadwal pelaksanaan kegiatan ?
    12. Adakah rencana pengadaan kegiatan ?
    13. Adakah Struktur Organisasi/Tim pelaksanaan kegiatan ?
    Apakah rencana bangunan layak secara teknis ? (kesesuaian spesifikasi dengan standar teknis, kualitas
    14.
    bahan utama, pencapaian manfaat dan keamanan/kenyamanan pemakai)
    1. Apakah lokasi yang dipilih sesuai dengan infrastruktur
    yang direncanakan ?
    2. Apakah desain/spesifikasi & kualitas bahan utama yang
    direncanakan baik/kuat (sesuai persyaratan teknis
    bangunan) ?
    3. Apakah bangunan utama dan pelengkap dari prasarana
    sudah direncanakan (minimal untuk menjamin keamanan
    bagi pemakai atau agar usia pemakaian prasarana lebih
    lama) ?
    4. Apakah desain sudah memperhatikan kebiasaan lokal ?
    5. Apakah KSM mampu mengerjakan sendiri prasarana
    tersebut ? (untuk pekerjaan pemadatan perkerasan
    (kerikil/sirtu, telfor, makadam) agar diupayakan
    menggunakan mesin gilas/pemadat)

    6. Apakah desain sudah mempertimbangkan pencapaian


    7. Manfaat dari prasarana (setelah bangunan selesai dapat
    langsung bermanfaat), khususnya prasarana seperti air
    bersih, drainase, dll. ?

    8. Dan lain-lain persyaratan/standar teknis yang dianggap


    prinsip pada bangunan (lihat Pedoman Teknis per jenis
    prasarana) ?

    JUSTIFIKASI KELAYAKAN
    Nama Yang Memverifikasi Rekomendasi Hasil Verifikasi*) Tanda Tangan
    UPL :

    ( __________________ ) ( ___________________ )
    Faskel Teknik :
    LAYAK /
    LAYAK DENGAN PENYEMPURNAAN
    TIDAK LAYAK
    ( __________________ ) ( ___________________ )
    Asskot Infrastruktur :

    ( __________________ ) ( ___________________ )
    *) Pilih Yang Sesuai
    FORM : V.2

    BERITA ACARA
    HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN

    Pada hari ini …………………….. tanggal ………… bulan …………………. Tahun 2010 telah dilaksanakan
    verifikasi kelayakan proposal usulan kegiatan KSM Lingkungan sebagaimana telah ditetapkan
    berdasarkan skala prioritas Renta PJM Pronangkis.
    Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi maka dinyatakan bahwa sebagai berikut :

    Uraian Kegiatan Rekomendasi Kelayakan

    1. Nama Pekerjaan :
    2. Lokasi :
    3. Volume :
    4. Nilai Kegiatan LAYAK untuk dilaksanakan
    a. Swadaya : sesuai ketentuan PNPM
    b. BLM PNPM : yang ada
    c. Total (a+b) :
    5. Nama KSM :
    Secara lengkap hasil verifikasi terlampir (Formulir Verifikasi Form V.1)

    Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
    mestinya.

    …………………………………, …………………………………… 2010

    Tim Verifikasi
    Pengusul
    Faskel Teknik UPL,
    Ketua KSM/Panitia

    ( ) ( ) (
    )

    Askorkot Infra

    ( )
    Mengetahui/Saksi-saksi :
    No. Nama Jabatan Tanda Tangan
    1. Lurah
    2. Ketua RW
    3. Ketua RT
    4. Tomas/Mewakili

    Anda mungkin juga menyukai